Anda di halaman 1dari 144

K E M E N T E R I A N PENDIDIKAN DAN K E B U D A Y A A N

B A D A N P E N E L I T I A N DAN P E N G E M B A N G A N
Alamat Kantor: Jl, Jenderal Sudirman, Senayan, Kotak Pos 4104, Jakarta 12041
Phone : 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 572-5031, 573-1177, 573-7102
Faksimili : 572-1245, 572-1244, 572-1243, 574-1664

SALINAN
PERATURAN

K E P A L A B A D A N P E N E L I T I A N DAN P E N G E M B A N G A N

K E M E N T E R I A N PENDIDIKAN DAN K E B U D A Y A A N

R E P U B L I K INDONESIA

NOMOR : 0 1 6 / H / E P / 2 0 1 8

TENTANG

B E N T U K , S P E S I F I K A S I , DAN PENGISIAN B L A N G K O I J A Z A H

PADA SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN M E N E N G A H

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

D E N G A N RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A

K E P A L A BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 11


Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
I n d o n e s i a Nomor 14 T a h u n 2 0 1 7 tentang I j a z a h d a n Sertifikat
H a s i l U j i a n Nasional, perlu diatur mengenai bentuk, spesifikasi,
d a n pengisian blangko ijazah;

b. b a h w a u n t u k m e n j a m i n k e a s l i a n d a n k e a b s a h a n ijazah p e r l u
d i a t u r bentuk, spesifikasi, d a n pengisian blangko i j a z a h ;

c. b a h w a b e r d a s a r k a n pertimbangan sebagaimana dimaksud


pada h u r u f a d a n huruf b, perlu menetapkan Peraturan
K e p a l a B a d a n Penelitian d a n Pengembangan tentang B e n t u k ,
Spesifikasi, d a n Pengisian Blangko Ijazah pada Satuan
P e n d i d i k a n D a s a r d a n P e n d i d i k a n Menengah T a h u n Pelajaran
2017/2018;
Mengingat : 1. U n d a n g - U n d a n g Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
P e n d i d i k a n Nasional ( L e m b a r a n Negara T a h u n 2 0 0 3 Nomor 7 8 ,
T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Nomor 4 3 0 1 ) ;
2. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Nomor 19 T a h u n 2 0 0 5 tentang S t a n d a r
Nasional P e n d i d i k a n sebagaimana telah beberapa k a l i d i u b a h
t e r a k h i r dengan P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Nomor 13 T a h u n 2 0 1 5
tentang P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Nomor
19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 5 Nomor 4 5 ,
T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 5 6 7 0 ) ;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang


P e n d i d i k a n Agama d a n Keagamaan (Lembaran Negara Republik
I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 7 Nomor 124, T a m b a h a n Lembaran
Negara R e p u b l i k Indonesia Nomor 4 7 6 9 ) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang


Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara T a h u n 2 0 1 0 Nomor 2 3 , T a m b a h a n L e m b a r a n Negara
Nomor 5105) sebagaimana telah d i u b a h dengan Peraturan
P e m e r i n t a h Nomor 6 6 T a h u n 2 0 1 0 tentang P e r u b a h a n A t a s
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara T a h u n 2 0 1 0 Nomor 112, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara
Nomor 5 1 5 7 ) ;

5. P e r a t u r a n Presiden Nomor 54 T a h u n 2 0 1 0 tentang Pengadaan


B a r a n g d a n J a s a Pemerintah s e b a g a i m a n a telah beberapa k a l i
d i u b a h t e r a k h i r dengan P e r a t u r a n Presiden Nomor 4 T a h u n
2015 tentang P e r u b a h a n Keempat A t a s P e r a t u r a n Presiden
Nomor 54 T a h u n 2 0 1 0 tentang Pengadaan B a r a n g d a n J a s a
Pemerintah;

6. P e r a t u r a n Menteri P e n d i d i k a n P e n d i d i k a n D a n K e b u d a y a a n
R e p u b l i k Indonesia Nomor 6 7 T a h u n 2 0 1 3 tentang K e r a n g k a
Dasar dan Struktur K u r i k u l u m Sekolah Dasar/Madrasah
Ibtidaiyah;

iini ,1.<1lL>lllbUlkt
7. P e r a t u r a n Menteri P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n Nomor 2 1

T a h u n 2 0 1 6 tentang S t a n d a r I s i u n t u k S a t u a n P e n d i d i k a n

D a s a r d a n Menengah;

8. P e r a t u r a n Menteri P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n Nomor 2 3

T a h u n 2 0 1 6 tentang S t a n d a r P e n i l a i a n P e n d i d i k a n ;

9. P e r a t u r a n Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik

I n d o n e s i a Nomor 14 T a h u n 2 0 1 7 tentang I j a z a h d a n Sertifikat

H a s i l U j i a n Nasional;

10. P e r a t u r a n Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik

I n d o n e s i a Nomor 4 T a h u n 2 0 1 8 tentang Penilaian H a s i l Belajar

oleh S a t u a n P e n d i d i k a n d a n P e n i l a i a n H a s i l B e l a j a r oleh

Pemerintah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : P E R A T U R A N K E P A L A B A D A N P E N E L I T I A N D A N P E N G E M B A N G A N

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TENTANG

B E N T U K , S P E S I F I K A S I , D A N P E N G I S I A N B L A N G K O I J A Z A H PADA

SATUAN P E N D I D I K A N DASAR DAN P E N D I D I K A N MENENGAH

TAHUN PELAJARAN 2017/2018.

Pasal 1

D a l a m P e r a t u r a n i n i y a n g d i m a k s u d dengan :

1. I j a z a h a d a l a h d o k u m e n r e s m i y a n g diterbitkan sebagai p e n g a k u a n terhadap

p r e s t a s i belajar d a n / a t a u penyelesaian s u a t u jenjang p e n d i d i k a n setelah l u l u s

dari satuan pendidikan.

2. S a t u a n pendidikan adalah satuan pendidikan dasar dan menengah yang


meliputi S e k o l a h D a s a r (SD), S e k o l a h D a s a r L u a r B i a s a ( S D L B ) , S e k o l a h
Menengah P e r t a m a (SMP), S e k o l a h Menengah P e r t a m a L u a r B i a s a ( S M P L B ) ,
S e k o l a h Menengah A t a s (SMA), S e k o l a h Menengah A t a s L u a r B i a s a ( S M A L B ) ,
S e k o l a h Menengah K e j u r u a n (SMK), S a t u a n P e n d i d i k a n K e r j a s a m a ( S P K ) ,
P u s a t K e g i a t a n B e l a j a r M a s y a r a k a t (PKBM), d a n Sanggar K e g l a t a n B e l a j a r
(SKB).
3. B l a n g k o I j a z a h a d a l a h format r e s m i y a n g dicetak oleh P e m e r i n t a h d a n / a t a u

p e m e r i n t a h d a e r a h y a n g a k a n d i g u n a k a n sebagai I j a z a h .

4. K e p a l a B a d a n a d a l a h K e p a l a B a d a n Penelitian d a n Pengembangan.

Pasal 2

(1) I j a z a h d i t e r b i t k a n oleh s a t u a n pendidikan y a n g b e r s a n g k u t a n .


(2) I j a z a h d i t e t a p k a n oleh k e p a l a s a t u a n p e n d i d i k a n y a n g b e r s a n g k u t a n .

(3) I j a z a h s e b a g a i m a n a d i m a k s u d pada ayat (1) m e m u a t :

a. identitas peserta didik;

b. identitas s a t u a n pendidikan yang bersangkutan dan/atau satuan


pendidikan penyelenggara U j i a n S e k o l a h / u j i a n pendidikan k e s e t a r a a n d a n
U j i a n Nasional;

c. p e r n y a t a a n b a h w a peserta didik y a n g b e r s a n g k u t a n telah m e m e n u h i


seluruh kriteria dan dinyatakan lulus dari satuan pendidikan; dan

d. daftar n i l a i m a t a pelajaran y a n g d i t e m p u h n y a .

Pasal 3

(1) S p e s i f i k a s i B l a n g k o I j a z a h terdiri atas :

a. S p e s i f i k a s i k e r t a s ; d a n
b. S p e s i f i k a s i b i n g k a i .

(2) S p e s i f i k a s i k e r t a s B l a n g k o I j a z a h sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f


a sebagai b e r i k u t .
a. Jenis k e r t a s berpengaman k h u s u s {security paper);
b. Ukuran 21 cm X 29,7 cm;
c. Berat 150 gr/m^ dengan toleransi ± 4 gr/m^;
d. Tebal 150 mikrometer dengan toleransi ± 1 0 mikrometer;
e. Opasitas 9 0 % (minimum);
f. Kecerahan 8 0 % dengan toleransi ± 2 % {brightness);

g- Bahan p u l p kayu k i m i a 1 0 0 % ;
h. Warna putih;
i. Pengaman t a n d a a i r l a m b a n g negara G a r u d a P a n c a s i l a sebar; d a n
j- Minutering 1) b e r u p a serat b e r w a r n a m e r a h kasat mata y a n g

berpendar b e r w a r n a m e r a h j i k a d i s i n a r i dengan s i n a r
ultraviolet.

4
2) b e r u p a serat b e r w a r n a b i r u d a n k u n i n g tidak kasat

mata y a n g berpendar b e r w a r n a b i r u d a n k u n i n g j i k a
d i s i n a r i dengan s i n a r ultraviolet.

(3) S p e s i f i k a s i b i n g k a i B l a n g k o Ijazah sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) h u r u f

b sebagai b e r i k u t :

a. b e r b e n t u k persegi panjang v e r t i k a l ;

b. lebar 1,5 c m dengan j a r a k 1 c m d a r i tepi k e r t a s ;

c. berbentuk ornamen;

d. kombinasi warna:
1) m e r a h (pantone 2 0 6 U), k u n i n g (pantone 123 U), d a n h i t a m (Pantone

B l a c k 6 C) u n t u k S D / S P K , S D L B , d a n P a k e t A;

2) b i r u (pantone 2 9 3 U), k u n i n g (pantone 123 U), d a n h i t a m (Pantone

B l a c k 6 C) u n t u k S M P / S P K , S M P L B , d a n P a k e t B ;

3) a b u - a b u (pantone 4 3 0 U), k u n i n g (pantone 123 U), d a n h i t a m (Pantone

B l a c k 6 C) u n t u k S M A / S P K , S M A L B , d a n P a k e t C ; d a n

4) H i j a u (pantone 6 2 0 C V U ) , k u n i n g (pantone 123 U), d a n h i t a m (Pantone

Black 6 C)untuk SMK.

Pasal 4

(1) L a t a r b e l a k a n g B l a n g k o I j a z a h terdiri a t a s :

a. L a t a r b e l a k a n g y a n g kasat mata; d a n
b. L a t a r belakang y a n g tidak kasat mata.
(2) L a t a r b e l a k a n g y a n g kasat mata sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f
a b e r u p a logo K e m e n t e r i a n P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n p a d a bagian tengah
Blangko.

(3) L a t a r b e l a k a n g y a n g tidak kasat mata sebagaimana d i m a k s u d p a d a ayat (1)


h u r u f b, terdiri a t a s :

a. blok p a d a logo K e m e n t e r i a n P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n y a n g m e m e n d a r

b e r w a r n a b i r u a p a b i l a d i s i n a r i s i n a r u l t r a violet gelombang panjang;

b. t u l i s a n berkontur/outline "

b a w a h tengah, m e n g g u n a k a n t i n t a tidak kasat mata y a n g memendar


b e r w a r n a k u n i n g a p a b i l a d i s i n a r i sinar u l t r a violet gelombang panjang d a n
b e r w a r n a m e r a h j i k a d i s i n a r i s i n a r ultraviolet gelombang pendek;
c. tanda pengaman d u a dimensi yang diletakkan pada ornamen sudut kiri
a t a s y a n g a p a b i l a ditempel dengan film r a s t e r k h u s u s a k a n t a m p a k logo
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, apabila dibalik/diputar a k a n
t a m p a k k a t a " D I K D A S " u n t u k S D / S P K , S D L B , S M P / S P K , S M P L B , Paket A,
dan Paket B dan a k a n tampak k a t a " D I K M E N " u n t u k SMA/SPK, S M A L B ,
SMK, d a n Paket C;

d. t a n d a p e n g a m a n d u a d i m e n s i yang diletakkan p a d a o r n a m e n s u d u t k a n a n
a t a s y a n g a p a b i l a ditempel dengan film r a s t e r k b u s u s a k a n t a m p a k
L a m b a n g Negara G a r u d a P a n c a s i l a d a n a p a b i l a d i b a l i k / d i p u t a r a k a n
tampak angka "2018";

e. pengaman a n ti-copy bergradasi warna dan mengandung pesan


CO
t e r s e m b u n y i d i d a l a m n y a b e r u p a k a t a " C O P Y " dengan t a m p i l a n

yang a p a b i l a direproduksi/dipindai (scan)/difotokopi, terdapat pada

o r n a m e n k a n a n bagian bawab; d a n

f. tanda pengaman tambahan yang banya diketahui oleb penyedia

b a r a n g / j a s a d a n tidak boleb d i l e t a k k a n a t a u t u m p a n g t i n d i h p a d a

L a m b a n g Negara G a r u d a P a n c a s i l a .

Pasal 5

(1) B l a n g k o I j a z a b m e m u a t :

a. L a m b a n g Negara G a r u d a P a n c a s i l a y a n g terletak d a l a m l i n g k a r a n dengan

diameter 2 0 m m menggunakan tinta k a s a t m a t a y a n g memendar b e r w a r n a

m e r a h a p a b i l a d i s i n a r i u l t r a violet [visible to invisible);

b. teks " K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N DAN K E B U D A Y A A N R E P U B L I K


I N D O N E S I A " , b e r w a r n a h i t a m (Pantone B l a c k 6 C) m e n g g u n a k a n b u r u f

A r i a l k a p i t a l u k u r a n 14 point;

c. teks " I J A Z A H " b e r w a r n a b i t a m m e n g g u n a k a n b u r u f Garamond Bold

k a p i t a l u k u r a n 18 point y a n g ditulis berjarak 1 s p a s i a n tar h u r u f n y a d a n


menjadi tidak kasat mata/transparan apabila dilibat melalui
l a m p u / k a m e r a infrared [IR transparant ink);
t e k s b e r i k u t i n i b e r w a r n a h i t a m (Pantone B l a c k 6 C) m e n g g u n a k a n h u r u f

A r i a l B l a c k k a p i t a l u k u r a n 14 point:

S E K O L A H DASAR
S E K O L A H DASAR LUAR BIASA
PENDIDIKAN K E S E T A R A A N PROGRAM P A K E T A
S E K O L A H MENENGAH PERTAMA
S E K O L A H MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
PENDIDIKAN K E S E T A R A A N PROGRAM P A K E T B
S E K O L A H MENENGAH ATAS
S E K O L A H MENENGAH ATAS LUAR BIASA
PENDIDIKAN K E S E T A R A A N PROGRAM P A K E T C
S E K O L A H MENENGAH K E J U R U A N
PROGRAM 3 TAHUN/PROGRAM 4 TAHUN

teks "PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM/ PROGRAM ILMU

P E N G E T A H U A N S O S I A L / PROGRAM BAHASA", u n t u k Sekolab Menengab

A t a s dengan K u r i k u l u m 2 0 0 6 b e r w a r n a h i t a m (Pantone B l a c k 6 C)

m e n g g u n a k a n h u r u f A r i a l k a p i t a l u k u r a n 13 point;

t e k s "PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU P E N G E T A H U A N ALAM/

PEMINATAN ILMU P E N G E T A H U A N S O S I A L / P E M I N A T A N B A H A S A DAN

BUDAYA", u n t u k Sekolab Menengah A t a s dengan Kurikulum 2013,

b e r w a r n a b i t a m (Pantone B l a c k 6 C) m e n g g u n a k a n b u r u f A r i a l k a p i t a l

u k u r a n 13 point;

t e k s "ILMU P E N G E T A H U A N ALAM/ ILMU P E N G E T A H U A N S O S I A L " ,

u n t u k P a k e t C b e r w a r n a b i t a m (Pantone B l a c k 6 C) m e n g g u n a k a n h u r u f

A r i a l k a p i t a l u k u r a n 13 point;

t e k s u n t u k P r o g r a m / P e m i n a t a n S a t u a n P e n d i d i k a n K e r j a s a m a (SPK)

dikosongkan;

teks "Program Studi Keahlian", "Kompetensi Keahlian" u n t u k S e k o l a h

Menengab K e j u r u a n dengan K u r i k u l u m 2 0 0 6 b e r w a r n a b i t a m (Pantone

B l a c k 6 C ) , m e n g g u n a k a n b u r u f A r i a l u k u r a n 13 point;

teks "Program Keahlian", "Paket Keahlian" u n t u k S e k o l a b Menengab

K e j u r u a n dengan K u r i k u l u m 2 0 1 3 b e r w a r n a h i t a m (Pantone B l a c k 6 C ) ,

m e n g g u n a k a n b u r u f A r i a l u k u r a n 13 point;

teks "TAHUN PELAJARAN 2017/2018", b e r w a r n a h i t a m (Pantone B l a c k 6 C)

m e n g g u n a k a n h u r u f A r i a l k a p i t a l u k u r a n 11 point;
1. teks i s i B l a n g k o I j a z a h b e r w a r n a b i t a m (Pantone B l a c k 6 C) m e n g g u n a k a n

h u r u f A r i a l u k u r a n 11 point;

m. t e k s "LULUS" berwarna hitam menggunakan h u r u f Arial Bold kapital

u k u r a n 18 point d a n menjadi tidak kasat mata/transparan apabila dilibat


m e l a l u i l a m p u / k a m e r a infrared (IR transparant ink);

n. t e k s p a d a k o t a k foto tertulis "Pasfoto 3 c m x 4 c m b i t a m p u t i b a t a u

b e r w a r n a " d a n "cap tiga j a r i tengah tangan k i r i " m e n g g u n a k a n b u r u f A r i a l

u k u r a n 7 point;
o. t e k s t a h u n penerbitan " 2 0 1 8 " d a n " K e p a l a S e k o l a h " s e r t a " N I P " b e r w a r n a
b i t a m (Pantone B l a c k 6 C) m e n g g u n a k a n h u r u f A r i a l u k u r a n 11 point; d a n
p. kode penerbitan, kode jenjang pendidikan, kode s a t u a n p e n d i d i k a n , d a n
kode program p e n d i d i k a n b e r w a r n a b i t a m m e n g g u n a k a n buruf Arial
u k u r a n 14 point.

(2) P e m b e r i a n nomor (Nomorator) Blangko Ijazab terdiri a t a s 7 (tujub) digit


dengan m e n g g u n a k a n b u r u f A r i a l u k u r a n 14 point d a n t i n t a y a n g k a s a t m a t a
y a n g m e m e n d a r b e r w a r n a merab apabila d i s i n a r i u l t r a violet.

Pasal 6

J u m l a h l i n t a s a n cetak B l a n g k o I j a z a h s e b a n y a k 11 (sebelas) l i n t a s a n , m a s i n g -
m a s i n g sebagai b e r i k u t .

a. H a l a m a n m u k a ( l i n t a s a n p e r t a m a s a m p a i dengan l i n t a s a n k e s e m b i l a n ) :
1) L i n t a s a n p e r t a m a s a m p a i dengan l i n t a s a n ketiga u n t u k c e t a k a n b i n g k a i ,
logo K e m e n t e r i a n P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n , t e k s h a l a m a n m u k a , t a n d a
pengaman y a n g h a n y a dapat dilibat dengan m e n g g u n a k a n alat (film r a s t e r
k h u s u s ) , anti-copy, d a n kode r a h a s i a y a n g h a n y a d i k e t a h u i p i b a k penyedia
b a r a n g / j a s a d a n Pemberi T u g a s .

2) L i n t a s a n keempat L a m b a n g Negara G a r u d a P a n c a s i l a m e n g g u n a k a n t i n t a
kasat mata y a n g m e m e n d a r b e r w a r n a merab a p a b i l a d i s i n a r i u l t r a violet
(visible to invisible).

3) L i n t a s a n k e l i m a u n t u k c e t a k a n t u l i s a n

(kontur/outline) m e n g g u n a k a n t i n t a tidak kasat mata y a n g memendar

b e r w a r n a k u n i n g a p a b i l a d i s i n a r i s i n a r u l t r a violet gelombang p a n j a n g d a n

8
b e r w a r n a m e r a h j i k a d i s i n a r i s i n a r ultraviolet gelombang pendek;
4) L i n t a s a n k e e n a m u n t u k logo K e m e n t e r i a n P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n
(blok), menggunakan t i n t a tidak kasat mata y a n g a k a n memendar
b e r w a r n a b i r u a p a b i l a d i s i n a r i s i n a r u l t r a violet gelombang panjang.

5) L i n t a s a n k e t u j u h u n t u k c e t a k a n t u l i s a n " I J A Z A H " d a n "LULUS"


menggunakan tinta kasat mata yang akan berubah menjadi

h i l a n g / t r a n s p a r a n a p a b i l a dilihat m e l a l u i l a m p u / k a m e r a infrared (IR

transparant ink).

6) L i n t a s a n k e d e l a p a n u n t u k c e t a k a n nomorator a t a u nomor u r u t B l a n g k o
I j a z a h , terdiri d a r i 7 (tujuh) angka/digit p a d a bingkai b a w a h bagian tengah
m e n g g u n a k a n t i n t a y a n g kasat mata tetapi memendar b e r w a r n a m e r a b b i l a
d i s i n a r i u l t r a violet (visible to invisible).
7) L i n t a s a n k e s e m b i l a n u n t u k perforasi numbering pada. b i n g k a i k a n a n depan
bagian tengah.

b. H a l a m a n b e l a k a n g ( l i n t a s a n k e s e p u l u h d a n l i n t a s a n kesebelas):

1) L i n t a s a n k e s e p u l u h u n t u k daftar n i l a i u j i a n .
2) L i n t a s a n kesebelas u n t u k pengaman nilai dengan memblok m e n g g u n a k a n
t i n t a tidak kasat mata y a n g memendar b e r w a r n a k u n i n g a p a b i l a d i s i n a r i
s i n a r u l t r a violet gelombang panjang d a n b e r w a r n a m e r a h j i k a d i s i n a r i s i n a r
ultraviolet gelombang pendek p a d a kolom i s i a n n i l a i r a t a - r a t a .

Pasal 7

Perforasi p a d a b i n g k a i k a n a n bagian tengah dengan t u l i s a n kode j e n j a n g

p e n d i d i k a n d a n t a h u n pengeluaran, y a i t u D - 2 0 1 8 u n t u k j e n j a n g P e n d i d i k a n

D a s a r , d a n M- 2 0 1 8 u n t u k j e n j a n g P e n d i d i k a n Menengab.

Pasal 8

A p l i k a s i hologram p a d a B l a n g k o I j a z a h sebagai b e r i k u t :

a. hologram terletak p a d a o r n a m e n k i r i bingkai bagian b a w a b ;

b. u k u r a n hologram metalized b e r w a r n a silver berdiameter 2 4 m m ;

c. hologram m e l i p u t i 2 D / 3 D Logo K e m e n t e r i a n P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n
dengan latar b e l a k a n g dibagi menjadi 2 (dua) bagian y a i t u bagian a t a s
m e n d e k a t i w a r n a m e r a b d a n bagian bawab m e n d e k a t i w a r n a silver,

d. hologram bila difotocopy tampak logo Kementerian Pendidikan dan


K e b u d a y a a n dengan l a t a r belakang bagian a t a s menjadi b e r w a r n a b i t a m d a n
bagian b a w a b menjadi b e r w a r n a p u t i h ; d a n

9
teks " K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N DAN K E B U D A Y A A N 2 0 1 8 " p a d a hologram,

a p a b i l a d i s i n a r i u l t r a violet a k a n memendar b e r w a r n a m e r a h di bagian k i r i

d a n k a n a n , s e r t a w a r n a k u n i n g di bagian tengah, dengan pembagian simetris

v e r t i k a l per tiga bagian d a r i u k u r a n diameter hologram.

Pasal 9

(1) Nomor Ijazab m e n c a k u p kode penerbitan, kode j e n j a n g p e n d i d i k a n , kode

s a t u a n p e n d i d i k a n , d a n kode program p e n d i d i k a n .

(2) Kode penerbitan terdiri d a r i :


a. D N u n t u k Ijazab y a n g diterbitkan oleb sekolab di d a l a m negeri, k b u s u s
u n t u k S D d i i k u t i d u a digit a n g k a arab sebagai nomor kode provinsi.

b. L N u n t u k I j a z a h y a n g diterbitkan oleb Sekolab I n d o n e s i a di l u a r negeri,


k b u s u s u n t u k S D d i i k u t i d u a digit a n g k a a r a b sebagai nomor kode S a t u a n
P e n d i d i k a n F o r m a l L u a r Negeri.

(3) Kode J e n j a n g P e n d i d i k a n meliputi:

a. D u n t u k Pendidikan Dasar.
b. M u n t u k Pendidikan Menengah.
(4) Kode s a t u a n p e n d i d i k a n meliputi:
a. D d u n t u k Sekolab Dasar.

b. Ddb u n t u k Sekolab Dasar L u a r Biasa.

c. Dp u n t u k S e k o l a h Menengab Pertama.

d. Dpb u n t u k S e k o l a h Menengab P e r t a m a L u a r B i a s a .

e. M a u n t u k S e k o l a b Menengab A t a s .

f. Mab u n t u k S e k o l a b Menengab A t a s L u a r B i a s a .
g. M k u n t u k S e k o l a h Menegab K e j u r u a n .
(5) Kode program p e n d i d i k a n meliputi:
a. PA u n t u k P e n d i d i k a n K e s e t a r a a n Paket A.

b. P B u n t u k P e n d i d i k a n K e s e t a r a a n Paket B .

c. PC u n t u k Pendidikan Kesetaraan Paket C.


(6) Kode K u r i k u l u m meliputi:
a. 06 u n t u k K u r i k u l u m 2006.
b. 13 u n t u k K u r i k u l u m 2 0 1 3 .

c. S P K u n t u k S a t u a n Pendidikan Kerjasama.

10
(7) Daftar Nomor Kode Penerbitan Ijazab k b u s u s u n t u k S D sebagaimana

d i m a k s u d p a d a ayat (2) t e r c a n t u m d a l a m L a m p i r a n I y a n g m e r u p a k a n bagian

yang tidak terpisabkan dari Peraturan Kepala B a d a n ini.

P a s a l 10

S a t u a n pendidikan yang terbukti mengeluarkan bentuk dan spesifikasi Blangko


Ijazab y a n g t i d a k s e s u a i dengan y a n g d i a t u r d a l a m P e r a t u r a n K e p a l a B a d a n i n i
d i k e n a k a n s a n k s i s e s u a i dengan p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .

P a s a l 11

B l a n g k o I j a z a b u n t u k S D / S P K jenjang S D , S D L B , S M P / S P K jenjang S M P , S M P L B ,
S M A / S P K j e n j a n g SMA, S M A L B , d a n S M K , Paket A, P a k e t B , d a n P a k e t C , s e r t a
Sekolab I n d o n e s i a di l u a r negeri t e r c a n t u m d a l a m L a m p i r a n I I y a n g m e r u p a k a n
bagian y a n g t i d a k t e r p i s a b k a n d a r i P e r a t u r a n K e p a l a B a d a n i n i .

P a s a l 12

Anggaran dan p e l a k s a n a a n p e n c e t a k a n / penggandaan dan pendistribusian

B l a n g k o I j a z a h a d a l a h sebagai berikut:

a. Anggaran penyediaan/penggandaan d a n p e n d i s t r i b u s i a n blangko I j a z a h

S D / S D L B , S M P / S M P L B , S M A / S M A L B , S M K , d a n S P K m e n j a d i tanggung

j a w a b D i r e k t o r a t J e n d e r a l P e n d i d i k a n D a s a r d a n Menengab.

b. Anggaran penyediaan/ penggandaan d a n pendistribusian blangko Ijazab Paket

A, P a k e t B , d a n P a k e t C menjadi tanggung j a w a b D i r e k t o r a t J e n d e r a l

Pendidikan A n a k U s i a Dini dan Pendidikan Masyarakat.

c. P e l a k s a n a a n pencetakan/penggandaan dan pendistribusian Blangko Ijazah

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a h u r u f a d a n b u r u f b d i l a k u k a n oleb direktorat

j e n d e r a l terkait.

d. P e l a k s a n a a n pencetakan/penggandaan dan pendistribusian Blangko Ijazah

d i l a k u k a n s e s u a i dengan P e r a t u r a n Presiden R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 4

T a b u n 2 0 1 5 T e n t a n g P e r u b a h a n Keempat A t a s P e r a t u r a n P r e s i d e n Nomor 5 4

T a b u n 2 0 1 0 T e n t a n g Pengadaan B a r a n g / J a s a P e m e r i n t a h .

11
e. P e l a k s a n a a n pencetakan/penggandaan dan pendistribusian Blangko Ijazah

d i l a k u k a n oleh p e r u s a b a a n security printing yang m e m p u n y a i izin d a r i B a d a n

Koordinasi Pemberantasan Rupiab Palsu (BOTASUPAL).

P a s a l 13

(1) Pengadaan pencetakan/penggandaan d a n pendistribusian Blangko Ijazab S D ,

S P K j e n j a n g S D , S M P , S P K jenjang SMP, SMA, S P K j e n j a n g SMA, S M K , S D L B ,

S M P L B , S M A L B , Paket A, Paket B , d a n Paket C d i l a k u k a n oleb Pokja U L P

Pengadaan B a r a n g / J a s a dibawab koordinasi direktorat j e n d e r a l terkait.

(2) K e t e n t u a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d pada ayat (1) d i a t u r lebib l a n j u t d a l a m

p e t u n j u k t e k n i s direktorat j e n d e r a l terkait.

P a s a l 14

P e t u n j u k T e k n i s Pengisian B l a n g k o Ijazab S a t u a n P e n d i d i k a n D a s a r d a n

Menengab T a b u n Pelajaran 2 0 1 7 / 2 0 1 8 t e r c a n t u m d a l a m L a m p i r a n I I I y a n g

m e r u p a k a n bagian y a n g tidak t e r p i s a b k a n d a r i P e r a t u r a n K e p a l a B a d a n i n i .

P a s a l 15

P e r a t u r a n K e p a l a B a d a n i n i m u l a i b e r l a k u p a d a tanggal d i t e t a p k a n .

D i t e t a p k a n di J a k a r t a

P a d a tanggal 5 Maret 2 0 1 8

KEPALA BADAN,

TTD

TOTOK SUPRAYITNO
NIP 1 9 6 0 1 0 0 5 1 9 8 6 0 3 1 0 0 5

S a l i n a n s e s u a i dengan a s l i n y a ,

DALMtDNO D A R U S M A N , S . E . , M . S i
NIP 1 9 6 3 0 8 2 1 1 9 8 3 0 3 1 0 0 1

12
SALINAN LAMPIRAN I
P E R A T U R A N K E P A L A B A D A N P E N E L I T I A N DAN PENGEMBANGAN
K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N DAN K E B U D A Y A A N
NOMOR : 016/H/EP/2018
TANGGAL : 5 Maret 2 0 1 8

TENTANG BENTUK, SPESIFIKASI, PENCETAKAN/PENGGANDAAN,


P E N D I S T R I B U S I A N , DAN P E N G I S I A N B L A N G K O I J A Z A H PADA SATUAN
P E N D I D I K A N D A S A R DAN P E N D I D I K A N M E N E N G A H
TAHUN P E L A J A R A N 2017/2018

D A F T A R NOMOR K O D E P E N E R B I T A N I J A Z A H

KHUSUS UNTUK SD

Kode tempat penerbitan, terdiri a t a s :


a. Kode penerbitan d a l a m negeri, u n t u k Ijazab y a n g diterbitkan oleb sekolab
di d a l a m negeri, b e r u p a d u a h u r u f k a p i t a l (DN) d a n d u a digit a n g k a a r a b .
dengan u r u t a n sebagai berikut:

DN-01 Propinsi Daerab K h u s u s Ibukota J a k a r t a

DN-02 Propinsi J a w a Barat

DN-03 Propinsi J a w a Tengah


DN-04 P r o p i n s i D a e r a h I s t i m e w a Yogyakarta
DN-05 Propinsi J a w a T i m u r
DN-06 Propinsi Aceh
DN-07 Propinsi S u m a t e r a U t a r a
DN-08 Propinsi S u m a t e r a B a r a t
DN-09 Propinsi R i a u
DN-10 Propinsi J a m b i
DN-11 Propinsi Sumatera Selatan
DN-12 Propinsi Lampung
DN-13 Propinsi Kalimantan B a r a t
DN-14 Propinsi K a l i m a n t a n Tengah
DN-15 Propinsi Kalimantan Selatan
DN-16 Propinsi Kalimantan Timur
DN-17 — Propinsi Sulawesi Utara

DN-18 P r o p i n s i S u l a w e s i Tengah

DN-19 Propmsi Sulawesi Selatan

DN-20 P r o p i n s i S u l a w e s i Tenggara

DN-21 Propinsi M a l u k u

DN-22 TX • • T~> 1 1

Propinsi B a l l
DN-23 P r o p i n s i N u s a Tenggara B a r a t
I ' X T ^ 11 rn'
DN-24 P r o p m s i N u s a Tenggara T i m u r
DN-25 Propinsi Papua

DN-26 Propinsi B e n g k u l u

DN-27 TX • ' X J T l 1 , T TJ . -

Propmsi Maluku Utara


DN-28 Propinsi Kepulauan Bangka Belitung

DN-29 P r o p i n s i Gorontalo

DN-30 Propinsi Banten

DN-31 Propinsi Kepulauan R i a u

DN-32 Propinsi Sulawesi Barat

DN-33 Propinsi Papua B a r a t

DN-34 Propinsi Kalimantan Utara

b. Kode penerbitan l u a r negeri, u n t u k I j a z a h y a n g diterbitkan oleb sekolab

I n d o n e s i a di l u a r negeri, b e r u p a d u a h u r u f k a p i t a l (LN) d a n d u a digit a n g k a

a r a b , dengan u r u t a n sebagai berikut:

S a t u a n P e n d i d i k a n F o r m a l L u a r Negeri

LN-•01 Sekolab Indonesia Wassenar


LN-•02 S e k o l a h I n d o n e s i a Moskow
LN-•03 S e k o l a h I n d o n e s i a Cairo
LN-•04 Sekolab I n d o n e s i a R i y a d h
LN--05 Sekolab I n d o n e s i a J e d d a b
LN--06 Sekolab I n d o n e s i a I s l a m a b a d

LN--07 Sekolab Indonesia Yangoon


LN--08 Sekolab I n d o n e s i a B a n g k o k
LN-•09 Sekolab I n d o n e s i a K u a l a L u m p u r
LN-•10 Sekolab I n d o n e s i a S i n g a p u r a
LN--11 S e k o l a b Indonesia Tokyo
LN--12 Sekolah Indonesia Damascus
LN-13 = S e k o l a h I n d o n e s i a Davao
LN-14 = Sekolah Indonesia Kinabalu
LN-15 = S e k o l a b Indonesia D e n H a a g
LN-16 = S e k o l a h I n d o n e s i a Beograd

D i t e t a p k a n di J a k a r t a

P a d a tanggal 5 Maret 2 0 1 8

KEPALA BADAN,

TTD

TOTOK SUPRAYITNO
NIP 1 9 6 0 1 0 0 5 1 9 8 6 0 3 1 0 0 5

S a l i n a n s e s u a i dengan a s l i n y a ,
KEPALA S U B BAGIAN HUKUM,

UALMONO D A R U S M A N , S . E . , M . S i
NIP 1 9 6 3 0 8 2 1 1 9 8 3 0 3 1 0 0 1
SALINAN L A M P I R A N I I
P E R A T U R A N K E P A L A BADAN P E N E L I T I A N DAN P E N G E M B A N G A N
K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N DAN K E B U D A Y A A N
NOMOR : 016/H/EP/2018
TANGGAL : 5 Maret 2 0 1 8

T E N T A N G B E N T U K , S P E S I F I K A S I , DAN P E N G I S I A N B L A N G K O I J A Z A H P A D A

S A T U A N P E N D I D I K A N D A S A R DAN P E N D I D I K A N M E N E N G A H

TAHUN P E L A J A R A N 2017/2018

BLANGKO IJAZAH

1. S D , S P K j e n j a n g S D , S D L B , d a n Paket A terlampir

2. S M P , S P K j e n j a n g S M P , S M P L B , d a n Paket B t e r l a m p i r

3. SMA, S P K j e n j a n g SMA, S M A L B , S M K , d a n P a k e t C t e r l a m p i r

D i t e t a p k a n di J a k a r t a

P a d a tanggal 5 Maret 2 0 1 8
KEPALA BADAN,

TTD

TOTOK SUPRAYITNO
NIP 1 9 6 0 1 0 0 5 1 9 8 6 0 3 1 0 0 5

S a l i n a n s e s u a i dengan a s l i n y a ,
KEPALA SUB^BAGIAN HUKUM,

BAfcMONO D A R U S M A N , S . E . , M . S i
NIP 1 9 6 3 0 8 2 1 1 9 8 3 0 3 1 0 0 1
SALINAN LAMPIRAN III
P E R A T U R A N K E P A L A B A D A N P E N E L I T I A N DAN P E N G E M B A N G A N
K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N DAN K E B U D A Y A A N
NOMOR : 016/H/EP/2018
TANGGAL : 5 Maret 2 0 1 8
T E N T A N G B E N T U K , S P E S I F I K A S I , DAN P E N G I S I A N B L A N G K O I J A Z A H P A D A
S A T U A N P E N D I D I K A N D A S A R DAN P E N D I D I K A N M E N E N G A H
TAHUN P E L A J A R A N 2017/2018

P E T U N J U K T E K N I S PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SATUAN PENDIDIKAN


D A S A R DAN M E N E N G A H TAHUN P E L A J A R A N 2 0 1 7 / 2 0 1 8

(TERLAMPIR)

D i t e t a p k a n di J a k a r t a

P a d a tanggal 5 Maret 2 0 1 8
KEPALA BADAN,

TTD

TOTOK SUPRAYITNO
NIP 1 9 6 0 1 0 0 5 1 9 8 6 0 3 1 0 0 5

S a l i n a n s e s u a i dengan a s l i n y a ,
KEPALA S U B BAGIAN HUKUM,

DAtMONO D A R U S M A N , S . E . , M . S i
NIP 1 9 6 3 0 8 2 1 1 9 8 3 0 3 1 0 0 1

17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
.
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto
Kepala/Ketua,
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. …………………………………..….

2018

DN-PA 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
.
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Cap tiga jari


tengah
tangan kiri
__________________________________
NIP. ………………………………………

2018

LN-PA 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan : .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

____________________________
NIP. ……………………………….....
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan : .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................


........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2018

DN-……Dd/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No.
(Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ..........................................


........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah _____________________________
tengah
tangan kiri
tangankiri
NIP. ................................................

2018

DN-……Dd/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No.
Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa .........................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
jenis kekhususan : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
.........................................,............ 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah .........................................................
tangan kiri
NIP. ................................................

2018

DN-Ddb 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


Rapor Sekolah

Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7. Seni Budaya dan Prakarya
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
10. Program Kebutuhan Khusus
......................................................................................
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala Sekolah,

.............................................................
NIP. ....................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar .........................................


........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

LULUS

dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2018

DN-Dd/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……

Kabupaten/Kota ...............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:


nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala/Ketua,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri

...............................................................
NIP. ……....……………………………..

2018

DN-PB 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……

Kabupaten/Kota ...............................................................................................................

Provinsi ....................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.......................................,............. 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri

...............................................................
NIP. ……....……………………………….
2018

LN-PB 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya

9.Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan


Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
.........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……..……………………………………...………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................


sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah _______________________________
tangan kiri
NIP ......................................................

2018

DN-Dp/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP .................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………..…………………...………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
_______________________________
tangan kiri NIP. ......................................................

2018

DN-Dp/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No.
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah

1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Pilihan:
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..…………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

jenis kekhususan : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
..................................,....................... 2018
Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
______________________________._
tangan kiri NIP. ......................................................

2018

DN-Dpb 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Keterampilan Pilihan :
...............................................................................
11. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
12. Program Kebutuhan Khusus
...............................................................................
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP. ....................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ..................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian


Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
_______________________________
NIP. ......................................................
2018

DN-Dp/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
...............................................................
NIP. ……………………………………...

2018

DN-PC 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
...............................................................
NIP. …………………………………..…...

2018

LN-PC 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,,

.........................................................
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM ..............................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………………..…..……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
...............................................................
NIP. ……………………………………...

2018

DN-PC 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sejarah
7. Geografi
8. Ekonomi
9. Sosiologi
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM ...............................

.........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………………..…..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : .................................................................................
tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
nama orang tua/wali : .................................................................................
Nomor Induk Siswa : .................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .................................................................................
nomor peserta Ujian Nasional : .................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : .................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .................................................................................
Ujian Nasional :

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
...............................................................
NIP. …………………………………..…...

2018

LN-PC 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sejarah
7. Geografi
8. Ekonomi
9. Sosiologi
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………….………………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

2018

DN-Ma/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C
1. Bahasa dan Sastra Indonesia
2. Bahasa dan Sastra Inggris
3. Bahasa dan Sastra Asing Lain:
.........................................................................
4. Antropologi
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................
.........................................................................
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM BAHASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………….………………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM BAHASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sastra Indonesia
7. Bahasa ...........................................................
8. Antropologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...….……..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

2018

DN-Ma/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C
1. Matematika
2. Biologi
3. Fisika
4. Kimia
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................
.........................................................................
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2018


Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..…………………………………...………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

2018

DN-Ma/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………………………………..………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C (Peminatan)
1. Geografi
2. Sejarah
3. Sosiologi
4. Ekonomi
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................
.........................................................................
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………………………………..………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sejarah
7. Geografi
8. Ekonomi
9. Sosiologi
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………….…………………………….....……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................
jenis kekhususan : ...................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
3cm x 4 cm Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Mab 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .............................................................................................
........
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
........
Nomor Induk Siswa : .............................................................................................
........
Nomor Induk Siswa Nasional : .............................................................................................

Jenis Kekhususan : .............................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Keterampilan Pilihan :
...............................................................................
11. Muatan Lokal
b.
c.
Kelompok C
12. Program Kebutuhan Khusus
................................................................................

Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP. ....................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
.......................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………..…..………………………………..…
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................


sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Mk/06 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Studi Keahlian : ..........................................................


Kompetensi Keahlian : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
.......................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..……………..………………………………..…
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri
______________________________
2018 NIP. ……………………………........

DN-Mk/06 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………..………..………………………..…
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Mk/13 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Keahlian : ..........................................................


Paket Keahlian : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………..……..………………………………..…
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Sekolah :
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Nasional :

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. …………………………….......
2018

DN-Mk/13 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS

……………………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Sekolah :
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari


tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS

………………………………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
.6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.7
nama orang tua/wali : ................................................................................
.8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta ujian pendidikan
10
kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 11
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
.
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

13
.........................................,............ 2018
Kepala,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16

Cap tiga jari


tengah
tangan kiri 14
______________________________
NIP. …………………………………..….

2018

DN-PA 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
. 6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
. 7
nama orang tua/wali : ................................................................................
. 8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
. 9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta ujian pendidikan
10
kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 11
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
.
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala,
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16

Cap tiga jari


tengah
tangan kiri __________________________________
14

NIP. ………………………………………

2018

LN-PA 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
Nomor Peserta Ujian 4
Pendidikan Kesetaraan : .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

10

8
____________________________
9
NIP. ……………………………….....
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
Nomor Peserta Ujian
4
Pendidikan Kesetaraan : .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……
3
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
4
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
.6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.7
nama orang tua/wali : ................................................................................
.8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.10
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan
11
: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
12
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
.........................................,............ 2018
Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala/Ketua,
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri

...............................................................
14

NIP. ……....……………………………..

2018

DN-PB 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : ......................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
4
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

10

8
.........................................................
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……
3
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................

Provinsi .......................................................................................
4 menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
. 6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
. 7
nama orang tua/wali : ................................................................................
. 8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
. 9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
. 10
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
11
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 12
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
......................................., .... ......... 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri
14
...............................................................
NIP. ……....……………………………….
2018

LN-PB 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : ......................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
4
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya

9.Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan


Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
........................................., ..... ....... 2018
Kepala/Ketua,

10

8
.........................................................
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
.6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.7
nama orang tua/wali : ................................................................................
.8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
. 10
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
.......................
ujian pendidikan kesetaraan
11
: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
12
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

13
.........................................,............ 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
15
16
cap tiga jari
tengah 14
tangan kiri
...............................................................
NIP. ……………………………………...

2018

DN-PC 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : ......................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
4
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,

10

8
.........................................................
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................
4 menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
. 6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
. 7
nama orang tua/wali : ................................................................................
. 8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
. 9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
. 10
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
11
.......................
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 12
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setelah memenuhi seluruh kriteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............
13 2018
Pasfoto Kepala/Ketua,,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
15
16
cap tiga jari
tengah 14
tangan kiri
...............................................................
NIP. …………………………………..…...

2018

LN-PC 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : ......................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
4
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian


No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
.........................................,............ 2018
Kepala/Ketua,,

10

8
.........................................................
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna 15
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
14
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2018

DN-……Dd/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No.
(Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti


2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ..........................................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……


2

3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau 15
berwarna
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari
tengah _____________________________
14
tengah
tangan kiri
tangankiri
NIP. ................................................

2018

DN-……Dd/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No.
Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar .........................................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

LULUS

dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna 15
16 berwarna
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
14
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2018

DN-Dd/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa .........................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
12a
jenis kekhususan : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. 13
.........................................,...........2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah .........................................................
tangan kiri 14
NIP. ................................................

2018

DN-Ddb 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
4a
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


Rapor Sekolah

Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti


2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7. Seni Budaya dan Prakarya
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
10. Program Kebutuhan Khusus
......................................................................................
Rata-rata

7
.........................................,............ 2018
Kepala Sekolah,

10

8
.............................................................
9
NIP. ....................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
.........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……..……………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah _______________________________
14
tangan kiri
NIP ......................................................

2018

DN-Dp/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Ujian


No. Nilai Rata-rata
(Kurikulum 2013) Sekolah
Rapor
5 6
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
____________________________
9
NIP .................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………..…………………...………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
_______________________________
14
tangan kiri NIP. ......................................................

2018

DN-Dp/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Ujian


No. Nilai Rata-rata
(Kurikulum 2006) Sekolah
Rapor
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Pilihan:
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

____________________________
8

9
NIP .................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ..................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian


12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri
14
_______________________________
NIP. ......................................................
2018

DN-Dp/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
1
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..…………………………………...………..……


2

3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................
12a
jenis kekhususan : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
..................................,
13 ..... .................. 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri ______________________________._
14

NIP. ......................................................

2018

DN-Dpb 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
4a
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


Rapor Sekolah
Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti


2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Keterampilan Pilihan :
...............................................................................
11. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
12. Program Kebutuhan Khusus
...............................................................................
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

_______________________________
8

9
NIP. ....................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………………………………..………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri 14
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/13 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
5 6
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C (Peminatan)
1. Geografi
2. Sejarah
3. Sosiologi
4. Ekonomi
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................
.........................................................................
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
_____________________________
9
NIP. ................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………………………………..………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri 14
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/06 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No. (Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sejarah
7. Geografi
8. Ekonomi
9. Sosiologi
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
_____________________________
NIP. ................................................
9
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
1
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………….…………………………….....……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................
12a
jenis kekhususan : ...................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
3cm x 4 cm Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri
______________________________
14

NIP. ……………………………........
2018

DN-Mab 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .............................................................................................
........
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
........
3
Nomor Induk Siswa : .............................................................................................
........
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .............................................................................................
4a
Jenis kekhususan : .............................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian


Rapor Sekolah
Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti


2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Keterampilan Pilihan :
...............................................................................
11. Muatan Lokal
b.
c.
Kelompok C
12. Program Kebutuhan Khusus
...............................................................................

Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

_______________________________
8

NIP. ....................................................
9
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
.......................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………..…..………………………………..…
3
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri 14
______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Mk/06 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Studi Keahlian : ..........................................................


Kompetensi Keahlian : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
.......................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..……………..………………………………..…
3
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri 14
______________________________
2018 NIP. ……………………………........

DN-Mk/06 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………..………..………………………..…
3
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri ______________________________
14

NIP. ……………………………........
2018

DN-Mk/13 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Program Keahlian : ..........................................................


Paket Keahlian : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………..……..………………………………..…
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
11
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Sekolah :
12
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Nasional :

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri ______________________________
14

NIP. …………………………….......
2018

DN-Mk/13 0000000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS

……………………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
11
Sekolah :
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. 13

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16

cap tiga jari


14
tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. ……………………………........
2018

DN-Ma/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS

………………………………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
LAMPIRAN III

Nomor : 016/H/EP/2018 Tanggal : 5 Maret 2018


016
DAFTAR ISI

A. Petunjuk Umum .......................................................................... 1

B. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Muka .............................. 3


1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK.
2. Bangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C.

C. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang ......................... 9


1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB.
2. Bangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C.
3. Blangko Ijazah Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK)

D. Contoh Blangko Ijazah sesuai Petunjuk Pengisian Halaman


Muka dan Halaman Belakang Ijazah ……………………................. 12
1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK
2. Blangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C.

1
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. PETUNJUK UMUM
1. Ijazah untuk SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, SPK, Paket A, Paket B, dan
Paket C diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum
2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan
pendidikan kerjasama (SPK). Perbedaan tersebut terletak pada Daftar Nilai yang
terletak di halaman belakang dan kode blangko yang terletak di halaman muka.
Contoh Kode Blangko

Kode Keterangan
DN-Ma/13 0000001 Kurikulum 2013
DN-Ma/06 0000001 Kurikulum 2006
DN-Ma/SPK 0000001 SPK

3. Ijazah terdiri dari 2 muka dicetak bolak-balik, dimana identitas dan redaksi di
halaman muka, hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang.
4. Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK, diisi oleh panitia penulisan
Ijazah yang dibentuk Kepala Sekolah.
5. Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang dibentuk
oleh Kepala SKB/Ketua PKBM.
6. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan huruf yang benar,
jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca menggunakan tinta warna hitam yang tidak
mudah luntur dan tidak mudah dihapus. Dalam kondisi tertentu dapat diisi dengan
sistem komputer (dicetak).
7. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau
dihapus (tipe-ex), melainkan harus diganti dengan blangko yang baru. Untuk itu
perlu kehati-hatian dalam penulisan.
8. Ijazah yang mengalami kesalahan pengisian disilang dengan tinta warna hitam pada
kedua sudut yang berlawanan pada halaman muka dan belakang.
a. Setelah seluruh pengisian Ijazah selesai, Ijazah yang salah tersebut dimusnahkan
dengan disertai berita acara pemusnahan.
b. Berita acara pemusnahan Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK
ditandatangani oleh Kepala Sekolah yang disaksikan oleh pihak kepolisian.
c. Berita acara pemusnahan Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C ditandatangani
oleh Kepala SKB/Ketua PKBM yang disaksikan oleh pihak kepolisian.

1
9. Sisa blangko Ijazah SD, SMP, Paket A, Paket B, dan Paket C yang terdapat di satuan
pendidikan, diserahkan kembali ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dengan disertai
berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM dan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili.
10. Sisa blangko Ijazah SMA, SMK, SDLB, SMPLB, SMALB yang terdapat di sekolah,
diserahkan kembali ke Dinas Pendidikan Provinsi melalui Unit Pelayanan Teknis (UPT)
Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan kewenangannya atau Musyawarah Kerja
Kepala Sekolah (MKKS) yang ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi dengan
disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Kepala UPT Dinas
Pendidikan Provinsi atau Ketua MKKS.
11. Sisa blangko Ijazah SD, SMP, Paket A, Paket B, dan Paket C yang terdapat di Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota dapat dimusnahkan setelah 6 (enam) bulan terhitung
sejak jadwal pengisian Ijazah dengan disertai berita acara pemusnahan yang
disaksikan oleh pejabat Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang
mewakili.
12. Sisa blangko Ijazah SMA, SMK, SDLB, SMPLB, SMALB yang terdapat di Dinas
Pendidikan Provinsi dapat dimusnahkan setelah 6 (enam) bulan terhitung sejak
jadwal pengisian Ijazah dengan disertai berita acara pemusnahan yang disaksikan
oleh pejabat Dinas Pendidikan Provinsi atau pejabat yang mewakili.
13. Dalam hal ditemukan kesalahan penulisan dalam ijazah setelah sisa blangko ijazah
dimusnahkan, maka dapat dibuat ralat dengan diterbitkannya surat keterangan oleh
kepala satuan pendidikan yang bersangkutan.
14. Satuan pendidikan/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota maupun Dinas Pendidikan
Provinsi tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada
pemilik Ijazah yang sah dengan alasan apapun.
Siswa pemilik Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK yang sudah
pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan Pendidikan yang menerbitkan, dan
untuk Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diambil ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota yang menerbitkan.

2
B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN MUKA

1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK.

a. Angka 1 diisi dengan nama sekolah bersangkutan yang menerbitkan Ijazah


sesuai dengan nomenklatur
b. Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan Ijazah.
c. Angka 3 diisi dengan nama kabupaten/kota*)
*) coret salah satu yang tidak sesuai
d. Angka 4 diisi dengan nama provinsi.

e. Angka 5 diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah menggunakan huruf (KAPITAL).
Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen
Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
f. Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik Ijazah. Tempat dan
tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen
Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.

Contoh: Mamuju, 27 Januari 2000

g. Angka 7 diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik Ijazah.


h. Angka 8 diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah pada sekolah yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
i. Angka 9 diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah. Nomor induk
siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang tahun lahir
pemilik Ijazah dan tujuh digit terakhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak
oleh sistem di Kemendikbud.
j. Angka 10 diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas)
digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian
Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN).
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi
kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit
berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi.
Khusus Untuk Ijazah SD dan SDLB, angka 10 diisi dengan nomor peserta ujian
sekolah.

3
Contoh: SD 1-18-04-04-175-002-7
SMP 2-18-01-04-294-193-6
SMA 3-18-02-21-428-215-2
SMK 4-18-02-21-428-215-2

k. Angka 11 diisi dengan sekolah penyelenggara ujian sekolah.


l. Angka 12 diisi dengan sekolah penyelenggara ujian nasional.
m. Angka 12a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi dengan jenis
kekhususan peserta didik, yang terdiri dari hambatan penglihatan, hambatan
pendengaran, hambatan berfikir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk.
n. Angka 13 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan.

Contoh: Bangka Barat, 02 Juni 2018

o. Angka 14 diisi dengan nama Kepala Sekolah dari sekolah bersangkutan yang
menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Sekolah pegawai
negeri sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Sekolah
yang non pegawai negeri sipil diisi satu buah strip (-).

Tambahan penjelasan:
Dalam hal Kepala Sekolah berhalangan tetap, dan belum ada kepala sekolah
yang definitif, maka dapat mengacu surat BSNP Nomor:
0007/SDAR/BSNP/V/2012 tanggal 28 Mei 2012, perihal Penandatangan SKHUN
dan Ijazah sebagai berikut:
a) Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, yang diberikan mandat oleh Bupati/Walikota;
b) bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka
Bupati/Walikota dapat menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat.

p. Angka 15 dibubuhkan stempel sekolah dari sekolah bersangkutan yang


menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
q. Angka 16 ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah
serta stempel menyentuh pasfoto.

4
Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan, kode jenjang pendidikan, kode jenis satuan pendidikan, kode kurikulum
yang digunakan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem
pengkodean untuk Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK sebagai
berikut:

1) kode penerbitan
a) Dalam Negeri (DN)
b) Luar Negeri (LN)
c) Khusus untuk SD, kode penerbitan DN dan LN diikuti dua digit angka arab
dengan urutan sebagai berikut:
Dalam Negeri (DN):
DN-01 = Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
DN-02 = Propinsi Jawa Barat
DN-03 = Propinsi Jawa Tengah
DN-04 = Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
DN-05 = Propinsi Jawa Timur
DN-06 = Propinsi Aceh
DN-07 = Propinsi Sumatera Utara
DN-08 = Propinsi Sumatera Barat
DN-09 = Propinsi Riau
DN-10 = Propinsi Jambi
DN-11 = Propinsi Sumatera Selatan
DN-12 = Propinsi Lampung
DN-13 = Propinsi Kalimantan Barat
DN-14 = Propinsi Kalimantan Tengah
DN-15 = Propinsi Kalimantan Selatan
DN-16 = Propinsi Kalimantan Timur
DN-17 = Propinsi Sulawesi Utara
DN-18 = Propinsi Sulawesi Tengah
DN-19 = Propinsi Sulawesi Selatan
DN-20 = Propinsi Sulawesi Tenggara
DN-21 = Propinsi Maluku
DN-22 = Propinsi Bali
DN-23 = Propinsi Nusa Tenggara Barat
DN-24 = Propinsi Nusa Tenggara Timur
DN-25 = Propinsi Papua
DN-26 = Propinsi Bengkulu
DN-27 = Propinsi Maluku Utara
DN-28 = Propinsi Kepulauan Bangka Belitung
DN-29 = Propinsi Gorontalo
DN-30 = Propinsi Banten

5
DN-31 = Propinsi Kepulauan Riau
DN-32 = Propinsi Sulawesi Barat
DN-33 = Propinsi Papua Barat
DN-34 = Propinsi Kalimantan Utara
Luar Negeri (LN):
LN-01 = Sekolah Indonesia Wassenar
LN-02 = Sekolah Indonesia Moskow
LN-03 = Sekolah Indonesia Cairo
LN-04 = Sekolah Indonesia Riyadh
LN-05 = Sekolah Indonesia Jeddah
LN-06 = Sekolah Indonesia Islamabad
LN-07 = Sekolah Indonesia Yangoon
LN-08 = Sekolah Indonesia Bangkok
LN-09 = Sekolah Indonesia Kuala Lumpur
LN-10 = Sekolah Indonesia Singapura
LN-11 = Sekolah Indonesia Tokyo
LN-12 = Sekolah Indonesia Damascus
LN-13 = Sekolah Indonesia Davao
LN-14 = Sekolah Indonesia Kinabalu
LN-15 = Sekolah Indonesia Den Haag
LN-16 = Sekolah Indonesia Beograd
2) Kode jenjang pendidikan meliputi:
D = Pendidikan Dasar
M = Pendidikan Menengah
3) Jenis satuan pendidikan, meliputi:
Dd = SD
Ddb = SDLB
DI = SMP
Dlb = SMPLB
Ma = SMA
Mab = SMALB
Mk = SMK
4) Kode Kurikulum, meliputi:
06 = Kurikulum 2006
13 = Kurikulum 2013
SPK = Satuan Pendidikan Kerjasama
5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit dengan rentang angka mulai
dari 0000001 sampai dengan 9999999.

6
2. BLANGKO IJAZAH PAKET A, PAKET B, DAN PAKET C
a. Angka 1 diisi dengan nama satuan pendidikan (Kepala SKB/Ketua PKBM*))
bersangkutan sesuai dengan nomenklatur.
*) coret salah satu yang tidak sesuai
b. Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional satuan pendidikan yang
menerbitkan Ijazah.
c. Angka 3 diisi dengan nama kabupaten/kota*).
*) coret salah satu yang tidak sesuai
d. Angka 4 diisi dengan nama provinsi.
e. Angka 5 diisi dengan nama peserta didik pemilik Ijazah menggunakan huruf
(KAPITAL). Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte
Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang
dibawahnya.
f. Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik pemilik Ijazah.
Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte
Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang
dibawahnya.

Contoh: Mamuju, 27 Januari 2000

g. Angka 7 diisi dengan nama orang tua/wali peserta didik pemilik Ijazah.
h. Angka 8 diisi dengan nomor induk siswa di satuan pendidikan yang
bersangkutan.
i. Angka 9 diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN).
j. Angka 10 diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas)
digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian
Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN).
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi
kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit
berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi.
Khusus untuk Ijazah Paket A, angka 10 diisi dengan nomor peserta ujian
pendidikan kesetaraan.

Contoh: PAKET A A-18-04-04-175-002-7


PAKET B B-18-01-04-294-193-6
PAKET C C-18-02-21-428-215-2

7
k. Angka 11 diisi dengan nama satuan pendidikan penyelenggara ujian pendidikan
kesetaraan.
l. Angka 12 diisi dengan nama satuan pendidikan penyelenggara ujian nasional
m. Angka 13 diisi dengan Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan
tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh
disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan.

Contoh: Bangka Barat, 02 Juni 2018

Angka 14 diisi dengan nama Kepala SKB/Ketua PKBM*) dari satuan pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi
Kepala SKB/Ketua PKBM pegawai negeri sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai
(NIP), sedangkan Kepala SKB/Ketua PKBM yang non pegawai negeri sipil diisi
satu buah strip (-)
Tambahan penjelasan:
Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C ditandatangani oleh Kepala SKB/Ketua
PKBM bersangkutan.
* coret salah satu yang tidak sesuai
)

n. Angka 15 dibubuhkan stempel satuan pendidikan dari satuan pendidikan


bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
Angka 16 ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah
serta stempel menyentuh pasfoto.

Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan, kode jenjang pendidikan, kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari
setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem pengkodean Ijazah Pendidikan Kesetaraan
(Program Paket A, Paket B, dan Paket C) sebagai berikut:

1) kode penerbitan
a) Dalam Negeri (DN)
b) Luar Negeri (LN)
2) Kode jenjang pendidikan meliputi:
D = Pendidikan Dasar (Paket A dan Paket B)
M = Pendidikan Menengah (Paket C dan Paket C Kejuruan)
3) Kode Satuan Pendidikan Non formal, meliputi:
PA = Pendidikan Kesetaraan Paket A
PB = Pendidikan Kesetaraan Paket B
PC = Pendidikan Kesetaraan Paket C dan Paket C Kejuruan.
4) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit dengan rentang angka
mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999.

8
C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG

1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB.

a. Angka 1 diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan huruf (KAPITAL). Nama
harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang
sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh
dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
b. Angka 2 diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal
lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran
yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang
diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
c. Angka 3 diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah pada sekolah yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
d. Angka 4 diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah. Nomor induk
siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang tahun lahir
pemilik Ijazah dan tujuh digit terakhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak
oleh sistem di Kemendikbud.
e. Angka 4a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi dengan jenis kekhususan
peserta didik, yang terdiri dari hambatan penglihatan, hambatan pendengaran,
hambatan berfikir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk
f. Angka 5 diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor yang diambil dari beberapa semester
terakhir, dengan keterangan sebagai berikut:

No. Jenjang Kurikulum Rata-rata dari nilai rapor


1 SD dan SDLB K-2006 Semester 7 sampai dengan semester 12
K-2013 Semester 7 sampai dengan semester 12
2 SMP dan SMPLB K-2006 Semester 1 sampai dengan semester 6
K-2013 Semester 1 sampai dengan semester 6
3 SMA dan SMALB K-2006 Semester 3 sampai dengan semester 6
K-2013 Semester 1 sampai dengan semester 6
SKS Semester 1 sampai dengan semester 6

g. Angka 6 diisi dengan Nilai Ujian Sekolah tiap mata pelajaran. Khusus mata
pelajaran yang diuji dengan ujian tertulis dan ujian praktik, nilai Ujian Sekolah
dihitung berdasarkan rata-rata nilai ujian tertulis dan ujian praktik.
h. Rata-rata Rapor yang dimaksud pada huruf f, dan Nilai Ujian Sekolah yang
dimaksud pada huruf g, ditulis dengan menggunakan bilangan bulat dalam
rentang 0 -100 (tanpa desimal).

9
Contoh :
Nilai sebelum pembulatan Nilai setelah pembulatan
83,4 83
83,5 84
83,6 84

i. Khusus untuk satuan pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan daftar mata


pelajaran sesuai dengan petunjuk penulisan yang diterbitkan Direktorat
Pembinaan SMK.
j. Angka 7 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh
disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di sekolah.
k. Angka 8 diisi dengan nama Kepala Sekolah dari sekolah bersangkutan yang
menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan kepala sekolah bersangkutan.
l. Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala Sekolah yang
bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil diisi strip (-).
m. Angka 10 dibubuhkan stempel sekolah dari sekolah bersangkutan yang
menerbitkan Ijazah sesuai nomenklatur.

2. BLANGKO IJAZAH PAKET A, PAKET B, dan PAKET C

a. Angka 1 diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan huruf (KAPITAL). Nama
harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang
sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh
dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
b. Angka 2 diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal
lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran
yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang
diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
c. Angka 3 diisi dengan nomor induk siswa nasional peserta didik pemilik Ijazah
Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang
tahun lahir pemilik Ijazah dan tujuh digit terakhir tentang nomor pemilik Ijazah
yang diacak oleh sistem di Kemendikbud.
d. Angka 4 diisi dengan nomor Peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas)
digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian
Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN).
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
kode tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi
informasi kode Kabupaten/Kota, 3(tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga)
digit berisi informasi kode, 3(tiga) digit berisi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit

10
berisi informasi validasi. Khusus untuk Ijazah Paket A, angka 4 diisi dengan nomor
peserta ujian pendidikan kesetaraan.

Contoh: Paket A A-18-02-05-295-194-5


Paket B B-18-01-04-294-193-6
Paket C C-18-02-21-428-215-2

e. Angka 5 diisi dengan nilai rata-rata derajat kompetensi dengan keterangan


sebagai berikut:
No. Jenjang Semester
1) Paket A 7 sampai dengan 12
2) Paket B 1 sampai dengan 6
3) Paket C 3 sampai dengan 6

Nilai Ujian Pendidikan Kesetaraan dan Nilai Pendidikan Kesetaraan Paket A, Paket
B, dan Paket C ditulis dengan menggunakan bilangan bulat dalam rentang nilai
0 – 100 (tanpa desimal).

f. Angka 6 diisi dengan Nilai Ujian Pendidikan Kesetaraan (Ujian Satuan


Pendidikan).
g. Angka 7 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan.
h. Angka 8 diisi dengan nama Kepala SKB/Ketua PKBM*) dari satuan pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan Kepala
SKB/Ketua PKBM bersangkutan.
*) coret salah satu yang tidak sesuai
i. Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala SKB/Ketua PKBM*) dari
satuan pendidikan bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil
diisi strip (-).
j. Angka 10 dibubuhkan stempel satuan pendidikan dari satuan pendidikan
berangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

3. BLANGKO IJAZAH Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK)

Halaman belakang blangko ijazah SPK hanya berisi identitas peserta didik. pengisian
daftar mata pelajaran yang ditempuh beserta nilai yang diperoleh peserta didik
berdasarkan kurikulum dan/atau struktur program yang berlaku di sekolah tersebut.

11
D. CONTOH BLANGKO IJAZAH SESUAI PETUNJUK PENGISIAN HALAMAN
MUKA DAN HALAMAN BELAKANG IJAZAH

1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK
a. Blangko Ijazah SD
1) SD Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SD Kurikulum 2013 (terlampir)
3) SD SPK (terlampir)
b. Blangko Ijazah SDLB (terlampir)
c. Blangko Ijazah SMP
1) SMP Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMP Kurikulum 2013 (terlampir)
3) SMP SPK (terlampir)
d. Blangko Ijazah SMPLB (terlampir)
e. Blangko Ijazah SMA
1) SMA Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMA Kurikulum 2013 (terlampir)
3) SMA SPK (terlampir)
f. Blangko Ijazah SMALB (terlampir)
g. Blangko Ijazah SMK Program 4 Tahun
1) SMK Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMK Kurikulum 2013 (terlampir)
h. Blangko Ijazah SMK Program 3 Tahun
1) SMK Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMK Kurikulum 2013 (terlampir)

2. Blangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C


a. Blangko Ijazah Paket A (terlampir)
b. Blangko Ijazah Paket B (terlampir)
c. Blangko Ijazah Paket C (terlampir)

Jakarta, 5 Maret 2018


KEPALA BADAN,

TTD

TOTOK SUPRAYITNO
NIP 196010051986031005

12