UNA MUJER DE 26 AÑOS DESDE MALAWI CON DOLOR DE CABEZA,

CONFUSIÓNY PTOSIS UNILATERAL

PRESENTECIÓN CLÍNICA:

 HISTORIA:
Una mujer de Malawi de 26 años es llevada al servicio de urgencias de un hospital
central local por dos parientes. Ella ha estado indispuesta durante al menos una
semana. Ella se quejó de un dolor de cabeza de inicio insidioso y se ha confundido por
dos días. Un día antes de la presentación los guardianes notaron un párpado colgando
en el lado izquierdo. Los tutores dicen que su historial médico pasado no tiene nada de
especial. El paciente vive en una zona urbana de densidad elevada. Ella trabaja como
empresaria, vendiendo vegetales. Ella tiene tres hijos sanos, pero otros cuatro de sus
hijos murieron cuando eran niños pequeños. Su esposo murió hace un año de "fiebre
alta"

 RESULTADOS CLÍNICOS
En el examen ella se ve seriamente mal.
Glasgow Coma Escala 14/15, temperatura 38.4 ° C, presión sanguínea115/75 mmHg,
frecuencia cardíaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 18 ciclos de respiración por minuto.
No hay rigidez en el cuello. El pecho está limpio. La figura 3-1 muestra el examen de
sus ojos. El resto de ella el examen neurológico es normal.

 RESULTADOS DE LABORATORIO
Sus resultados de sangre se muestran en la Tabla 3-1. Se realizó una punción lumbar.
La presión de apertura se elevó marcadamente, a 32 cmH2O (12-20 cm H2O). Los
resultados de CSF disponibles se muestran en
Tabla 3-2.

PREGUNTAS
1. ¿Qué es el síndrome clínico y cuál es el diagnóstico diferencial?
2. ¿Cómo manejarías a este paciente?

Discusión
Una joven viuda de Malawi se presenta con dolor de cabeza y confusión. Ella es febril
y tiene parálisis unilateral del tercer nervio. El examen de LCR revela una imagen
inflamatoria con poca glucosa.

RESPUESTA A LA PREGUNTA 1

¿Qué es el síndrome clínico y cuál es el diagnóstico diferencial?

El síndrome clínico es el de la meningitis infecciosa. La encefalitis infecciosa también
debe considerarse, sin embargo, la participación del nervio craneal hace que este
diagnóstico sea menos probable. Por otra parte, las principales causas
de encefalitis infecciosa son virales o protozoarios y los hallazgos de CSF de proteína
muy alta y muy baja la glucosa, no concuerda con una infección viral o protozoaria del
SNC.
*CSF Protein: Proteína del Fluido cerebroespinal.

El diagnóstico diferencial comprende meningitis bacteriana, tuberculosa y criptocócica

(tabla 3-3).
Ni la presentación clínica del paciente ni sus resultados de CSF pueden ayudar a
diferenciar de manera confiable entre el tres. Además, el inicio y la duración de los
síntomas y signos pueden tener que ser interpretados con precaución en muchas
culturas, particularmente cuando la historia no puede ser tomada de los mismos
pacientes.

RESPUESTA A LA PREGUNTA 2

¿Cómo manejarías a este paciente?

El paciente tiene una sospecha de infección del SNC y está gravemente enfermo con
confusión, parálisis del nervio craneal y una fiebre alta. Deben tomarse medidas
inmediatas y el tratamiento no debe demorarse mientras más resultados de la prueba
están siendo esperados. El tratamiento pragmático debe cubrir bacterias, criptococos y
meningitis tuberculosa.
La tinción de Gram y el cultivo bacteriano deben realizarse a partir del CSF. Una tinción
de Ziehl-Neelsen debería ser ordenado, aunque la sensibilidad de esta técnica es baja
en muchos entornos. Tinción de tinta de la India y cultivo de hongos debe hacerse para
la detección de Cryptococcus neoformans.
Una serología de VIH es crucial ya que la meningitis criptocócica se asocia con
inmunosupresión. También la meningitis tuberculosa es más común en personas con
reacción al VIH que en personas no infectadas.

EL CASO CONTINUÓ ...

El paciente se inició con ceftriaxona 2 g bid, fluconazol 1200 mg od (protocolo local para
meningitis criptocal en ausencia de anfotericina B y flucitosina) y en el tratamiento de la
presunción TB-meningitis.
La prueba de VIH volvió reactiva. Se informó de tinción de India Ink, criptococo y cultivo
bacteriano negativo, pero se detectaron bacilos acidorresistentes en el LCR (Figura 3-
2).
Se estableció el diagnóstico de meningitis tuberculosa. A los pocos días de iniciado el
tratamiento, el paciente metido en coma. Una resonancia magnética de su cerebro
reveló infartos bilaterales de los ganglios basales. Ella murió en el hospital.

Características Características
Patógeno
clínicas del CSF
Bacteriano

Streptococcus A menudo, inicio

pneumoniae, muy rápido con alta A menudo nublado,
Meningitis Neisseria fiebre y meningismo, alto recuento de
Bacteriana meningitidis, afectación craneal leucocitos,
Aguda Streptococcus nerviosa menos predominio de
suis (Asia) común. polimorfos, glucosa
baja.

A menudo una
historia de varios
Meningitis Mycobacterium días de enfermedad, A menudo claro, alto
Tuberculosa tuberculosis inicio menos CSF proteína,
abrupto, glucosa baja en CSF
participación común
del nervio craneal.

A menudo, aparición CSF puede ser

subaguda, común normal en
Cryptococcus menos del 25% de
Meningitis grave dolor de
neoformans cabeza, los casos
criptocócica
participación común
del nervio craneal.
 TABLA 3-4 Cuatro pilares del diagnóstico clínico de la meningitis tuberculosa

 Duración del síntoma> 5 días

 Síntomas sistémicos sugestivos de tuberculosis (uno o más
de los siguientes): peso pérdida (o poco aumento de peso
en los niños), sudores nocturnos o tos persistente por más
de dos semanas.
Criterio Clínico  Antecedentes de contacto cercano con un individuo con
tuberculosis pulmonar o un resultado positivo prueba
cutánea de tuberculina en el último año
 Déficit neurológico focal
 Parálisis del nervio craneal
 Conciencia alterada.
 Apariencia clara
 Leucocitos: 10-500 / μL
 Predominio linfocítico (> 50%)
Criterio CSF  Concentración de proteína> 1 g / L
 Proporción de CSF a plasma-glucosa <50% o concentración
absoluta de glucosa en LCR
 <2.2 mmol / L

 Hidrocefalia
Criterios de  Mejora meníngea basal
neuroimágenes  Tuberculoma
 Infarto
 Hiperdensidad basal previa al contraste

 Radiografía de tórax sugestiva de TB activa

 Evidencia de TB fuera del SNC en tomografía
Evidencia de computarizada, resonancia magnética o ultrasonido
tuberculosis en  AFB identificado o M. tuberculosis cultivado de otra fuente
otros lugares (esputo, linfanodo, lavado gástrico, orina, hemocultivo)
 Positivo comercial M. tuberculosis-PCR de espécimen
extraneural

RESUMEN:

Meningitis tuberculosa
La meningitis tuberculosa es la forma más dramática de tuberculosis. Después de la
liberación de bacilos y material granulomatoso en el espacio subaracnoideo, se forma
un exudado gelatinoso florido, que puede afectar la circulación del LCR y causar
hidrocefalia, parálisis del nervio craneal y vasculitis. La vasculitis es la complicación más
grave de la meningitis tuberculosa y puede conducir a una enfermedad de accidentes
cerebrovascular.
Se establece un diagnóstico definitivo de TB-meningitis cuando se observan bacilos
ácido-alcohol resistentes en el LCR o Mycobacterium tuberculosis se cultiva a partir del
CSF o se detecta mediante un método molecular confiable tal como PCR. Sin embargo,
estas herramientas de diagnóstico consumen tiempo o falta de sensibilidad. Por lo tanto,
el diagnóstico clínico es crucial (tabla 3-4).
TB-meningitis es una emergencia. El tratamiento debe iniciarse sin demora una vez que
se considere el diagnóstico. La OMS recomienda tratamiento con el mismo régimen que
cualquier forma de tuberculosis que comience con isoniazida, rifampicina, etambutol y
pirazinamida, pero algunas pautas nacionales incluyen estreptomicina. Generalmente,
el tratamiento es por 9-12 meses. Los corticosteroides parecen mejorar el resultado
clínico y actualmente se recomiendan; sin embargo, su efecto puede variar en diferentes
contextos clínicos.