PATOFISIOLOGI STRUMA

1.1 Patofisiologi Struma

Tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone yang disekresi oleh

hipofisis yang dipengaruhi TRH (thyrotropin releasing hormone) yang disekresi

oleh hipotalamus. TSH mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi sel, produksi

hormon dan sekresi hormone tiroid.1

Hormon tiroid merupakan hasil sintesa tiroksin. Iodin ditransport sel

plasma ke sel tiroid melalui sodium iodide symporter. Aktifitas iodine transport

dikontrol oleh TSH. 1

Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil

yang dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel

dibatasi oleh epitel kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah

muda yang disebut koloid.2

Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan

mengaktifkan pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan

tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan. Dua hormon tiroid

utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin

(T3). Sel pensekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang

terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel, sel ini

mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat merendahkan kadar

kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis

kalsium.

Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3)

mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak

1
dibandingkan dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3

merupakan hormon yang lebih aktif daripada T4.1,2

Sekresi hormone tiroid T3 dan T4 dipengaruhi oleh tropik faktor yang

disekresi dari hipotalamus dan pituitary anterior. Penurunan nilai T3 dan T4 akan

menstimulasi hipotalamus untuk melepaskan thyrotropin releasing hormone dan

thyroid stimulating hormone dari pituitary anterior.3

Gambar 1.1 Thyroid Gland

(Brent, 2015)

2
Fungsi

Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas

metabolik seluler. Meningkatkan ambilan sel dari semua jenis makanan

(karbohidrat, lemak, asam amino) yang berlebihan sehingga meningkatkan energi,

produksi panas, meningkatkan tingkat sintesis protein dalam sel.2

Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat

proses metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan

oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi

oksigen, dan oleh perubahan sifat res ponsif jaringan terhadap hormon yang lain.

Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan

otak. Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk

pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler,

hormon tiroid mempengaruhi setiap sistem organ yang penting.Kelenjar tiroid

berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar

optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi

O2 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan

karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal.Hormon-

hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan

metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi

gen, dan yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel,

membran sel, dan mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan

somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat.Hormon ini

tidak esensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan

perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin,

3
serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan (dwarfisme).

Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus,

gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan pembentukan panas.2

a. Sistem Hormon

Dua jenis hormon berbeda yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid membentuk

hormon tiroid yaitu tiroksin dan triiodotironin. Kedua hormon ini merupakan

asam amino dengan sifat unik yang mengandung molekul iodium yang terikat

pada struktur asam amino.

b. Tiroksin (T4)

Hormon tiroksin (T4) mengandung empat atom iodium dalam setiap

molekulnya. Hormon ini disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat dengan

protein di dalam sel-sel kelenjar tiriod; pelepasannya ke dalam aliran darah terjadi

ketika diperlukan. Kurang lebih 75% hormon tiroid terikat dengan globulin

pengikatprotein (TBG; thyroid-binding globulin). Hormon tiroid yang lain berada

dalam keadaan terikat dengan albumin dan prealbumin pengikat tiroid.2

Bentuk T4 yang terdapat secara alami dan turunannya dengan atom

karbon asimetrik adalah isomer L. D-Tiroksin hanya memiliki sedikit aktivitas

bentuk L. Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein

plasma, diantaranya :

(1) globulin pengikat tiroksin (TBG).

(2) prealbumin pengikat tiroksin (TBPA).

(3) albumin pengikat tiroksin (TBA).

4
 Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG mengikat tiroksin yang paling

spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein

pengikat ini di bandingkan dengan triiodotironin.1

Secara normal 99,98% T4 dalam plasma terikat atau sekitar 8 µg/dL (103

nmol/L); kadar T4 bebas hanya sekitar 2ng/dL (Gambar 2). Hanya terdapat sedikit

T4 dalam urin. Waktu paruh biologiknya panjang (6-7 hari), dan volume

distribusinya lebih kecil jka dibandingkan dengan cairan ekstra seluler (CES)

sebesar 10L, atau sekitar 15% berat tubuh.2

c. Triiodotironin (T3)

Hormon yang merupakan asam amino dengan sifat unik yang mengandung

molekul iodium yang terikat pada asam amino ini hanya mengandung tiga atom

iodium saja dalam setiap molekulnya. Hormon tiroksin juga di bentuk di jaringan

perifer melalui deiodinasi T4. Hormon triiodotironin (T3) lebih aktif daripada

hormon tiroksin (T4). T4 dan T3 disintesis di dalam koloid melalui iodinasi dan

kondensasi molekul-molekul tirosin yang terikat pada linkage peptida dalam

triglobulin.1,2

Kedua hormon ini tetap terikat pada triglobulin sampai disekresikan.

Sewaktu disekresi, koloid diambil oleh sel-sel tiroid, ikatan peptida mengalami

hidrolisis, dan T3 serta T4 bebas dilepaskan ke dalam kapiler.

Triiodotironin mempunyai afinitas yang lebih kecil terhadap protein

pengikat TBG dibandingkan dengan tiroksin, menyebabkan triiodotironin lebih

mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa

aktivitas metabolik triiodotironin lebih besar.3

5
 T3 mugkin dibentuk melalui kondensasi monoidotirosin (MIT) dengan

diidotirosin (DIT). Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa

beriodium untuk T3 adalah 7%. Kelenjar tiroid manusia mensekresi sekitar 4 µg

(7 nmol) T3. Kadar T3 plasma adalah sekitar 0,15 µg/dL (2,3 nmol/L), dari 0,15

µg/dL yang secara normal terdapat dalam plasma, 0,2% (0,3 ng/dL) berada dalam

keadaan bebas. Sisa 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian

besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan transtiretin sangat sedikit.2,3

Pengaturan Fungsi Tiroid

Sekresi tirotropin atau TSH (thyroid stimulating hormone) , oleh kelenjar

hipofisis akan menegendalikan kecepatan pelepasan hormone tiroid. Selanjutnya,

pelepasan TSH ditentukan oleh kadar hormon tiroid dalam darah. Jika konsentrasi

hormon tiroid didalam darah menurun, pelepasan TSH meningkat sehingga

terjadi peningkatan keluaran T3 dan T4.4

Keadaan ini merupakan satu contoh pengendalian umpan balik (feedback

kontrol). Hormon pelepas tirotropin (TRH, Thyrotropin Releasing

Hormone) yang disekresikan oleh hipotalamus memberikan pengaruh yang

mengatur (modulasi) pelepasan TSH dari hipofisis. Faktor faktor lingkungan

seperti penurunan suhu tubuh dapat meningkatkan sekresi TRH dengan demikian

menaikkan sekresi hormon tiroid.4

Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas

metebolik seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan

mempercepat proses metabolisme. Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan

sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya horomtiroid dalam jumlah yang

adekuat diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas

6
terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap sistem organ

yang penting.4

Gambar 1.2 Patofisiologi

(Brent, 2015)

1.2 Teknik operasi herniotomi dan herniorafi

 Herniotomi adalah pengangkatan kantung hernia.6

 Herniorafi adalah herniotomi ditambah dengan memperkuat dinding

posterior kanalis inguinalis.6,7

 Herniplasty adalah herniotomi ditambah dengan memperkuat dinding

posterior kanalis inguinalis dengan sintetik mesh.7

Tujuan :

Penutupan dan memeperkuat dinding kanalis inguinalis agar tidak timbul

penonjolan abnormal dari jaringan atau organ intra abdominal.

7
 Indikasi :

 Elektif

 Gawat darurat :

 Hernia irreponible

 Hernia inkarserata

 Kontraindikasi pada hernia sangat besar, usia lanjut, keadaan umum yang

jelek

Gambar 1.3 Teknik Operasi Hernia

(Kapoor, 2016)

1.2.1 Hernia inguinalis lateralis cara bassini

1. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan providone iodin atau

betadine, tutup dengan duk steril

2. Iris 2 cm medial spina iliaca superior sampai tuberkulum pubikum.

Irisan diperdalam sampai aponeurosis m. Obliqus eksternus (MOE),

8
 perdarahan dirawat. Tampak crys medial dan lateral merupakan

annulus eksternus

3. Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau no 20 dan dengan

bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih anjut ke cranial

sampai anulus internus dan kekaudal sampai membuka anulus

eksternus. Hati – hati jangan memotong dan melukai N Ileo inguinalis

dan N ilehypogastrikum.

4. Dengan menjepit aponeurosis MOE dengan klem kocker, aponeurosis

MOE dibebaskan dari dasar ke laterl sampai tampak ligamentum

inguinalis pouparti an medial sampai conjoin tendon (m. Obliqus)

internus dan trensversus

5. Funiculus spermaticuk dibebaskan dan dipasang teugel

6. Dengan bantuan 2 pinset chirurgis, muskulus kremaster dibuka untuk

mencapai kantong hernia yang terletak disebalah medial funiculus

spermatikus. Biasanya kantung hernia mudah dibedakan dari jaringan

sekitar karena warna yang putih.

7. Dengan bantuan 2 pinset chirurgis dan gunting, kantung dibuka,

setelah dieksplorasi isi kantung hernia, isi dikembalikan ke dalam

rongga abdomen. Dengan memasukan kedua tangan kiri ke dalam

lubang dan sedikit tarikan, kantung dibebaskan secara tumpul da

secara tajam. Sebaikanya vas deferens dan pembuluh darah dipisahkan

secara tajam.

8. Kantung hernia dibebaskan seproximal mungkin sampai tampak

jaringan lemak peritoneal. Kantong diplintir dan diikat dengan plain

9
 catgut no 1 bila mulut kantung proximal lebar dapat ditutup dengan

Tabakzaknaad. Kemudian kantung hernia dipotong. Bila kantung

distal besar atau melekat testis seperti hernia congenital pada anak-

anak maka setelah eksisi secukupnya dilakukan marsupialisasi untuk

mencegah hidrokel dikemudia hari

9. Ujung proksimal kantung hernia digantung pada m obliqus internus

dan transverses abdominis dengan bantuan sonde kocher

10. Herniorafi bertujuan untuk memperkuat dinding posterior dengan

menjahit conjoin tendon dengan ligamentum inguinalis pouparti

dengan bahan non absorbable no 1. Jahita 1 dilakukan pada conjoin

tendon dengan perios tuberkulum pubikum. Jahitan II berjarak 1 cm

dari jahitan I dengan menjahit conjoin tendon dengan ligamentum

inguinalis, ke dalam menjahit cpnjoin tendon ditentukan dengan

menekan tepi conjoin tendon ujungjari telunjuk kiri. Demikian pula

jahitan III IV dan seterusnya dengan masing masing berjarak 1 cm

sampai meninggalkan anulus internus cukup diliwati satu jari.

11. Funiculus spermaticus diletakkan kembali pada dasar baru ini. N, Ileo

inguinalis dibebaskan kembali, aponeurosis MOE dijahit kembali

menggunakan plain catgut no 1 secara simpul atau dengan dexon no 1

secara jelujur, lemak dijahit dengan plain catgut 3.0 secara simpul

kulit dijahit dengan silk 3.0 secara simpul.

1.2.2 Herni inginalis lateralis cara halstead

Indikasi bila conjoin tendon lemah, umumnya terjadi pada orang tua,

hernia yang besar

10
 1. Setelah plastic basini dikerjakan, aponeurosis MOE dijahitkan

dibawah funukilus spermatikus. Jadi funikulus terletak diatas

aponeurosis MOE dan dibawah lemak kulit.

1.2.3 Herniotomi anak

1. Irisan transversal sesuai dengan lipatan kulit, sedikit diatas anulus

eksternus

2. Memotong aponeurosis MOE tidak sampai membuka annulus

eksternus (kecuali bia disertai hidrokel)

3. Tidak perlu membebaskan funikulus spermatikus, tetap langsung

mencari kantung hernia dibagian antero medial funikulus spermatikus

4. Tidak perlu melakukan plastik Bassini

1.2.4 Hernia inguinalis medialis

Lebih sering pada usia lanjut

Tidak semua hernia inguinalis medialis perlu pembedahan

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh sebelum pembedahan

1. Teknik operasi sama seperti hernia inguinalis lateralis dewasa sampai

poin nomer 6 kemudian dilanjutkan

2. Tampak penonjolan hernia pda trigonum hasselbach (dibatasi oleh

conjoin tendon ligamentum inguinalis dan a. Epigastrica profunda).

Bila basis kantung hernia cukup bebas, tidak perlu dilakukan

invaginasi kantung dan fascia transversa dijahit menutupi bila basis

kantong hernia kecil dengan tanda – tanda penyempitan (nyeri) perlu

dilakukan eksisi kantong

11
 3. Plastik bassini dan halstead

4. Luka perdarahan tutup lapis demi lapis seperti pada poin hrtnia

ingunalis lateralis dewasa

1.2.5 Hernia Femoralis

1. Desinfeksi lapanga operasi tutup dengan duk steril

2. Irisan 1 cm, cranial ligamentum inguinalis sejajar dengan ligamentum

inguinales

3. Sama seperti poin a sampai nomer 6

4. Ligaentum rotundum/funukulus spermatikus dibebaskan dan ditarik

ke medial tampak penpnjolan hernia yang diliputi fascia tranversalis

5. Fascia transfersalis dipotong leher herna dibebaskan dari jaringan

sekitarnyadan kantong hernia ditarik keluar, kanalis femoralis diatas

ligamentum inguinalis sambil membantu menekan hernia dari bawah

ligamentum inguinalis

6. Setelah herniotomi, dilakukan plastik dengan menjahit ligamentum

inguinalis dengan fascia pektnea mulai dari lateral sampai

ligamentum lakunar gimbernati dengan 2-3 jahitan. Hati – hati

dengan vena femoralis pada sisi lateral kanalis femoralis

7. Luka pembedahan ditutup lapis demi lapis.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. James R M, 2017. Pathophysiology Goiter. Department of Endocrinology.

Emedicine Medscape. USA. Pp 601-605

2. Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2011. Kelenjar Tiroid. Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC. Pp 931-939

3. Kumar V, Abbas K, Fausto N., et. Al, 2010. Thyroid Gland. Robbins and

cotran Pathologic Basic of Disease. 8th edition. USA: Sunders Elvsevier. Pp

1107-1126

4. Brent G, 2015. Mechanisms of Thyroid Hormone Action. National Center

Biotechnology Information. USA. Pp 57-64

5. Jameson L, 2010. Thyroid Gland. Harrison’s Endokrinologi. 2nd edition.

New York: Mc Graw Hill. Pp 570-577

6. Kapoor K, 2016. Open Inguinal Hernia Repair Technique. Emedicine

Medscape. Surgical Gastroenterology. India. Pp 205-219

7. Koernia SO, 2017. Herniotomi dan Herniorafi. Prosedur Tetap Teknik

Operasi Bedah Umum. SMF Bedah. RSU Haji Surabaya. Indonesia Pp 95-

103

8. M. Miserez, E. Peeters, T. Aufenacker et al., 2014. Update with level 1

studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of

inguinal hernia in adult patients. Hernia. vol. 18, no. 2. UK Pp. 151–163

13