Artículo original
Resumen
Se sistematiza conceptos básicos vinculados a la sedación paliativa en enfermos terminales y agóni-
cos; indicaciones de sedación paliativa, evaluación al paciente, clasificación de la sedación terminal
por objetivos, temporalidad e intensidad. Se distingue la relación entre cuidado paliativo y sedación.
Aborda además aspectos básicos de fármacos usados en sedación terminal, pautas para la correcta
selección del fármaco útil en la sedación paliativa según el síntoma refractario e indicaciones para la
sedación. Finalmente se exponen las consideraciones éticas de la sedación paliativa y terminal, las
diferencias entre sedación y eutanasia y en soporte que debe recibir el paciente en fase terminal.
Introducción
Como área de las ciencias médicas, medicina paliativa se inició en el Reino Unido en la década de los
años sesenta; los avances en este campo han sido importantes motivando la especialización médica y
la investigación en el control de síntomas y en el desarrollo de nuevos fármacos, especialmente
analgésicos, que permiten aliviar el dolor que acompaña algunas enfermedades, presentes en la fase
final de la vida del ser humano.
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1. Docente Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador
2. Médica homeópata.
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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro
Conceptos básicos
Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifes-
tada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para permitir
una actuación que afecta a su salud. Se basa
en el principio de autonomía visto como un
derecho del enfermo de aceptar un procedi-
miento propuesto.
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Sedante: fármaco que disminuye la excitación nerviosa o causa hipnosis. Son compuestos quími-
cos que disminuyen la sensación álgida y/o la excitación del sistema nervioso central, relacionada
específicamente con la cualidad analgésica, tranquilizante e hipnótica.
Las indicaciones más usuales para la sedación son situaciones extremas de delirium hiperactivo,
náusea/vómito, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico, que no respondieron a trata-
mientos convencionales durante un periodo de tiempo prudencial. No debe considerarse la sedación
por una situación de emotividad del médico que asiste al enfermo, para atenuar la aflicción de los
familiares o para reducir la carga laboral del personal sanitario que asiste al enfermo. No debe verse
a la sedación paliativa como una forma de “eutanasia encubierta”. El contexto ético de la sedación se
circunscribe a cumplir los siguientes criterios:
1. El médico corroborará la existencia de un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.
2. El enfermo o su familia otorgue el consentimiento informado para la sedación paliativa.
3. El enfermo, en la debida oportunidad, satisfizo sus necesidades familiares, sociales y espirituales.
4. La sedación instaurada en la fase de agonía del paciente, se justifique desde el punto de vista
clínico, evidencias de una muerte inminente o próxima. Esta información quedará consignada en
la historia clínica detallándose la naturaleza e intensidad de los síntomas, las medidas terapéuti-
cas empleadas para aliviarlos (fármacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados).
El profesional realizará una evaluación continua del nivel de sedación necesario, utilizando la escala
de Ramsay (Tabla I). En las hojas de evolución de la historia clínica se registrarán detalladamente los
datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados, evolución clínica de la sedación
durante la etapa de agonía y cuidados básicos administrados (hidratación, higiene diaria) que ameri-
tan por el humanismo que obliga la atención al ser humano.
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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro
La sedación pretende disminuir el nivel de conciencia con la dosis mínima necesaria de fármacos,
para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario.
Sedación terminal: administración deliberada de fármacos para lograr alivio que es inalcanzable con
otras medidas terapéuticas a fin de mitigar el sufrimiento físico y/o psicológico, a través de la dismi-
nución lo suficientemente profunda y previsiblemente irreversible del nivel de conciencia del pacien-
te al que se le pronostica una muerte próxima. Es obligación del médico obtener el consentimiento
explícito, implícito o delegado. La sedación terminal es primaria y continua; por su intensidad será
superficial o profunda.
Las indicaciones de sedación terminal incluyen: delirium, disnea, dolor no manejable con fármacos
convencionales, hemorragia, náusea/vómito, astenia y aspectos psicosociales.
La sedación terminal en el periodo de agonía del paciente es requerida por el 20% a 25% de indivi-
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duos, en los que se espera una supervivencia corta (2 a 4 días). El fármaco más utilizado es midazo-
lam seguido de haloperidol y morfina. Ciertos pacientes que cursan con manifestaciones psicóticas
(delirios) requieren haloperidol, en especial por sus propiedades antipsicóticas antes que por el
efecto sedante. La morfina tiene como principal indicación el efecto analgésico y no sedante al existir
otros fármacos con mejor perfil sedante.
La levomepromacina usada por vía IV o SC es la primera opción en casos de delirio refractario y como
segunda opción si fracasa la sedación con midazolam. La dosis máxima es 300 mg diarios. El fenobar-
bital o propofol se usan en una unidad médica bajo prescripción y manejo especializado si fracasan
los fármacos anteriores.
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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro
Luego de 24 horas de la inducción, se calculará la dosis de infusión continua sumando todas las
dosis administradas (inducción + extras) en las últimas 24 horas, obteniendo así la cantidad a pa-
sarse mediante una bomba de infusión continua las siguientes 24 horas. Otro mecanismo para
calcular la dosis diaria es sumar la cantidad de miligramos administrados en 24 horas y dividir es-
te total para 24 y así determinar la cantidad de mg/hora a administrarse mediante bomba de in-
fusión continua. Las dosis extra serán de aproximadamente 1/6 de la dosis total diaria, y se utili-
zarán de ser necesario.
2. Midazolam vía IV: la dosis de inducción se calcula administrando 1,5-3,5 mg en bolo lento,
repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con que alivie el
síntoma refractario. La suma de las dosis usadas para alcanzar la sedación se denominan dosis de
inducción. Luego, la dosis de inducción se multiplica por seis para calcular la dosis a administrar
mediante bomba de infusión continua las siguientes 24 horas. La dosis extra (de rescate) será la
misma que la dosis de inducción y se usarán las veces requeridas durante el procedimiento de
sedación. A partir del primer día, se calculará el ritmo de la bomba de infusión continua en mg/h
(sumar la cantidad de miligramos administrados en 24 horas y dividir este total para 24 para de-
terminar la cantidad de mg/hora a administrarse mediante bomba de infusión continua). Las do-
sis extra de rescate se utilizarán durante todo el procedimiento de sedación.
3. Levomepromacina vía SC: si el paciente recibe sedación previa con midazolam, se reducirá la
dosis de levopromacina al 50% al momento de la inducción con levomepromacina y paralela y
progresivamente se reducirá la dosis de midazolam en los días posteriores según la respuesta clí-
nica a la sedación. Se calcula la dosis de inducción a 12,5-25 mg con un intervalo entre 6 a 8 ho-
ras (la vida media es 15 a 30 horas). La dosis diaria de infusión continua será la suma de las dosis
administradas durante las primeras 24 horas estimándose una dosis diaria de 100 mg diarios.
4. Clorpromacina vía IV: la dosis de inducción es 12,5-25 mg con intervalos de administración entre
6 a 8 horas. La dosis de mantenimiento será 12,5-50 mg cada 6 a 8 horas, con un topo de 300 mg
diarios.
6. Fenobarbital vía IV: la dosis de inducción es 2 mg/kg (administración lenta) y la dosis de mante-
nimiento es 1 mg/kg/hora.
8. Otros fármacos usados en la sedación: se mantienen otros fármacos que la enfermedad del
paciente demande sin que su uso sea considerado extraordinario. La sedación en la agonía del
paciente amerita usar fármacos esenciales como los anticolinérgicos (indicación de antisecreto-
res bronquiales) y/u opioides (a menor dosis). Los anticolinérgicos más usados son: n-
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Cuadro 4. Selección del fármaco para sedación paliativa según el síntoma refractario.
Síntoma Tratamiento farmacológico Fármacos en la sedación
Delirium Neurolépticos y benzodiacepinas de forma escalonada 1. Levopromazina
hasta conseguir mejorar la sintomatología del pacien- 2. Midazolam
te. Haloperidol (fármaco de primera elección). 3. Flunitrazepam
4. Propofol o fenobarbital
Disnea Opioides, anticolinérgicos, benzodiacepinas y 1. Mantener la medicación previa
corticoides según las necesidades. a dosis óptimas
2. Midazolam
3. Flunitrazepam
4. Levopromazina
5. Propofol o fenobarbital
Dolor Adecuada valoración y evaluación continuada Junto 1. Mantener la medicación previa
con un tratamiento farmacológico escalonado. (Escala a dosis óptimas
analgésica de la OMS), 2. Midazolam
No olvidar la rotación de opioides. 3. Flunitrazepam
4. Levopromazina
5. Propofol o Fenobarbital
Sufrimiento En caso de ansiedad persistente debe consultarse al 1. Midazolam
psicológico: especialista. Las benzodiacepinas son fármacos de 2. Flunitrazepam
ansiedad/crisis elección. 3. Levopromazina
de angustia 4. Propofol o fenobarbital
Hemorragia Indicación de sedación. Al ser un síntoma previsible 1. Midazolam
masiva en muchas situaciones, dicha indicación debería estar 2. Flunitrazepam
consensuada. 3. Propofol o fenobarbital
Convulsiones Antiepilépticos, corticoides y medidas especificas 1. Midazolam
2. Flunitrazepam
3. Levopromazina
4. Propofol o fenobarbital
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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro
El principio de doble efecto puede aplicarse al prescribir la sedación; el efecto primario es aliviar el
sufrimiento y el efecto indeseado privar la conciencia; si ocurriese la muerte del paciente no deberá
considerarse como un efecto indeseado, ya que el paciente inexorablemente va a morir a conse-
cuencia de la propia evolución de la enfermedad y/o la presentación de complicaciones.
La responsabilidad moral del médico al momento de decidir la sedación radica en que esta se indica
para aliviar el sufrimiento y no sobre el resultado de
la intervención en términos de vida o muerte del
paciente. Para analizar el acto médico, se sujetará al
principio ético del doble efecto. La acción médica
será buena (principio de beneficencia) o neutra; la
intención del actor debe ser correcta (se pretende el
efecto beneficioso), existe equilibrio entre los dos
efectos (bueno y malo) y el efecto deseado (alivio
del dolor) no debe originarse del efecto indeseado o
negativo.
Para garantizar el acto médico, el equipo que atiende al paciente deberá previamente indagar el
deseo del paciente y/o la familia, quedando registradas estas novedades en la historia clínica. Si se
cumple lo anterior, la toma de decisiones respecto a la sedación está avalada. Rigurosamente deben
cumplirse varias recomendaciones que quedarán debidamente anotadas en la historia clínica:
a) Obtención del consentimiento informado: basta una anotación en la historia clínica que contenga
la fecha, hora, tipo de sedación a ser utilizada, determinar quién consiente (si son familiares se
registrará nombre y apellidos, parentesco, número de cédula de ciudadanía y firma).
b) Registro en la historia clínica del proceso de sedación, fármaco, dosis, intervalos, tipo de seda-
ción (paliativa-terminal), temporalidad, intensidad, valoración de parámetros de respuesta (nivel
de conciencia y ansiedad). Se recomienda usar la escala de Ramsay.
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Eutanasia Sedación
Intención Maleficencia: matar Beneficencia: dar confort
Relación M-P Traiciona la confianza en el médico Refuerza confianza en el médico
Método Inducir parada respiratoria Inducir inconsciencia o sueño
Fármacos Barbitúricos y miorrelajantes Benzodiacepinas y opioides
Fundamento Matar por piedad Principio doble efecto
Resultado Muerte debida a fármacos Muerte debida a enfermedad
Legislación No permitida (95% países) Permitida e incluida en "lex artis"
Bibliografía
Barbato M, Barclay G, Potter J, Yeo W. Sedation and analgesia in unconscious palliative care patients:
can bispectral index monitoring add to our understanding? J Palliat Care 2015; 31(1):57-9.
Berger JT. Rethinking guidelines for the use of palliative sedation. Hastings Cent Rep 2010; 40(3):32-
8.
Billings JA, Block SD. Slow euthanasia. J Palliat Care 1996; 12(4):21-30.
Bruinsma SM, Brown J, van der Heide A, et al. Making sense of continuous sedation in end-of-life
care for cancer patients: an interview study with bereaved relatives in three European countries.
Support Care Cancer 2014; 22(12):3243-52.
Bruinsma SM, Rietjens JA, Seymour JE, Anquinet L, van der Heide A. The experiences of relatives with
the practice of palliative sedation: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2012; 44(3):431-
45.
Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evalua-
tion and treatment. J Palliat Care 1994; 10(2):31-8.
9
Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro
Conill C, Verger E, Henríquez I, et al. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom
Manage 1997; 14:328-31.
Drane JF. El cuidado del enfermo terminal. Washington: Organización Panamericana de la Salud.
1999. p 13.
Eich M, Verdi M I, Martins P. Deliberação moral em sedação paliativa para uma equipe de cuidados
paliativos oncológicos. Rev Bioét 2015; 23(3):583-592.
Ellershaw J, Sutcliffe J, Saunders C. Deshydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage
1995; 10:192-97.
Ernk RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control. Am J Hosp Palliat Care 1991; 8(5):3-5.
Fainsinger RL, De Moissac D, Mancini I, Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in
terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care 2000; 16:5-10.
Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, et al. A multicentre international study of sedation for uncon-
trolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 2000; 14:257-65.
Gisbert A, Pascual A. Manifestaciones clínicas y biológicas de la deshidratación en el enfermo en fase
terminal. Med Pal 2000; 7:129-34.
Greenlaw J. The end of a life. Narrat Inq Bioeth 2013; 3(1):2-4.
Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Ocurrence, causes, and outcome of delirium in patients with
advanced cancer. Arch Intern Med 2000; 160:786-94.
LiPuma SH, DeMarco JP. Clarifying an expanded use of continuous sedation until death: a reply to the
commentary by McCammon and Piemonte. J Clin Ethics 2015; 26(3):266-9.
Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara A. Effects of high dose opioids and sedatives on survival on
terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2001; 21:282-289.
Porta J. Sedation and terminal care. Eur J Palliat Care 2001; 8(3):97-100.
Porzio G, Aielli F, Verna L, Micolucci G, Aloisi P, Ficorella C. Efficacy and safety of deep, continuous
palliative sedation at home: a retrospective, single-institution study. Support Care Cancer 2010;
18(1):77-81.
Sanz Rubiales Á, Barón F, Valle Rivero M. ¿Es necesario precisar el concepto de sedación? Cuad Bioet
2015; 26(86):111-116.
Taboada P. Sedación paliativa (parte I): controversias sobre términos, definiciones y aplicaciones
clínicas. Acta bioeth 2012; 18(2):155-162.
Viguria Arrieta JM, Rocafort Gil J, Eslava Gurrea E, Ortega Sobera M. Sedación con midazolam. Efica-
cia de un protocolo de tratamiento en pacientes terminales con síntomas no controlables con otros
medios. Med Pal 2000; 7:2-5.
Vissers KC, Hasselaar JG. Palliative sedation: need for consensus guidelines and standards: comment
on "Continuous deep sedation until death in Belgium: a nationwide survey". Arch Intern Med 2010;
170(5):494-5.
10