Anda di halaman 1dari 18

ANALISIS DATA

Tgl No. Data Etiologi Masalah


Dx
5 1 DATA SUBJEKTIF Kecelakaan Ketidakefektifan
April - perfusi jaringan
2018 DATA OBJEKTIF Cedera otak primer serebral
 Kesadaran koma
 GCS : E1 Vx M2 Cedera otak
 AVPU : Responds to pain only sekunder
 Pupil anisokor 4 mm / 3mm
 Reflek cahaya -/- Kerusakan sel otak
 Klien mengalamai kejang meningkat
ringan
 CRT kembali dalam 3 detik Gangguang
 TD : 156/70 mmHg autoregulasi
 Hasil lab
Faal hemostasis Aliran darah ke otak
PPT 12.20 detik (H) menurun
INR : 1.18 (H)
APTT : 25.10 detik (L) 02 menurun

Gangguan
metabolism

Asam laktat
meningkat

Odema otak

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
2 DATA SUBJEKTIF Kecelakaan Ketidakefektifan
- bersihan jalan napas
DATA OBJEKTIF Trauma kepala
Airway :
 Nafas tidak paten Terputusnya
 Terdapat sumbatan darah kontinuitas jaringan
yang keluar dari mulut dan tulang, jaringan kulit,
pangkal lidah jatuh ke otot, dan pembuluh
belakang darah
 Terdengar suara nafas
gargling dan mengorok Perubahan sirkulasi
Breathing cairan
Kedalaman respirasi dangkal
Irama nafas ireguler CSS di lapisan
RR: 40x/menit
SpO2 : 98 % Edema serebri

Peningkatan TIK

Mesenfalon tertekan

Gangguan kesadran

Penumpukan secret

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
3 DATA SUBJEKTIF Kecelakaan Ketidakefektifan pola
- nafas
DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum : Cedera
 Klien tidak sadar Kepala
 GCS : 1 x 2
Breathing :
 Terdapat retraksi intercoctae Perdarahan
 Nafas cepat dan dangkal Didalam otak
 Irama pernafasan ireguler
 Pergerakan dinding dada
simetris Peningkatan
 Pola nafas takipneu TIK
 Bunyi nafas vesikuler
TTV :
 TD=156/70 mmHg Cedera jaringan
 Suhu = 35,5 0C otak(kontusio)
 Respirasi =40 x/menit
 Nadi =68 x/menit
 Saturasi =98 % Perubahan
dengan masker NRBM 10 autoregulasi
lpm
 GDA =237 mg/dl
Hasil Lab: Gangguan
 Kalium : 3.20 (L) neurologis fokal
 Klorida : 109 (H)
 Leukosit : 15.06 (H)
 MCV : 78.40 (L) Kejang
 P-LCR :28.0 (H)
 PCT : 0.40 (L)
Ketidakefektifan pola
nafas
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Diagnosis Keperawatan
Dx
5 april 1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
2018 TIK
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
darah dan lendir pada jalan nafas
3 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan cidera otak, kerusakan
neurovaskuler
TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional


Dx
5 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan 1. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan
April keperawatan 3 x 24 jam koma/penurunan perfusi jaringan otak dan dalam pemulihannya setelah serangan awal,
2018 klien menunjukan status potensial peningkatan TIK. menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan
2. Pantau /catat status neurologis secara
sirkulasi dan tissue intensif.
teratur dan bandingkan dengan nilai standar 2. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial
perfusion cerebral
GCS. peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
membaik.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan
menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan
NOC :
antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
Circulation status kerusakan SSP.
Tissue Prefusion : cahaya. 3. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi
cerebral berguna untuk menentukan apakah batang otak
nafas, suhu.
KH : masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan
 Nilai GCS meningkat keseimbangan antara persarafan simpatis dan
membran mukosa.
yaitu 6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan parasimpatis. Respon terhadap cahaya
12 kenyamanan, seperti lingkungan yang mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf
 Kesadaran tenang. kranial optikus (II) dan okulomotor (III).
7. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad 4. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh
membaik yaitu
sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)
compos mentis 8. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
 menunjukkan merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika
9. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik,
konsentrasi dan diikuti oleh penurunan kesadaran.
steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif,
orientasi Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
antipiretik.
pupil mata isokor, kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
simetris +/+. mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.
 Bebas dari aktivitas
Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi
kejang.
oksigen terjadi (terutama saat demam dan
 Tidakada ortostatik menggigil) yang selanjutnya menyebabkan
hipertensi peningkatan TIK.
2 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan
asuhan keperawatan 3 x ventilasi menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang
2. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan
24 diharapkan klien menyumbat jalan napas.
daerah ventilasiatau tidak adanya suara
dapat mempertahankan 2. Untuk memonitor kepatenan jalan nafas
adventif 3. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi
pola nafas yang efektif
3. Pantau frekuensi, irama dan kedalaman
NOC : pulmo atau menandakan luasnya keterlibatan otak.
 Respiratory status : pernafasan. Catat ketidakteraturan
Pernafasan lambat, periode aprea dapat menandakan
Ventilation pernafasan
perlunya ventilasi mekanik
 Respiratory status : 4. Pantau TTV klien
4. Dengan perubahan TTV mendadak dapat menentukan
5. Kolaborasi memberikan O2 sesuai advis
Airway patency peningkatan TIK dan trauma batang otak
Vital sign Status dokter
5. Memaksimalkan O2 pada arteri dan membantu dalam
KH :
1.Suara nafas yang mencegah hipoksia
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
2.Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal
3.Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
3 Setelah diberikan askep 1. Monitor suara napas tambahan 1. suara napas tambahan dapat menjadi indikator
selama 3 x 24 jam, 2. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, gangguan kepatenan jalan napas
diharapkan bersihan jalan wheezing. 2. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat
nafas klien kembali efektif 3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan
dengan kriteria hasil: lakukan penghisapan sesuai keperluan. nafas.
NOC Label >> 4. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah 3. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan
Respiratory status: suction dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan
airway patency 5. Informasikan kepada keluarga mengenai sekret sendiri.
 Frekuensi tindakan suction 4. Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan
pernapasan dalam 6. Lakukan pemasangan OPA dan suction kefektifan jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien
batas normal (16- 5. memberikan pemahaman kepada keluarga
20x/mnt) mengenai indikasi kenapa dilakukan tindakan suction
 Irama pernapasn 6. Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak
normal tertutup
 Kedalaman
pernapasan normal
 Lidah klien tidak
menutupi jalan nafas
 Tidak ada
sumbatan darah dan
lendir
 Suara nafas
normal
IMPLEMENTASI
No.
Tgl Waktu Implementasi TT
Dx
Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
Memberikan posisi head up 300
Menilai GCS klien
21.00
1 Memeriksa kondisi pupil meliputi reflek terhadap
cahaya dan diameter pupil
Memantau adanya tanda-tanda muntah proyektil, papila
6 april
edema, hipertermia , dan kejang
2018
Membatasi kunjungan keluarga
22.00 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
1
Memasang iv line di vena femoralis
Memberikan cairan infus NS 20 tpm
22.30 Mengukur/mengobservasi TTV
23.15 1 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
00.30
01.30 1 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
Memberikan obat injeksi ranitidin 50 mg, citicolin 250
mg, keterolac 30mg, asam tranexamat 500 mg
02.15 1 Mengukur/mengobservasi TTV
7 april 02.30 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
2018 02.30 1 Memberikan cairan infus mannitol 20% 200 cc
04.00 1 Mengukur/mengobservasi TTV
05.00 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)

06.00 1 Mememeriksa GCS


Memeriksa kondisi pupil meliputi reflek terhadap
cahaya dan diameter pupil
6 april 23.30 2 Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut
2018 23.45 serta mayo dengan menggunakan suction
24.00
00.30 2 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
01.00 2 Memperbaiki posisi klien head up 300
01.30 2 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
02.15 2 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
7 april Mengurangi gerakan kepala dengan memasang
2018 cervical collar
03.30 2 Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut
serta mayo dengan menggunakan suction
04.00 2 Mengukur/mengobservasi TTV
05.00 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
06.00 2 Mendengarkan suara nafas
Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut,
mayo serta hidung dengan menggunakan suction
07.00 2 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
00.30 3 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
01.00 3 Memperbaiki posisi klien head up 300
01.30 3 Mengukur/mengobservasi TTV
7 april (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
02.15 3 Mengukur/mengobservasi TTV
2018
02.30 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
03.30 3 Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut
serta mayo dengan menggunakan suction
04.00 3 Mengukur/mengobservasi TTV
05.00 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
06.00 3 Mendengarkan suara nafas
Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut,
mayo serta hidung dengan menggunakan suction
07.00 3 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
EVALUASI
No.
Tgl Waktu Evaluasi TT
Dx
S:
Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
RR : 27 x/menit
Suara nafas terdengar stridor gargling dan ngororok
Terdapat suara nafas vesikuler
Irama nafas ireguler
Klien tidak mampu mengeluarkan sumbatan secara
mandiri
Jalan nafas paten dengan menggunakan opa
7 April
1 07.00 Terdapat sumbatan berupa lendir dan darah
2018
Klien menggunakan otot bantu pernafasan
Tidak ada suara nafas tambahan baik ronchi
maupun wheezing
- - - -
- - - -
- -
Ronchi Wheezing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 7 April 07.00 S:
2018 Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
Klien terpasang ETT 7cm dengan O2 15 lpm
Terpasang mayo 100 mm
Suara nafas vesikuler tidak terdapat suara nafas
tambahan
Klien menggunakan otot bantu pernapasan dada
Suara napas terdengar stridor
Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender
pasien terlihat sesak napas
Pola nafas irregular
TTV
TD : 124/66 mmHg
N : 144 x / menit
S : 370C
RR : 27 x / menit
SpO2 : 100 %
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
3 7 April 07.00 S:
2018 Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
K/U : jelek
Kesadaran : koma
GCS : E1 Vx M2
Klien terpasang infus NS 20 tpm di femoralis
Klien tampak gelisah
Pupil isokor dengan diameter 4mm/4mm
Reflek cahaya -/-
Urine output 700 cc /8 jam
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
IMPLEMENTASI
Tanggal Jam No.Dx Implementasi
07 April 07.30 1 Mengukur/mengobservasi TTV
2018 (TD,Nadi,Suhu,RR,SpO2)
08.00 Memeriksa GCS
08.10 Memperbaiki posisi head up 30º
08.40 Memeriksa reaksi pupil mata (reflek cahaya)
Membatasi kunjungan keluarga

09.10 Memberikan obat injeksi


Ranitidine 50 mg, ketorolac 30 mg, asam tranexamat
500 mg.
12.40 Kolaborasi pemberian obat dan terapi
Pirazetam 3 gr
Citicolin 3x250 mg
Antrain 1x1 gr
Omeprazole
Metoclopiramide
Manitol 100 cc

07.30 2 Mengukur/mengobservasi TTV


(TD,Nadi,Suhu,RR,SpO2)
07.45 Memeriksa pola napas klien meliputi frekuensi, irama,
kedalaman dan irama napas
08.10 Memperbaiki posisi head up 30º
08.15 Mengauskultasi suara napas tambahan
08.20 Melakukan suction untuk mengeluarkan lendir dan
darah dalam mulut dan mayo

07.30 3 Mengukur/mengobservasi TTV


(TD,Nadi,Suhu,RR,SpO2)
08.10 Memperbaiki posisi head up 30º
EVALUASI

No.Dx Tanggal Waktu Evaluasi TT


1 07 April 13.00 S:
2018 Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
- Keadaan umum : jelek
- Kesadaran : koma
- GCS : E1VxM2
- Pupil isokor 4mm/mm
- Reflek cahaya -/-
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 07 April 13.00 S : Klien mengalami penurunan kesadaran
2018 O:
- Keadaan umum : jelek
- Kesadaran : Koma
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Terpasang infus Ns 0,9% 20 tpm di femoralis
- Suara nafas stridor
- Jalan napas paten dengan menggunakan OPA
- Tidak ada suara nafas tambahan ronchi
maupun wheezing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 07 April 13.00 S : Klien mengalami penurunan kesadaran
2018 O:
- Klien terpasang ETT O2 15 lpm
- Terpasang mayo 100 mm
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Suara nafas stridor
- Adanya otot bantu nafas
- TTV
TD : 112/75 mmHg
N : 128 x/menit
S : 37,2 ºC
RR : 30 x/menit
SPO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI

NO.DX TGL WAKTU IMPLEMENTASI TT


1 7-4-2018 14.00,14.30, 1. Memonitor TTV : TD,N,S,RR, & SPO2.
15.00,16.00
17.00. 2. memeriksa keadaan pupil mata : reflek
16.15 cahaya dan kesimetrisan mata.

3. Melihat tonus pergerakan otot.


4. Memantau apakah terjadi tekanan
17.35 intrakranial atau tidak.
5. Mencatat perubahan pasien dalam
18.00
merespon simulus.
6. Melihat jalannya cairan apakah lancar
15.46
atau tidak.
7. Berkolaborasi pemberian obat :
a. Pirazetam 3gr.
16.40
b. Citicolin 3x 250mg.
c. Antrain.1x1gr
d. Omeprazole.
15.00
e. Metoclopiramide.
f. Manitol 100 cc.
8. Mencatat jumlah output urine.

15.30
2 7-4-2018 14.00 1. memantau pergerakan dinding dada.
14.00 2. memantau RR/irama pernafasan.
17.35 3. melihat pada pasien apakah terjadi batuk
atau tidak.
17.36 4. melihat apakah pasien mengeluarkan
secret atau tidak.
15.00 5. berkolaborasi pemberian manitol 100 cc.

3 7-4-2018 14.00 1. Melihat dan memonitor jalannya O2


15.00 2. membersihkan sekret dari mulut dan hidung
14.00,15.00, 3. Mempertahankan posisi pasien dengan
16.00,17.00, posisi Head Up.
18.35. 4. Memantau kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.

14.00,15.30, 5. memonitor TTV : TD,N,RR, & S.


16.00,17.00,
18.35

14.00,15.00, 6. Memantau pergerakan dinding dada.


16.00,17.00
EVALUASI

NO.DX TGL WAKTU EVALUASI TT


1 7-4-2018 19.35 S:-
WIB. O : -Ukuran pupil pasien an- isokor, reflek
cahaya -/-.
- GCS : x-x-2.
- Akral teraba panas.
-pergerakan tonus otot ekstremitas kanan
atas terlihat bergerak.
-Terlihat ada respon menggumam ketika
dipanggil.
- jalannya cairan infus NS 20 tpm lancar.
- jumlah output urine 1.300cc.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
2 7-4-2018 18.35 S:-
WIB. O : - kesadaran somnolen.
- Pasien terlihat sesak.
- Terpasang O2 10 lpm.
- Suara nafas terdengar stridor
- Pernafasan pasien terdengar cepat dan
dangkal.
- Pola pernafasan irregular.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
3 7-4-2018 19.35 S:-
WIB.
O : -Airway: paten
-Breathing : spontan.
-Circulasi : lancar.
-TD :135/80 mmHg, S: 38,5°C, N :
168x/mnt, RR : 37x/mnt.
-SPO2 : 99-100%.
-terdapat retraksi dada
-Pasien terlihat gelisah ekstremitas atas dan
bawah terlihat terpasang restrain.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.