Journal Reading

STUDI KLINISPATOLOGI PROSPEKTIF SEPULUH TAHUN

TUBERKULOSIS KUTIS DI RUMAH SAKIT LAYANAN TERSIER DI

PESISIR KARNATAKA

Oleh :
Dini Ulfa 1310311057

Preseptor :
dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2018
Journal Reading

Studi Klinispatologi Prospektif Sepuluh Tahun Tuberkulosis Kutis di Rumah

Sakit Layanan Tersier di Pesisir Karnataka

Abstrak

Tuberkulosis kutis (TBK) merupakan bagian kecil dari tuberkulosis ekstra

paru. Ini selalu menjadi area diagnosis yang paling sulit bagi praktik dokter kulit
di negara berkembang karena diagnosis yang lebih luas dan kesulitan dalam
memperoleh konfirmasi mikroba.
Tujuan: Untuk mempelajari prevalensi, pola presentasi klinis dan korelasinya
dengan tipe histologis tuberkulosis kutis di Karnataka pesisir.
Materi dan Metode: Studi prospektif dari semua kasus yang dicurigai secara
klinis TBK mengunjungi departemen kulit dan rawat jalan IMS dari rumah sakit
layanan tersier di pesisir Karnataka, selama periode 2005-2014 yang dimasukkan
dalam penelitian ini. Semua kasus yang didiagnosis klinis TBK dibiopsi dan
diteliti lebih lanjut dengan melakukan tes mantoux, rontgen thorax dan kultur
sputum. Diagnosis TBK berdasarkan kombinasi klinis, histopatologi, fitur
laboratorium dan respon terhadap terapi antituberkulosis.
Hasil: Total 62 kasus TBK teridentifikasi selama studi sepuluh tahun. Kelompok
usia yang umum terkena adalah 50 tahun ke atas. Laki-laki yang paling sering
terkena daripada perempuan dengan M:F rasionya 1,2:1. Lokasi yang paling
umum terkena adalah ekstremitas bawah (37,10%) diikuti oleh wajah dan leher
(24,19%). Sebagian klinis dari kasus disajikan sebagai plak lesi (46,77%) diikuti
oleh sinus (22,58%), ulkus (16,13%), lesi verukosa (11,29%) dan papul (3,23%).
Jenis TBK yang paling umum ditemui adalah lupus vulgaris (35,48%) diikuti oleh
skrofuloderma (33,8%). Keterlibatan sistemik terlihat di 29 kasus. Tes mantoux
positif pada 80% kasus dan hanya 3% dari kasus yang terisolasi basilus
tuberkular. Semua kasus klinis yang didiagnosis TBK dikonfirmasi histopatologi
dan menanggapi baik terapi anti-tuberkulosis.
Kesimpulan: Lupus vulgaris merupakan jenis terbanyak dari TBK yang ditemui
di pesisir Karnataka. Lokasi yang sering dikenai adalah ekstremitas bawah dan
bokong kemudian punggung dan selangkangan. Hal ini penting untuk mengenali
berbagai presentasi klinis TBK untuk mencegah kesalahan atau keterlambatan
diagnosis.

Kata kunci: Tuberkulosis kutis, Lupus vulgaris; Skrofuloderma; Reaktivitas

mantoux.

Pendahuluan

Tuberkulosis merupakan masalah penting bagi kesehatan dunia dengan

perkiraan 10 juta kasus baru. Tuberkulosis menyumbang 17,6% kematian akibat

penyakit menular dan 3,5% kematian di India.(1) Ekstra paru merupakan 10% dari
semua kasus tuberkulosis. Tuberkulosis kutis (TBK) menyumbang 1,5% dari

semua kasus TB ekstra paru.(2) Tuberkulosis kulit memiliki distribusi di seluruh

dunia, dahulunya lebih lazim di daerah beriklim dingin dan lembab, sekarang juga

terjadi di daerah tropis. Kejadian tuberkulosis di seluruh dunia bervariasi dari 0,1

sampai 1% dari semua gangguan kulit.(3) Di India TBK menyumbang 0,1% sampai

0,5%.(4) Perbedaan gambaran klinis dari TBK bisa terjadi akibat perbedaan jumlah

dan virulensi basil, rute infeksi, usia pasien, ada atau tidak adanya fokus

tuberkulosis internal dan imunitas spesifik dari penderita. Diagnosis TBK diduga

dibuat berdasarkan korelasi tanda dan riwayat klinis, fokus aktif TB lainnya,

reaktivitas mantoux, temuan histopatologi dan demonstrasi dari tuberkulum basil

baik di jaringan atau pemulihan in vitro. Namun hasil dari upaya ini biasanya

mengecewakan. Kadang-kadang konfirmasi tidak mungkin ketika uji terapi

dibenarkan. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan mempelajari prevalensi TBK

dan untuk menentukan frekuensi gambaran klinis serta jenis histopatologi TBK.

Materi dan Metode

Pasien yang baru didiagnosis TBK mendatangi departemen kulit dan rawat

jalan IMS rumah sakit layanan tersier di pesisir Karnataka, selama periode 2005 -

2014 yang dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien yang sedang pengobatan dan

telah menyelesaikan pengobatan dieksklusikan dari penelitian. Riwayat klinis

yang rinci, diikuti dengan pemeriksaan lokal lesi apakah lesi berupa papul, pustul,

verukosa, non-verukosa, ulkus dan sinus bersama dengan limfadenitis regional.

Detail fisik dan sistem pemeriksaan dilakukan untuk mengidentifikasi fokus

primer. Semua pasien menjalani tes hematologi rutin termasuk LED, rontgen

thorax, kultur sputum dilakukan pada pasien dengan gejala dada yang positif,
dilanjutkan dengan uji mantoux dan tes HIV dengan metode ELISA. Biopsi

dilakukan pada semua kasus klinik yang dicurigai. Jaringan berformalin diproses

dan diwarnai dengan pewarna hematoxylin, eosin, dan Ziehl Neelsen.

Hasil

Pada penelitian kami sebagian besar kasus termasuk dalam status sosial-

ekonomi rendah dan menengah. Sebagian besar pasien berada dalam 50 tahun ke

atas [17 kasus (27,42%)]. Kelompok usia terbanyak kedua yang terkena pada 10-

19 tahun (19,35%). Usia paling muda pasien dengan TBK dijumpai 4 tahun dan

yang tertua adalah di 53 tahun. Usia rata-rata pasien adalah 23-64 tahun. Laki-laki

lebih sering terkena, yaitu 42 kasus (67,74%) dan perempuan yang terkena hanya

20 kasus (32,26%), dengan M: rasio F dari 1,2: 1 [Tabel 1]. Tidak ada riwayat

keluarga tuberkulosis dalam setiap kasus yang diteliti. Lesi TBK yang sering

mengenai tungkai bawah sebanyak 23 kasus (37,10%) diikuti oleh wajah dan

leher (24,19%), punggung dan daerah bokong (20,97%) dan ekstremitas atas

(11,29%) [Tabel 2]. Lokasi yang sedikit terkena adalah dada dan perut (6,45%).

Pola klinis dari lesi kulit yang ditemukan adalah lesi plak pada 46,77% kasus,

sinus pada 22,58% kasus, lesi ulseratif pada 16,13% kasus, lesi verukosa pada

11,29% kasus dan lesi papular pada 3,23% kasus [Tabel 3]. Keterlibatan kelenjar

getah bening terlihat pada 56% kasus, dengan kelompok kelenjar getah bening

cervikal dan inguinal sering terkena. Keterlibatan organ sistemik terlihat di 29

kasus, yang melibatkan kelenjar getah bening dan tulang (62,07%), TB Paru

(20,69%) dan sisanya memiliki abses dingin (17,24%). Vaksin BCG sudah didapat

oleh 79% kasus dan 20,97% kasus tidak divaksinasi karena status sosial ekonomi

rendah.
 Tabel 1: Distribusi usia dan jenis kelamin pada kasus TBK

Kelompok Usia Persentase

Pria Wanita Total
(thn) (%)
0-9 3 4 7 11,29
10-19 8 4 12 19,35
20-29 8 0 8 12.90
30-39 8 2 10 16,13
40-49 6 2 8 12.90
≥50 9 8 17 27,42
42 20
Total 62 100%
(67,74%) (32,26%)

Tabel 2: Distribusi lesi kulit pada TBK

Persentase
Distribusi lesi kulit Nomor
(%)
Ekstremitas bawah 23 37,10
Wajah dan leher 15 24,19
Punggung dan selangkangan 13 20,97
Ekstremitas atas 7 11,29
Thorax dan abdomen 4 6,45
Total 62 100

Tabel 3: Tipe klinis lesi pada TBK

Jenis Lesi Jumlah Persentase (%)

Plak 29 46,77
sinus 14 22,58
Ulkus 10 16,13
Verukosa 7 11,29
papul 2 3,23
Total 62 100

Tabel 4: Pola histologi pada TBK

Jenis Lesi TBK Jumlah Persentase (%)

Lupus Vulgaris 22 35,48
Skrofuloderma 21 33,8
Tuberkulosis Kutis
Verukosa (TKV) 14 22,58
Tuberkulosis Orofasial 3 4,84
Tuberkulit 2 3,23
Total 62 100
 Dalam kelompok studi, pola klinis TBK ditemui Lupus vulgaris (LV)

sebanyak 35,48% kasus, Skrofuloderma sebanyak 33,8% kasus, Tuberkulosis

kutis verukosa (TKV) sebanyak 22,58% kasus dan Tuberkulosis kulit sebanyak

11,29% kasus. Histologi semua biopsi kulit menunjukkan granuloma tuberkuloid

yang terdiri dari kumpulan sel epiteloid, beberapa sel raksasa Langhan dan

sekitarnya mantel limfosit. Lupus vulgaris menunjukkan granuloma tuberkuloid

tanpa kaseasi nekrosis terutama di dermis atas, sedangkan pada TKV

menunjukkan hiperkeratosis epidermal, akantosis bersama dengan nekrosis pada

dermal tuberkuloid granuloma. Skrofuloderma dan TB orifisial menunjukkan

ulserasi kulit dan granuloma tuberkuloid dengan peradangan dan nekrosis di

retikular dermis yang lebih dalam. Pewarnaan AFB positif dalam 13 kasus. Di

antara 62 kasus, Lupus vulgaris (LV) merupakan TBK terbanyak dengan 22 kasus

(35,48%), diikuti oleh Skrofuloderma (33,8%), tuberkulosis kutis verukosa

(22,58%), tuberkulosis orofasial (4,84%) dan tuberkulid (3,23%) [Tabel 4]. Ada

korelasi klinispatologi pada 88,91% kasus, sementara tidak ada korelasi pada

11,29% kasus.

Kasus yang secara klinis didiagnosis sebagai TBK menunjukkan, LV

(3.22%), tuberkulosis Orificial (4,84%) dan tuberkulid (3.22%). Organisme yang

terisolasi mungkin hanya pada 2 kasus dari eksudat lesi ulseratif dari

Skrofuloderma selama 3 minggu inokulasi dalam media kultur. Tes HIV positif

pada 4% kasus. Tes mantoux positif pada 80% kasus, di antaranya 44% adalah LV,

20% adalah TVK, dan 16% memiliki Skrofuloderma. Semua pasien dirujuk ke

pusat Institusi DOTS untuk terapi anti-tuberkulosis (TAT). Semua pasien

merespon dengan baik TAT.

 Tabel 5: Perbandingan pola pada TBK dengan berbagai studi

Rajan
Kumar, et Thakur, et Studi saat
Jenis TBK Agrawal, et
al (%) al (%) ini (%)
al (%)
Lupus
55 40,63 42,86 35,48
Vulgaris
Skrofuloderm
26,8 4,69 50 33,8
a
Tuberkulosis
Kutis
6 18,75 4,76 22,58
Verukosa
(TKV)
Tuberkulosis
- - - 4,84
Orofasial
Tuberkulosis
5,4 26,96 - -
gumma
Tuberkulid 6,8 3,13 2,38 3,23

Diskusi

TBK memiliki distribusi di seluruh dunia dan lebih banyak terjadi pada

iklim sedang daripada iklim tropis. Insiden telah menurun di negara-negara

berkembang dan langka di negara-negara maju. Prevalensi keseluruhan TBK

dalam penelitian ini adalah 0,14%. Prevalensi TBK di India telah menurun yakni

0,1-0,5% selama beberapa dekade terakhir dan <0,5% dari semua penyakit kulit di

Eropa.(5,6,7)

TBK disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis manusia, dan jenis

bovis.(8) Darier pada tahun 1896 mengklasifikasikan TBK menjadi tuberkulosis

yang sebenarnya dan tuberkulid, sejak itu peneliti lainnya telah mencoba untuk

mengklasifikasikan penyakit berdasarkan mode penyebaran infeksi atau pada

tingkat penyembuhan.(9,10,11) Meskipun masing-masing memiliki kelebihannya

sendiri, mereka tidak memenuhi semua kebutuhan klinisi.

 Keragaman klinis TBK tergantung pada rute infeksi dan status imun

pasien. Inokulasi eksogen, yang dapat mengakibatkan chancre TB atau TVK atau

Lupus vulgaris tergantung pada ada atau tidak adanya hipersensitivitas terhadap

protein TBC. Rute lainnya adalah penyebaran endogen yang dapat terjadi

perluasan yang mengarah ke Skrofuloderma atau TB orificial (autoinokulasi), oleh

limfatik yang mengarah ke LV atau hematogen mengakibatkan TB milier akut

atau LV.(12) TBK menggambarkan lupus vulgaris (tingkat imunitas tinggi) dan

Skrofuloderma & TB gumma (tingkat imunitas rendah), dan TVK menduduki

posisi menengah.(13,14) Pembedaan juga harus dibuat antara infeksi TBC kulit dan

tuberkulid. Tuberkulid menggambarkan reaksi alergi terhadap antigen mencapai

imunitas tinggi kulit melalui penyebaran hematogen dari fokus internal.(15)

Dalam penelitian ini LV adalah jenis yang tuberkulosis kulit sering ditemui

(35,48%). Serupa dengan penelitian lain oleh Kumar et al, Patra et al, dan Ho et al

mana di lupus vulgaris adalah varian yang paling umum dalam studi mereka.

(4,16,17)
Kumar et al juga melaporkan LV lebih sering terjadi pada wanita dan TVK

adalah paling umum pada pria di India utara. (4) Di Eropa, LV dan Skrofuloderma

adalah jenis umum ditemui. Di daerah tropis, LV jarang ditemukan, sedangkan

Skrofuloderma dan TVK mendominasi seperti di India dan juga Afrika Selatan. (18)

Di negara-negara barat, yang biasa ditemukan pada wajah dan di India dan

negara-negara berkembang lainnya, umumnya melibatkan ekstremitas dan

bokong. Hal ini digambarkan sebagai plak coklat kemerahan biasanya pada kepala

dan leher.(19)
 Skrofuloderma lebih sering pada anak-anak di India, sedangkan di Eropa,

orang setengah baya atau lebih tua sering terkena.(20) Ini merupakan perluasan

langsung dari fokus tuberkular yang mendasari terbanyaknya limfadenitis

trabekular atau TB tulang ke kulit.

Mereka secara klinis tampak sebagai lesi ulserasi di leher dengan

pengeluaran bahan 'cheesy'. Dalam penelitian kami Skrofuloderma adalah jenis

yang paling sering ditemui kedua (33,8%) dari TBK. Dalam studi yang dilakukan

oleh Thakur et al dari Assam, India dan Kawtar zouhair et al di Maroko

melaporkan Skrofuloderma sebagai bentuk paling umum dari TBK.(21,22)

TVK disebabkan oleh inokulasi langsung dan tampilan klinis sebagai lesi

berkutil yang sering pada tungkai bawah dan bokong. TVK ditemui di 22,58%

kasus dalam penelitian ini. Insiden TVK telah dilaporkan dalam berbagai

penelitian oleh Patra et al (19,23%),(16) Padmavathy et al (27,3%)(23) dan Archarya

et al (32%).(24)

Tuberkulosis Orifisial ditemui pada 3 kasus (4,84%) dan tuberkulid pada

2 kasus (3,23%) dalam penelitian kami. Tuberkulid baru-baru ini muncul sebagai

bentuk paling sering dari TBK di Hong Kong.(25)

Tuberkuloasis ekstrakutan telah dilaporkan pada 5% -21% dari pasien

dengan TBK.(26) Kami menemukan persentase jauh lebih tinggi (46,77%), penyakit

ekstrakutan aktif pada pasien kami, ini menjelaskan peningkatan kejadian

Skrofuloderma dalam penelitian kami. Vaksin BCG sudah diterima oleh 49 kasus

(79%) dan 13 kasus (20,97%) tidak divaksinasi. Tes HIV positif di 4% kasus. Tes

mantoux positif pada 80% kasus, di antaranya 44% adalah LV, 20% adalah TVK,

dan 16% adalah Skleroderma.

 Gambar histopatologi tergantung pada tingkat kekebalan. Pola TBK

tergantung pada spektrum immunopatologi. Pemeriksaan mikroskopis dapat

membedakan tuberkuloid dan granuloma tuberkulosi. Granuloma tuberkuloid

ditemui pada lupus vulgaris dan TVK. Granuloma tuberculosis juga akan

memiliki nekrosis kaseasi. Dimungkinkan untuk menggunakan AFB pada

pewarnaan. Granuloma ini memenuhi kriteria tuberkulosis dan menunjukan

Skrofuloderma.(12)

Diagnosis optimal TBK bergantung pada penggunaan asam - basil cepat

pada lesi kulit. Pewarnaan AFB positif dalam 13 kasus (20,96%). Kultur TBK

menghasilkan diagnostis kecil, itu hanya positif dalam 2 kasus setelah 3 minggu

inokulasi media. Tes berbasis PCR yang digunakan dengan akurasi diagnostik,

tetapi kurangnya bukti dari studi kualitas tinggi sehingga mereka tidak dapat

direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Beberapa laporan kasus

mengindikasikan PCR dalam diagnosis Skrofuloderma, LV, dan tuberkulid. (25,26)

Meskipun terdapat kemajuan dalam mendiagnosis, kita harus mengandalkan

metode yang sama tuanya dengan reaksi intradermal tes derivat protein murni dan

persobaan terapi, sebagai alat diagnostik untuk TBK. Semua pasien dirujuk ke

pusat institusi DOTS untuk terapi anti-tuberkulosis. TAT adalah 2 bulan fase

intensif dengan 4 obat yaitu INH, Rifampisin, etambutol dan pirazinamid dan 4

bulan fase lanjutan dengan 2 obat yaitu INH dan Rifampicin. Semua pasien

merespon dengan baik terhadap pengobatan dan tidak ada bukti dari reaksi obat

atau resistensi dilaporkan. “Pedoman Indeks TB” terbaru meliputi pedoman

tuberkulosis ektraparu untuk India, sebagai bagian dari Revisi Program

Pengendalian Tuberkulosis Nasional, mengusulkan pengobatan harian TBK

selama 6 bulan dengan obat fase intensif yang sama. Namun fase lanjutan

memiliki 3 obat yaitu INH, Rifampisin dan Etambutol. Meskipun alasan di balik

untuk ini adalah untuk meminimalkan resistensi obat, untuk TBK local

penggunaan rejimen keras masih bisa diperdebatkan.

Kesimpulan

Insiden TBK telah berkurang dalam beberapa tahun terakhir di pesisir

Karnataka, Lupus vulgaris adalah jenis TBK yang paling umum ditemui di

Karnataka pesisir. Lokasi yang sering terkena adalah ekstremitas bawah dan

pantat. Hal ini penting untuk mengenali presentasi klinis yang bervariasi di lokasi

geografis yang berbeda untuk mencegah kesalahan diagnosis. Histopatologi,

serologi dan identifikasi basil merupakan standar baku, namun terkadang, ketika

isolasi basil tidak mungkin meskipun menggunakan diagnostik baru-baru ini maka

tes mantoux positif dan uji coba terapeutik dapat disarankan sebagai alat

diagnostik untuk TBK.