Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DEVIANUS Ch. MANUPUTTY
Tempat : Banda Naira, 14 Desember 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Batu Gajah, RT 001/ RW 01 – Kota Ambon

Dengan ini memberikan ijin kepada Isteri saya :


Nama : Lince Veronika Letwart, Amd. Keb
Tempat & Tanggal Lahir : Ambon, 22 September 1972
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIId
NIP : 19720922 199301 2 003
Jabatan : Bidan Penyelia
Provinsi/Unit Utama Asal : Maluku / RSUD Dr. M. Haulussy Ambon
Alamat : Kelurahan Batu Gajah, RT 001/ RW 01 – Kota Ambon
Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2018 di Universitas Airlangga, Fakultas Kedokteran,
Program Studi S1 + Profesi Ilmu Kebidanan.
Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Ambon, 15 Januari 2018


Yang membuat

(DEVIANUS Ch. MANUPUTTY)

Anda mungkin juga menyukai