BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 KONSEP PENYAKIT

1. Definisi Penyakit
Anemia adalah penurunan kadar haemoglobin (Hb, hematokrit atau
hitung eritrosit (red cell count) berakibat pada penurunan kapasitas
pengangkutan oksigen oleh darah. Tetapi harus diingat pada keadaan
tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak sesuai dengan massa
eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut, dan kehamilan. Oleh
karena itu dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai kepada label
anemia tetapi harus dapat ditatapkan penyakit dasar yang menyebabkan
anemia tersebut. (Sudoyo Aru)
Batas normal dari kadar Hb dalam darah dapat dilihat pada table berikut:
(Sumber : WHO, 2001)

Kelompok Umur Haemoglobin

(gr/dl)
Anak-anak 6 – 59 bulan 11,0
5 – 11 tahun 11,5
12 – 14 tahun 12,5
Dewasa Wanita >15 tahun 12,0
Wanita hamil 11,0
Laki-laki >15 tahun 13,0

2. Manifestasi Klinik
a. Manifestasi klinik yang sering muncul
1) Pusing
2) Mudah berkunang-kunang
3) Lesu
4) Aktivitas berkurang

7
 5) Rasa mengantuk
6) Susah konsentrasi
7) Cepat Lelah
8) Prestasi kerja fisik/pikiran menurun
b. Gejala khas masing-masing anemia
1) Perdarahan berulang/kronik pada anemia pasca perdarahan,
anemia defisiensi besi.
2) Icterus, urin berwarna kuning tua/coklat, perut mrongkol/makin
buncit pada anemia hemolitik.
3) Mudah infeksi pada anemia aplastic dan anemia karena keganasan.
c. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda anemia umum: pucat, takhikardi, pulsus celer, suara
pembuluh darah spontan, bising karotis, bising sistolik anorganik,
perbesaran jantung.
2) Manifestasi khusus pada anemia:
a) Defisiensi besi: spoon nail, glositis
b) Defisiensi B12: paresis, ulkus di tungkai
c) Aplastic: anemia biasanya berat, perdarahan, infeksi

3. Etiologi
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease
entity), tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar
(underlying disease). Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: 1).
Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang; 2). Kehilangan
darah keluar tubuh (perdarahan); 3). Proses penghancuran eritrosit oleh
tubuh sebelum waktunya (hemolisis). Gambaran lebih rinci tentang
etiologi anemia sebagai berikut:
Klasifikasi anemia menurut Etiopatogenesis
a. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsung
tulang

8
 1) Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit
a) Anemia defisiensi besi
b) Anemia defisiensi asam folat
c) Anemia defisiensi vitamin B12
2) Gangguan penggunaan (utilisasi) besi
a) Anemia akibat penyakit kronik
b) Anemia sideroblastic
3) Kerusakan sumsum tulang
a) Anemia aplastic
b) Anemia mieloptisik
c) Anemia pada keganasan hematologi
d) Anemia diseritropoietik
e) Anemia pada sindrom mielodisplastik
f) Anemia akibat kekurangan eritropoietin: anemia pada gagal
ginjal kronik
b. Anemia akibat hemoragi
1) Anemia pasca perdarahan akut
2) Anemia akibat perdarahan kronik
c. Anemia hemolitik
1) Anemia hemolitik intrakorpuskular
a) Gangguan membrane eritrosit (membranopati)
b) Gangguan enzim eritrosit (enzimipati): anemia akibat
defisiensi G6PD (Glukosa-6-Posfat-Dehidrogenase)
c) Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)
- Thalassemia
- Hemoglobinopati structural: HbS, HbE, dll.
2) Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
a) Anemia hemolitik autoimun
b) Anemia hemolitik mikroangiopatik

9
d. Anemia dengan penyebab tidak diketahuiatau dengan patogensis yang
komplek

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi

a. Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV (Mean Corpuscular

Volume) <80fl dan MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) <27pg
1) Anemia defisiensi besi
2) Thalassemia major
3) Anemia akibat penyakit kronik
4) Anemia sideroblastic
b. Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34
pg
1) Anemia akibat perdarahan akut
2) Anemia aplastic
3) Anemia hemolitik
4) Anemia akibat penyakit kronik
5) Anemia pada gagal ginjal kronik
6) Anemia pada sindrom mielodisplastik
7) Anemia pada keganasan hemolitik
c. Anemia makrositer, bila MCV > 95 fl
1) Bentuk megaloblastic
a) Anemia defisiensi asam folat
b) Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
2) Bentuk non-megaloblastik
a) Anemia pada penyakit hati kronik
b) Anemia pada hipotiroidisme
c) Anemia pada sindrom mielodisplastik

10
4. Patofisiologi
Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan
juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai factor penggiat. Zat besi
yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektro
(sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase).
Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatic)
sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi.
Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya
simpanan zat besi (ferritin) dan bertambahnya absorbs zat besi yang
digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap
yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya
kejenuhan transferrin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah
menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar faritin serum.
Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu kadar Rb.
(Guterie, 186:303)
Bila sebagian dari ferritin jaringan meninggalkan sel akan
mengakibatkan konsentrasi ferritin serum rendah. Kadar ferritin serum
dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan
demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang
tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar ferritin serumnya <12
ng/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar ferritin serum
normal tidak selalu menunjukkan status besi dalam keadaan normal.
Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan kadar
feritin.
Diagnosis anemia zat gizi ditentukan dengan tes skrinning dengan
cara mengukur kadar Hb, hematokrit (Ht), volume sel darah merah
(MCV), konsentrasi Hb dalam sel darah merah (MCH) dengan acuan
batasan terendah 95%. (Dallman, 1990)

11
12
5. Klasifikasi
Secara morfologis, anemia dapat diklasifikasikan menurut ukuran sel
dan haemoglobin yang dikandungnya.
a. Makrositik
Pada anemia makrositik ukuran sel darah merah bertambah besar
dan jumlah haemoglobin tiap sel juga bertambah. Ada dua jenis
anemia makrositik, yaitu:
1) Anemia megaloblastic, adalah kekurangan vitamin B12, asam
folat, dan gangguan sintesis DNA.
2) Anemia non megaloblastic, adalah eritropolesis yang dipercepat
dan peningkatan luas permukaan membran.
b. Mikrositik
Mengecilnya ukuran sel darah merah yang disebabkan oleh
defisiensi besi, gangguan sintesis globin, porfirin dan heme serta
gangguan matebolisme besi lainnya.
c. Normositik
Pada anemia normositik ukuran sel darah merah tidak berubah, ini
disebabkan kehilangan darah yang parah, meningkatnya volume
plasma yang berlebihan, penyakit-penyakit hemolitik, gangguan
endokrin, ginjal dan hati.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Tes penyaring, tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap
kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini, dapat dipastikan adanya
anemia dan bentuk morfologi pada anemia tersebut. Pemeriksaan
ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen berikut ini:
kadar haemoglobin, indeks eritrosit, (MCV, MCH, dan MCHC),
apusan darah tepi.
2) Pemeriksaan darah seri anemia: hitung leukosit, trombosit, laju
endap darah (LED), dan hitung retikulosit.

13
 3) Pemeriksaan sumsum tulang: pemeriksaan ini memberikan
informasi mengenai keadaan system hematopoesis.
4) Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini untuk
mengomfirmasi dugaan diagnosis awal yang memiliki komponen
berikut ini:
a) Anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC (Transferin Iron
Binding Capacity), saturasi transferrin, dan feritin serum.
b) Anemia megaloblastic: asam folat darah/ ertrosit, vitamin B12.
c) Anemia hemolitik: hitung retikulosit, tes coombs, dan
elektroforesis Hb.
d) Anemia pada leukimia akut biasanya dilakukan pemeriksaan
sitokimia.
b. Pemeriksaan laboratorium non hematologis: faal ginjal, faal endokrin,
asam urat, faal hati, biakan kuman.
c. Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.
d. Pemeriksaan sitogenetik.
e. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = Polymerase Chain Raction,
FISH = Fluorescence In Situ Hybridization).

7. Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mancari penyebab dan
mengganti darah yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan
penyebabnya, yaitu:
a. Anemia aplastic
Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosuprasif
dengan antithimocyte globulin (ATG) yang diperlukan melalui jalur
sentral selama 7 – 10 hari. Prognosis buruk jika transplantasi sumsum
tulang tidak berhasil. Bila diperlukan dapat diberikan transfusi RBC
randah leukosit dan platelet.

14
b. Anemia pada penyakit ginjal
Pada pasien dialisis harus ditangani dengan pemberian besi dan asam
folat. Kalau tersedia, dapat diberikan eritropoetin rekombinan.
c. Anemis pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk anemianya. Dengan menangani kelainan yang
mandasarinya, maka anemia akan terobati dengan sendirinya.
d. Anemia pada defiseiensi besi dan asam folat
Dengan pemberian makan yang adekuat. Pada defisiensi besi
diberikan sulfas ferosus 3x10mg/hari. Tranfusi darah diberikan bila
kadar Hb <5gr%.
e. Anemia megaloblastic
1) Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12,
bila defisiensi disebabkan oleh defek absorbs atau tidak
tersedianya factor intrinsic dapat diberikan vitamin B12 dengan
injeksi IM.
2) Untuk mencegah kekambuhan anemia, terapi vitamin B12 harus
diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa
atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
3) Pada anemia defisiensi asam folat diberikan asam folat
3x5mg/hari.
4) Anemia defisiensi asam folat pada pasien dengan gangguan
absorbsi, penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat
1mg/hari secara IM.
f. Anemia pasca perdarahan
Dengan memberikan transfuse darah dan plasma. Dalam keadaan
darurat diberikan cairan intravena dengan cairan infus apa saja yang
tersedia.
g. Anemia hemolitik
Dengan pemberian transfuse darah menggantikan darah yang
hemolisis.

15
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas diri
Masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin,
pekerjaan, tempat tinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat
menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan.

b. Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa muncul pada pasien anemia biasanya
5L, lemah, letih, lesu, lemas dan lunglai.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan yang paling dirasakan pasien saat dikaji, diuraikan dalam
konsep PQRST dalam bentuk narasi.
1) Provokatif dan paliatif: apa penyebabnya, apa yang memperberat
dana pa ayng mengurangi
2) Quality/kualitas: dirasakan seperti apa, tampilannya, suaranya,
berapa banyak
3) Region/radiasi: lokasinya dimana, penyebarannya
4) Severity/scale: intensitasnya (skala) pengaruh terhadap aktivitas
5) Timing: kapan muncul keluhan, berapa lama, bersifat (tiba-tiba,
sering, bertahap)

d. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat penyakit gastritis, tukak lambung, perdarahan, hemoroid
dain lain-lain.

16
e. Aktivitas sehari-hari
1) Aktivitas/istirahat
Keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktifitas,
penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan
rendah, kebutuhsan untuk istirahat dan tidur lebih banyak.
2) Makanan/cairan
Nafsu makan menurun, mual/muntah, berat badan menurun.

f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Pucat, keletihan, kelemahan, nyeri kepala, demam, dispnea,
vertigo, sensitif terhadap dingin, berat badan menurun.
2) System pernafasan
Dispneu.
3) System cardiovaskuler
Takikardi, hipotensi, kardiomegali, gagal jantung.
4) System gastrointestinal
Mukosa licin dan mengkilat, stomatitis.
Anoreksia.
5) System persyarafan
Penglihatan kabur, perdarahan retina.
Vertigo, tinitus.
Nyeri kepala, bingung, mental depresi, cemas.
6) System Integumen
Kulit kering, kuku rapuh.
7) System muskuloskletal
Nyeri pinggang, nyeri sendi.

17
2. Diagnosa Keperawatan
Pada pasien anemia didapat diagnosa sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi, penurunan
transfer oksigen ke paru
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan konsentrasi
Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
yang kurang, anoreksia
d. Nyeri akut b.d perubahan frekuansi jantung
e. Deficit perawatan diri b.d kelemahan fisik
f. Resiko infeksi b.d penurunan haemoglobin
g. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, proses metabolisme yang terganggu

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola
nafas
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran
udara per menit
 Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status : - Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
 Vital sign Status - Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : - Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
batuk efektif dan suara buatan
nafas yang bersih, tidak - Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan dyspneu - Lakukan fisioterapi dada jika
(mampu mengeluarkan perlu
sputum, mampu bernafas - Keluarkan sekret dengan batuk

 Nasal flaring dengan mudah, tidak ada atau suction

 Dyspnea pursed lips) - Auskultasi suara nafas, catat

 Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas adanya suara tambahan

yang paten (klien tidak - Lakukan suction pada mayo

18
 Perubahan penyimpangan merasa tercekik, irama - Berikan bronkodilator bila
dada nafas, frekuensi perlu
 Nafas pendek pernafasan dalam - Berikan pelembab udara Kassa
 Assumption of 3-point rentang normal, tidak basah NaCl Lembab
position ada suara nafas - Atur intake untuk cairan

 Pernafasan pursed-lip abnormal) mengoptimalkan

 Tahap ekspirasi  Tanda Tanda vital dalam keseimbangan.

berlangsung sangat lama rentang normal (tekanan - Monitor respirasi dan status O2

 Peningkatan diameter darah, nadi, pernafasan)

anterior-posterior Oxygen Therapy

 Pernafasan rata- - Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea
rata/minimal
- Pertahankan jalan nafas yang
 Bayi : < 25 atau > 60
paten
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Atur peralatan oksigenasi
 Usia 5-14 : < 14 atau >
- Monitor aliran oksigen
25
- Pertahankan posisi pasien
 Usia > 14 : < 11 atau >
- Onservasi adanya tanda tanda
24
hipoventilasi
 Kedalaman pernafasan
- Monitor adanya kecemasan
 Dewasa volume tidalnya
pasien terhadap oksigenasi
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
Vital sign Monitoring
ml/Kg
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
 Timing rasio
RR
 Penurunan kapasitas vital
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Faktor yang berhubungan
- Monitor VS saat pasien
:
berbaring, duduk, atau berdiri
 Hiperventilasi
- Auskultasi TD pada kedua
 Deformitas tulang lengan dan bandingkan
 Kelainan bentuk dinding - Monitor TD, nadi, RR,
dada sebelum, selama, dan setelah
 Penurunan aktivitas
energi/kelelahan - Monitor kualitas dari nadi
 Perusakan/pelemahan - Monitor frekuensi dan irama
muskulo-skeletal pernapasan

19
  Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan
persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
 Imaturitas Neurologis
2 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Definisi : Penurunan
sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan Karakteristik:
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik
kulit (warna, elastisitas,
rambut, kelembapan,
kuku, sensasi, suhu)
 Indek ankle-brakhial
 Perubahan tekanan darah
diekstremitas
 Waktu pengisian kapiler
> 3 detik
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali
NOC
 Circulation status
 Tissue Perfusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik
hipertensi
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan,
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
 Berkomunikasi dengan
20
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC
Peripheral Sensation
Management
(Manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- lnstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
- Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
 ketungkai saat tungkai jelas dan sesuai dengan
diturunkan kemampuan
 Kelambatan  Menunjukkan perhatian,
penyembuhan luka konsentrasi dan orientasi
perifer  Memproses informasi
 Penurunan nadi  Membuat keputusan
 Edema dengan benar

 Nyeri ekstremitas Menunjukkan fungsi

 Bruit femoral sensori motori cranial

 Pemendekan jarak total yang utuh : tingkat

yang ditempuh dalam uji kesadaran membaik tidak

berjalan 6 menit ada gerakan gerakan

 Pemendekan jarak bebas involunter

nyeri yang ditempuh

dalam uji berjalan 6
menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat
elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
 Kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
(mis, merokok, gaya
hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
(mis, diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes melitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok

21
3 Ketidakseimbangan NOC
nutrisi kurang dari  Nutritional Status :
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Definisi : Asupan nutrisi  Nutritional Status:
tidak cukup untuk nutrient Intake
memenuhi kebutuhan  Weight control
metabolik
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik:  Adanya peningkatan
 Kram abdomen berat badan sesuai
 Nyeri abdomen dengan tujuan
 Menghindari makanan  Berat badan ideal sesuai
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
- Berikan substansi gula

 Berat badan 20% atau dengan tinggi badan - Yakinkan diet yang dimakan

lebih dibawah berat  Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk

badan ideal kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi

 Kerapuhan kapiler  Tidak ada tanda-tanda - Berikan makanan yang terpilih

 Diare malnutrisi (sudah dikonsultasikan dengan

 Menunjukkan ahli gizi)
 Kehilangan rambut
peningkatan fungsi - Ajarkan pasien bagaimana
berlebihan
pengecapan dan menelan membuat catatan makanan
 Bising usus hiperaktif
 Tidak terjadi penurunan harian.
 Kurang makanan
berat badan yang berarti - Monitor jumlah nutrisi dan
 Kurang informasi
kandungan kalori
 Kurang minat pada
- Berikan informasi tentang
makanan
kebutuhan nutrisi
 Penurunan berat badan
- Kaji kemampuan pasien untuk
dengan asupan makanan
mendapatkan nutrisi yang
adekuat
dibutuhkan
 Kesalahan konsepsi
Nutrition Monitoring
 Kesalahan informasi
- BB pasien dalam batas normal
 Mambran mukosa pucat
- Monitor adanya penurunan
 Ketidakmampuan
berat badan
memakan makanan
- Monitor tipe dan jumlah
 Tonus otot menurun
aktivitas yang biasa dilakukan
 Mengeluh gangguan - Monitor interaksi anak atau
sensasi rasa orangtua selama makan

22
  Mengeluh asupan
makanan kurang dan
RDA (recommended
daily allowance)
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot
pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor Yang
Berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan
menelan makanan
 Faktor psikologis
4 Nyeri akut
· Pain Level,
Definisi : Pengalaman · Pain control
sensori dan emosional yang·
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(International Association
for the study of Pain):
- Monitor lingkungan selama
makan
- Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan intake
nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri
Comfort level secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
 Mampu mengontrol presipitasi
nyeri (tahu penyebab - Observasi reaksi nonverbal dan
nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik - Gunakan teknik komunikasi
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
23
awitan yang tiba-tiba atau
lambat dan intensitas ringan
hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung
<6 bulan.
Batasan Karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekwensi
jantung
 Perubahan frekwensi
pernapasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi
(mis,berjaIan mondar-
mandir mencari orang
lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang
berulang)
 Mengekspresikan
perilaku (mis, gelisah,
merengek, menangis)
 Masker wajah (mis, mata
kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap
pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area
nyeri
 Fokus menyempit (mis,
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi
mencari bantuan) - Kaji kultur yang mempengaruhi
 Melaporkan bahwa nyeri respon nyeri
berkurang dengan - Evaluasi pengalaman nyeri
menggunakan masa lampau
manajemen nyeri - Evaluasi bersama pasien dan
 Mampu mengenali nyeri tim kesehatan lain tentang
(skala, intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri
frekuensi dan tanda masa Iampau
nyeri) - Bantu pasierl dan keluarga
 Menyatakan rasa untuk mencari dan menemukan
nyaman setelah nyeri dukungan
berkurang - Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
24
 dengan orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur
Faktor Yang
Berhubungan :
 Agen cedera (mis,
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
5 Defisit perawatan diri
mandi
Definisi : hambatan
kemampuan untuk
melakukan atau
menyeIesaikan mandi /
aktivitas perawatan diri
untuk diri sendiri .
Batasan karakterstik :
 Ketidakmampuan untuk
mengakses kamar mandi
 Ketidakmampuan
mengeringkan tubuh
 Ketidakmampuan
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
Tujuan dan Kriteria Hasil NIC
: Self-Care Assistance: Bathing /
NOC Hygiene
 Activity Intolerance - Pertimbangkan budaya pasien
 Mobility: physical ketika mempromosikan aktivitas
Impaired perawatan diri.
 Self Care Deficit - Pertimbangkan usia pasien
Hygiene ketika mempromosikan aktivitas
 Sensory perception, perawatan diri
Auditory disturbed. - Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan
Kriterta hasil : - Tempat handuk, sabun,
 Perawatan diri ostomi : deodoran, alat pencukur, dan
tindakan pribadi aksesoris lainnya yang
mempertahankan ostomi dibutuhkan di samping tempat
25
 mengambil perlengkapan untuk eliminasi tidur atau di kamar mandi
mandi  Perawatan diri : - Menyediakan artikel pibadi yang
 Ketidakmampuan Aktivitas kehidupan diinginkan (misalnya, deodoran,
menjangkau sumber air sehari-hari (ADL) sekat gigi, sabun mandi, sampo,
 Ketidakmampuan mampu untuk lotion, dan produk aromaterapi)
mengatur air mandi melakukan aktivitas - Menyediakan lingkungan yang
 Ketidakmampuan perawatan fisik dan terapeutik dengan memastikan
membasuh tubuh pribadi secara mandiri hangat, santai, pengalaman
Faktor Yang atau dengan alat bantu pribadi, dan personal
Berhubungan :  Perawatan diri Mandi : - Memfasilitasi gigi pasien

 Gangguan kognitif mampu untuk menyikat

 Penurunan motivasi membersihkan tubuh - Memfasilitasi diri mandi pasien,

 Kendala lingkungan sendiri secara mandiri sesuai

dengan atau tanpa alat - Memantau pembersihan kuku,
 Ketidakmampuan
bantu menurut kemampuan perawatan
merasakan bagian tubuh
 Perawatan diri hygiene : diri pasien
 Ketidakmampuan
mampu untuk - Memantau integritas kulit pasien
merasakan hubungan
mempertahankan - Menjaga kebersihan ritual
spasial
kebersihan dan - Memfasilitasi pemeliharaan
 Gangguan
penampilan yang rapi rutin yang biasa pasien tidur,
muskoloskeletal
secara mandiri dengan isyarat sebelum tidur, alat
 Gangguan neuro
atau tanpa alat bantu peraga, dan benda-benda asing
muskular
 Perawatan diri Hygiene (misalnya, untuk anak-anak,
 Nyeri
oral : mampu untuk cerita, selimut / mainan, goyang,
 Gangguan persepsi
merawat mulut dan gigi dot, atau favorit, untuk orang
 Ansietas berat
secara mandiri dengan dewasa, sebuah buku untuk
atau tanpa alat bantu membaca atau bantal dari
 Mampu rumah), sebagaimana sesuai
mempertahankan - Mendorong orang tua / keluarga
mobilitas yang partisipasi, dalam kebiasaan
diperlukan untuk ke tidur biasa
kamar mandi dan - Memberikan bantuan sampai
menyediakan pasien sepenuhnya dapat
perlengkapan mandi mengasumsikan perawatan diri.
 Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
 Mengungkapkan secara

26

6 Risiko Infeksi
Definisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik
Faktor Resiko :
Penyakit kronis.
 Diabetes melitus
 Obesitas
Pengetahuan yang tidak
cukup untuk
menghindari pemanjanan
patogen.
Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat.
 Gangguan peritalsis
 Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur
invasif)
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Pecah ketuban dini
 Pecah ketuban lama
 Merokok
 Stasis cairan tubuh
 Trauma jaringan (mis,
trauma destruksi
jaringan)
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
 Penurunan hemoglobin
 Imunosupresi (mis,
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
NOC NIC
 Immune Status Infection Control (Kontrol
 Knowledge : Infection infeksi)
control - Bersihkan lingkungan setelah
 Risk control dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil: - Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda - Instruksikan pada pengunjung
dan gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
 Mendeskripsikan proses berkunjung dan setelah
penularan penyakit, berkunjung meninggalkan
faktor yang pasien
mempengaruhi - Gunakan sabun antimikrobia
penularan serta untuk cuci tangan
penatalaksanaannya - Cuci tangan setiap sebelum dan
 Menunjukkan sesudah tindakan keperawatan
kemampuan untuk - Gunakan baju, sarung tangan
mencegah timbulnya sebagai alat pelindung
infeksi - Pertahankan lingkungan aseptik
 Jumlah leukosit dalam selama pemasangan alat
batas normal - Ganti letak IV perifer dan line
 Menunjukkan perilaku central dan dressing sesuai
hidup sehat dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu
- Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit,
27
 imunitas didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomudulator)
 Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
 Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
7 Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakcukupan
energi psikologis atau
fisiologis untuk melanjutkan
atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-
hari yang harus atau yang
ingin dilakukan.
WBC
- Monitor kerentangan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
- Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada
area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
NOC NIC
 Energy conservation Activity Therapy
 Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga
 Self Care : ADLs rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
Kriteria Hasil : yang tepat
 Berpartisipasi dalam - Bantu klien untuk
aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi aktivitas yang
disertai peningkatan mampu dilakukan
28
 tekanan darah, nadi dan - Bantu untuk memilih aktivitas
Batasan Karakteristik : RR konsisten yang sesuai dengan
 Respon tekanan darah  Mampu melakukan kemampuan fisik, psikologi dan
abnormal terhadap aktivitas sehari-hari social
aktivitas (ADLs) secara mandiri - Bantu untuk mengidentifikasi
 Respon frekwensi  Tanda-tanda vital normal dan mendapatkan sumber yang
jantung abnormal  Energy psikomotor diperlukan untuk aktivitas yang
terhadap aktivitas  Level kelemahan diinginkan
 Perubahan EKG yang  Mampu berpindah: - Bantu untuk mendapatkan alat
mencerminkan aritmia dengan atau tanpa bantuan aktivitas seperti kursi

 Perubahan EKG yang bantuan alat roda, krek

mencerminkan iskemia  Status kardiopulmunari - Bantu untuk mengidentifikasi

 Ketidaknyamanan setelah adekuat aktivitas yang disukai

beraktivitas  Sirkulasi status baik - Bantu klien untuk membuat

 Dipsnea setelah  Status respirasi : jadwal latihan diwaktu luang

beraktivitas pertukaran gas dan - Bantu pasien/keluarga untuk

ventilasi adekuat mengidentifikasi kekurangan
 Menyatakan merasa letih
dalam beraktivitas
 Menyatakan merasa
- Sediakan penguatan positif bagi
lemah
yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
Faktor Yang
mengembangkan motivasi diri
Berhubungan :
dan penguatan
 Tirah Baring atau
- Monitor respon fisik, emosi,
imobilisasi
social dan spiritual
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton

29