PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 Cilawu – Garut
Tlp. (0262)22802725 email : puskesmascilawudtp@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU
Nomor : 440/104/PKM/2017

TENTANG
TIM VERIFIKASI PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya penyelenggaraan pelayanan jaminan

persalinan di UPT Puskesmas Cilawu yang tertib dan dapat
dipertanggungjawabkan perlu dilakukan pengendalian dan
pengawasan terhadap penerima bantuan biaya Jaminan
Persalinan oleh Tim Verifikasi yang ditunjuk oleh Kepala UPT
Puskesmas Cilawu;
b. bahwa tim Verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf a
merupakan staf UPT Puskesmas Cilawu yang diberi
kewenangan untuk melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan persyaratan dan kelayakan penerima bantuan
biaya Jaminan Persalinan di UPT Puskesmas Cilawu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada a dan huruf b dipandang perlu ditetapkan Kepala UPT
Puskesmas Cilawu;
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatn Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2017 tentan Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokas
Khusus Non Fisik Bidang KesehatanbTahun Anggaran 2017
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2109);
b. Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Nomor 800/032A/dinkes/2017 tentang Pelaksana Jaminan
Persalinan (JAMPERSAL) Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Kabupaten Garut Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU TENTANG

TIM VERIFIKASI PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI
 UPT PUSKESMAS CILAWU
KESATU : Menetapkan nama-nama yang tercantum pada lampiran
keputusan ini sebagai Tim Verifikasi terhadap kelengkapan
persyaratan dan kelayakan penerima bantuan biaya Pelayanan
Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) di UPT Puskesmas Cilawu;
KEDUA : Tim verifikasi sebagaimana dimaksud pada dictum ke SATU
bertanggungjawab atas keabsahan dan keakuratan data
pengklaiman biaya Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) yang
diajukan ke tingkat Kabupaten;
KETIGA : Data sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA merupakan
berkas persyaratan yang harus dilengkapi oleh penerima biaya
bantuan Jaminan Persalinan yang dilayani di UPT Puskesmas
Cilawu;
KEEMPAT : Tahapan verifikasi serta kelengkapan persyaratan bagi penerima
bantuan biaya jaminan Persalinan terlampir pada lampiran Surat
Keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Garut
Pada Tanggal 3 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

NIA SONIAWATY
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 Cilawu – Garut
Tlp. (0262)22802725 email : puskesmascilawudtp@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CILAWU
NOMOR 440/104/PKM/2017
TENTANG TIM VERIFIKASI
PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI
UPT PUSKESMAS CILAWU

1. Tim Verifikasi Pelayanan Jaminan Persalinan UPT Puskesmas Cilawu

NO NAMA NIP/ NRPTT PANGKAT/ JABATAN
GOL
1 Hj. Neneng 19701209 199003 2 Penata Tk. I, Penanggungjawab
Lendarmiyani, SST 002 III/d KIB
2 Eva 873.32.21.11.0762 PTT Propinsi Bidan PONED
Puspitaningrum,
AM Keb
3 Desta Ermiati, AM - - Bidan Desa
Keb

2. Tahapan Verifikasi Pelayanan Jaminan Persalinan UPT Puskesmas Cilawu

a. Persalinan Tindakan Emergensi Dasar PONED, Tindakan Paska Salin :
1) Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dan belum mempunyai jaminan
pembiayaan kesehatan oleh JKN/ KIS dari kelurahan/ desa setempat
2) Lembar Partograf
3) Surat Keterangan Lahir
4) Fotocopi Kartu Ibu
5) Fotokopi Kartu Bayi
6) Fotocopi Identitas diri (KTP)
7) Kwitansi Rincian Tindakan Medis
b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan atau neonatal :
1) Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dan belum mempunyai jaminan
pembiayaan kesehatan oleh JKN/ KIS dari kelurahan/ desa setempat
2) Lembar Partograf
3) Surat Keterangan Lahir
4) Fotocopi Kartu Ibu
5) Fotokopi Kartu Bayi
6) Fotocopi Identitas diri (KTP)
7) Kwitansi Rincian Tindakan Medis
8) Surat Tugas
9) SPPD
10) Kwitansi Rincian Pra Rujukan
11) Kwitansi Perjalanan Dinas
Ditetapkan di Garut
Pada Tanggal 3 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

NIA SONIAWATY