H a l : Permohonan Cuti Kuliah

Kepada
Yth Bapak Rektor Universitas Sebelas April Sumedang
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Uca Sutisna

NPM : 1510105172
Jurusan/Prodi : Ilmu Keperawatan
Semester :I
Tahun Akademik : 2015/2016
Alamat : Desa Gandasoli RT 11 RW 04 Kecamatan Tanjungsiang Kab Subang.
Telpon/HP : 085221528290

Bermaksud mengajukan permohonan Cuti Kuliah selama 2 (dua) Semester mulai tanggal 07
Maret 2016 s/d tanggal 06 Maret 2017. Permohonan cuti kuliah ini saya sampaikan karena :

1. Ada kepentingan keluarga yang tidak bisa ditinggalkan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan bukti pembayaran SPP semester I
Tahun Akademik 2015/2016.

Demikian permohonan cuti kuliah ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui Tanjungsiang, 15 Maret 2016

Ketua Program Pendidikan Hormat Saya

(Hj. Karwati, S.kep.,M.kep., Ners) Uca Sutisna