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Revista CIEZT Clínica & Cirugía Volumen 16 Número 1

Artículo original

Sedación paliativa: aspectos éticos y técnicos


Mauricio Medina Dávalos1, Geoconda Borja Cevallos2

Resumen
Se sistematiza conceptos básicos vinculados a la sedación paliativa en enfermos terminales y agóni-
cos; indicaciones de sedación paliativa, evaluación al paciente, clasificación de la sedación terminal
por objetivos, temporalidad e intensidad. Se distingue la relación entre cuidado paliativo y sedación.
Aborda además aspectos básicos de fármacos usados en sedación terminal, pautas para la correcta
selección del fármaco útil en la sedación paliativa según el síntoma refractario e indicaciones para la
sedación. Finalmente se exponen las consideraciones éticas de la sedación paliativa y terminal, las
diferencias entre sedación y eutanasia y en soporte que debe recibir el paciente en fase terminal.

Introducción
Como área de las ciencias médicas, medicina paliativa se inició en el Reino Unido en la década de los
años sesenta; los avances en este campo han sido importantes motivando la especialización médica y
la investigación en el control de síntomas y en el desarrollo de nuevos fármacos, especialmente
analgésicos, que permiten aliviar el dolor que acompaña algunas enfermedades, presentes en la fase
final de la vida del ser humano.

En determinados pacientes y enfermedades, se presentan síntomas refractarios al tratamiento que


ocasionan un sufrimiento insoportable y obligan a disminuir el nivel de conciencia en los momentos
que anteceden a la muerte.

La medicina paliativa no es sucedánea de la eutana-


sia al tener indicaciones precisas y procedimientos
de sedación que claramente las diferencian, en
especial, la ayuda profesional que se brinda al
paciente para mitigar el sufrimiento que acompaña,
en ciertos casos, al final de la vida.

La sedación paliativa es el procedimiento que permi-


te disminuir deliberadamente el nivel de conciencia
del enfermo mediante la administración de los
fármacos apropiados con el objetivo de evitar un
http://elpajaroquecruza.blogspot.com/2011/05/legislar- sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas
para-vivir-y-morir.html
refractarios. Puede ser continua o intermitente y su
profundidad dependerá del nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático. La sedación
paliativa en la agonía se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida,
para aliviar un sufrimiento intenso; será continua y profunda para alcanzar el alivio al sufrimiento del
paciente.

___________________________________________________________________
1. Docente Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador
2. Médica homeópata.

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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro

Conceptos básicos
 Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifes-
tada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para permitir
una actuación que afecta a su salud. Se basa
en el principio de autonomía visto como un
derecho del enfermo de aceptar un procedi-
miento propuesto.

El consentimiento se otorga luego de recibir


toda la información necesaria, de forma clara
y comprensible. Existen excepciones, espe-
cialmente si el enfermo renuncia al derecho a
ser informado o cuando el médico por de-
terminada situación del paciente considera
que le proporcionarle información puede
causar mayor daño que beneficio.
yourfamilydoctor.wordpress.com

En situaciones médicas al final de la vida no se recomienda, la firma de un documento de consen-


timiento a la sedación paliativa, aunque es preceptivo que el proceso de toma de decisiones figu-
re con todo detalle en la historia clínica del paciente.

 Enfermedad incurable avanzada: enfermedad progresiva que no evidencia respuesta al trata-


miento disponible y que evoluciona a la muerte a corto o medio plazo en un contexto de progre-
sión de la fragilidad y la pérdida de autonomía. La enfermedad se acompaña de síntomas múlti-
ples que impactan negativamente sobre la esfera emocional del enfermo, la familia y en equipo
médico. Por sus características de ser incurable, avanzada e irreversible, tiene un pronóstico de
vida limitado a semanas o meses.

 Situación de agonía: condición clínica que


precede a la muerte cuando ésta se produce
de forma gradual; existe deterioro físico in-
tenso, debilidad extrema, alta frecuencia de
trastornos cognitivos y de alteración de la
conciencia, dificultad de relación e ingesta.

 El pronóstico de vida se limita a horas o días.
Deberá registrarse en la historia clínica to-
dos los signos y síntomas propios de esta fa-
se.

Cuidados paliativos: conjunto coordinado de


Edward Munch. Agonía. 1915.
intervenciones, desde un enfoque integral, que
promueven la calidad de vida de pacientes y familias, afrontando los problemas derivados de una
enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento (identifica, valora y trata el
dolor) y otros síntomas físicos y psicosociales.

 Sedación: administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del


paciente con el propósito de controlar algunos síntomas o preparar al sujeto para un procedi-
miento diagnóstico, quirúrgico o terapéutico que pueda causar dolor o estrés. Implica una acción
producida por sedantes. Sedar es la acción de apaciguar, sosegar o calmar.

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 Sedante: fármaco que disminuye la excitación nerviosa o causa hipnosis. Son compuestos quími-
cos que disminuyen la sensación álgida y/o la excitación del sistema nervioso central, relacionada
específicamente con la cualidad analgésica, tranquilizante e hipnótica.

El nivel de sedación y tipo de acción se relaciona directamente con la dosis administrada.

 Sedativo: capacidad de un agente químico de calmar o sosegar un dolor o la excitación nerviosa.

 Síntoma difícil: se aplica a una manifesta-


ción clínica que obliga una intervención te-
rapéutica intensiva (farmacológica, instru-
mental y/o psicológica). Los síntomas no se
controlan con las intervenciones conven-
cionales y obligan a una intervención inten-
siva que supera las medidas habituales.

 Síntomas refractarios o resistentes: se


refiere a manifestaciones clínicas que pese
al tratamiento habitual son difíciles de con- javiermanzano.es
trolarlas y requieren de la sedación como
única posibilidad terapéutica y eventualmente compromete el nivel de la conciencia del pacien-
te.

La sedación paliativa: indicaciones


Se acepta que sedación paliativa es, actualmente, un tratamiento destinado a enfermos que cursan
en su evolución con síntomas que le causan sufrimientos intolerables y no responden a tratamientos
convencionales. Será indispensable que el médico evalúe los tratamientos previamente instaurados
al enfermo para decidir la sedación al enfermo en fase terminal. No se acepta la sedación ante
síntomas difíciles de controlar si no se ha demostrado la característica de ser síntomas refractarios.

Las indicaciones más usuales para la sedación son situaciones extremas de delirium hiperactivo,
náusea/vómito, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico, que no respondieron a trata-
mientos convencionales durante un periodo de tiempo prudencial. No debe considerarse la sedación
por una situación de emotividad del médico que asiste al enfermo, para atenuar la aflicción de los
familiares o para reducir la carga laboral del personal sanitario que asiste al enfermo. No debe verse
a la sedación paliativa como una forma de “eutanasia encubierta”. El contexto ético de la sedación se
circunscribe a cumplir los siguientes criterios:
1. El médico corroborará la existencia de un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.
2. El enfermo o su familia otorgue el consentimiento informado para la sedación paliativa.
3. El enfermo, en la debida oportunidad, satisfizo sus necesidades familiares, sociales y espirituales.
4. La sedación instaurada en la fase de agonía del paciente, se justifique desde el punto de vista
clínico, evidencias de una muerte inminente o próxima. Esta información quedará consignada en
la historia clínica detallándose la naturaleza e intensidad de los síntomas, las medidas terapéuti-
cas empleadas para aliviarlos (fármacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados).

El profesional realizará una evaluación continua del nivel de sedación necesario, utilizando la escala
de Ramsay (Tabla I). En las hojas de evolución de la historia clínica se registrarán detalladamente los
datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados, evolución clínica de la sedación
durante la etapa de agonía y cuidados básicos administrados (hidratación, higiene diaria) que ameri-
tan por el humanismo que obliga la atención al ser humano.

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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro

Cuadro 1. Evaluación sistemática del nivel de sedación con la escala de Ramsay.


Nivel I Agitado, angustiado
Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos
Nivel V Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos
Nivel VI Sin respuesta

La sedación pretende disminuir el nivel de conciencia con la dosis mínima necesaria de fármacos,
para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario.

Cuadro 2. Clasificación de la sedación.


Objetivo  Sedación primaria: disminución temporal de la conciencia del paciente
para realizar un procedimiento diagnóstico o quirúrgico.
 Sedación secundaria: disminución de la conciencia del paciente por un
efecto colateral de un fármaco administrado durante el tratamiento de
un síntoma específico.
Temporalidad  Sedación intermitente: intercala periodos de sedación con periodos de
alerta del paciente.
 Sedación continua: mantiene permanentemente una disminución del
nivel de conciencia del paciente.
Intensidad  Sedación superficial: permite la comunicación del paciente con el
profesional que le prodiga atención.
 Sedación profunda: mantiene al paciente en estado de inconsciencia

Cuidado paliativo y sedación


En el cuidado paliativo, la sedación consiste en administrar fármacos apropiados para disminuir el
nivel de conciencia del paciente/enfermo en fase avanzada y terminal de su patología de base, con el
objetivo de controlar síntomas (ansiedad, disnea, insomnio, crisis de pánico, hemorragia, dolor,
profilaxis del dolor por procedimientos potencialmente molestosos y álgidos, etc.). Dependerá de la
etapa clínica de la enfermedad decidir una estrategia terapéutica de sedación paliativa y sedación
terminal.

Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos a dosis y combinaciones requeridas, para


reducir el nivel de conciencia al paciente que cursa con una enfermedad avanzada o terminal; pre-
tende para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios. Obliga al médico a obtener el
consentimiento explícito, implícito o delegado. La sedación paliativa es una sedación primaria,
continua o intermitente, superficial o profunda.

Sedación terminal: administración deliberada de fármacos para lograr alivio que es inalcanzable con
otras medidas terapéuticas a fin de mitigar el sufrimiento físico y/o psicológico, a través de la dismi-
nución lo suficientemente profunda y previsiblemente irreversible del nivel de conciencia del pacien-
te al que se le pronostica una muerte próxima. Es obligación del médico obtener el consentimiento
explícito, implícito o delegado. La sedación terminal es primaria y continua; por su intensidad será
superficial o profunda.

Las indicaciones de sedación terminal incluyen: delirium, disnea, dolor no manejable con fármacos
convencionales, hemorragia, náusea/vómito, astenia y aspectos psicosociales.

La sedación terminal en el periodo de agonía del paciente es requerida por el 20% a 25% de indivi-

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duos, en los que se espera una supervivencia corta (2 a 4 días). El fármaco más utilizado es midazo-
lam seguido de haloperidol y morfina. Ciertos pacientes que cursan con manifestaciones psicóticas
(delirios) requieren haloperidol, en especial por sus propiedades antipsicóticas antes que por el
efecto sedante. La morfina tiene como principal indicación el efecto analgésico y no sedante al existir
otros fármacos con mejor perfil sedante.

Fármacos con propiedades sedantes


- Alcohol.
- Antihistamínicos.
- anestésicos generales (ketamina, propofol, barbitúricos).
- Escopolamina.
- Opioides.
- Benzodiacepinas.
- Neurolépticos.

Cuadro 3. Fármacos usados en sedación terminal.


Opioides Cloruro mórfico IV 1-10 mg/h hasta una dosis máxima de 80 mg/h.
SC 5-10mg/4h.
Benzodiacepinas Midazolam IV-SC 0,5-5 mg inicial seguido de 0,5-1 mg/h IV.
Dosis de mantenimiento 20-120 mg/24 h.
Flunitrazepam IV 1-30 mg/24 h.
Diazepam IV 10-20 mg/8 a 12 h.
Antipsicóticos Haloperidol SC 0,5-5 mg cada 2-4 h
IV/SC bolo de 1,5 mg bolos seguido de 5 mg/24h IV.
Dosis de mantenimiento 5-15 mg/24 h.
Clorpromazina 10-25 mg IV hasta una dosis máxima diaria recomendada de 150
mg.
Levomepromazina SC 75-100 mg/24 h.
Otros síntomas Butilescopolamina 10-40 mg/24 h IV/SC
Atropina 0,3-1,2 mg/4 a 6 horas vía SC o IV

Elección del fármaco y vía de administración correcta


Por la facilidad en el manejo, los fármacos de elección para la sedación paliativa son en orden de
frecuencia las benzodiacepinas (midazolam), neurolépticos sedativos (clorpromazina IV o levome-
promazina SC), anticonvulsivantes (fenobarbital IM o SC) y anestésicos (propofol IV). En la sedación
paliativa durante la fase de agonía deberá considerarse el retiro de fármacos no necesarios.

El midazolam es la primera opción excepto si el síntoma refractario es el delirium, siendo en este


caso de elección la levomepromacina. El midazolam se utiliza por vía endovenosa en casos de urgen-
cia (asfixia, hemorragia masiva, etc.) o si tiene canalizada una vía venosa. El midazolam tiene una
dosis máxima de 150 a 200 mg diarios, sobre la cual pueden producirse reacciones paradójicas. Si no
se dispone midazolam, puede optarse por flunitrazepam.

La levomepromacina usada por vía IV o SC es la primera opción en casos de delirio refractario y como
segunda opción si fracasa la sedación con midazolam. La dosis máxima es 300 mg diarios. El fenobar-
bital o propofol se usan en una unidad médica bajo prescripción y manejo especializado si fracasan
los fármacos anteriores.

Pautas para sedación paliativa


1. Midazolam vía SC: dosis de inducción de 2,5-5 mg administrada en bolo; se individualizará la
dosis siguiendo este rango en función del estado de consciencia inicial y la condición clínica del
paciente. Si el paciente tiene tolerancia a benzodiacepinas por tratamientos previos, la dosis de
inducción se incrementa a 5-10 mg para administrarse en bolo.

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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro

Si persiste la agitación luego de la dosis de inducción o se mantiene el síntoma refractario, se


administra una dosis extra similar a la dosis de inducción inicial. Se repite la dosis adicional las
veces necesarias hasta alcanzar la sedación. La vía SC requiere para que inicie la acción entre 10 a
15 minutos; se advierte que la vida media del midazolam fluctúa entre 2 y 5 horas.

Luego de 24 horas de la inducción, se calculará la dosis de infusión continua sumando todas las
dosis administradas (inducción + extras) en las últimas 24 horas, obteniendo así la cantidad a pa-
sarse mediante una bomba de infusión continua las siguientes 24 horas. Otro mecanismo para
calcular la dosis diaria es sumar la cantidad de miligramos administrados en 24 horas y dividir es-
te total para 24 y así determinar la cantidad de mg/hora a administrarse mediante bomba de in-
fusión continua. Las dosis extra serán de aproximadamente 1/6 de la dosis total diaria, y se utili-
zarán de ser necesario.

2. Midazolam vía IV: la dosis de inducción se calcula administrando 1,5-3,5 mg en bolo lento,
repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con que alivie el
síntoma refractario. La suma de las dosis usadas para alcanzar la sedación se denominan dosis de
inducción. Luego, la dosis de inducción se multiplica por seis para calcular la dosis a administrar
mediante bomba de infusión continua las siguientes 24 horas. La dosis extra (de rescate) será la
misma que la dosis de inducción y se usarán las veces requeridas durante el procedimiento de
sedación. A partir del primer día, se calculará el ritmo de la bomba de infusión continua en mg/h
(sumar la cantidad de miligramos administrados en 24 horas y dividir este total para 24 para de-
terminar la cantidad de mg/hora a administrarse mediante bomba de infusión continua). Las do-
sis extra de rescate se utilizarán durante todo el procedimiento de sedación.

3. Levomepromacina vía SC: si el paciente recibe sedación previa con midazolam, se reducirá la
dosis de levopromacina al 50% al momento de la inducción con levomepromacina y paralela y
progresivamente se reducirá la dosis de midazolam en los días posteriores según la respuesta clí-
nica a la sedación. Se calcula la dosis de inducción a 12,5-25 mg con un intervalo entre 6 a 8 ho-
ras (la vida media es 15 a 30 horas). La dosis diaria de infusión continua será la suma de las dosis
administradas durante las primeras 24 horas estimándose una dosis diaria de 100 mg diarios.

4. Clorpromacina vía IV: la dosis de inducción es 12,5-25 mg con intervalos de administración entre
6 a 8 horas. La dosis de mantenimiento será 12,5-50 mg cada 6 a 8 horas, con un topo de 300 mg
diarios.

5. Fenobarbital vía SC o IM: para la inducción con fenobarbital se suspenderá la administración de


benzodiacepinas y neurolépticos; se recomienda reducir el tratamiento opioide al 50% de la dosis
requerida. La dosis inicial de inducción es 100 mg, esperar 2 horas para que alcance la concentra-
ción plasmática máxima. La dosis total diaria es 600 mg en el primer día; en perfusión continua
vía SV se ajustan las dosis hasta alcanzar la sedación adecuada.

6. Fenobarbital vía IV: la dosis de inducción es 2 mg/kg (administración lenta) y la dosis de mante-
nimiento es 1 mg/kg/hora.

7. Propofol vía IV: el manejo es hospitalario.

8. Otros fármacos usados en la sedación: se mantienen otros fármacos que la enfermedad del
paciente demande sin que su uso sea considerado extraordinario. La sedación en la agonía del
paciente amerita usar fármacos esenciales como los anticolinérgicos (indicación de antisecreto-
res bronquiales) y/u opioides (a menor dosis). Los anticolinérgicos más usados son: n-

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butilbromuro de hioscina (ampollas de 20 mg en 1 ml) o escopolamina bromhidrato (ampollas de


0,5 mg en 1 ml); su uso evita las secreciones bronquiales.

Cuadro 4. Selección del fármaco para sedación paliativa según el síntoma refractario.
Síntoma Tratamiento farmacológico Fármacos en la sedación
Delirium Neurolépticos y benzodiacepinas de forma escalonada 1. Levopromazina
hasta conseguir mejorar la sintomatología del pacien- 2. Midazolam
te. Haloperidol (fármaco de primera elección). 3. Flunitrazepam
4. Propofol o fenobarbital
Disnea Opioides, anticolinérgicos, benzodiacepinas y 1. Mantener la medicación previa
corticoides según las necesidades. a dosis óptimas
2. Midazolam
3. Flunitrazepam
4. Levopromazina
5. Propofol o fenobarbital
Dolor Adecuada valoración y evaluación continuada Junto 1. Mantener la medicación previa
con un tratamiento farmacológico escalonado. (Escala a dosis óptimas
analgésica de la OMS), 2. Midazolam
No olvidar la rotación de opioides. 3. Flunitrazepam
4. Levopromazina
5. Propofol o Fenobarbital
Sufrimiento En caso de ansiedad persistente debe consultarse al 1. Midazolam
psicológico: especialista. Las benzodiacepinas son fármacos de 2. Flunitrazepam
ansiedad/crisis elección. 3. Levopromazina
de angustia 4. Propofol o fenobarbital
Hemorragia Indicación de sedación. Al ser un síntoma previsible 1. Midazolam
masiva en muchas situaciones, dicha indicación debería estar 2. Flunitrazepam
consensuada. 3. Propofol o fenobarbital
Convulsiones Antiepilépticos, corticoides y medidas especificas 1. Midazolam
2. Flunitrazepam
3. Levopromazina
4. Propofol o fenobarbital

Consideraciones éticas de la sedación paliativa y terminal


La ética y la deontología médica
establecen como deberes fundamen-
tales del médico el respetar la vida y la
dignidad del enfermo; deberá garanti-
zar los conocimientos y la competen-
cia para prodigar una asistencia
humanista y profesional de altísima
calidad.

En la fase terminal del enfermo, el


médico está obligado con su paciente
a ofrecer el tratamiento paliativo que Jaime Peñafiel. El precio de la agonía de Franco. www.elmundo.es
contribuya a aliviar el sufrimiento, manteniendo la dignidad del ser humano y renunciando a trata-
mientos inútiles o desproporcionados que derivan en un alargamiento penoso de la vida del enfer-
mo.
Cuando se administra cuidados paliativos, el uso de sedantes no constituye un problema ético siem-
pre y cuando sean prescritos bajo las indicaciones correctas y con el consentimiento del paciente. La
tendencia actual de la medicina, ante un paciente la etapa final de la existencia, es preservar la
calidad de la vida que le resta. El criterio de salvaguardar a ultranza la vida conduce a la obstinación
terapéutica generando sufrimiento al paciente y a la familia. Ante un paciente en situación de enfer-

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Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro

medad avanzada y terminal es maleficente permitir el sufrimiento del enfermo; usualmente el


médico siente el temor a que la sedación adelante la muerte del paciente al tratar de mitigar el
dolor.

El principio de doble efecto puede aplicarse al prescribir la sedación; el efecto primario es aliviar el
sufrimiento y el efecto indeseado privar la conciencia; si ocurriese la muerte del paciente no deberá
considerarse como un efecto indeseado, ya que el paciente inexorablemente va a morir a conse-
cuencia de la propia evolución de la enfermedad y/o la presentación de complicaciones.

La responsabilidad moral del médico al momento de decidir la sedación radica en que esta se indica
para aliviar el sufrimiento y no sobre el resultado de
la intervención en términos de vida o muerte del
paciente. Para analizar el acto médico, se sujetará al
principio ético del doble efecto. La acción médica
será buena (principio de beneficencia) o neutra; la
intención del actor debe ser correcta (se pretende el
efecto beneficioso), existe equilibrio entre los dos
efectos (bueno y malo) y el efecto deseado (alivio
del dolor) no debe originarse del efecto indeseado o
negativo.

Desde la perspectiva ética y terapéutica, toda


sedación paliativa o terminal que involucre el uso de
un fármaco está encaminada a aliviar el sufrimiento
del paciente y la aflicción que evidencien los familia-
res. La sedación paliativa implica un acto médico de
alto nivel que sigue un protocolo de aplicación, bajo
preceptos técnicos y éticos.
Zdzisław Beksiński. www.pinturayartistas.com
El equipo de medicina paliativa, previo inicio de su
trabajo, deberá obtener el consentimiento informado, en lo posible, éste debe ser explícito (el propio
paciente participa toma la decisión respecto a la sedación). No todas las situaciones clínicas permiten
recabar la aceptación escrita del mismo paciente, por las condiciones en que se encuentra en un
momento dado, especialmente en situaciones de debilidad física y labilidad emocional; en casos de
incapacidad del paciente, el consentimiento para la sedación paliativa/terminal puede obtenerse de
forma delegada al presuponerse que el deseo del paciente fue manifestado a la familia y/o equipo de
salud.

Para garantizar el acto médico, el equipo que atiende al paciente deberá previamente indagar el
deseo del paciente y/o la familia, quedando registradas estas novedades en la historia clínica. Si se
cumple lo anterior, la toma de decisiones respecto a la sedación está avalada. Rigurosamente deben
cumplirse varias recomendaciones que quedarán debidamente anotadas en la historia clínica:
a) Obtención del consentimiento informado: basta una anotación en la historia clínica que contenga
la fecha, hora, tipo de sedación a ser utilizada, determinar quién consiente (si son familiares se
registrará nombre y apellidos, parentesco, número de cédula de ciudadanía y firma).
b) Registro en la historia clínica del proceso de sedación, fármaco, dosis, intervalos, tipo de seda-
ción (paliativa-terminal), temporalidad, intensidad, valoración de parámetros de respuesta (nivel
de conciencia y ansiedad). Se recomienda usar la escala de Ramsay.

Sedación versus eutanasia


Existe controversia entre la equiparación de la sedación terminal con la eutanasia. Se puntualizan las

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diferencias entre ambos procedimientos de acuerdo a:


1. Intencionalidad: en la sedación se prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el
sufrimiento del paciente frente a un determinado síntoma; en la eutanasia, el actor provoca la
muerte al paciente para liberarle de sufrimientos. La sedación, el fármaco causa alteración del
estado de conciencia del paciente atenuando el sufrimiento manifiesto o minimiza un riesgo que
supone determinado síntoma. Si se opta por la sedación profunda, se anula la vida consciente
mientras que la eutanasia elimina la vida física del enfermo terminal.
2. Proceso: en la sedación existe una indicación clara y contrastada del fármaco utilizado y la dosis
empleada, que se ajustan al nivel de respuesta que tiene el paciente frente al sufrimiento que le
genera determinado síntoma, lo cual implica una permanente evaluación clínica al paciente y por
ende al proceso; la sedación como proceso debe registrarse en la historia clínica. La eutanasia
precisa de fármacos a dosis y/o combinaciones letales que aseguren una muerte rápida.
3. Resultado: en la sedación el parámetro de éxito terapéutico es el alivio del sufrimiento que debe
registrarse en la historia clínica. En la eutanasia el parámetro de respuesta (éxito) es la muerte
del paciente.

El tiempo de sobrevida en el paciente terminal es corto.

Eutanasia Sedación
Intención Maleficencia: matar Beneficencia: dar confort
Relación M-P Traiciona la confianza en el médico Refuerza confianza en el médico
Método Inducir parada respiratoria Inducir inconsciencia o sueño
Fármacos Barbitúricos y miorrelajantes Benzodiacepinas y opioides
Fundamento Matar por piedad Principio doble efecto
Resultado Muerte debida a fármacos Muerte debida a enfermedad
Legislación No permitida (95% países) Permitida e incluida en "lex artis"

Soporte al paciente en fase terminal


Hidratación/nutrición durante la sedación: en cuidados paliativos, la hidratación y nutrición que se
debe administrar al paciente en su fase final de la vida son motivos de controversia. Se recomienda al
médico establecer, el pronóstico de vida aunque sea inexacto y aproximativo. En pacientes que no es
encuentren en agonía, se garantizará la hidratación por vía parenteral. En sujetos agónicos, la hidra-
tación parenteral es opcional. Debe asegurarse el aporte hídrico preciso para el control de signos y
síntomas que aparecen en esta fase, como es la sequedad de boca (se administrará pequeñas canti-
dades de líquido por vía oral). Se tomará en cuenta las situaciones particulares de cada paciente y los
deseos de las familias.

Bibliografía
Barbato M, Barclay G, Potter J, Yeo W. Sedation and analgesia in unconscious palliative care patients:
can bispectral index monitoring add to our understanding? J Palliat Care 2015; 31(1):57-9.
Berger JT. Rethinking guidelines for the use of palliative sedation. Hastings Cent Rep 2010; 40(3):32-
8.
Billings JA, Block SD. Slow euthanasia. J Palliat Care 1996; 12(4):21-30.
Bruinsma SM, Brown J, van der Heide A, et al. Making sense of continuous sedation in end-of-life
care for cancer patients: an interview study with bereaved relatives in three European countries.
Support Care Cancer 2014; 22(12):3243-52.
Bruinsma SM, Rietjens JA, Seymour JE, Anquinet L, van der Heide A. The experiences of relatives with
the practice of palliative sedation: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2012; 44(3):431-
45.
Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evalua-
tion and treatment. J Palliat Care 1994; 10(2):31-8.

9
Sedación paliativa, aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otro

Conill C, Verger E, Henríquez I, et al. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom
Manage 1997; 14:328-31.
Drane JF. El cuidado del enfermo terminal. Washington: Organización Panamericana de la Salud.
1999. p 13.
Eich M, Verdi M I, Martins P. Deliberação moral em sedação paliativa para uma equipe de cuidados
paliativos oncológicos. Rev Bioét 2015; 23(3):583-592.
Ellershaw J, Sutcliffe J, Saunders C. Deshydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage
1995; 10:192-97.
Ernk RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control. Am J Hosp Palliat Care 1991; 8(5):3-5.
Fainsinger RL, De Moissac D, Mancini I, Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in
terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care 2000; 16:5-10.
Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, et al. A multicentre international study of sedation for uncon-
trolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 2000; 14:257-65.
Gisbert A, Pascual A. Manifestaciones clínicas y biológicas de la deshidratación en el enfermo en fase
terminal. Med Pal 2000; 7:129-34.
Greenlaw J. The end of a life. Narrat Inq Bioeth 2013; 3(1):2-4.
Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Ocurrence, causes, and outcome of delirium in patients with
advanced cancer. Arch Intern Med 2000; 160:786-94.
LiPuma SH, DeMarco JP. Clarifying an expanded use of continuous sedation until death: a reply to the
commentary by McCammon and Piemonte. J Clin Ethics 2015; 26(3):266-9.
Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara A. Effects of high dose opioids and sedatives on survival on
terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2001; 21:282-289.
Porta J. Sedation and terminal care. Eur J Palliat Care 2001; 8(3):97-100.
Porzio G, Aielli F, Verna L, Micolucci G, Aloisi P, Ficorella C. Efficacy and safety of deep, continuous
palliative sedation at home: a retrospective, single-institution study. Support Care Cancer 2010;
18(1):77-81.
Sanz Rubiales Á, Barón F, Valle Rivero M. ¿Es necesario precisar el concepto de sedación? Cuad Bioet
2015; 26(86):111-116.
Taboada P. Sedación paliativa (parte I): controversias sobre términos, definiciones y aplicaciones
clínicas. Acta bioeth 2012; 18(2):155-162.
Viguria Arrieta JM, Rocafort Gil J, Eslava Gurrea E, Ortega Sobera M. Sedación con midazolam. Efica-
cia de un protocolo de tratamiento en pacientes terminales con síntomas no controlables con otros
medios. Med Pal 2000; 7:2-5.
Vissers KC, Hasselaar JG. Palliative sedation: need for consensus guidelines and standards: comment
on "Continuous deep sedation until death in Belgium: a nationwide survey". Arch Intern Med 2010;
170(5):494-5.

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