BAB II

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : An. NS

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 22 September 2015

Usia : 20 bulan

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Desa geumata, Kecamatan Lhoksukon

Tanggal Pemeriksaan : 19 Juni 2017

B. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. M
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA
Penghasilan : 2.000.000/bulan
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

ANAMNESIS PENYAKIT

Alloanamnesis (Anamnesis dengan orang tua pasien).

a. Keluhan utama : Berat badan tidak naik

6
b. Keluhan tambahan : demam, batuk, dan nafsu makan menurun

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien memiliki berat badan yang tidak sesuai dengan umur pasien saat

ini. Sejak bulan Mei 2017 berat badan anak tidak mengalami peningkatan yang

berarti. Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dan hanya mau makan

ikan atau lauknya saja tanpa nasi. Pasien mulai mendapat perawatan dan

pemeriksaan rutin oleh Puskesmas Lhoksukon mulai Juni 2017 karena berat badan

anak tidak naik dalam dua bulan terakhir. Pasien tidak pernah mengeluhkan sakit

yang berat atau menderita sakit berat sejak lahir. Sejak lahir pasien pernah

mengalami demam, pilek dan batuk dan dinyatakan sembuh setelah berobat ke

puskesmas.
d. Riwayat Penyakit Dahulu

Demam, batuk, dan diare

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gizi kurang. Riwayat asma dan

alergi disangkal..
f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Ibu pasien memiki riwayat

kehamilan gemelli dan tidak memiliki riwayat keguguran sebelumnya. Pasien

lahir saat usia ibu 28 tahun, pasien lahir ditangan bidan dengan BBL ± 3,5 kg,

lahir cukup bulan dan segera menangis. Kejang, biru, kuning saat lahir disangkal.
g. Riwayat Nutrisi
Saat lahir sampai usia 20 bulan pasien masih mendapatkan ASI serta

pasien juga sudah mendapatkan makanan tambahan nasi bubur mulai usia 6

bulan.
h. Riwayat Imunisasi
Menurut orang tua pasien menyatakan bahwa anaknya mendapatkan

imunisasi dasar lengkap (Hib, BCG, DTP,Campak, dan Polio)

7
i. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien pernah mengkonsumsi obat penurun panas dan obat batuk namun

tidak sering dan tidak terus menerus.

j. Riwayat Sosial Ekonomi
 Ayah pasien sebagai supir, sedangkan ibu pasien hanya seorang IRT.

Pasien tinggal bersama kedua orangtua beserta kakak kembarnya. Kesan

ekonomi : kurang mampu dengan pendapatan yang tidak menentu

(±2.000.000, per bulan).

 Pemenuhan kebutuhan dasar
Pasien masih mendapat ASI hingga usia 20 bulan dan mulai diberi PMT

sejak usia 6 bulan.

k. Data Lingkungan
Pasien tinggal di daerah jalan lintas Banda Aceh- Medan dengan kondisi rumah

tidak berpagar. Rumah yang ditempati sekarang adalah rumah mertua ibu pasien.

Bentuk rumah seperti rumah panggung dengan lingkungan rumah yang cukup

bersih. Letak rumah lebih rendah dari jalan. Dibelakang rumah terdapat sawah

milik masyarakat sekitar. Berdasarkan data hasil laporan kasus didapatkan luas

tanah rumah pasien ± 9x15 meter dan dihuni oleh 5 orang dengan 3 kamar tidur.

Ventilasi rumah pasien berupa lubang angin diatas sebanyak 11 buah, 11 jendela,

5 pintu terdiri dari 1 pintu di depan rumah, 3 pintu kamar dan 1 pintu WC.

Terdapat 1 MCK. Lantai rumah keramik namun ruang makan sampai dapur masih

berlantai kayu.
 Data perilaku
Pasien sejak 3 bulan terakhir nafsu makannya menurun. Pasien hanya

mau makan lauk makan tanpa nasi atau dengan porsi nasi yang sedikit.

Namun pasien masih mau mengkonsumsi sayur dan buah serta minum

8
 susu. Pasien masih mendapatkan ASI sehingga pasien hanya

mengkonsumsi susu formula 2 kali sehari, saat pagi dan sore hari.

Pasien diberi susu formula dengan menggunakan gelas sejak 4 bulan

yang lalu dan berlanjut sampai sekarang. Saat ini pasien bisa berjalan

dan berbicara beberapa kata.

 Data akses pelayanan terdekat

Akses pelayanan terdekat adalah Puskesmas Lhoksukon dan posyandu

sebulan sekali. Akses ke Puskesmas Lhoksukon dari rumah pasien

sekitar 15 menit. Ibu pasien merupakan petugas kader Posyandu

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 19 Juni 2017

a. Kesan Umum : Baik

b. Tanda Vital
1. Nadi : 98 x/menit, regular
2. Laju nafas : 24 x/menit, reguler
3. Tekanan darah : Tidak diperiksa
4. Suhu : Tidak diperiksa
5. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Status Gizi
BB : 7,9 kg
TB : 78 cm
LIKA : 46 cm
LILA : 14 cm
BB/U : -2,68 SD (gizi kurang)
BB/TB : -2,42 SD (kurus)
TB/U : -1,59 (Normal)

d. Status General

Kepala

Rambut : kecoklatan, lurus, tipis

9
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek

cahaya (+/+), sekret (-/-) edema (-)

Hidung : Normal, simetris, sekret (-/-), deviasi septum (-), pernapasan cuping

hidung (-), konka hiperemis (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, membran timpani intak, hiperemis (- /-)

serumen (+/-) massa (-)

Mulut : Sianosis (-), sariawan (-), beslag (-), karies gigi (-), tonsil dan

faring dalam batas normal

Kulit

Kuning langsat, turgor normal, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)

Leher

Inspeksi : Simetris, luka (-), hiperemis (-)

Palpasi : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), massa (-)

Thorax

Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi dinding dada (-), luka (-), memar (-)

pernafasan dangkal

Palpasi : Tidak diperiksa

Perkusi : Tidak diperiksa

Auskultasi : Vesikuler melemah(-/-), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : tidak diperiksa
Perkusi : tidak diperiksa
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris (+)

10
Palpasi : Distensi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
Perkusi : Timpani (+), asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Genitalia
Tidak diperiksa
Anus
Tidak Diperiksa
Ekstremitas

Superior : edema (-/-), akral hangat (+/+)

Inferior : edema (-/-) akral hangat (+/+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah rutin (untuk mengetahui Hb)
DIAGNOSA KERJA

Gizi kurang

PENATALAKSANAAN

 Terapi non farmakologi

Edukasi
1. Pentingnya gizi untuk pertumbuhan dan kecerdasan anak kepada

orang tua
2. Faktor-faktor yang menyebabkan gizi kurang pada balita
3. Mengatur pola makan dan menu harian untuk balita
4. Pendanaan gizi keluarga
5. Pengenalan gejala-gejala kurang gizi pada balita
6. Komplikasi gizi kurang pada balita
7. Pencegahan terhadap penyakit yang dapat memperberat/

menyebabkan anak kurang gizi

8. Segera periksa ke puskesmas bila ada keluhan sakit
9. Rajin atau rutin ke posyandu
 Terapi farmakologis
1. Multivitamin : curcuma
2. Pemberian preparat gizi (misalnya pemberian sulfas ferosus untuk

kekurangan zat besi dan pemberian tablet iodium untuk yang

kekurangan iodium).

PROGNOSIS

11
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

12