Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
Alamat : .........................................................

Dalam penyelenggaraan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK) tahun Pelajaran


2017/2018, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia menjadi ........................................... Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK)
di SMP ..............................................
2. Bersedia mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang tercantum pada tata tertib
Pengawas Ruang Ujian, Proktor, dan Teknisi Ujian Nasional Berbasis Komputer

Pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar,
tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggungjawab.
Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan penyataan di atas saya bersedia
dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kraksaan
Pada tanggal : ........................ 2018
Yang membuat pernyataan,

…………………………….....