Laporan kasus

CONGESTIVE HEART FAILURE FUNCTIONAL CLASS

NYHA IV

Disusun oleh:

MUHAMMAD NAJIB FAJAR FAWAID

1607101030104

Pembimbing:

dr. M.Muqsith, Sp.JP-FIHA

BAGIAN /SMF ILMU KARDIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
menciptakan manusia dengan akal dan budi, kehidupan yang patut penulis syukuri,
keluarga yang mencintai dan teman-teman yang penuh semangat, karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus ini.
Shalawat beriring salam penulis sampaikan kepada nabi besar Muhammad Saw,
atas semangat perjuangan dan panutan bagi ummatnya.

Adapun tugas presentasi laporan kasus berjudul “Congestive Heart Failure

Functional Class NYHA IV”. Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Unsyiah BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin – Banda
Aceh.Penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi tingginya
kepada dr. M. Muqsith, SP.JP-FIHA yang telah meluangkan waktunya untuk
memberi arahan dan bimbingan dalam menyelesaikan tugas ini.

Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan. Saran dan kritik dari dosen pembimbing dan teman-teman akan
penulis terima dengan tangan terbuka, semoga dapat menjadi bahan pembelajaran
dan bekal di masa mendatang.

Banda Aceh, 20 November 2017

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan
merupakan masalah kesehatan dunia.1 Gagal jantung merupakan salah satu
penyakit kardiovaskuler yang menjadi masalah serius di Amerika. American Heart
Association (AHA) tahun 2004 melaporkan 5,2 juta penduduk Amerika Serikat
menderita gagal jantung. Asuransi kesehatan Medicare USA paling banyak
mengeluarkan biaya untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung (ACC/AHA
2005).2 Di Indonesia, data Departemen Kesehatan tahun 2008 menunjukan pasien
yang dirawat dengan diagnosis gagal jantung mencapai 14.449.3 Gagal jantung erat
kaitannya dengan penurunan kualitas hidup dan mortalitas tinggi, serta dapat
mengakibatkan ketidakmampuan fisik secara kronik sehingga menjadi beban
ekonomi yang tinggi.4
Gagal jantung merupakan sindrom kompleks dengan tampilan gejala khas:
sesak saat istirahat atau saat aktivitas, kelelahan, serta tanda retensi cairan seperti
kongesti paru atau edema pergelangan kaki, tanda khas: takikardi, takipnea, ronki,
efusi pleura, peningkatan JVP, edema perifer, hepatomegali serta bukti objektif
kelainan struktural atau fungsional jantung saat istirahat: kardiomegali, bunyi
jantung 3, murmur, kelainan pada ekokardiografi , peningkatan natriuretic peptide.
Pada gagal jantung, jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.5
Angka harapan hidup pada penderita gagal jantung di usia lanjut
sebesar <35% dalam lima tahun. Pada pasien yang dirawat dengan gagal jantung,
angka harapan hidup satu tahun dapat kurang dari 50%. Pada sebuah studi
retrospektif laki-laki usia tua (rata rata 89 tahun) yang dirawat di rumah sakit dalam
jangka lama, mortalitas satu tahun sebesar 87%. Prognosis akan memburuk dengan
meningkatnya klas fungsional NYHA. Berbagai keadaan medis (tekanan darah,
faktor komorbid, status fungsional), keadaan sosial (pernikahan, status sosial) dan
psikososial (depresi dan kesehatan jiwa) memiliki efek signifikan terhadap harapan
hidup.6

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. SBBS
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banda Sakti, Lhokseumawe
Suku : Aceh
Agama : Islam
Nomor RM : 1-06-11-79
Masuk RS : 13/11/2017
Tgl Periksa : 15/11/2017

2.2 Anamnesis
 Keluhan Utama : Sesak nafas
 Keluhan Tambahan : Badan terasa lemas, kedua kaki bengkak
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan sejak pagi SMRS. Sesak napas muncul disaat pasien sedang
istirahat. Sesak napas dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien
mengaku lebih merasa nyaman jika tidur dengan posisi kepala yang lebih
tinggi dibandingkan dengan berbaring. Pasien mengeluhkan sering batuk
dan terbangun saat malam hari dikarenakan sesak napas. Keluhan sesak
tidak disertai demam dan nyeri sendi. Pasien juga mengeluhkan sering
merasa lelah. Pasien mengalami bengkak pada kedua kaki. Nyeri dada tidak
dirasakan pasien.
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat DM (-), Hipertensi (-)
 Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

2
  Riwayat Penggunaan Obat :
- Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam (iv)
- Inj. Ambacyn 1 gr / 12 jam (iv)
- Spironolacton 1 x 25 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Ramipril 1x 2,5 mg
- ISDN 3 x 5 mg
- Curcuma 3 x 1 tab
- Sistenol 3 x 1
- Lactulac syr 3 x CI

 Riwayat Kebiasan Sosial

Pasien bekerja sebagai cleaning service di RSUDZA, pasien tidak merokok.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 97/60 mmHg
Nadi : 62 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 30 kali per menit
Temperatur : 36,7 C
Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), ikterus (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), TVJ : R± 2 cmH2O
Thoraks
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas ( - )
Palpasi : suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (- / -), Wheezing (- / -)

3
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Perkusi : batas jantung atas = ICS III linea parasternal sinistra
batas jantung kiri = ICS V linea axilaris anterior sinistra
batas jantung kanan = ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : area aorta dan pulmonal = BJ 2 > BJ 1
area trikuspid dan mitral = BJ 1 > BJ 2, murmur sistolik (+)
terdengar di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Abdomen
Inspeksi : tidak simetris
Palpasi : nyeri tekan (+) shifting dullness (-), hepar/renal)lien dalam
batas normal
Perkusi : cairan bebas (-)
Auskultasi : peristaltik (+) 4 kali dalam 1 menit
Ekstremitas
Superior : akral hangat (+), edema (-)
Inferior : akral hangat (+), edema (+)
Motorik
5555𝐼5555
Kekuatan otot :5555𝐼5555

Refleks patologis : - /-

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Echo

Left Ventricel Hypertrophy eksentrik, Mitral Regurgitasi moderate

Laboratorium

Jenis 13/10/17 Nilai Rujukan

Pemeriksaan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,0 14,0 – 17,0 g/dl

4
Hematokrit 37 45 – 55 %

Eritrosit 4,1 4,7 – 6,1 106/mm3

Leukosit 6,1 4,5 – 10,5 106/mm3

Trombosit 219 150 – 450 103/mm3

MCH 32 80 – 100 fL

MCV 89 27 – 31 Pg

MCHC 36 32 – 36 %

RDW 16,4 11,5 – 14,5 %

MPV 10,4 7,2 – 11,1 fL

Eosinofil 4 0–6%

Basofil 2 0 – 2%

Neutrofil batang 0 2–6%

Neutrofil segmen 65 50 – 70 %

Limfosit 18 20 – 40 %

Monosit 11 2–8%

GINJAL – HIPERTENSI

Ureum 46 13 – 43

Creatinine 0,86 0,67 – 1,17

Natrium 129 132 – 146 mmol/L

Kalium 4,7 3,7 – 5,4 mmol/L

Klorida 101 98 – 106 mmol/L

ANALISA GAS DARAH

pH 7,495 7,35-7,45 mmHg

PCO2 38,90 35-45 mmHg

PO2 31 80-100 mmHg

5
 Bikarbonat 30,3 23-28 mmol/L
(HCO3)

Total CO2 31,5 23,2-27,6 mmol/L

Saturasi O2 64,5 95-100 %

2.5 Diagnosis
Diagnosa kerja :
Congenital Heart Failure Functional Class NYHA IV
Atrial Fibrilasi Normoventricular Respon

2.6 Tatalaksana
- Bed rest
- O2 2-4 liter/menit
- Inj. Furosemide 2 ampul (iv) - extra
- Inj. Furosemide 2 ampul / 8 jam (iv)
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Digoxin 1 x 0,25 mg
- Laxadyn syrup 1 x C1 (malam)
- Diet jantung 1700 kkal / hari

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan EKG

6
Pemeriksaan Foto Thoraks

7
 BAB III

PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak pagi
SMRS. Sesak napas muncul disaat pasien sedang istirahat. Sesak napas dirasakan
memberat saat beraktivitas. Pasien mengeluhkan sering batuk dan terbangun saat
malam hari dikarenakan sesak napas. Pasien juga mengeluhkan sering merasa
lelah. Pasien mengalami bengkak pada kedua kaki. Nyeri dada tidak dirasakan
pasien. Pasien tidak memiliki diabetes melitus dan hipertensi. Hasil foto thoraks
menunjukkan kardiomegali dan edema paru ditemukan pada pasien.
Pada pasien didiagnosa dengan Congestive Heart Failure Functional Class
NYHA IV. Diagnosa CHF dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik,dan pemeriksaan penunjang. Saat anamnesis bisa didapatkan gejala khas
seperti sesak saat istirahat atau saat aktivitas, kelelahan, serta tanda retensi cairan
seperti kongesti paru atau edema pergelangan kaki. Tanda khas yang dapat
ditemukan saat pemeriksaan fisik adalah seperti takikardi, takipneu, rhonki, efusi
pleura, peningkatan JVP, edema perifer, hepatomegali serta kelainan sruktural atau
fungsional jantung saat istirahat seperti kardiomegali, bunyi jantung 3, murmur,
kelainan pada ekokardiografi, peningkatan natriuretic peptide. Berdasarkan kriteria
Framingham terdapat 2 kriteria mayor dan dua kriteria minor sehingga gagal
jantung dapat ditegakkan. Klasifikasi berdasarkan gejala yang berkaitan dengan
kapasitas fungsional pada pasien ditetapkan yaitu FC NYHA IV dengan tingkatan
seperti yang tertera pada tabel 1.
Tabel 1. Klasifikasi Gagal Jantung

8
 Pada pemeriksaan EKG tidak ditemukan gambaran gelombang P dan PR
interval pada semua sadapan. Sehingga disimpulkan pasien mengalami Atrial
Fibrilasi.7 Kondisi yang dapat menyebabkan AF adalah seperti gagal jantung
dekompensasi, hipotiroidisme, infeksi, dan infark miokard. Pemeriksaan EKG
harus dikerjakan pada semua pasien yang diduga gagal jantung. Abnormalitas EKG
sering dijumpai pada gagal jantung. Abnormalitas EKG memiliki nilai prediktif
yang kecil dalam mendiagnosis gagal jantung. Beberapa abnormalitas yang dapat
ditemukan pada pasien gagal jantung tertera pada tabel 2.
Tabel 2. Abnormalitas EKG yang umum ditemukan pada pasien gagal jantung8

9
 Di IGD RSUDZA pasien ini mendapatkan obat diuretik berupa furosemide
yang diberikan secara intravena dengan dosis 5mg / jam. Diuretik merupakan obat
utama mengatasi gagal jantung akut yang selalu disertai kelebihan cairan yang
bermanifestasi sebagai edema perifer. Diuretik akan cepat menghilangkan sesak
napas dan meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas fisik. Diuretik
mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi volume cairan
ekstraseluler, arus balik vena dan preload. Dikarenakan pasien mengalami
hiponatremi maka retriksi cairan, pemberian diuretik loop, dan pemberian inotropik
intravena merupakan hal yang disarankan.
Pasien mendapatkan Ramipril 1 x 2,5 mg merupakan obat golongan ACE
inhibitor yang harus diberikan pada semua pasien gagal jantung simptomatik. Obat
ini bekerja dengan meng-inhibisi jalur renin-angiotensin-aldosteron dan
mengurangi aktivitas simpatetik menghasilkan vasodilatasi, natriuresis dan
penurunan tekanan darah. ACE inhibitor berguna mengurangi sesak nafas dan
mengurangi frekuensi eksaserbasi akutgagal jantung. ACE inhibitor memperbaiki
fungsi ventrikel dan kualitas hidup. Obat golongan ini menjadi lini pertama
pengobatan gagal jantung dan menentukan prognosis.
Digoksin 1 x 0,25 mg diberikan pada pasien. Digoksin memiliki efek
inotropik positif dengan menahan Ca2+ intrasel sehingga kontraktilitas sel otot
jantung meningkat. Obat ini juga memiliki efek mengurangi aktivasi saraf simpatis
sehingga dapat mengurangi denyut jantung pada pasien fibrilasi atrium. Digoksin
dapat memperbaiki gejala dan mengurangi rawat inap akibat perburukan gagal
jantung. Tatalaksan umum pada pasien AF mempunyai 5 tujuan yaitu pencegahan
kejadian tromboemboli, mengatasi simptom terkait AF, tatalaksana optimal
terhadap penyakit kardiovaskular yang menyertai, mengontrol laju jantung, serta
memperbaiki gangguan irama. Pasien juga mendapatkan Clopidogrel 1 x 75 mg,
merupakan terapi yang direkomendasikan pada pasien dengan AF. Anti-trombolitik
digunakan untuk pencegahan stroke. Selain itu pasien juga mendapatkan obat
simptomatik berupa Laxadyn syrup 3 x CI. Keluhan konstipasi bisa muncul
dikarenakan pasien dalam kondisi bed rest.

10
 BAB III
KESIMPULAN

Gagal jantung kongestif dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang dengan gejala dan tanda-tanda khas yang dapat
ditemukan. Berdasarkan kriteria Framingham pada didapatkan dua kriteria mayor
dan dua kriteria minor. Abnormalitas EKG pada pasien gagal jantung dapat
bervariasi berdasarkan penyebab, dan pada pasien ini ditemukan adanya atrial
fibrilasi. Tujuan utama penatalaksanaan pada gagal jantung adalah mengembalikan
kualitas hidup, mengurangi frekuensi eksaserbasi gagal jantung dan
memperpanjang hidup yang dapat dicapai dengan pemberian obat golongan
diuretik, ACE inhibitor, Beta Blocker, digitalis, vasodilator, agen inotropik, CCA,
dan obat anti aritmia.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dumitru, I. Heart Failure. eMedicine. [Online] Nov 24, 2009. [Cited:

January 14, 2010.] http://emedicine.medscape.com/article/163062-
overview.
2. Wang S. Multifactor Heart Failure in Elderly: a proposal for cooperative
research. Journal of Geriatric Cardiology. 2006: 3; 197– 8.
3. Statistik Rumah Sakit di Indonesia Seri 3: Morbiditas / Mortalitas.
Departemen kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik. 2009.
4. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2005,pp.
5. Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure. Europian Society of Cardiology.2008: 29;2388-
442.
6. Shah RV, Fifer MA. Heart Failure. In: Lilly LS [edt.]. Pathophysiology of
Heart Disease. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. P 225-51.
7. Thaler, MS. Satu-satunya Buku EKG yang Anda Perlukan Edisi 5. 2009.
Pjakarta. Penerbit Buku Kedokteran EG. Hal 128-129
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman
Tatalaksana Sindrom Koroner Akut 2015.

12