Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tika Ayuni


Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Jl. Lintas Sumatera No.396, Desa Kotabaru, Kec. Martapura, Kab.
OKU Timur, Sumatera Selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama : Riri P Fauzi


Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Lorong Gubah 26 Ilir, Bukit Kecil, Palembang

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Untuk membantu dan mewakili dalam Pengambilan Kartu Tanda Anggota (KTA) PIHAK
PERTAMA yang sudah selesai pengurusannya di PD IAI Sumatera Selatan.

Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat bermanfaat sebagaimana mestinya.

Martapura, 01 November 2017

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Tika Ayuni) (Riri P Fauzi)