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El “Manual de Consulta Preanalítica” fue

realizado íntegramente por funcionarios


del Laboratorio de Análisis Clínicos del
Hospital Florida.
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Para contactarse con nosotros:

E-mail: labhf@adinet.com.uy | Web: www.labhf.com.uy | Tel.: 43529955


Cod.M-02

“El éxito es un viaje, no un destino”

Ing. Enrique Baliño


Cod.M-02

Contenido

Prologo |08

Agradecimientos |10

Calidad en el laboratorio de Análisis Clínicos |11

Solicitud de Estudios |15

Calidad en la atención al usuario en los servicios de salud |33

Seguridad del paciente y gestión del riesgo en el laboratorio de Análisis Clínicos |39

Bioseguridad |42

Preparación del paciente: ¿cómo influye sobre los resultados de laboratorio? |57

Monitoreo Terapéutico |66

Obtención de Muestras |77

Transporte de Muestras |95

Criterios para la aceptación, observación y rechazo de muestras |99

Anexo I Listado de determinaciones |105

Anexo II Indicaciones Especiales |157

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D esde el inicio del proceso de la Reforma de la Salud, en marzo del año 2005,
nos propusimos transitar hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud
que lograra articular en estructuras, políticas, programas y planes
nacionales comunes, a los distintos prestadores integrales de salud existentes del
sector público y mutual sin fines de lucro
El Ministerio de Salud como autoridad sanitaria, tiene el compromiso y el deber de
garantizar a la población, que las prestaciones producidas por los efectores de salud
resulten congruentes con la finalidad de la Institución, se desarrollen con calidad y
eficiencia independiente de quien la preste.
Ello exigió desarrollar una labor coordinada hacia cambios del modelo de atención,
gestión y financiamiento para alcanzar un modelo integral e integrado que
garantizara la real accesibilidad a la atención en salud en forma oportuna, con
calidad y equidad de acuerdo a las necesidades de salud de cada persona o familia,
priorizando el ámbito territorial.
Hoy, nos encontramos en la segunda etapa de la Reforma, nuestro gran desafío es
profundizar, continuar y fortalecer los procesos alcanzados en la administración
anterior, para lograr un Sistema que racionalice servicios, ahorre costos, mejore la
accesibilidad a las prestaciones estimulando la integración y complementación en
el territorio con alta participación social.
En suma, todas estas acciones apuntan al logro una atención integral de la salud
Varios son los ejes de la Reforma de Salud para esta segunda etapa: universalización
del FONASA; cambio del modelo de atención enfocado a la niñez, adolescencia y
juventud, salud sexual y reproductiva, salud mental y salud rural; descentralización
hacia el interior del país; participación social, planificación de recursos humanos y
el fortalecimiento del subsector público . Esto implica la creación de una red
Integrada de Efectores Públicos de Salud, en la que ASSE debe liderar, integrada al
área de salud de la Universidad y dentro de ella el HHCC, a sanidad militar y
policial y a la red de policlínicos municipales y comunitarios, sobre la base de la
descentralización, regionalización de los Servicios y la reasignación
presupuestaria.
El esfuerzo de la integralidad de las actividades realizadas y proyectadas desde el
interior del país y en este caso particular desde un Servicio de Laboratorio del
Hospital de Florida (ASSE), acompaña y fortalece las actuales políticas de la
autoridad sanitaria por su rol de nodo de una amplia red de servicios públicos
dispersos en todo el país, garantizando calidad y eficiencia en las prestaciones que
brinda.
Esta publicación sistematiza una serie de protocolos con una rigurosa disciplina
técnica e interdisciplinaria para un Servicio de Apoyo esencial para la integralidad
del proceso de atención, con el componente calidad presente en forma permanente
en todo su desarrollo.
Llegue un saludo a todos los que participaron e hicieron posible esta publicación.

Economista Daniel Olesker


Ministro de Salud

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L a Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) organismo


descentralizado desde la promulgación de la Ley 18.161el 8 de agosto de
2007, cuenta con una Red de Atención Integral a la Salud constituida por 66
Unidades Ejecutoras (U.E) estratégicamente distribuidas en el país.
Nuestra misión es conformar la Red Asistencial de referencia a nivel nacional,
basado en los principios de la Atención Primaria, con equidad, eficiencia y calidad, y
con capacidad resolutiva para dar respuesta a las necesidades de su población
usuaria, en un marco de políticas de equidad social.
Dicha Red Asistencial debe liderar el proceso de Desarrollo Humano del país
contribuyendo en la mejora de la calidad de vida de la población a través de la
excelencia en la promoción, prevención y atención de la salud.
Creemos que un Sistema Sanitario con énfasis en la atención primaria de salud
orientando sus estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la
solidaridad social, la justicia distributiva y el derecho de todo ser humano a gozar
del grado máximo de salud que se pueda lograr sin distinción de raza, religión,
ideología política o condición económica o social.
Este es nuestro desafío.
Es en el marco del desarrollo de políticas que contemplan la calidad de los servicios
que surge el Manual de Preanalítica del Servicio de Laboratorio del Hospital de
Florida.
Sea bienvenida la iniciativa que reafirma la importancia de la descentralización
favoreciendo la accesibilidad a servicios de excelencia.

Dr. Enrique Buccino


Gerente General - ASSE

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PROLOGO
No se debe ser demasiado severos con los errores, sino tratar de eliminarlos con
la educación.

Thomas Jefferson

Las últimas décadas han sido testigos de grandes avances en el terreno


biomédico y especialmente en la aplicación del conocimiento científico básico a la
comprensión de los mecanismos de la enfermedad. La introducción de modernas
técnicas inmunológicas, bioquímicas, de biología molecular, constituyó una
herramienta imprescindible para la prevención, el diagnóstico y el adecuado
tratamiento tanto de las enfermedades “comunes” como de las emergentes y
reemergentes ya que un altísimo porcentaje de las decisiones clínicas dependen de
los resultados de laboratorio. El Laboratorio del Hospital de Florida no podía
quedar al margen de estos cambios y, para poder aplicar correctamente la tecnología
de avanzada, el personal se vio obligado a ponerse al día con la cada vez más
compleja metodología de trabajo. Con este propósito se implementó un amplio
programa de educación continua que incluye jornadas de actualización en diversos
dominios, participación en congresos y cursos individuales o colectivos, con lo que
se afrontó exitosamente este reto ineludible.
Entre las medidas enumeradas más arriba omití deliberadamente una de máxima
importancia que merece una referencia especial: el diseño y la puesta en práctica de
una gestión de calidad eficiente, que garantice al cliente/usuario del laboratorio un
producto final (informe de laboratorio) fidedigno, que responda plenamente a sus
expectativas. Ya la definición de la Real Academia Española del término calidad
queda limitada – al menos para el tema que nos ocupa-; se debe ampliar para poder
explicar fehacientemente el alcance de este concepto. La norma ISO 9000, introduce
un nuevo vocabulario, un nuevo modo de afrontar una realidad cada vez más
competitiva, pero por ser su articulado demasiado general, se elaboró una
específica: la norma ISO 15189 “Laboratorios Clínicos- Requisitos para la calidad y
la competencia”. La finalidad que se busca alcanzar con esta norma y la guía para la
aplicación de la misma, es incrementar la probabilidad de que cada resultado
reportado por el laboratorio sea válido y pueda ser utilizado con confianza por el
médico para tomar una decisión diagnóstica o terapéutica. Para llegar a este
resultado, el control de calidad se debe efectuar minuciosamente en todas las etapas
del proceso, respetando las normas universalmente aceptadas. Hay muchos
aspectos de interés para abordar el tema del laboratorio clínico y el control de
calidad y, a pesar de que la terminología ha cambiado y ahora nos referimos al
control de calidad como una parte del proceso de la Garantía Total de la Calidad, es
importante señalar que sin el control de calidad, los laboratorios clínicos no podrían
mantener un grado de eficiencia y reproducibilidad de los resultados de manera

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confiable.
El presente manual se dedica en forma casi exclusiva a la fase preanalítica dando
pautas para prevenir o corregir errores. Es en esta etapa que se comete la
abrumadora mayoría de los errores ya que muchos de los pasos que se dan están
fuera de la observación directa del laboratorio, empezando por la solicitud de
exámenes y terminando con la muestra sobre la mesa de trabajo donde se inicia la
fase analítica. Por lo tanto es aquí donde todo cuidado es poco, donde debemos
esmerarnos en crear un entorno de comunicación auténtico entre el laboratorio y el
cliente/usuario, donde el operador debe asimilar y estar familiarizado con las
normas consensuadas a tal grado que las pueda aplicar de forma espontánea, sin
ningún esfuerzo. Vale lo dicho en el epígrafe: solo con la educación permanente del
personal de laboratorio se puede zanjar este escollo. Se seguirán cometiendo
errores, claro está, porque solo el que nada hace puede estar a salvo de las
equivocaciones, pero es la aspiración de todos los que estamos vinculados a esta
actividad reducirlos a niveles satisfactorios. Este manual, en su 4ª edición ampliada
y actualizada, pretende ser una guía para todos los trabajadores de la salud, desde
los médicos hasta el personal administrativo, pero se dirige en particular a los
integrantes de los laboratorios clínicos. El material está expuesto de forma clara, de
fácil lectura y los autores lo ponen al alcance de todos los interesados con la
esperanza de contribuir a alcanzar los niveles de excelencia por todos anhelados ya
que nuestro objetivo, como profesionales de los laboratorios clínicos, es tener un
mejor desempeño en la práctica diaria como resultado de la identificación,
prevención y corrección de los errores en el proceso.

Lic. Iaco Iacobovici

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Agradecimientos

La concreción de la Cuarta edición de este Manual fue posible gracias al aporte


de colegas, y especialistas en los temas desarrollados, queremos destacar
especialmente la colaboración de: G. Migliarino Consultores, Lic. Iaco Iacobovici,
Serrana Monti, Dra. Nuria Santana.

Deseamos extender el agradecimiento a los funcionarios de los laboratorios de


todo el país y especialmente a quienes están integrados al sistema de
centralización de análisis clínicos ya que con sus aportes e inquietudes
contribuyen de forma significativa en el enfoque y contenido del presente
manual.

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CAPITULO 1
CALIDAD EN EL LABORATORIO DE ANALISIS
CLINICOS
Norma ISO 9000: “Calidad: Grado en que un conjunto de características inherentes cumple con unos
requisitos".

La definición de calidad que ofrece la Norma ISO 9000:2000 es muy general, ya que
trata de responder a todos los interrogantes posibles, en todos los campos posibles.
Todo servicio o producto tiene un conjunto de características y los requisitos a los
que se refiere la norma son las necesidades o expectativas establecidas, implícitas u
obligatorias, que consciente o inconscientemente el cliente desea.
Como necesidad o expectativa establecida nos referimos a como desea el cliente que
sea ese servicio o producto. Como necesidad implícita u obligatoria nos referimos a
las características que se dan por sentadas por ser características propias o
finalidades inherentes del servicio o del producto.
Por lo tanto la calidad es “la capacidad o aptitud que tiene un producto o servicio,
determinado por sus características, de satisfacer las expectativas y/o necesidades
de un cliente en un momento o periodo específico”.
La responsabilidad de la calidad de los productos o servicios de una institución u
organización recaen en cada uno de sus funcionarios y/o empleados.
El laboratorio de análisis clínicos trabaja con tres tipos de clientes: los usuarios, los
médicos y los servicios derivantes.
El servicio brindado es un cúmulo de información que se genera a partir de los
resultados analíticos realizados, que será empleado para el diagnóstico, pronóstico,
control evolutivo, tratamiento y prevención de las enfermedades.
Es por ello que se nos impone la difícil tarea de incursionar en el desarrollo de
estrategias, planes, protocolos, educación continua del personal, teniendo en cuenta
éstos son los pilares en los que se apoya nuestra labor y material indiscutible para el
desarrollo de nuevos conocimientos.
Cada una de nuestras acciones se enlazan a través de una cadena de calidad que es
permanente y continua en el tiempo, y es mediante el diseño, mejoramiento y
administración de los servicios que es posible proporcionar información veraz,
oportuna y pertinente para la toma de decisiones.
Para alcanzar una calidad satisfactoria se debe implementar un sistema de gestión
de la calidad (SGC), que al llevarlo a nuestro ámbito, se entiende como “el conjunto
de acciones sistemáticas encaminadas a proporcionar la adecuada confianza en los
servicios que proporciona el laboratorio, para satisfacer las necesidades médicas
precisas para la atención al usuario”.

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Se entiende al Laboratorio como la sumatoria de distintos procesos


interrelacionados que comprenden todas las actividades que aquí se realizan.
Si se desea aumentar el nivel de exigencia, la mejor estrategia consiste en identificar
las posibles fuentes de error de cada paso del proceso y diseñarlo de tal forma que se
prevengan mejor los posibles errores. Estas acciones deben realizarse en todas las
fases en las que se organiza el laboratorio clínico.
• Preanalítica
• Analítica
• Postanalítica

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Fase Preanalítica.

En esta fase se incluyen todos los pasos a seguir en orden cronológico, partiendo
desde la solicitud del clínico, incluyendo solicitud, preparación del paciente,
obtención de la muestra primaria, transporte hacia y dentro del laboratorio,
finalizando cuando el procedimiento analítico comienza.
Por ser esta etapa la más difícil de controlar, pues la mayor parte es externa al
Laboratorio, es imprescindible considerar los siguientes puntos:

Comunicación. El mensaje que se transmite al paciente (recolección de muestra,


indicaciones, fecha de entrega de resultado, etc.) debe llegar a él con claridad y
sencillez. Se pueden usar diferentes medios de comunicación para transmitirlo
(orales, escritos, audiovisuales, etc.).

Confidencialidad. Se debe controlar adecuadamente la información compartida o


entregada.

Privacidad. Se debe garantizar la no divulgación de información personal.

Seguridad. Se deben adoptar medidas para proteger la información en lo referente a


la integridad y disponibilidad de la misma.

Muestra. La selección del tipo de muestra, el tiempo de recolección, el volumen, el


transporte, la conservación, son los factores cruciales que definen la calidad de la
muestra.

Datos. El nombre y apellido, el documento de identidad, la fecha de nacimiento, el


sexo, las variables fisiológicas son imprescindibles para una adecuada
identificación del paciente.

Fase Analítica.

Esta fase es la que comprende el ambiente, los equipos, los reactivos, los
procedimientos, las calibraciones, los controles, las mediciones metrológicas en
muestras biológicas, el personal y su motivación.
En esta etapa, la calidad final que impacta directamente sobre la calidad de los
resultados, se ve afectada por las condiciones de las muestras, los reactivos, los
insumos de laboratorio, la cristalería, el uso de los procedimientos estándares, las
calibraciones, la confiabilidad de los equipos, el grado de satisfacción del personal,
entre otros.

Fase Postanalítica.

Esta fase comprende la transmisión del resultado al Sistema Informático del

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Laboratorio (SIL), su interpretación, validación, emisión y archivo. También están


comprendidos en esta etapa, el almacenamiento de las muestras y la disposición
segura de aquellas seleccionadas para descarte.
La calidad de esta etapa puede verse afectada por la transcripción de errores, los
reportes incompletos y la interpretación inapropiada de los resultados.

Esta guía no pretende describir las facetas del control de calidad sino en brindar las
pautas necesarias para mejorar los procesos en la fase preanalítica, de la cual
dependerán en gran medida las acciones y decisiones que se puedan tomar en las
fases siguientes.

Bibliografía

1. “Definiciones de calidad. Evolución histórica y actualidad”. Ing. Giraldo O´Reilly


Crespo

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CAPITULO 2
SOLICITUD DE ESTUDIOS

Norma ISO 15189: “El formulario de solicitud debe contener la información suficiente para
identificar al paciente y al solicitante autorizado, además de proveer los datos clínicos pertinentes”.

La solicitud de estudios por parte del clínico, es la etapa inicial de la fase preanalítica
y el comienzo del proceso del Laboratorio. Es aquí donde se provee toda la
información necesaria y de su calidad dependerá en gran medida el resto del
proceso.

El pedido de análisis es realizado a través de un formulario de solicitud.

Éste puede ser:

Diseñado por el Laboratorio, con los espacios necesarios para la cumplimentación


de los datos exigidos en la norma 15189, pudiendo ser específica para diferentes
orígenes (usuarios ambulatorios, sala de emergencia, CTI, etc.), en formato de
planillas (para orígenes externos) o para pedidos especiales que requieran
información particular (monitoreo de drogas terapéuticas, pacientes con
anticoagulación oral, bacteriológicos, etc.).

Orden médica, que no cuenta con los espacios necesarios para completar los datos
requeridos.

Sea cual sea el formulario utilizado es preciso que al Laboratorio lleguen los
siguientes datos:

Nombres y Apellidos del paciente. Estos datos identifican al paciente pero no


necesariamente son únicos. Solamente podrán faltar cuando ante una emergencia,
el paciente se encuentre inconsciente y no pueda ser identificado. En tal caso y
únicamente en esta situación, se procede a utilizar la sigla “NN” para su
identificación.

Cédula de Identidad. Es la identificación única de cada uno y es la que se utiliza para


generar el histórico del paciente en el sistema informático del laboratorio (SIL). Es
imprescindible y podrá faltar solo en el caso de un paciente inconsciente e
indocumentado.

Fecha de nacimiento. Es importante para la correcta interpretación de los resultados,

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ya que los intervalos de referencia asociados a los mismos, dependen de la edad del
paciente.

Teléfono del paciente. En el caso de los pacientes de policlínica, para una rápida
ubicación, en caso de ser necesaria una citación urgente por repetición,
confirmación o alteración importante de un resultado.

Servicio o centro derivante. Se debe aclarar la procedencia de la muestra. El


Laboratorio ha diseñado formularios diferentes para distintos servicios según los
requerimientos de cada uno, además de un formulario general para orígenes
externos (policlínicas del interior del departamento, hospitales, centros auxiliares,
etc.). Éstos son presentados al final de este capítulo.

Datos clínicos. Es importante para la interpretación, validación de los resultados por


parte del Laboratorio, y para evitar repeticiones innecesarias ante resultados fuera
de los rangos de normalidad.

Pruebas o estudios solicitados. En las solicitudes diseñadas se han colocado perfiles de


estudio y analitos individuales, para una mejor elección de los mismos. Es de orden
que al señalarlos, se tenga conciencia de no solicitar estudios innecesarios. De esta
manera se evitarán demoras en el procesamiento.

Dosis diaria, fecha de inicio o tiempo que lleva con la dosis actual, intervalo entre dosis, fecha
y hora de última dosis administrada. Estos datos deben ser aportados cuando se solicita
dosificación de drogas o parámetros que dependen de la ingesta de un
medicamento (ej. INR). Son datos importantes en el momento de la interpretación
del valor hallado y/o en el seguimiento del paciente tratado con determinada
medicación.

Rango de INR esperado. Debe ser aportado por el médico solicitante para guiar al
Laboratorio sobre el resultado que espera. Cuando el resultado está fuera de ese
intervalo, éste dato permite al laboratorio, alertar al clínico para la toma de
decisiones.

F.U.M (Fecha de la última menstruación) y día del ciclo menstrual. Son importantes
cuando se solicitan hormonas sexuales, ya que los intervalos de referencia en la
mujer, dependen de la fase del ciclo en que se encuentre. Estos datos deben
corresponder con el día de la toma de muestra.

Sitio de infección. Interesa ante pedidos de estudios bacteriológicos.

ATB recibido y tiempo de suspensión de ATB. Es de importancia en los estudios


bacteriológicos para definir la utilidad y la aceptación de los mismos.

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Número de estudios solicitados. Este ítem se utiliza para evitar que personas no
autorizadas indiquen estudios sin justificación.

Sello y firma del clínico. Tener conocimiento del clínico responsable del paciente,
permite al Laboratorio una comunicación directa para consultas, aclaraciones o
sugerencias ante resultados anormales o discordantes.

Fecha, hora y nombre del profesional que realiza la toma de muestra. Debe ser completado
en el momento de la toma, por la persona que la realiza. Es fundamental para saber
el tiempo transcurrido desde la recolección hasta el procesamiento, pudiendo
definir errores o diferencias, por éste tiempo que muchas veces es crítico. Además,
en los formularios especiales, como de monitoreo de drogas terapéuticas o
seguimiento de pacientes anticoagulados, éste dato permite conocer el tiempo que
ha pasado desde la ingesta de la medicación, definiendo su utilidad.
Ante una muestra errónea o inadecuada, el nombre de quién la obtuvo es de ayuda
para solicitar una repetición o la aclaración de un procedimiento.

Fecha y hora de envío. Son necesarios cuando las muestras son derivadas desde sitios
remotos, para tener conocimiento del tiempo de transporte desde la salida del
origen hasta la llegada al laboratorio, ya que hay muchas determinaciones que
pueden ser afectadas por ese tiempo y por las condiciones del transporte.

Fecha, hora y nombre del profesional que recibe la muestra en el Laboratorio. Este espacio es
para uso exclusivo del Laboratorio. Permite la identificación de la persona que
recibe la muestra y termina de definir el tiempo entre la toma de la muestra y la
llegada al laboratorio, complementando los puntos anteriores.

A continuación son presentados los formularios diseñados por el Laboratorio para


facilitar la cumplimentación de todos los datos necesarios.

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FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES


AMBULATORIOS

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Cod.M-02

FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DEL


SERVICIO DE HEMODIÁLISIS

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Cod.M-02

FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE


SALA DE EMERGENCIA

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA


DE MEDICINA

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA


DE CIRUGÍA

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA


DE PEDIATRÍA

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO DE PACIENTES DE CTI Y


CUIDADOS INTERMEDIOS

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DEL


SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES


PROCEDENTES DE CENTROS DERIVANTES

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Cod.M-02

FORMULARIO PARA MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS

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Cod.M-02

FORMULARIO PARA MONITOREO DE PACIENTES CON


ANTICOAGULACIÓN ORAL

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE HORMONAS SEXUALES

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS

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Cod.M-02

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA


DE GINECO-OBSTETRICIA

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Consentimiento informado

Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y mentales
para que los profesionales de la salud puedan realizar un tratamiento o
procedimiento.
El Laboratorio considera que el paciente en el momento que acude con el formulario
de solicitud de estudios, posterior a la consulta con su médico, para coordinación de
fecha y hora o búsqueda de indicaciones, manifiesta el consentimiento para la
realización de los exámenes de laboratorio. Solamente se recurre al consentimiento
expreso por escrito, en casos especiales como por ejemplo ante la futura utilización
de su muestra en trabajos científicos.

Solicitud verbal de estudios

Frente a la solicitud oral de estudios, siempre que se trate de análisis adicionales


sobre una muestra primaria ya tomada, LabHF identifica a la persona que lo solicita
quien asume la responsabilidad del pedido. Siempre que sea posible se solicita la
posterior presentación de la solicitud correspondiente, firmada por el médico
solicitante.
Siempre que se solicite un análisis adicional sobre una muestra primaria ya tomada,
LabHF acepta la solicitud corroborando en primer lugar, la posesión de la muestra y
en segunda instancia, su calidad con respecto al ensayo solicitado (ver Anexo I del
presente Manual)

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CAPITULO 3
CALIDAD EN LA ATENCION AL USUARIO EN LOS
SERVICIOS DE SALUD
Atención al Usuario: Un reto a la Calidad

“El grado de calidad es la medida en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio
más favorable entre peligros y bondades” Donabedian.

INTRODUCCION

Con el desarrollo de la humanidad, y en particular con los avances en el terreno de la


salud, es necesario hacer un llamado para humanizar la asistencia en salud y ofrecer
servicios de mayor calidad. La calidad en la atención debe estar basada en
actividades encaminadas a garantizar los servicios de salud accesibles y equitativos
con profesionales óptimos y teniendo en cuenta los recursos disponibles, logrando
la satisfacción del usuario en la atención recibida.

OBJETIVOS GENERALES

En las últimas décadas del siglo XX y a comienzos del XXI las transformaciones
sociales y económicas han producido cambios en la salud de la población.
Nuestro objetivo es el llamado hacia la humanización y a brindar un servicio de
calidad en la asistencia sanitaria. El concepto de calidad en salud según
Vanormalingen (1996), se basa en cinco elementos fundamentales: excelencia
profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado
de satisfacción e impacto final que tiene en la salud.
Se han estudiado determinantes fundamentales de la calidad de los servicios, según
Suarez (1997), son:
• Confiabilidad. Implica consistencia en el rendimiento y en la práctica.
• Receptividad. Se refiere a la disposición y prontitud de los empleados para
proporcionar el servicio, implica la oportunidad.
• Competencia. Significa la posesión de habilidades y conocimientos necesarios
para ejecutar el servicio.
• Accesibilidad. Implica el aprovechamiento y la facilidad del contacto.
• Cortesía. Es la amabilidad, la urbanidad y la amistad del personal que presta al
servicio.
• Comunicación. Significa escuchar a los usuarios y mantenerlos informados con un
lenguaje que puedan entender.

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• Credibilidad. Significa honestidad, dignidad y confianza.


• Seguridad. Estar libres de peligros, riesgos y dudas.
• Entender y conocer al usuario. Implica estudiar y conocer las necesidades de este
para satisfacerlas.
• Aspecto tangible del servicio. Apariencia personal, condiciones del lugar,
herramientas, instrumentos y equipos, así como la privacidad del usuario.

Se habla de calidad asistencial cuando se realizan diferentes actividades


encaminadas a garantizar los servicios de salud accesibles y equitativos con
profesionales sumamente buenos y teniendo en cuenta los recursos disponibles
para lograr la satisfacción del usuario con la atención recibida.

Se ha partido de considerar la calidad de los servicios de salud como el concepto que


refleja la correspondencia de las características de los servicios ofertados a la
población con el sistema de normativas explicitas e implícitas que existen en un
momento determinado en una sociedad concreta. Se han reconocido las siguientes
dimensiones de la calidad: componente científico-técnico, accesibilidad,
efectividad, satisfacción y eficiencia.

La calidad posee una connotación histórico-cultural, es específica para una sociedad


concreta, para un momento histórico determinado, para una institución en
particular, y en ella juega un importante papel los factores subjetivos o psicosociales
(creencias, idiosincrasia, valores, entre otros). La satisfacción de los usuarios y los
proveedores de salud constituyen una importante dimensión subjetiva del proceso
de calidad de la atención que ofrecemos u ofrece una institución.

El proceso de calidad total llevada a su máxima expresión se convierte en una forma


de vida organizacional, hace que cada persona involucrada desempeñe sus tareas
completas y cabalmente, en el momento preciso y en el lugar que le corresponde.
Esta se define por el usuario; es un enfoque de dar al usuario lo que él necesita,
desea, quiere y demanda, es crear usuarios satisfechos.

Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud


constituye un proceso complejo de intersubjetividades, el fin último de la
presentación de los servicios de salud no se diferencia de la de otros tipos de
servicios: satisfacer a los usuarios (pacientes y familiares). Pero solo se puede
satisfacer a los usuarios realmente, si los trabajadores que brindan los servicios
también se encuentran satisfechos, y esto hace más compleja la trama y las acciones
encaminadas por los gestores de estos servicios, para lograr un funcionamiento que
cumpla con todas las condiciones necesarias para el logro de la excelencia.

Dentro de los indicadores de la calidad que miden resultados, y al cual se otorga


cada vez mayor importancia, se incluye la satisfacción del paciente con la atención

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recibida, mediante la presentación de un servicio de mayor calidad.


La satisfacción puede definirse como “la medida en que la atención cumpla con las
expectativas del usuario”.
Solo si se quiere ofrecer servicios de mayor calidad y crear instituciones de
excelencia, entonces, la evaluación de la satisfacción de los usuarios, familiares y
proveedores se convierte en una tarea permanente y dinámica que aporta datos de
cómo estamos y que falta para llegar a satisfacer las expectativas de unos y de otros.
La satisfacción de los usuarios de salud no solo es un indicador de excelencia, es más
aun, un instrumento de excelencia. La satisfacción de los pacientes es uno de los
resultados humanísticos, considerada como la aprobación final de la calidad de la
atención y refleja la habilidad del proveedor para satisfacer las necesidades de los
pacientes, usuarios. En este sentido, se considera que los pacientes satisfechos
continuaran usando los servicios, mantendrán vínculos específicos con los
proveedores, cumplirán con los regímenes y cooperaran con el aporte de
información indispensable para los agentes de salud.
En estudios revisados sobre satisfacción y calidad, se concluye que en general los
usuarios están globalmente satisfechos con los servicios que reciben, pero al ir a
temas más concretos como información, trato o amabilidad esta satisfacción
disminuye.

Cualidades del personal competente y de primera línea para lograr la satisfacción


del usuario.
• Entusiasmo. Trasmitir energía y ganas de solucionar problemas.
• Empatía. Situarse en el lugar del usuario.
• Cortesía y prontitud.
• Flexibilidad. Hay normas generales que deben cumplirse para el buen
funcionamiento de la organización. Sin embargo, hay determinados casos
particulares que deben ser tratados como tales.
• Iniciativa para tomar decisiones.
• Trabajo en equipo. Aceptar como propios, ante el usuario, fallas de otros
miembros de la organización. Cuando hablamos con el usuario habla la
organización, no nosotros individualmente.
• Tranquilidad, serenidad y seguridad. Si tenemos dudas asesorarnos. No dar
respuestas de las que dudamos.

Comunicación
Herramienta básica del ser humano para establecer contacto. Muchas veces la
comunicación se ve comprometida no tanto por lo que se dice sino por lo que no se
escucha.

La comunicación humana se define, no solo por el contenido y la claridad del


mensaje, los canales y códigos utilizados sino también por las actitudes,
motivaciones y comportamientos derivados de dicho proceso.
Los pilares de la excelencia de los servicios al usuario en un servicio asistencial

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reposan en el personal de contacto con los pacientes, familiares, público en general y


usuarios internos. Ellos son quienes detectan, analizan y satisfacen sus necesidades.

La Atención al Usuario

Son acciones que tienen como objetivo atenuar la diferencia que existe entre lo que
espera (expectativa) y lo que realmente recibe de esta.
La atención al público no se agota en la relación entre el personal que se vincula
directamente con él sino que se trata de una modalidad de gestión que empieza
desde la dirección. Se trata de una filosofía y una cultura organizacional.
Una buena atención al usuario constituye una ventaja competitiva frente a otras
organizaciones. A igual producto, la calidad de atención es lo que diferencia.

Es fundamental identificar, conocer y analizar las necesidades, características y


comportamientos de los diferentes usuarios.

Identificar las Necesidades de los Usuarios

Este es el punto de partida ya que es vital para brindar una atención de calidad.
Esto tiene que ver con el estado de ánimo en el momento del contacto, captar a través
del contacto visual, movimientos de cabeza, la expresión facial, conocer lo que
pueden esperar de uno. Ej.:
• Apoyo y Comprensión
• Una voz cálida
• Respeto y dignidad
• Sinceridad
• Seguridad
• Rapidez
Analizar los usuarios tiene que ver con la capacidad de reconocer señales verbales y
no verbales de la comunicación. Para ello nos apoyamos en el conjunto de
habilidades de saber anticipar. Ej.:
• Impaciencia
• Sonrisa nerviosa
• Preguntas frecuentes
• Voz quebrada
• Conversación exagerada
• Temor de hablar
• Actitud agresiva en sus palabras
• Desesperación

Las actitudes y comportamientos de los usuarios pueden responder a falta de


información, dudas, frustraciones de contactos negativos del pasado o pueden ser
muy tensas cuando este presenta reclamos por lo que entiende ha sido de mala
atención o un error en el procedimiento respectivo.

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Cod.M-02

La atención al usuario va más allá de un proceso mecánico de comunicación entre


emisor y receptor que recibe o procesa un mensaje. Es una oportunidad que tiene la
organización de mostrar su eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios. Es
la imagen que proyecta y su éxito radica en gran parte en el conocimiento de las
necesidades de sus usuarios y en la identificación de actitudes y el manejo de los
mismos.

La comunicación con el Usuario

Saber escuchar es la herramienta más importante con que cuenta toda persona que
trata con el público cara a cara. Sin embargo, hacerlo en forma efectiva no es nada
fácil pues significa escuchar también las emociones de su interlocutor.

Componentes de la conversación con el Usuario

El lenguaje es el conjunto de símbolos expresados mediante signos de escritura,


palabras e incluye los gestos y cuanto comunica el rostro y el cuerpo.
El Lenguaje verbal constituye unos de los componentes fundamentales a partir de
los cuales es posible construir nuestros modelos mentales de la realidad.

Las palabras “denotan” porque significan algo pero también “connotan” porque se
contaminan en su significado, por tanto es preciso ser cuidadoso en la elección de las
mismas, no usando palabras técnicas sino adecuadas al intelecto de cada usuario

Hay que tener en cuenta que la voz que escucha el usuario es la imagen de la
institución. Por su poder emotivo tiene la posibilidad de crear confianza, influir y
persuadir a nuestro interlocutor.
Por la voz el usuario intuye si somos sinceros, estamos motivados, y nos interesa o
prestamos atención a sus argumentos o necesidades.
Se debe adaptar la voz a las diferentes circunstancias con que podamos
encontrarnos. Finalmente, sugerimos modificar el tono de voz, variar la velocidad
de locución a lo largo de la conversación y hablar más despacio de cómo se piensa.
La actitud es la forma de ver las cosas mentalmente y también la expresión de ese
enfoque.
Es importante estar siempre bien dispuestos y con toda la información necesaria
para dar respuesta a todas las consultas.
Cada situación a la que nos enfrentamos día a día y fundamentalmente al atender a
los diferentes tipos de usuarios, puede ser vista de forma positiva o negativa. Esta en
cada uno de nosotros focalizar en lo positivo y crear así la energía capaz de cambiar
la realidad.

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Cod.M-02

Por lo tanto al tratar con el usuario debemos tener en cuenta que:

. La comunicación juega un rol preponderante.


. Debemos utilizar un lenguaje simple directo, claro y fácilmente comprensible.
. Evitar palabras técnicas.
. Utilizar voz suave pero audible y un tono amigable y cordial.
. Adoptar una actitud positiva.

Bibliografía:

http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol34_4_08/spu13408.htm
Manual de Atencion al Usuario y Calidad de Servicio. Lic. María Graciela Rabuñal -
Julio de 2007

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Cod.M-02

CAPITULO 4
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DEL
RIESGO EN EL LABORATORIO DE ANALISIS
CLINICOS.
“Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete otro error mayor.”
Confucio

En el mundo actual, el tema Seguridad del paciente y la Gestión de riesgos, son un


aspecto fundamental en los sistemas de salud.

La Seguridad del Paciente, componente clave en la calidad asistencial, ha adquirido


gran relevancia en los últimos años tanto para los pacientes y sus familias que
desean sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios recibidos como para
los gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia segura, efectiva y
eficiente.

En muchos países ya existen estrategias para abordar este problema orientadas a la


detección de errores, su registro sistemático, el análisis de la información y la
búsqueda de conocimientos para minimizar los mismos y lograr la mejora continua
de los servicios.

La Seguridad del paciente y las acciones orientadas a prevenir, interceptar y mitigar


los eventos adversos que se producen durante la atención sanitaria son un
importante objetivo de la OPS/OMS (Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud), que nuestro país desea jerarquizar.

A estos efectos el Ministerio de Salud Pública dispuso la creación de la Comisión


para la Seguridad de los Pacientes y Prevención del Error en Medicina (COSEPA) a
la cual le encomendó la tarea de diseñar y proponer políticas y actividades en
relación a la Seguridad de los pacientes y prevención del error en medicina.
Dicha Comisión ha percibido como apropiada la existencia de comisiones
institucionales que funcionen en cada prestador público o privado con la finalidad
de realizar relevamientos, sensibilizar a los actores, implementar programas,
asociar a los usuarios a la prevención y evaluar el área de impacto de su tarea.

La seguridad es un componente clave de la calidad y un derecho de los pacientes.

Resulta prioritario establecer una estrategia de calidad orientada a la identificación


de riesgos para conocer y analizar la ocurrencia de los efectos adversos, determinar

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Cod.M-02

sus causas y proponer mejoras que eviten su repetición.

Abordar la seguridad del paciente conjuntamente y de modo sistemático puede


tener un impacto positivo en la calidad y eficacia de toda la asistencia sanitaria. Este
campo es relativamente nuevo a nivel internacional y necesitará algún tiempo antes
de que podamos comprender su potencial completo. Debemos hacer de la
seguridad del paciente una realidad.

El Laboratorio de Análisis Clínicos es uno de los actores principales en el proceso diagnóstico,


por lo que deberá participar activamente en la mejora continua de los procesos, bajo sistemas
de gestión de calidad que garanticen la seguridad de los pacientes.

La gestión de seguridad se vincula con la gestión de la calidad como parte integrada


de varios sistemas en una Organización.
Para implementar estos sistemas e integrarlos se requiere de la participación de las
direcciones, gerencias, personal en general, así como del usuario/paciente. En este
sentido consideramos que es importante involucrar al usuario/paciente a través de
consultas, encuestas, registrando reclamos para así determinar correctamente
aéreas de mejora.

Cada laboratorio debería fomentar la cultura de Seguridad del Paciente identificando áreas de
mejora, conduciendo hacia una comunicación más segura y realizando el tratamiento de los
eventos adversos para elaborar un plan específico,

La formación e información continua de los profesionales del Laboratorio es


imprescindible para fomentar la conciencia y crear una cultura de Seguridad para el
Paciente.

Una verdadera cultura de seguridad es aquella en la que cada persona de la organización


reconoce sus responsabilidades y se esfuerza en mejorar la asistencia que proporciona; es
aquella en la que las organizaciones, prácticas, equipos y personas tienen una conciencia
constante y activa del potencial de las cosas que pueden fallar.

Tener una cultura de seguridad fomenta un entorno de trabajo donde se toman en


consideración y se reconocen muchos factores que contribuyen a un incidente, o a
los sucesos que lo precedieron. Un aspecto esencial de una cultura de seguridad es la
necesidad de aceptar que las personas, procedimientos y equipo podrán fallar. Un
entorno con estas características ayudará a garantizar la notificación de incidentes,
cuyas lecciones deben ser aprendidas para evitar su reiteración. Esto lo lograremos
mejorando la comunicación, fomentando un diálogo abierto y bilateral y
promoviendo un eficaz trabajo en equipo. La franqueza y la honestidad son
fundamentales cuando algo falla. Estudiar los incidentes de seguridad del paciente
nos hará aprender como evitar que vuelvan a suceder.

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Cod.M-02

Debemos asegurarnos una adecuada transferencia de información y una clara


comunicación, las fallas de comunicación entre los miembros del equipo de salud
son un factor muy frecuente en la producción de eventos adversos.

Esta guía aspira a ser un aporte en pro de la Seguridad del Paciente, tratando de
establecer pautas comunes de trabajo, diseñando protocolos que garanticen la
correcta identificación del paciente, trasmitiendo toda la información posible que
garantice la correcta obtención de la muestra y minimizar la posibilidad de cometer
errores sobretodo en la fase pre analítica
Lo importante es aceptar que somos humanos y cometemos errores, que trabajamos
en un sistema complejo en el que hay muchas variables que cuidar y que debemos
trabajar en equipo y ver con quienes nos enlazamos en la cadena de atención a la
salud.

Bibliografía

1. Recomendaciones de la comisión de seguridad del paciente y vigilancia del


error en medicina. Ministerio de Salud Pública.
2. Seguridad del paciente y Gestión del Riesgo en el Laboratorio de Análisis
Clínico. Dra. Nuria Santana Miquel, Especialista en Gestión y Políticas de Salud.
3. Declaración de profesionales por la seguridad del paciente. Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid. España.
4. Declaración y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el Sistema
Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. España.
5. Siete pasos para la Seguridad del Paciente en Atención Primaria.
http://www.seguridaddelpaciente.es
6. Estrategia en Seguridad del Paciente. Sistema Nacional de Salud. España.

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Cod.M-02

CAPITULO 5
BIOSEGURIDAD
Definición.

Conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el control de factores de


riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos, logrando la
prevención de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de
dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la
salud, paciente, visitantes y el ambiente”
Principios

La bioseguridad tiene tres pilares que sustentan y dan origen a las Precauciones
Universales.

1. Universalidad
Las medidas deben involucrar a todos los usuarios independientemente de conocer
su serología, el estrato social, sexo, religión, etc. ya que potencialmente puede portar
y trasmitir microorganismos patógenos.

2. Barreras
Son los elementos que evitan la exposición directa de fluidos orgánicos
potencialmente contaminantes. Se clasifican en dos grupos, la inmunización activa
(vacunas contra hepatitis B, gripe, etc.) y el uso de barreras físicas (guantes, tapaboca
etc.).

Barreras físicas.

Guantes. Utilizados para la protección de manos, está indicado su uso en todo


proceso referido a la manipulación de sangre o fluidos corporales. Estos deben ser
de látex, nitrilo, goma u otro material impermeable. Debe lavarse las manos antes y
después de colocarse los guantes. Si usted tiene una lesión debe aplicarse un vendaje
antes de utilizarlos. Inspecciónelos antes y durante el uso, si no están sanos no los
use. Cuando los retire, hágalo con cuidado, sin tocar la parte externa y dispóngalo de
modo que nadie pueda entrar en contacto con ellos. Descártelos en el recipiente
adecuado.
Tapaboca. Este protege las vías respiratorias, está indicado su uso cuando se prevea
la formación de aerosoles, por ejemplo, pacientes que tengan hemorragias en nariz,
al toser o estornudar.
Anteojos. Estos protegen la mucosa de los ojos y están indicados cuando se prevea la

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Cod.M-02

formación de aerosoles y en todo proceso referido a la manipulación de sangre o


fluidos corporales. Los lentes de contacto no sirven como protección y no deben
manipularse durante la atención.
Protección corporal. Utilización de túnica es una exigencia multifactorial en la
atención de pacientes. La sobre túnica se deberá incorporar para todos los
procedimientos invasivos y todos aquellos donde se prevea que se pueden generar
salpicaduras y/o aerosoles.

3. Medidas de eliminación
Comprende el conjunto de procedimientos y dispositivos adecuados que se
establecen para descartar los elementos de riesgo patológico protegiendo a los
individuos y al ambiente. La clasificación de los residuos deberá ser realizada por el
propio generador.

Los residuos sanitarios se pueden clasificar en:

• Infecciosos. Aquellos generados durante diferentes etapas en la atención de salud


por ejemplo residuos biológicos, excreciones, exudados, cultivos, muestras
almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, sangre y productos
derivados y otros fluidos orgánicos, etc.
• Punzantes o cortantes. Estos son eliminados en descartadores rígidos correctamente
identificados como “riesgo biológico” aun sin haber sido utilizados. Las agujas no
deben volverse a encapuchar, ni doblarse.
• Especiales. Son aquellos generados en las actividades de atención de salud que ,
si bien no han entrado en contacto con agentes infecciosos , constituyen un riesgo
para la salud o el ambiente por su propiedad de corrosividad, toxicidad,
explosividad, inflamabilidad,irritabilidad, y/o radioactividad. Estos elementos se
descartan en bolsas de riesgo biológico de color rojo debidamente rotuladas como
“riesgo biológico”.
• Residuos comunes. Son los residuos sólidos domésticos generados en actividades
administrativas, restos de alimentos etc.

Descartadores

Se considera descartadores al recipiente donde se depositan con destino a su


eliminación por incineración todos los materiales punzo cortantes. Estos no deben
bajo ninguna circunstancia ser reutilizados.
El descartador debe estar hecho con material rígido, resistente a los pinchazos y
compatible con el procedimiento de incineración sin afección del medio ambiente.
Es recomendable que tengan asa para su transporte y que la misma permita
manipularlo lejos de la abertura del descartador.
La abertura debe ser amplia de forma tal que el introducir el material descartado, la
mano del operador no sufra riesgo de accidente.
El descartador debe tener tapa para que cuando se llene hasta las tres cuartas partes

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Cod.M-02

del volumen del mismo, se pueda obturarlo en forma segura.


Deben ser de color amarillo y tener un distintivo o adhesivo de color rojo, con
pictograma en color negro teniendo en cuenta el sistema de tratamiento al que
serán sometidos. Deberá tener dicha inscripción y símbolo, de dimensiones no
menores a un tercio de la altura mínima de la capacidad del recipiente y con dos
impresiones, de forma de visualizarlo fácilmente desde cualquier posición.

PRECAUCIONES UNIVERSALES

1. Lavado de manos
Es la medida más importante y debe ser ejecutada de inmediato.
• entre pacientes
• entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo paciente.
• luego de manipulaciones de instrumentales o equipos usados que hayan tenido
contacto con superficies del ambiente y/o pacientes.
• luego de retirarse los guantes
• desde el trabajador al paciente
• luego de manipular sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones,
materiales e instrumentos contaminados, tanto se hayan usado o no guantes.
• Inmediatamente después de retirar los guantes del contacto con pacientes.
• Entre diferentes tareas y procedimientos.

Se debe usar:

• Jabón común neutro para el lavado de manos de preferencia líquido.


• Jabón con detergente antimicrobiano o con agentes antisépticos en situaciones
específicas (brotes epidémicos, previo a procedimientos invasivos, unidades de alto
riesgo).

Técnica del lavado de manos

La técnica de lavarse las manos tiene la siguiente secuencia.


1. subirse las mangas hasta el codo
2. retirar alhajas y reloj
3. mojarse las manos con agua corriente
4. aplicar 3 a 5 ml de jabón líquido
5.friccionar las superficies de la palma de las manos y puño durante 10 o 15
segundos
6. enjuagar en agua corriente de arrastre
7. secar con toalla de papel
8. cerrar la canilla con la toalla.

2. Usar guantes limpios, no necesariamente estériles, previo al contacto con sangre,


fluidos corporales y materiales contaminados. No tocar interruptores o teléfonos

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Cod.M-02

con guantes.

3.Uso de protección de mucosas, tanto lentes como tapaboca, durante


procedimientos y cuidados de pacientes en actividades que puedan generar
salpicaduras o aerosoles.

4. Para la protección corporal se utiliza la túnica y la sobre túnica se deberá


incorporar para todos los procedimientos invasivos y todos aquellos donde se
prevea que se pueden generar aerosoles y o salpicaduras. Nunca trabajar con calzado
abierto.

5. Mantener un estricto control de vacunación y serología (anti hepatitis B y


antitetánica), siendo obligatoria la vacunación de hepatitis B para el ingreso de los
trabajadores de la salud según Decreto Nº 317/500-Ministerio de Salud Publica.

6. Adoptar precauciones para evitar lesiones por corte, pinchaduras y/o


salpicaduras. Una buena precaución y practica de trabajo es organizar y mantener el
orden y la higiene, antes, durante y al terminar el trabajo.

Se recomienda

• No re encapuchar las agujas


• No doblarlas ni romperlas.
• No manipular la aguja para separarla de la jeringa
• Los recipientes descartadores deben estar próximos al área de trabajo.

PAUTAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO.

• Utilice permanentemente en el área de trabajo los elementos de protección personal


(túnica, sobre túnica, lentes, guantes). Las túnicas deben manejarse como material
contaminado .Deben disponerse en bolsa roja y enviarlas a la lavandería debidamente
marcadas y selladas.

• Cuando el procedimiento lo amerite o se presuma un probable riesgo de salpicadura


usar sobre túnica.

• Realice los procedimientos empleando las técnicas correctas para minimizar el


riesgo de aerosoles, gotitas, salpicaduras o derrames.

• Use pipetas automáticas para evitar cualquier riesgo de contaminación oral.

• El pipetear líquidos con la boca es una práctica inadecuada y altamente riesgosa.

• En caso de utilizar material reutilizable estos deben someterse a procesos de


desinfección y esterilización.

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Cod.M-02

• El material contaminado debe ser desechado fuera del laboratorio según el manejo
intrainstitucional, debe introducirse en sus respectivos recipientes, debidamente
sellados e identificados, estos a su vez se depositaran en bolsa Roja rotulada como:
“Riesgo Biológico”-material contaminado a incinerar.

• En caso de existir derrame de sangre y fluidos corporales, se indica el tratamiento


local previo con uso de compuestos clorados.

• Los procedimientos que entrañan manipulación de cultivos de células infectadas,


manejo de material con elevadas concentraciones de bacterias y actividades que
generan aerosoles deben llevarse a cabo en cabinas de seguridad biológica.

• En forma permanente se deben conservar las puertas del laboratorio cerradas, evitar
el riesgo de personas ajenas al área. Si ello ocurre estas deben ser informada sobre
posibles riesgos y deberán cumplir con las normas exigidas dentro del laboratorio.
Igualmente se debe restringir el acceso a los niños.

Obtención de muestras de laboratorio.

1. Se deberá emplear guantes de látex.


2. El personal debe estar capacitado.
3. Se recomienda el uso de sistemas cerrados para la recolección de muestras de
sangre.

Procedimientos de limpieza de derrames.

En caso que se produzca un derrame de material infeccioso o potencialmente


infeccioso, se aplicara el siguiente procedimiento de limpieza.
1. Utilizar guantes y ropa protectora, e incluso protección facial y ocular si estuviera
indicado.
2. Cubrir el derrame con paños o papel absorbente para contenerlo.
3. Verter un desinfectante apropiado sobre el papel absorbente y la zona
inmediatamente circundante.
4. Aplicar el desinfectante en círculos concéntricos, comenzando por el exterior de la
superficie del derrame y procediendo hacia el centro.
5. Después del tiempo necesario (por ejemplo 30 minutos), retirar todos los materiales.
Si hay vidrios rotos u objetos punzantes, juntarlos con una pala o un trozo de cartón
rígido y depositarlos en un recipiente a prueba de perforaciones para su eliminación.
6. Limpiar y desinfectar la zona afectada por el derrame (en caso necesario, repetir los
pasos del 2 a 5).
7. Colocar el material contaminado en un recipiente para desechos a prueba de fugas y
de perforaciones.
8. Tras una desinfección satisfactoria, informar a las autoridades competentes de que
el lugar ha quedado descontaminado.

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Cod.M-02

Guía para la profilaxis post exposición (PPE) accidental


ocupacional a sangre y fluidos corporales en Trabajadores de la
Salud.

Prólogo

A la vez que se promueve internacionalmente la estrategia de Cuidados para la


Seguridad de los Pacientes, la seguridad de los trabajadores de la salud sigue siendo
también un tema relevante a nivel mundial.
La actividad laboral en el área de la salud viene adquiriendo según la evidencia, una
trascendente importancia social, que podríamos resumir en aquella frase de “quién cuida
a los cuidadores”. Lo primero que debemos reconocer es que, en general, los trabajadores
de la salud nos cuidamos poco y basta referirse a las evidencias en términos de
mortalidad relacionada con las profesiones de la salud, sus causas y las edades
comprometidas. Inciden muchas variables, una de ellas da cuenta de que, en materia de
formación que recibe el trabajador de la salud orientada a promover cuidados que hagan
de su actividad una práctica lo más segura posible, esta es ciertamente escasa, discontinua
y sin evaluación periódica.
El trabajador de la salud en cuanto aprende a protegerse, protege a los demás.
Tal es el caso de la aplicación de los principios establecidos en las prácticas vinculadas a la
bioseguridad. Las mismas existen, pero son poco conocidas y en la medida que su
difusión no se realiza en forma sistemática y sujeta a evaluaciones, es de suponer que en la
práctica su aplicación queda reducida según grupos de interés y motivaciones por el
tema. Sin perjuicio que la capacitación continua es una preocupación de las instituciones
formadores de recursos humanos en salud, el propio Ministerio de Salud Pública en el
marco de su responsabilidad rectora, orientada a los cambios que el Sistema de Salud
viene operando, propone esta nueva actitud más activa y generadora de hechos y eventos
que la jerarquicen.
Un ejemplo es ésta nueva Publicación que se refiere a la profilaxis post exposición
accidental ocupacional a sangre y fluidos corporales en trabajadores de la salud
Si bien los criterios y medidas de bioseguridad, tendientes a evitar la exposición
ocupacional a sangre y fluidos corporales, siguen siendo la principal herramienta para
minimizar los accidentes que puedan tener riesgo de adquirir infecciones por el Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B y Hepatitis C ; los trabajadores de la
salud tienen que estar capacitados para que en el caso de producirse una exposición
ocupacional, poder atender esta situación y brindar una profilaxis oportuna y eficaz
Este material que estamos presentando entonces, es el resultado de la experiencia
acumulada de grupos de técnicos. Técnicos que se han venido capacitando en la temática,
que ha tenido ya versiones y presentaciones previas con participación de muchos
profesionales del ámbito clínico, académico nacional e internacional así como
funcionarios y colegas del Programa Prioritario de Infecciones de Transmisión Sexual y
VIH-SIDA. Esperemos que éste material entonces, sea de utilidad.
Vaya a todos los participantes en éste trabajo el agradecimiento por el esfuerzo realizado.

Dr. Jorge Basso

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Cod.M-02

Introducción

Las medidas tendientes a evitar la exposición ocupacional a sangre y fluidos


corporales, siguen siendo la principal herramienta para minimizar los accidentes
que puedan representar un riesgo para la adquisición de infecciones transmitidas
por estas vías, fundamentalmente, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
Hepatitis B y Hepatitis C.
Estas medidas incluyen los Procedimientos de Buenas Prácticas Clínicas que
incluyen las Precauciones Standard, para lo que se debe disponer de los adecuados
recursos instrumentales y físicos, educar al personal de salud y dar buena
información al paciente, de modo que las tareas se desarrollen en un ámbito laboral
sin sobresaltos.

De producirse una exposición ocupacional a sangre o fluidos corporales, se está


ante una emergencia médica para la que el personal sanitario tiene que estar
técnicamente preparado, además de contarse con los recursos necesarios para
brindar una profilaxis oportuna y eficaz, siendo éste el objetivo de estas Guías

Para la prevención pre-exposición de la infección por el Virus de la Hepatitis B


(VHB) existe la vacunación anti Hepatitis B que es obligatoria para el personal que
ingresa a trabajar al Sector Salud en nuestro país, lo cual minimiza el riesgo de
contraer la infección.
No existe profilaxis específica para la infección por el Virus de la Hepatitis C (VHC)
por vía de vacunas ni por medicación.
Tampoco existe vacuna específica anti VIH. La administración precoz de un plan
antirretroviral (ARV) ha probado ser eficaz en disminuir el riesgo de la infección
post accidental por el VIH.
Por lo cual nos ocuparemos en primer lugar de la profilaxis post exposición
accidental ocupacional por VIH y luego por VHB, aunque en la práctica éstas deben
ser encaradas simultáneamente, así como la determinación del estado serológico
para VHC como se observa en los anexos 1 y 3.

Definiciones

Material potencialmente infeccioso (MPI): se refiere a sangre y fluidos corporales en


los que se considera que pueden representar riesgo ocupacional (líquido
cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido
pericárdico y líquido amniótico), tejidos e insumos médicos, equipamiento o
superficies ambientales contaminadas con dichos fluidos.
Otros fluidos corporales, como orina, materias fecales, sudor, saliva, expectoración,
lágrimas y vómitos se consideran MPI de bajo riesgo, excepto que contengan sangre
visible. Las secreciones genitales, si bien se consideran MPI en situaciones de
contacto sexual, no existen evidencias que las impliquen como riesgo potencial
ocupacional para los trabajadores de la salud.

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Cod.M-02

Exposición accidental de riesgo (ER): se refiere a situaciones donde MPI entra en


contacto directo con tejidos ya sea por punción transcutánea a través de piel sana o a
través de piel previamente erosionada o por contacto con mucosa,
fundamentalmente ocular.
El riesgo se evalúa de acuerdo al estado del paciente fuente y al tipo de accidente
ocurrido.
En cuanto al estado del paciente fuente, considerar:

Serología VIH (+).

• De bajo riesgo. Paciente asintomático y con Carga Viral < 1000 copias/ml.
• De alto riesgo. Paciente sintomático, en etapa SIDA, cursando primoinfección
VIH, o con Carga Viral > 1000 copias/ml

Serología VIH desconocida.

Considerar prevalencia según población de pertenencia.

Serología VIH (-).

No se considera de riesgo.

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Cod.M-02

Los pinchazos con agujas “abandonadas” no ocurrirían si se cumple con las


Normas de Bioseguridad y Precauciones Standard en el trabajo. Debe estar
incorporada la necesidad de un descarte seguro de tales elementos punzantes por
las personas que manipulan este tipo de material. En caso de producirse éste, si se
conoce que fue utilizada recientemente, rever si se puede recomponer su
probable procedencia, (ej.: se sabe de qué sala procede y en quienes pudo ser
utilizada) de ser así, proceder como anteriormente y estudiar con serología a los
pacientes de esa sala. De estar abandonada desde tiempo anterior, no se considera
aplicable la PPE en estas situaciones, ya que el VIH si está presente se inactiva al
desecarse la sangre.

En cuanto a la serología de la persona accidentada, se extraerá una muestra de


sangre inicial para valorar el estado serológico.

Prevención Post Exposición Ocupacional de la Infección VIH

Profilaxis post-exposición ocupacional (PPE). Es el conjunto de medidas tendientes


a minimizar el riesgo de infección en la persona accidentada luego de producido un
accidente ocupacional de las características anteriormente definidas.

Cuando hacerla?. Es imprescindible su aplicación en los tipos de exposición laboral


A, B, o C hasta que se conozca el resultado del estudio serológico para el VIH del
paciente fuente, el que debe implementarse rápidamente. Si el paciente fuente
resulta que está infectado se mantiene como en A, de ser negativo se suspende. Esto
debe ser explicitado al Trabajador de Salud accidentado para favorecer su adhesión
a la PPE.
En C se valorarán factores en el paciente fuente que aumentan las probabilidades de
riesgo de infección, así como valorar la prevalencia nacional y de las poblaciones
asistidas en ese centro.

Tiempo para el inicio. La PPE debe iniciarse a la mayor brevedad posible, en un


lapso no mayor de 6 horas, para la categoría A, concomitantemente con la extracción
de una muestra de sangre del TS accidentado para establecer su serología basal.
Duración. La duración de la administración de PPE no está científicamente
establecida ya que es muy difícil y no ético establecer ensayos clínicos para
determinarlo. La evidencia actual según experiencia animal así como en
comunicaciones de tratamientos en exposiciones post ocupacionales, muestra que
mantener 4 semanas de tratamiento es lo recomendado.
Tipo de medicación. Las drogas antirretrovirales (ARV) en combinación, son la
medicación recomendada para la PPE. Existen actualmente 5 familias de ARV:
inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa, inhibidores no nucleósidicos
de la transcriptasa reversa, inhibidores nucleotídicos de la transcriptasa reversa,
inhibidores de la proteasa, inhibidores de la fusión. Todos ellos pueden presentar
intolerancia y/o reacciones adversas. Por lo cual se debe valorar la selección de la

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Cod.M-02

medicación por su mecanismo de acción y sus potenciales toxicidades y tolerancia.


La selección del tratamiento ARV en estas Guías se aplica cuando el paciente fuente
es virgen de tratamiento ARV o cuando lo recibe con buena respuesta virológica
(Carga Viral indetectable) e inmunológica (recuento de linfocitos CD4 por encima
de 300 cel/ml). Para lo cual se utiliza una asociación de 2 ARV de la familia INTR
asociado o no a 1 de la familia INNTR o IP de acuerdo a la siguiente Tabla.

Frente a un accidente de los tipos A, B o C (al menos hasta que el paciente fuente
sea ubicado y se aclare si está infectado o no) se debe iniciar PPE con el
tratamiento básico, y revalorar la situación si existen otros elementos que no
pudieron ser evaluados en los momentos posteriores al accidente.

TRATAMIENTO BÁSICO

Zidovudina/Lamivudina - 1 comp. cada 12 horas


Efavirenz* 600 mg. - 1 comp. cada 24 horas

* Contraindicación. Antecedentes neurológico o psiquiátricos o mujeres en edad


genésica o embarazadas.
En esas situaciones usar Lopinavir/Ritonavir 200/50 - 3 cápsulas cada 12 horas.
Si se tolera mal la triterapia ARV continuar por lo menos con biterapia con
AZT/3TC, en las situaciones en que la PPE está indicada.

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Cod.M-02

De los medicamentos listados, en la Tabla 1 se señala en negrita aquellos


aconsejados para ser usados de primera elección.

Resistencia a ARV en el paciente fuente. Otro tipo de medicación queda sujeta a


consulta con especialista cuando el paciente fuente es multitratado y se encuentra
en resistencia. Se considera en resistencia a la medicación, si a pesar de recibir los
ARV y presentar buena adherencia al tratamiento, tiene un resultado reciente de
Carga Viral por encima de 1000 copias/ml y/o tiene realizado un Test de
Resistencia que documente la misma.

Medidas complementarias inmediatas. Los accidentes corto-punzantes con MPI


representan una situación de estrés para el accidentado y la premura de la
consulta para dilucidar el riesgo, justifican que el accidentado dé prioridad a su
atención personal siendo relevado por otra unidad en sus tareas por el tiempo
que se estime necesario. Está implícito que de inmediato se realizarán los
Primeros Cuidados de Urgencia especificados en el punto 1 de la contratapa.

Soporte psicológico. Los accidentes corto-punzantes con MPI representan una


situación de estrés para la persona accidentada y el equipo de salud actuante
también. Se brindará soporte psicológico al accidentado por profesionales
entrenados para estas situaciones, con la finalidad de aclarar las dudas que surjan
durante el período posterior al accidente y ayudar a mantener la adherencia a la
medicación usada para la PPE. Esto ayuda a una mejor tolerancia a los ARV.

Seguimiento. Luego de realizada la serología inicial, en las situaciones en que se


debe realizar la PPE, se realizará serología para VIH al primer mes, al tercer mes
y al sexto mes del accidente. Si hay disponibilidad de ELISA de 4ª generación se
realizará la serología al primer mes y al segundo mes. También se hará
seguimiento clínico semanal por la posibilidad de efectos adversos a la
medicación.

Situaciones Especiales
Embarazo. Si la accidentada es mujer embarazada y el accidente justifica el uso
de PPE, se indica la medicación, evitando el uso de Efavirenz (ver tablas 1 y 2). El
uso de Indinavir en la embarazada está cuestionado por la posibilidad de
hiperbilirrubinemia en el feto así como la combinación D4T y DDI.

Lactancia. En caso de accidente en una mujer que está amamantando, se


suspende la lactancia y se procede a administrar los ARV a la accidentada. La
indicación de suspender la lactancia se debe a que si se produce una
primoinfección se infecte el lactante también.

TS con serología VIH positiva. Si ya recibe medicación ARV, se mantiene. Si no,


se aplica la misma conducta que en el no infectado.

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Cod.M-02

Prevención Post Exposición Ocupacional de la Infección por Hepatitis B (VHB)

Se debe interrogar a la persona accidentada si recibió la vacuna anti hepatitis B en


forma completa. Lo mismo debe hacerse con el paciente fuente. Con la muestra
de sangre que se extrae para la serología de VIH se solicitará la investigación del
antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) y de Anticuerpos anti Hepatitis
C (VHC Ac) tanto para el accidentado como para el paciente fuente. Esto último
se hará con fines documentales, aunque como ya adelantáramos, hasta el
momento actual no existe profilaxis específica para VHC. Si la persona
accidentada recibió vacunación anti VHB, y no tiene documentado su nivel de
anticuerpos específicos, se solicitará junto al resto de la paraclínica, anticuerpos
anti antígeno de superficie de VHB (anti HBsAc) para conocer la respuesta a la
vacuna y decidir sobre la elección del tipo de PPE. Si es factible tener dicho
resultado en el día, se esperará al mismo para decidir refuerzo o no de vacuna
anti VHB. De lo contrario se realizará refuerzo de vacuna y de acuerdo al
resultado del título de anti HBsAc se completará o no con las siguientes dosis.
Los niveles de anti HBsAc que se consideran protectores son >10 UI / L.
Los criterios para aplicar la profilaxis según el tipo de accidente son los mismos
que se explicitaron para VIH.
Para la PPE de VHB existe la Inmunoglobulina Hiperinmune de Hepatitis B
(HBIG) y la vacuna anti Hepatitis B, a usar según la siguiente tabla:

Cuando está indicado iniciar PPE de VHB, ésta se debe realizar dentro de las
primeras 24 horas y de preferencia dentro de las primeras 12 horas. Las dosis de
HBIG y de vacuna anti VHB, cuando está indicado el uso de ambos, se administran
en forma simultánea, pero en localizaciones anatómicas diferentes, para evitar que
se neutralice el antígeno que contiene la dosis de vacuna.

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Cod.M-02

Conducta a seguir cuando ocurre un accidente de exposición a sangre


y/o fluidos corporales potencialmente contaminados (VHB, VHC, VIH)

1. Primeros cuidados de urgencia

Contacto con mucosas (ojos, boca, fosas nasales).

• Lavar abundantemente con agua o suero fisiológico

Pinchazos y heridas.

• Lavar inmediatamente la zona cutánea lesionada con abundante agua y jabón


• Permitir el sangrado de la herida o de la punción accidental
• Desinfectar con alcohol etílico al 70%

2. Notificar el accidente ocupacional laboral

Avisar al supervisor inmediato para que registre el accidente y dar el pase al servicio
de urgencia del Banco de Seguros del Estado (BSE), si le corresponde.

3. Buscar rápidamente asesoramiento con el médico de referencia

• El médico de referencia deberá evaluar el riesgo de transmisión. Nunca debe


hacerlo el propio accidentado
• Realizar el test rápido del VIH al «paciente fuente», previo consentimiento.

a. Si es negativo, el accidentado no recibirá tratamiento


b. Si es positivo, realizar el test rápido al accidentado y si éste test fuera negativo,
iniciar el tratamiento antirretroviral aconsejado para el accidente laboral
c. De desconocerse la «fuente», el médico de referencia, según la valoración del tipo
de accidente, procederá o no al tratamiento aconsejado para el accidente laboral.

4. Si se sabe que el «PACIENTE FUENTE» tiene serología positiva para VIH o su


test rápido resulta positivo, y el accidentado tiene un test negativo, está indicado
iniciar tratamiento al último.

• En caso de decidirse realizar tratamiento con antirretrovirales, el mismo deberá


iniciarse antes de 6 horas de ocurrido el accidente (preferentemente antes de las 2
horas)

• Seguimiento evolutivo de la infección VIH del accidentado.


• Test del VIH. Por el método Elisa de 4ª generación al 1° y 2° mes.

• Control de Hepatitis. Interrogar si el accidentado está vacunado.

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Cod.M-02

Extraer muestra de sangre al accidentado para estudiar los marcadores de Hepatitis


B y anticuerpos para la Hepatitis C.
El uso de la inmunoglobulina específica para profilaxis de Hepatitis B se hará antes
de las 48 horas posteriores al accidente y se suministrará la primera dosis de vacuna
para la Hepatitis B en los no vacunados.

Por consulta o mayor información llamar al Servicio de Enfermedades Infecto


Contagiosas-ASSE-MSP
Teléfonos: 2487 10 00, 2487 11 94, 2480 00 62 o al Programa Prioritario de ITS/SIDA.
Teléfonos: 0800 7432, 2402 24 24.

NOTIFICACIÓN DEL CASO:

A la Unidad de Vigilancia Epidemiológica del MSP, dentro de las primeras 24


horas de producido el accidente.
Teléfono: 2409 12 00 / Fax: 2400 86 99

Bibliografía

1. Niveles de riesgo y condiciones de bioseguridad en el laboratorio clínico


(Asociación Argentina de Microbiología)
2. Infecciones trasmitidas por sangre y fluidos biológicos en aéreas
asistenciales (MSP/OPS)
3. Normas de Bioseguridad-Ministerio de Salud Pública, Dirección General
de la Salud, Dirección Promoción de la Salud, Programa Nacional de Sida.
4. Normas de Bioseguridad de la Prevención de Accidentes por Exposición a
Sangre y Fluidos Corporales – Uruguay. Noviembre de 1997. M.S.P. Dirección
General de la Salud
5. Manual de Bioseguridad, tercera edición.OMS.
6. Las pautas referentes a los residuos se desprenden de la regulación vigente
de Gestión de Residuos, Ref. Nº 001-2041/2009, Ministerio de Salud Publica,
Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente, 21 de
Diciembre de 2009.

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Cod.M-02

CAPÍTULO 6
PREPARACIÓN DEL PACIENTE: ¿CÓMO INFLUYE
SOBRE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO?
En la etapa preanalítica del proceso del Laboratorio, la preparación del paciente,
previo a la realización de estudios, cumple un papel fundamental en la obtención de
resultados válidos.
Muchas veces las consecuencias de la evasión de esta importante medida, causa
información errónea y como no siempre es evidente, el error no se conoce y el
resultado se interpreta sin tener en cuenta la falta cometida, ignorando que no es
real, pudiéndose tomar decisiones sobre el paciente, ya sea de diagnóstico o
tratamiento, sin asegurar que sean las decisiones que el paciente necesita.
En este capítulo diferenciaremos los factores influyentes propios del paciente, no
modificables pero que necesariamente deben informarse para la adecuada
interpretación de los resultados, que agruparemos en influencias intrínsecas y
biológicas, y los factores que sí son modificables, siendo estos los de una primordial
importancia para destacar, ya que sus efectos son los que podemos minimizar para
garantizar que las variaciones producidas en el paciente son por cambios en su
estado de salud y no consecuencia de errores en su preparación. Estos los
incluiremos como influencias externas y relacionadas a las actividades físicas.
Considerando todo este conjunto de factores, es que se debe preparar al paciente,
determinando el momento correcto para la obtención de la muestra.

INFLUENCIAS INTRÍNSECAS

Estas variables son características individuales, por lo tanto no sujetas a cambios. Es


de orden su inclusión en el pedido de análisis de laboratorio ya que de ellos depende
parte de la interpretación de los resultados.

Sexo.
Así como físicamente hay diferencias entre género masculino y femenino, también
las hay en los niveles de analitos sanguíneos. Como ejemplo tenemos las hormonas
sexuales y aquellas magnitudes que dependen de la masa muscular, como la
creatinina y la CK, que en general tienen concentraciones mayores en el sexo
masculino.

Raza.
Existen algunos compuestos afectados por la raza, como por ejemplo la
concentración de leucocitos, que está disminuida en la raza negra, comparada con la
blanca. Otros ejemplos son la concentración de vitamina B12 y de lipoproteína a, de

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Cod.M-02

las que se han informado diferencias significativas con valores más elevados en la
raza negra.

Edad.
Desde el nacimiento hasta la vejez, la concentración de muchos componentes
sanguíneos sufre variaciones importantes. En recién nacidos se observa que las
concentraciones de glóbulos rojos, de hemoglobina y de bilirrubinas (como
consecuencia de la inmadurez hepática), son mucho más elevadas que en niños o
personas adultas. Otro ejemplo de magnitud dependiente de la edad es la fosfatasa
alcalina que presenta picos en la etapa de crecimiento.

Embarazo.
En el embarazo, el aumento de la volemia y especialmente del volumen plasmático
produce una hemodilución, provocando diferencias en la concentración de muchos
analitos. Como ejemplo encontramos valores de hemoglobina disminuidos. Se
producen también, aumento de algunos componentes como la fosfatasa alcalina. La
gran producción hormonal se acompaña de variaciones de algunos analitos como
por ejemplo las hormonas tiroideas, electrolitos y proteínas, y un importante
aumento de hasta cinco veces en la velocidad de eritrosedimentación (VES).

INFLUENCIAS BIOLÓGICAS

Biológicamente el hombre está influenciado por una diversidad de factores que


dividiremos en:

• Factores predecibles
• Factores al azar

Factores predecibles.
Las variaciones biológicas son fundamentalmente las que se destacan en este ítem, y
ocurren por influencias de los períodos de tiempo. Se incluyen la variación
circadiana, ultradiana, infradiana y circanual.

Variaciones circadianas.
Son variaciones que ocurren durante un día. Como ejemplo tenemos a muchas de
las hormonas hipofisarias. Existe un compuesto producido por la glándula pineal, la
melatonina, que en respuesta a la oscuridad afecta la función del eje hipotálamo-
hipofisario y en consecuencia, la concentración de muchas de las hormonas
hipofisarias varía a lo largo del día. Participa de este fenómeno el ciclo sueño-vigilia
y se observan diferencias en personas que tienen, por ejemplo, turnos irregulares y
trabajan por la noche. Otras sustancias aparte de las hormonas, sufren variación
circadiana, tales como el hierro, fósforo y la excreción urinaria de la mayoría de los
electrolitos (Na, K, P), que pueden diferir hasta en un 50 % si se determinan a
diferentes horas del día. En el momento de obtener la muestra para este tipo de

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Cod.M-02

magnitudes se debe considerar no sólo que sufre un ciclo circadiano, sino que el
momento de la toma en diferentes días debe ser aproximadamente el mismo, ya que
los ciclos se repiten día a día. De lo contrario no son comparables.

Ejemplo de pruebas sujetas a variación Niveles máximos Niveles mínimos


diurna (momento del día en (momento del día en
horas) horas)
Adrenalina 9-12 2-5
Cortisol en sa ngre y orina 5-8 21-3
ACTH 6-10 0-4
Hierro 14-18 2-4
Sodio en orina 4-6 12-16
Prolactina 5-7 10-12
TSH 20-2 7-13

Ejemplo de ciclo circadiano

Variaciones ultradianas.
Son variaciones que se producen repentinamente, en períodos mucho menores a un
día. Tal es el caso de algunas hormonas que son secretadas en forma repentina. En
estos casos una sola muestra no puede ser representativa de la producción total de la
hormona. Como ejemplo tenemos a la hormona del crecimiento, que es liberada en
episodios bruscos, y la ACTH y el cortisol que sufren tanto un ciclo ultradiano como
circadiano.

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Cod.M-02

Ejemplo de ciclo ultradiano y circadiano

Variaciones infradianas.
Son variaciones cíclicas en periodos de tiempo mayores de un día. Es representativo
el caso del ciclo menstrual de las mujeres y las diferencias existentes en las etapas del
ciclo. Además de las hormonas sexuales hay otros compuestos analizados que
sufren fluctuaciones de este tipo como lo son el calcio, magnesio, colesterol y otros.

Ejemplo de ciclo infradiano

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Cod.M-02

Variaciones circanuales.
Son variaciones relacionadas con cambios en la dieta debido a las estaciones y a los
cambios de clima. Como ejemplo tenemos el fósforo que incrementa sus valores en
primavera.

Factores al azar.
En este grupo encontramos las variaciones intraindividuales, que son fluctuaciones
que se producen en algunos compuestos analizados, que sufren cambios en la
concentración de un día a otro en un mismo paciente.
Ejemplo de variaciones intraindividuales
Variaciones < 5% Variaciones aprox. 10% Variaciones > 20%
Proteínas Excreción urinaria de creatinina Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina CK
Electrolitos Triglicéridos

INFLUENCIAS EXTERNAS

Los factores externos pueden actuar en el organismo afectando los estudios de


Laboratorio. Algunos de ellos son:

• Dieta previa
• Ayuno
• Estrés
• Ingesta de alcohol y tabaco
• Procedimientos previos
• Infusiones intravenosas
• Ingesta de medicamentos

Dieta previa y ayuno.


Como dieta se define el tipo de alimentación que ingiere usualmente el paciente, o
que predomina por un determinado período de tiempo. Por ejemplo puede tener
una dieta con abundante consumo de carnes, una dieta vegetariana, etc.
El ayuno es un período en el cual no se ingieren alimentos.
Tanto la dieta como el ayuno prolongado pueden producir variaciones en la
concentración de determinados analitos
Las variaciones debidas a la dieta, en general son transitorias y fácilmente
controlables.
Hay que tener en cuenta que hay ciertos alimentos que pueden afectar algunos
componentes sanguíneos. Por ejemplo una dieta rica en carnes da como resultado
un aumento de las proteínas, de la urea y del ácido úrico en suero. Una dieta rica en
grasas eleva la concentración de triglicéridos.
Hay algunos estudios que requieren en la preparación del paciente, una dieta con
ausencia o presencia de ciertos alimentos.
Por ejemplo para el coproparasitario se indica una dieta previa de 48 horas sin

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Cod.M-02

ingesta de frutas ni verduras crudas, para reducir las fibras y evitar el aporte de otros
parásitos de los vegetales que pudiesen confundir el diagnóstico microscópico. La
búsqueda de sangre oculta en heces (Weber) puede ser afectada por la ingesta de
carnes o de hierro ya que identifican el grupo hemo, por lo tanto se recomienda una
dieta exenta de carnes. Para el coprofuncional la dieta incluye la ingesta de leche,
pan, carne, manteca, etc., pues estudia la digestión de los diferentes tipos de
alimentos.
Con respecto al ayuno, el recomendado para la mayoría de las determinaciones es
de 6-8 horas con algunas excepciones como el perfil lipídico, en el que es necesario
un ayuno de 10-12 horas.

Los ayunos están estandarizados para asegurar que los valores obtenidos son comparables y
compatibles con valores de referencia. Normalmente, los valores de referencia de la mayoría
de los analitos, se obtienen de muestras extraídas en las primeras horas de la mañana, por lo
tanto para ser utilizados, las muestras de los pacientes deben obtenerse en las mismas
condiciones.

Luego de la ingestión de un alimento aumenta la concentración de sustancias que se


absorben de los alimentos como la glucosa y los triglicéridos, además del sodio, el
ácido úrico, el hierro y la LDH, y aumentan también las hormonas que son
secretadas en respuesta a la ingesta, como la gastrina y la insulina.
El aumento de triglicéridos en el torrente sanguíneo produce turbidez a la muestra
(suero o plasma), provocando interferencias en muchas de las reacciones químicas,
como por ejemplo creatinina, bilirrubinas y CK. Lo mismo ocurre con muestras de
pacientes que están recibiendo alimentación parenteral. Para estos pacientes la
extracción debe realizarse por lo menos 4 horas después de terminar de
administrarla.

Realizar la extracción a un paciente sin ayuno o con ayuno inadecuado puede presentar un
suero o plasma con turbidez. La turbidez presente en la muestra interfiere con las reacciones
bioquímicas.

La disminución postprandial se produce en aquellas sustancias que entran a la


célula en respuesta a la insulina, como lo son el potasio y el fósforo.
Además al producirse una ingesta, el sistema inmunológico reconoce al alimento
como un elemento extraño produciéndose aumento de los leucocitos.

Ejemplo de pruebas afectadas por la ingesta de alimentos


Niveles más altos después de Niveles más bajos después de
una ingesta una ingesta
Gastrina Cloro
Triglicéridos Fósforo
Glucosa Potasio
Hormona de crecimiento Glucagón
Insulina
Calc io iónico

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Cod.M-02

El ayuno prolongado también produce muchas variaciones, como el aumento en la


concentración de ácidos grasos, de las bilirrubinas, disminución de la glucosa y de
las proteínas y aumento de los triglicéridos procedentes de las reservas, que son
utilizados como fuente de energía.
Las bebidas que contienen cafeína aumentan los ácidos grasos libres y con esto la
liberación de catecolaminas. Aumentan también los triglicéridos, el cortisol y la
glucosa por diferentes mecanismos.

Estrés.
Puede alterar en forma reversible varios resultados.
El estrés induce producción de ACTH, cortisol y catecolaminas.
Se ha observado además, incremento en la secreción de prolactina, somatotrofina,
TSH e insulina, aumento en las concentraciones de albúmina, fibrinógeno, glucosa,
colesterol, ácido úrico y del recuento hematológico, así como también disminución
del HDL-colesterol en un 15 %. Un estrés más severo produce cambios más
profundos. Así por ejemplo al producirse un IAM, el colesterol disminuye sus
valores hasta en un 60 % del valor basal, regresando a valores normales 3 meses
después.

Ingesta de alcohol y tabaco.


La ingesta de bebidas alcohólicas el día anterior a la extracción, conduce al aumento
de triglicéridos, de gamma GT y de ácido úrico, así como la estimulación metabólica
de algunas drogas terapéuticas como la fenitoína, disminuyendo su concentración
en suero.
El alcoholismo crónico produce aumento en la actividad catalítica de las enzimas
hepáticas. Así se observa incremento en los valores de la gamma GT, GOT y GPT,
por un aumento de toxicidad directa sobre el hígado. También aumentan los
triglicéridos, el HDL-colesterol y el volumen corpuscular medio de los glóbulos
rojos (VCM), pudiendo esto último estar relacionado con un efecto toxico directo
sobre las células eritropoyéticas o por una deficiencia de ácido fólico.
El consumo reciente de tabaco aumenta los valores de ácidos grasos, catecolaminas
y cortisol en sangre. El consumo crónico, aumenta el recuento de leucocitos, de
algunas enzimas y hormonas, marcadores tumorales, carboxihemoglobina y
hemoglobina. Estos cambios dependen de la cantidad y clase del preparado de
tabaco utilizado, y del género y edad del consumidor.

Procedimientos previos
Luego de una intervención quirúrgica, puede observarse aumento de la CK, de las
proteínas de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR), y el fibrinógeno,
aumento transitorio de la urea, disminución de los niveles de albúmina y de
colesterol.
Las inyecciones intramusculares aumentan los valores de CK, transaminasas y
glucosa.
El masaje prostático aumenta los valores de PSA. Por lo tanto para la realización de

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Cod.M-02

PSA el paciente no debe haberse realizado tacto rectal 48 horas antes, así como
tampoco haber mantenido relaciones sexuales.

Infusiones intravenosas
La contaminación con fluidos administrados por vía intravenosa es una importante
y frecuente causa de variación en los resultados de las pruebas de laboratorio.
Se recomienda no obtener muestras sanguíneas cerca del lugar de infusión, siendo
preferible siempre, el brazo contrario. La contaminación ocurre cuando la sangre es
extraída de una vena conectada a la vena que tiene el catéter. Aunque pudiera
parecer que una vena es suficientemente distante del catéter, hay una gran cantidad
de conexiones anastomóticas que las comunican. Cualquier extracción de sangre en
una vena ubicada en el mismo lado que está instalado el catéter, corre el riesgo de
experimentar contaminación por la infusión. En caso de no tener opción, se deberá
tener en cuenta la posible dilución de la muestra y las alteraciones bioquímicas que
pueda producir la sustancia infundida.

Ingesta de medicamentos
Hay numerosos medicamentos que pueden producir interferencias. Algunas de
estas son in vivo (fisiológicas) y otras in vitro (interfieren con las reacciones
químicas).
Hay muchos fármacos que producen lesiones hepatocelulares, y con esto, el
aumento de las enzimas hepáticas.

Ejemplos de efectos in vivo de algunos fármacos sobre constituyentes sanguíneos


Constituyente Fármaco que provoca e fectos Efecto
sanguíneo fisiológicos
Bilirrubinas Fenobarbital Descenso
Colesterol Tiroxina (T4) Descenso
Fosfatasa alcalina Fenitoína Incre mento
Glucosa Fenitoína Incre mento
Potasio Insulina Descenso
Salicilatos Descenso
Diuréticos Descenso
Sodio Diuréticos Descenso
Transamina sas ATB (Ampicilina, Gentamicina, Incre mento
Oxacilina)
Anticonceptivos orales Incre mento
Triglicéridos Anticonceptivos orales Incre mento

INFLUENCIAS DE LAS ACTIVIDADES FÍSICAS

La actividad física tiene gran influencia sobre numerosos constituyentes séricos.


Hay variaciones químicas que son transitorias, como el aumento de la actividad
metabólica por motivos energéticos, que incluyen el aumento del lactato y el

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Cod.M-02

descenso inmediato y aumento posterior de los ácidos grasos. Los cambios


duraderos comprenden aumento en la actividad de las enzimas musculares, como
CK, aldolasa, transaminasas y LDH, y la modificación de los niveles de hormonas
sexuales. Por causa del ejercicio pueden aparecer glóbulos rojos y proteínas en la
orina, que desaparecen comúnmente al cabo de unos días sin actividad física.
Cada tipo de ejercicio influye de forma diferente sobre los componentes sanguíneos,
y los cambios dependen también del entrenamiento que tenga el individuo.
Algunos ejemplos son:

• Ejercicio breve. Altera el potasio, el fósforo, las proteínas.


• Ejercicio regular. Produce un aumento de las enzimas relacionadas con la actividad
muscular, como la CK, LDH y las transaminasas, de la concentración de ácido úrico
y de potasio.
• Ejercicio intenso. Aumenta la concentración de potasio, creatinina, ácido úrico,
bilirrubinas, enzimas musculares, disminuye la concentración de glucosa y fósforo
y son alterados los valores de hormonas sexuales (aumento de testosterona, LH,
prolactina, disminución de gonadotropinas), aumento del número de glóbulos
blancos y VES.

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

El Laboratorio ha implementado una serie de instrucciones de forma escrita para la


entrega al usuario en el momento que concurre a solicitar fecha y hora para sus
estudios con el propósito de complementar la explicación oral del personal
administrativo. De esta manera se unifica la información para todos, incluso cuando
no es el paciente el que se presenta en el Laboratorio en esta primera instancia.
Estas instrucciones pueden encontrarse en el capítulo 8 y en los anexos 1 y 2 de este
manual.

Bibliografía

1. Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables preanalíticas


sobre la calidad de los resultados de laboratorio. Dr. Walter G. Guder, Dr. Bernd
Zawta, Dr. Hermann Wisser, Dr. Sheshadri Narayanan.

2. Variaciones circadianas con repercusión cardiovascular


(www.saha.org.ar).

3. Laboratorio de Urgencias: Fase Pre-analítica Servicio de Análisis Clínicos y


Bioquímica Clínica. Hospital Universitario “Virgen de la Victoria”-Málaga.

4. Farmacocinética. Dr. Pedro Guerra López (www.uam.es)

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Cod.M-02

CAPÍTULO 7
MONITOREO TERAPÉUTICO
Para facilitar el desarrollo de este capítulo, lo dividiremos en dos apartados:
• Monitoreo de drogas terapéuticas
• Control y seguimiento del paciente con anticoagulación oral

MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS


El objetivo final de todo fármaco es eliminar y/o prevenir el desarrollo de un estado
patológico.
Los fármacos modifican procesos bioquímicos y fisiológicos en el organismo
interactuando con receptores específicos que desarrollan un efecto biológico.
La mayoría de los medicamentos son administrados por vía oral, pero también
pueden administrarse por otras vías, como intravenosa, intramuscular, rectal,
broncopulmonar, etc.
El fármaco al ingresar al organismo sufre una serie de procesos.
• Absorción
• Distribución
• Metabolismo
• Excreción

Absorción.
Es el transporte del fármaco desde el sitio de administración hasta la circulación
sanguínea.
Por vía oral, la absorción al torrente sanguíneo va a estar afectada, en el caso de los
comprimidos, por el tiempo de disolución o desintegración, de la estabilidad en el
tracto gastrointestinal, del pH gástrico, de la superficie de absorción, de la
interacción con otras drogas o alimentos, del metabolismo por las bacterias de la luz
intestinal, entre otros.
La vía intramuscular es preferible cuando un fármaco es destruido en el estómago,
cuando hay dificultades en el cumplimiento del tratamiento o para asegurar un
comienzo de acción más rápido. En este caso el fármaco debe ser suficientemente
soluble en agua a pH fisiológico para permanecer disuelto en el fluido intersticial
del tejido muscular hasta ser absorbido. La absorción a este nivel puede estar
afectada por el flujo sanguíneo local.
La vía rectal se elige para evitar la irritación gástrica y la absorción es similar al resto
del intestino, solo que más pequeña.
La vía broncopulmonar puede utilizarse por ejemplo para gases anestésicos, que se

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Cod.M-02

absorben rápidamente por difusión pasiva.

Distribución.
Es el proceso por el cual el fármaco difunde o es transportado desde el espacio
intravascular, hasta los receptores en su sitio de acción en los tejidos y células
corporales.
La distribución se ve afectada por las propiedades fisicoquímicas del fármaco, como
la liposolubilidad, la unión a macromoléculas como las proteínas o a elementos
celulares, y por el flujo sanguíneo a los tejidos.

Metabolismo.
Es la conversión química o transformación del fármaco en compuestos más fáciles
de eliminar.
El principal órgano metabolizador de fármacos es el hígado, pero otros órganos o
tejidos como los pulmones, riñones, sangre e intestino, también pueden tener
capacidad metabolizadora.

Excreción.
Es la eliminación del organismo del fármaco no cambiado o metabolizado, ya sea
por vía renal, biliar, a través de las heces, saliva o el aire espirado.

La concentración del fármaco en el organismo es influenciada por muchos factores:


• El propio fármaco
• Situaciones fisiopatológicas del paciente
• Dieta y hábitos del paciente
• Interacción con otros fármacos administrados, entre otros.

La monitorización terapéutica de fármacos es una herramienta útil para conocer e


interpretar la respuesta de un determinado paciente a un régimen farmacológico
dado.

Sus objetivos son:


• Realizar tratamientos individualizados
• Comprobar si la respuesta terapéutica es adecuada
• Minimizar los efectos no deseados
• Comprobar el cumplimiento terapéutico
• Ajustar la dosis de pacientes que presentan efectos tóxicos o que no responden al
tratamiento.

Los medicamentos que se incluyen en programas de monitorización, son aquellos


que cumplen con determinados requisitos.
• Sus efectos farmacológicos están estrechamente relacionados con las
concentraciones plasmáticas

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Cod.M-02

• Tienen estrecho rango terapéutico


• Sus efectos tóxicos son difíciles de diferenciar de los síntomas de la enfermedad
• Se utilizan con fines profilácticos
• Tienen una gran variabilidad farmacocinética (influencias genéticas, ambientales,
fisiológicas, patológicas, interacciones con otros medicamentos u otras sustancias).

La monitorización debe realizarse:


• Al inicio del tratamiento y cuando se realizan cambios de dosis, cuidando que la
droga se encuentre en estado estacionario (estado de equilibrio)
• Cuando se sospechen interacciones o se inicie tratamiento con otro medicamento
• Cuando se sospeche falta de respuesta o toxicidad
• Cuando se sospeche no cumplimiento de la terapéutica
• Cuando aparecen en el paciente factores fisiopatológicos que puedan alterar la
farmacocinética (ej. insuficiencia renal o hepática)

Existen rangos óptimos de concentraciones plasmáticas (rangos terapéuticos)


dentro de los cuales existe una elevada probabilidad de que los efectos terapéuticos
sean favorables para la mayoría de los pacientes que reciben una medicación
determinada. Si las concentraciones plasmáticas exceden el rango terapéutico, se
alcanza una concentración mínima tóxica en la cual los efectos secundarios no
deseables o la toxicidad pueden desarrollarse en la mayoría de los pacientes.

Hay que destacar que el efecto farmacológico se correlaciona más estrechamente


con la concentración plasmática que con la dosis del fármaco, ya que la misma dosis
puede tener efectos dramáticos en individuos distintos, o incluso en el mismo en
diferentes situaciones, al producirse cambios en la absorción, distribución,
metabolismo y excreción del fármaco.

Los factores que pueden alterar la farmacocinética, y por lo tanto modificar las
concentraciones plasmáticas logradas con una dosis determinada los podemos
dividir en:
• Demográficos. Edad, peso, sexo
• Fisiológicos. Gestación, obesidad, factores genéticos
• Patológicos. Insuficiencia renal, disfunciones hepáticas, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia cardiaca, trastornos digestivos, hipoalbuminemia
• Iatrogénicos. Interacciones entre fármacos.

Por lo tanto la interpretación de los resultados nunca debe realizarse en forma


aislada, sino junto a la situación clínica.

Obtención de muestras para monitoreo de drogas.


El mejor momento para la obtención de la muestra depende del tipo de información
que se quiera obtener.

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• Para verificar si se encuentra en rango terapéutico. Para la mayoría de las


dosificaciones, el momento apropiado es en pre dosis, inmediatamente antes de la
siguiente dosis (en valle). En este caso el fármaco debe estar en estado estacionario o
de equilibrio. Después del ajuste de dosis, deben transcurrir entre 5 y 7 vidas medias
para alcanzar nuevamente el estado de equilibrio. Cuando esté indicado niveles
pico (que en general es utilizado para antibióticos), la muestra debe obtenerse, para
la mayoría, a los 30 minutos (excepto para vancomicina, a los 60 minutos), luego de
finalizada la administración de la infusión intravenosa, siempre del miembro
opuesto. Los niveles pico obtenidos tras administración oral, solo tienen valor en
estudios farmacocinéticos.

• Para el descarte de intoxicación frente a un síntoma sugestivo. La toma de la muestra


en el momento en que el paciente está con la sintomatología es de gran utilidad.

Las solicitudes de drogas terapéuticas deben estar acompañadas del formulario


proporcionado por el laboratorio.

En este formulario (ver capítulo 2 “Solicitud de estudios”), además de los datos


proporcionados por el médico y el paciente (dosis diaria, fecha de inicio con la dosis
actual, fecha y hora de última dosis, patologías, etc.), debe constar la fecha, hora, y
responsable de la extracción de la muestra, dato aportado por el propio
extraccionista, para la correcta interpretación de los resultados.

CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ANTICOAGULACIÓN


ORAL

El control de la terapéutica con anticoagulantes orales (ACO) tiene como finalidad


verificar que el paciente se mantenga dentro del rango de hipocoagulabilidad
definido como adecuado, según la patología por la cual se indicó el tratamiento.
Este control consta de tres partes fundamentales:
-El control de laboratorio
-El control terapéutico
-La educación al paciente

Un control de laboratorio estandarizado no es suficiente si no va acompañado de


una dosificación adecuada por parte del médico, y ambos aspectos no bastan si no
existe colaboración por parte del paciente en cuanto a comprensión y participación
en su tratamiento.
El resultado de un tratamiento con ACO se verifica en el laboratorio a partir del
tiempo de protrombina, expresado a través del INR (razón internacional
normalizada), permitiendo a partir del comportamiento de estos, la evaluación de la
estabilidad del paciente en un determinado rango terapéutico, en un período de
tiempo dado.
El control terapéutico del tratamiento se inicia con la definición del rango

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Cod.M-02

terapéutico apropiado, según la patología del paciente. La duración del tratamiento


dependerá de la habilidad y destreza del clínico en la dosificación, teniendo
presente aquellos factores que pueden modificar las necesidades del fármaco, tales
como la edad, el sexo, las características genéticas, los estados patológicos, las
asociaciones medicamentosas, los hábitos y los estilos de vida.
Otro aspecto indispensable lo constituye la educación del paciente, el cual debe
conocer el objetivo de su tratamiento, el rigor en la forma de ingerir el fármaco, la
importancia que tiene la asistencia periódica a los controles y qué hacer ante
determinadas situaciones.

El tratamiento anticoagulante oral es el elemento clave en la prevención y


tratamiento del tromboembolismo. Los anticoagulantes orales bloquean el
metabolismo de la vitamina K a nivel hepático, con lo que se altera la síntesis de las
proteínas vitamina K dependientes (factores II, VII, IX, X, proteínas C y S).
La deficiencia de estos factores, hace que sean incapaces de participar en el proceso
de coagulación. Hay que considerar que la vida media del anticoagulante
(Warfarina es el más usado en nuestro país), es de 36 a 72 horas, desapareciendo su
efecto tras su supresión. Esto es debido a la vida media de los diferentes factores.

Por lo tanto la anticoagulación con ACO no es un proceso instantáneo porque


depende de la eliminación de las proteínas con actividad biológica.
Esto deriva por un lado en una disminución de los factores, impidiendo la
formación de coágulos, pero a su vez se ve incrementado el riesgo de sufrir
accidentes hemorragíparos. Estos eventos varían según la severidad, pudiendo
ser:

• Críticos. Aquellos que ocurren en el sistema nervioso central, infrecuentes


aunque de alta letalidad
• Mayores. Tienen su origen en el tubo digestivo, espacio retroperitoneal, pulmón

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Cod.M-02

o suprarrenales, y son potencialmente letales


• Menores. Se trata de gingivorragias, epistaxis, hematomas, equimosis,
hipermenorrea y principalmente hematuria, siendo éstos muy frecuentes.

El tratamiento con ACO requiere un cuidado y control estrecho, ya que hay


muchos factores que afectan su farmacodinamia, sumándosele además la
variabilidad individual.

Factores que afectan la farmacodinamia.


• Dieta. Aumento en el consumo de alimentos en los cuales está presente la
vitamina K, especialmente vegetales de hoja verde
• Bebidas. Por ejemplo té verde (infusión)
• Bebidas alcohólicas. Por exceso de la metabolización hepática
• Tabaco. Éste es rico en vitamina K
• Interacción de fármacos. Está contraindicado el uso concomitante de fármacos
que favorezcan la aparición de hemorragia o que aumenten el riesgo de
trombosis.

Fármacos inhi bidores de acción ant icoagulante


Rifampicina
Barbitúricos
Fenitoína
Colestiramina
Colestipol
Poliestireno
Sulfonato cálcico
Aminoglutetimida
Ciclosporina A
Fármacos que aporten vita mina K

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Cod.M-02

Variabilidad individual.
• La cantidad del fármaco necesaria para alcanzar la misma hipocoagulabilidad es
distinta para cada individuo.
• A igual rango terapéutico, algunos individuos pueden sangrar con mayor
facilidad.
• No todos los individuos mantienen el rango terapéutico con la misma
uniformidad.

La respuesta individual va a depender de la afinidad de los receptores hepáticos al


anticoagulante, de la disponibilidad de vitamina k, de las variaciones en la unión
de la vitamina K a las proteínas del plasma, entre otros.

El control y seguimiento de los pacientes que reciben ACO se realiza en el


laboratorio mediante la prueba tiempo de protrombina (TP) utilizando un preparado
de tromboplastina tisular estandarizado y un plasma de referencia para formar una
curva patrón.
El resultado se extrapola en la curva de calibración y se informa en segundos y
porcentaje de actividad de la protrombina, calculándose además un ratio o razón,
que corresponde al cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y del
plasma control. Pero en realidad el modo adecuado de expresar los resultados es a
través del INR (razón o ratio normalizado internacional), que es el cociente entre el
TP del paciente y el TP control (ambos en segundos), lo cual se eleva a un parámetro
llamado ISI (índice de sensibilidad).
Hasta el momento de estabilizar la dosis administrada, con la finalidad de obtener el
valor de INR en el rango deseado, puede pasar aproximadamente un mes, en el cual
los controles se realizan con una frecuencia de 3 o 4 días en los primeros controles,
pasando luego a semanal; una vez estabilizado, pueden realizarse entre 4 a 6
semanas y siempre que lo requiera el médico tratante ante cualquier eventualidad.

Anticoagulación y embarazo.
El embarazo se asocia a un estado de hipercoagulabilidad, determinado por un
aumento de los factores de la coagulación y disminución de la actividad
fibrinolítica, lo que produce mayor riesgo de eventos trombóticos. Si la paciente
recibe tratamiento con ACO se realizan controles repetidos.

Factores preanalíticos.
Existen numerosos errores en la etapa preanalítica que comprometen al resultado
obtenido en el laboratorio. Esta etapa se inicia cuando el médico tratante realiza la
solicitud del estudio y es importante el aporte de los datos solicitados por el
laboratorio. A aquellos pacientes que inician el tratamiento, se les entrega un
formulario, el cual debe ser completado por el clínico, donde se recolectan aquellos
datos necesarios para la validación del INR y la posterior ubicación del paciente ante
cualquier adversidad o consulta (ver capítulo 2 “Solicitud de estudios”).
Es importante de parte del laboratorio o centro que realiza la toma de muestra,

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Cod.M-02

programar la cita del paciente, otorgándole las instrucciones acorde con su nivel
sociocultural, debiendo ser comprensibles y precisas.

Obtención de muestras para monitoreo del paciente con anticoagulación oral:

Durante la toma de la muestra se tiene como objetivo preservar los componentes a


analizar en el estado más cercano posible al estado in vivo.
Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:
• La extracción debe realizarse en ayunas de por lo menos 4 horas y sin la toma
diaria del ACO (para estandarizar).
• Debe ser una punción venosa no traumática, para evitar la activación de los
factores de la coagulación.
• Es conveniente evitar el torniquete por tiempo prolongado, ya que la estasis
venosa prolongada aumenta la concentración de calcio. El anticoagulante que
contiene el tubo utilizado es quelante de calcio (esto significa que atrapa el calcio de
la muestra y mediante un mecanismo evita la coagulación). La concentración de
dicho anticoagulante se calcula para una concentración normal de calcio sanguíneo,
y si éste aumenta, el anticoagulante es insuficiente y es mayor la probabilidad de que
la muestra se coagule.
• El tubo a utilizar contiene citrato como anticoagulante, a una concentración de
3.2% o 3.8 %, y según la codificación internacional (ISO 6710) la tapa es de color
celeste.
• Debe existir una relación 9:1 entre la muestra y el anticoagulante del tubo. Por esta
razón es importante respetar el enrase, ya que las concentraciones aumentadas de
citrato afectan el INR, elevándolo.
• Si se realiza la toma de muestra con el sistema de vacío y el único tubo que
debemos obtener es el de citrato, es conveniente sacar dos, quedándonos con el
segundo para su procesamiento. De esta forma evitamos sobreestimar el resultado
por la liberación de la tromboplastina tisular.
• Si la extracción se realiza de forma convencional (con jeringa), el primer tubo en
llenar debe ser el de citrato para evitar demoras, ya que el proceso de coagulación se
inicia en el momento que la sangre toma contacto con la aguja.
• Nunca se debe obtener sangre de catéter. Si no hay otra opción, se deben desechar
de 5 a 20 ml de sangre antes de tomar la muestra para coagulación.
• Si se toma la muestra de un catéter heparinizado, se debe informar al laboratorio,
para la interpretación de los resultados.
• La homogenización inmediata por agitación suave, de la muestra con el
anticoagulante, es crítica. Se debe evitar la espuma ya que causa hemólisis y activa
las plaquetas.

Es importante considerar que:


• La toma diaria del ACO debe ser única, y en lo posible, todos los días a la
misma hora.
• El paciente puede sufrir alguna descompensación de su enfermedad de base.

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•El riesgo de adversidades en el tratamiento aumenta si el paciente es


polimedicado, si sufre alguna enfermedad intercurrente, si existen otras patologías
(diabetes, dislipemias, etc.).

Por todo lo antes descripto es de invalorable importancia la fase preanalítica en estos


individuos.
La correcta validación e interpretación del resultado, depende de un conjunto de
datos, donde es vital el conocimiento y entendimiento del paciente ante la
regularidad y rigurosidad de la ingesta del fármaco, de la importancia a la asistencia
de los controles, de los riesgos de hemorragia y del peligro que atañe la toma de
fármacos no prescriptos por el médico que indicó la terapia anticoagulante. El
conocimiento y entendimiento del paciente son de vital importancia para la
validación e interpretación del resultado.

Bibliografía

1- Revista Hospital Clínico, Universidad de Chile Vol.14 n 3 año 2003.

2- Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc 2008:46 (3):339-348.

3- Monitorización de Fármacos-ABBOTT científica S.A División Diagnósticos


(1990)
4- Manual TDM-Francisco Estévez Carrizo y Col (1998)
5- Norma ISO 6710 vigente
6- Farmacocinética. Dr. Pedro Guerra López. (www.uam.es)

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Cod.M-02

CAPITULO 8
OBTENCION DE MUESTRAS
OBTENCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS

Podemos obtener diferentes tipos de muestras sanguíneas.

Capilar. Se obtiene por punción cutánea y es utilizada fundamentalmente para la


realización de láminas hematológicas periféricas.
Arterial. La punción arterial se lleva a cabo principalmente para obtener muestras
para realizar una gasometría arterial.
Venosa. Es la muestra más habitual en los estudios analíticos ya que su obtención es
rápida y relativamente fácil, por lo que de aquí en adelante vamos hacer referencia a
este tipo de muestra sanguínea.

Antes de realizar la obtención de la muestra, se deben considerar una serie de


parámetros relevantes para el éxito en la calidad de la misma.

Identificación y verificación de las condiciones del paciente

Solicitar al usuario que se identifique con su nombre completo y comparar este


nombre con el que figura en el formulario de solicitud.
En caso de que el formulario este incompleto, y los datos puedan ser aportados por
el propio paciente, el técnico responsable de la toma de muestra debe completar los
datos no aportados.
Verificar si cumple con las condiciones de preparación indicadas según las
determinaciones solicitadas. Ver Capítulo 6 “Preparación del paciente”, Anexo I y
II.
Debemos tener en cuenta que si el paciente está bajo efectos sedantes o shock por la
hospitalización o su propia patología, debemos revisar con mayor exactitud los
datos utilizando la historia clínica.

Postura

Por seguridad del paciente las posiciones de toma de muestra preferenciales son
sentado o acostado
Los cambios en la postura durante la toma de la muestra pueden afectar diversos
parámetros. Para evitar estas interferencias es necesario estandarizar la posición y el
tiempo de permanencia en ella.

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De pie. Al aumentar la presión hidrostática hay pérdida de agua y electrolitos del


líquido intravascular al líquido intersticial. Esto aumenta las sustancias no filtrables
por hemoconcentración. Así se observa aumento de las proteínas, albúmina,
hemoglobina, elementos celulares como los leucocitos, y compuestos asociados a las
células y a las proteínas, como el calcio, colesterol, triglicéridos y fármacos.

Posición supina. Al agua y los electrolitos regresan al espacio vascular disminuyendo


la concentración por dilución de los constituyentes no difundibles del plasma. Esto
explica que en los pacientes internados tengan por ejemplo valores de proteínas,
más bajas que los pacientes ambulatorios.

Elección del tubo

La elección del tubo dependerá de las determinaciones solicitadas, ya que se utilizan


diferentes anticoagulantes según los perfiles de estudio. Ver Anexo I “Listado de
determinaciones realizadas en el LabHF”

Los colores de tapas a los que se hace referencia corresponden con las
recomendaciones de la Internacional Standard Organization (ISO 6710), no obstante
existen en plaza colores diferentes a los referidos, siendo en ese caso indispensable
chequear que el anticoagulante presente corresponda con el requerido para la
determinación.

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COMPONENTES DE UN TUBO

TAPON DE SEGURIDAD
Previene que se fugue la muestra obtenida

ETIQUETA
Para identificar el tubo y anotar la informaci ón
necesaria relacionada a la muestra.

ADITIVOS
Aditivo químico para distintos prop ósitos, puede
estar presente en forma liquida, s ólida, polvo o
pegado a las paredes del tubo.

SEPARADOR / GEL POLIMERO


Se utilizan tubos con gel cuando es necesario formar
una separación/barrera entre el Suero y los Gl óbulos
Rojos. Una vez separado el suero de los Gl óbulos
Rojos es posible transportar los tubos sin temer de
que re-constituya la sangre.

Tipos de tubos

TUBO DE COAGULACION

Prueba: Coagulación
Material de ensayo: Plasma
Aditivos: Solución al 3.2 % o 3.8 % de Citrato trisódico
CTAD: Citrato trisódico+Teofilina+Adenosina+Dipiridamol

ASPECTOS A DESTACAR
1. La concentración de Citrato trisódico es de 3.2 % (0.109 mmol/l) o 3.8 % (0.129
mmol/l)
2. La proporción de Citrato trisódico : sangre es de 1 : 9.
3. Utilizado para Tiempo de Protrombina,INR, APTT,Fibrinógeno,D-Dimeros,
Proteina C y S, Inhibidor Lúpico, Dosificación de Factores.

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Cod.M-02

TUBO DE SUERO
Prueba: Química Clínica ,Inmunología.
Material de ensayo: Suero
Aditivos: Acelerador de coagulación.

ASPECTOS A DESTACAR
1. Los tubos están cubiertos con un acelerador de coagulación
2. Los tiempos de coagulación oscilan entre 10 y 20 minutos (pacientes sanos)
3. En los tubos que contienen gel, éste forma una barrera que separa el coágulo del
suero.
4. En los tubos que contienen gránulos, éstos aumentan la separación entre el suero y
el coágulo, facilitando la extracción del suero.

TUBO CON EDTA


Prueba: Hematología (conteo y medición de células), V.E.S.
Material de ensayo: Sangre Total.
Aditivos: EDTA-K2 (EDTA dipotásico)
EDTA-K3 (EDTA tripotásico)

ASPECTOS A DESTACAR

1. El EDTA evita que la sangre se coagule mediante la absorción de los iones de


calcio.
2. No tiene ningún efecto sobre los parámetros hematológicos.
3. El EDTA se encuentra recubriendo el interior de los tubos en forma seca. Los
tubos contienen entre 1.2 y 2.0 mg de EDTA por ml de sangre.

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TUBO CON HEPARINA


Prueba: Química Clínica
Material de ensayo: Plasma
Aditivos: Heparina de Litio.

ASPECTOS A DESTACAR
1. La heparina es el anticoagulante de elecci ón para todas los ensayos qu ímicos del plasma
2. La heparina se encuentra recubriendo el interior de los tubos en forma seca.
3. Los tubos contienen entre 12 y 30 U.I. de heparina por ml de san gre

TUBO DE GLUCOSA
Prueba: Glucosa.
Material de ensayo: Plasma
Aditivos: EDTA/NaF (EDTA tripot ásico + Fluoruro de Sodio)
KOx/NaF (Oxalato de Potasio + Fluoruro de Sodio)
LH/MJA (Heparina de Litio + Monoiodoacetato)
NH/NaF (Heparina sódica + Fluoruro de Sodio

ASPECTOS A DESTACAR

1. Los tubos contienen un anticoagulante y una sal halógena.


2. El anticoagulante (EDTA o heparina) evita la coagulación.
3. La función de la sal halógena es estabilizar los niveles de glucosa
en sangre, por un período de más de 24 horas.

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Es importante que antes de realizar la extracción y luego de haber seleccionado el tipo de tubo
a utilizar, sean identificados con el nombre, apellidos y cédula de identidad o en el caso
interno del laboratorio con la etiqueta de código de barras correspondiente a cada uno.

Sitio a puncionar
Verificar que este se encuentre indemne y lejos de focos de infección. La extracción
no debe realizarse de un brazo con fístula o cánula, de extremidades edematosas o
con hematomas.
En pacientes sometidos a infusión intravenosa debe elegirse un punto de extracción
sanguínea en el brazo opuesto al que se encuentra el gotero, debido a que si se
realizara la punción de un punto por encima del lugar de infusión se correría el
riesgo de que la muestra se encontrase diluida con la solución administrada.

Elección de la vena
A la hora de de la punción es importante elegir la vena, ya que hay de diferentes
tamaños, profundidad y con distintas direcciones. Nunca asuma que una línea azul
es una vena que le dará sangre.
A continuación se detallan las principales venas de los miembros superiores:

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Elección de la aguja
Preferentemente se debe escoger la aguja de calibre adecuado al tamaño venoso
para minimizar las diferencias de presiones y evitar la hemólisis y hematomas.

Tiempo de torniquete
Aunque los torniquetes hacen el proceso más fácil es importante aclarar que la
aplicación prolongada del mismo (de 1 a 3 minutos) induce cambios en los
resultados de las pruebas de laboratorio. El incremento de la presión causa pérdida
de agua y electrolitos del plasma hacia el espacio extracelular produciendo una
elevación en la concentración de proteínas, células y sustancias unidas a
proteínas como colesterol, triglicéridos, hierro, calcio, bilirrubina, etc.
También es importante destacar que no se le debe pedir al paciente que apriete y
suelte el puño durante la extracción, ya que esta acción estimulará la liberación de
metanolitos musculares como por ejemplo el potasio.

Uso de antiséptico
Al realizar la asepsia es importante considerar que cualquier antiséptico (alcohol
etílico al 70% es el antiséptico de uso más frecuente) debe dejarse secar antes de la
punción para no producir hemólisis. Esto se debe a que los alcoholes rompen la
membrana del eritrocito provocando la liberación de su contenido hacia el medio
extracelular.

Procedimiento para la extracción de sangre venosa

Luego de haber considerado los antes mencionados parámetros se estará en


condiciones de realizar la punción venosa. En los procedimientos de extracción
venosa generalmente se utilizan las venas del brazo, siendo la cubital media la más
habitual por su calibre, accesibilidad y por ser menos dolorosa, aunque también son
frecuentes la cefálica y la basílica. Otras zonas utilizadas, aunque menos frecuentes
son el área de la muñeca, dorsal de la mano y antebrazo.
Se deberán extremar cuidados en pacientes con venas difíciles (recién nacidos,
obesos, etc.), en los cuales se seleccionará el lugar de extracción utilizando técnicas
para favorecer la palpación de la vena.
Toda extracción de sangre venosa será realizada por personal debidamente
capacitado, como lo son los técnicos extraccionista y personal de enfermería.
Los pasos a seguir para una correcta extracción venosa son los siguientes:

1. Lavarse la manos
2. Colocarse los guantes
3. Colocar la ligadura (torniquete)
4. Seleccionar la vena por palpación cuidadosamente. La palpación se hará con el
dedo índice, palpando con suavidad y firmeza.
5. Desinfectar la zona elegida con antiséptico.
6. Inmovilizar la vena seleccionada colocando el pulgar debajo de la zona de

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Cod.M-02

punción y tensar la piel.


7. Con el bisel hacia arriba puncionar la piel con un suave y rápido movimiento.
Cuando la aguja este asegurada se aspira o se conecta el primer tubo (dependiendo
del sistema con el cual se esté trabajando) para que la sangre fluya. Una vez que
comienza a salir la sangre soltar el torniquete. En el sistema convencional es
importante que durante la extracción se tire del émbolo con una tensión lenta y
uniforme ya que si se realiza con demasiada rapidez podría producirse la lisis
celular por el choque violento de la sangre contra las paredes de la jeringa.
8. Luego de obtener la cantidad de sangre suficiente en la jeringa o haber llenado los
tubos (sistema de vacío) se retira la aguja con un movimiento rápido y suave hacia
atrás presionando la zona de punción con un algodón o compresa de gasa estéril,
con el fin de evitar la formación de un hematoma. La presión se hará durante más de
cinco minutos o el tiempo necesario según el tipo de paciente, manteniendo recto el
brazo.
9. Descartar todo el material utilizando el set hospitalario correspondiente.
10. Luego de verificar que el sangrado ha cesado y no hay presencia de hematomas,
colocar una banda adhesiva en la zona de punción.

Llenado de tubos

Sistema de extracción tradicional

En la extracción convencional se debe descartar la aguja de la jeringa, y el llenado


debe hacerse de una manera suave ya que el choque violento de la sangre contra las
paredes del tubo puede producir hemólisis.

Existe un tiempo crítico entre la extracción y el llenado de tubos, éste debe ser
mínimo ya que cuando se realiza la extracción de sangre, al tomar contacto con una
superficie diferente a la pared vascular se activa la vía intrínseca de la coagulación,
iniciándose el proceso de formación del coagulo, alterando así las determinaciones.

Orden de obtención.
.
• Frasco de hemocultivo
• Tubo de coagulación (tapa celeste)
• Tubo de glucosa
• Tubo de EDTA (tapa violeta)
• Tubo de Heparina (tapa verde)
• Tubo de Suero (tapa roja)

En los tubos con anticoagulante es importante respetar el enrase, ya que un mal


enrase provocará una muestra hemodiluida o hemoconcentrada, alterándose los
valores de diferentes analitos. Esto se debe a que existe una relación sangre-
anticoagulante.

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Para el caso de los tubos secos, lo que se debe tener en cuenta es la cantidad necesaria
según las determinaciones a realizarse.

Sistema de extracción al vacío

Con este sistema de extracción se evita la demora en el llenado y por consiguiente las
alteraciones, como formación de coagulo y hemólisis.
Tiene además otras ventajas.

• Es más preciso, ya que asegura el enrase adecuado.


• Es más seguro, ya que minimiza los riesgos de contaminación.
• No altera la muestra.

El sistema consta de tres elementos básicos: una aguja estéril, un soporte o


adaptador para asegurar la aguja y el tubo con vacío.

Orden de obtención.

El nuevo orden de llenado recomendado por la CLSI (Clinical and Laboratory


Standards Institute ) es el siguiente:

1. Tubos de Coagulación

2. Tubos de Suero

3. Tubos con otros aditivos


(heparina, EDTA, Glucosa)

Tener presente que si el enrase del tubo de coagulación no es el correcto se debe


proceder a descartarlo y volver a llenar un nuevo tubo.

Homogenizado de los tubos

El buen homogeneizado de la sangre con el anticoagulante evita la formación de


coágulos, la homogenización debe realizarse mezclando por inversión (6 ciclos
como mínimo). Nunca debe agitarse el tubo porque esta acción puede provocar la
lisis de los glóbulos rojos.

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Centrifugación de las muestras.

Las células sanguíneas pueden ser separadas rápidamente del plasma/suero por
centrifugación a una aumentada fuerza centrífuga relativa (RCF o g). La RCF y las
rotaciones por minuto (rpm) se calculan utilizando el radio de rotación r (distancia
entre el eje de rotación y la base del recipiente en cm) según la siguiente ecuación:
RCF= 11.18 x r (rpm/1000)²
Se recomienda centrifugar los recipientes de sangre en rotores basculantes 90º, de
modo que la superficie de la muestra forme un ángulo recto con la pared del
recipiente.

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SANGRE

Anticoagulantes Sin Anticoagulantes

Se puede centrifugar Dejar 30-45 min


Inmediatamente en reposo y luego centrifugar

Plasma Suero

Tipo de Tubo RCF recomendada Tiempo recomendado

Tubo seco con activador de la Mínimo de 1500 g 10


coagulación

Tubo seco con activador y gel 1800 g 10

Tubo de EDTA (en casos de 1800-2200 g 10


separación del plasma)

Tubo de Heparina de Litio sin gel 2000-3000 g 15


y tubo de Glucosa

Tubo de Heparina de Litio con gel 2200 g 15

Tubos de coagulación (citrato de Sodio)

Plasma para test de rutinas 1500-2000 g 10

Preparación de plasma para 2500-3000 g 20


freezar

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Almacenamiento de las muestras.

Las muestras de sangre no centrifugadas pueden almacenarse a temperatura


ambiente por el tiempo especificado en las recomendaciones de estabilidad (ver
Anexo I del presente manual).

Después de la centrifugación, si la muestra ha sido almacenada a temperatura


ambiente sin haberse utilizado un gel o un filtro separador en los tubos primarios, el
suero o plasma debe analizarse dentro del tiempo recomendado para la sangre
entera.

Cuando la muestra deba refrigerarse o congelarse para su conservación, se debe


separar las células sanguíneas del suero o plasma.

Las muestras de sangre total no se congelan ni antes ni después de la centrifugación,


aún cuando se haya utilizado gel polímero de separación.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA

Las muestras de orina son utilizadas por el laboratorio para diagnosticar y controlar
el tratamiento de las enfermedades del riñón o del tracto urinario y en la detección
de enfermedades metabólicas o sistémicas. Los métodos y horarios de la recolección
de las muestras dependen de los estudios solicitados.

Orina común. Se recolecta la primera orina de la mañana en un frasco limpio de


tapa rosca, se cierra bien para evitar derrames y se identifica para ser entregada en el
laboratorio.
Debe remitirse al laboratorio lo antes posible, dentro de las 2 horas luego de la
emisión.

Orina de 24 horas. Esta muestra es utilizada para estudios especiales como orina
minutada, calciuria, uricosuria, creatininuria, azouria, ionograma de 24 hs. Se
descarta la primera orina de la mañana y se recoge todo el volumen de orina del
transcurso del día y de la noche, hasta el siguiente día a la misma hora que se
descartó la primera (ej.: orinar a las 7 hs. de la mañana y descartar esa orina.
Recolectar todas las orinas hasta las 7 hs de la mañana del día siguiente
incluyéndola). Hay algunos estudios que requieren la adición de algún preservante,
el cual es proporcionado por el laboratorio.

Test de embarazo en orina. Puede utilizarse una muestra de orina ocasional, pero es
preferible la primera de la mañana por ser la más concentrada.

Orina para microalbuminuria. Se recolecta la primera orina de la mañana. También


puede utilizarse orina de 12 o 24 horas.

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Nota 1. Condiciones de almacenamiento: ver Anexo I y transporte de las muestras al


Laboratorio: ver Capítulo 9 “Transporte de muestras al Laboratorio” del presente
manual.

Nota 2. Todos los recipientes entregados en el laboratorio deben traer identificación;


Nombre Apellido, Cédula de Identidad, fecha y hora en la cual se obtuvo la
muestra.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE MATERIA FECAL

Coproparasitario

Instrucciones para la toma de muestra

Durante 48 hs. previas a la recolección de la muestra, el paciente no debe ingerir


frutas o verduras. Después de cumplida la dieta, recoger de la primera
deposición, una cucharada del tamaño de una nuez, con la cuchara que provee el
envase que se le entrega en el Laboratorio. La muestra debe ser una deposición
natural y no debe mezclarse con la orina.
Para el caso del colector que contiene la solución conservante, mezclar la muestra
hasta su dilución.
Debe ser enviada al Laboratorio el mismo día de recolectada. Si no es posible,
debe conservarse en heladera (2 – 8 ºC) hasta su entrega.
Si fue solicitado coproparasitario por 3 muestras, se recolecta una muestra por
vez, siendo aproximadamente una semana, el tiempo entre muestra y muestra,
luego de obtener el resultado de la muestra anterior.
En caso de obtener un resultado positivo, las siguientes muestras no serán
necesarias.

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Espátula adhesiva

Instrucciones para toma de muestra

Retirar la espátula adhesiva del envase y apoyar la parte engomada en el borde del
ano ejerciendo una leve presión varias veces sobre la piel alrededor del orificio anal,
sin introducirla.
Esta maniobra deberá realizarse durante 3 días por la mañana antes de levantarse.
No deben aplicarse cremas o talcos en la margen anal o glútea antes o durante el
procedimiento.
La espátula no debe ser guardada en heladera. Si se cubre de restos de materia fecal
debe ser descartada y recomenzar con una nueva espátula.

Test de sangre oculta en materia fecal

En las 48 horas previas a la recolección de materia fecal. Se recomienda una dieta rica
en fibras, sin carnes rojas, raíces crudas o cocidas (remolacha, zanahoria, rabanitos,
etc.). El consumo de Acido Acetil Salicílico (ASS), hierro o Vitamina C, puede llevar
a la interpretación de falsos resultados por lo que 48 hs previas al estudio no deben
ser ingeridos.
Se recolecta una muestra de materia fecal del tamaño de una nuez en el frasco
proporcionado por el laboratorio.

Coprofuncional

El paciente debe realizar durante los tres días previos a la recolección de las heces, el
siguiente régimen:

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Cod.M-02

Desayuno y merienda
• Una taza de leche con café o té
• Azúcar
• Pan
• Manteca

Almuerzo
• Un plato de sopa de avena (colada), tapioca o sémola, con caldo común y bien
hervido.
• Un bife a la plancha de forma superficial de manera de dejar semicrudo el centro.
• Puré de papas con leche y manteca
• Pan

Cena
Igual que el almuerzo pero en lugar del bife, 2 huevos a gusto, si el paciente lo puede
comer, de lo contrario se repetirá el bife.
Si el paciente no tolera algún alimento anteriormente indicados, deberá suprimirlo,
hecho que se hará constatar en el formulario de solicitud.
Quedan excluidos de este régimen los niños menores de un año quienes cumplirán
dieta habitual.

Nota. Todos los recipientes entregados en el laboratorio deben traer identificación;


Nombre Apellido, Cédula de Identidad, fecha y hora en la cual se obtuvo la
muestra.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO

Reglas Generales.

Toda muestra para bacteriología debe:


• ser obtenida antes de comenzar el tratamiento antibiótico
• traer identificación; Nombre Apellido, Cédula de Identidad, fecha y hora en la
cual se obtuvo la muestra
• enviarse con el formulario de solicitud de estudio. Ver formulario de estudio
bacteriológico FOR-13 (M-02).

Hemocultivo

Las muestras deben ser obtenidas por punción venosa directa.


La serie de hemocultivos está formada por la extracción de dos muestras a distintas
horas o en distinto lugar de punción.

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Cod.M-02

Instrucciones para toma de muestra


• Elección de la vena a puncionar.
• Descontamine la piel con alcohol al 70%, repita dos veces con movimientos
concéntricos del centro a la periferia. Deje actuar 2 minutos (hasta que se seque el
antiséptico).
• Desinfecte el tapón del frasco de hemocultivo con alcohol al 70% y deje actuar dos
minutos (hasta que se seque).
• Colocarse guantes estériles.
• La extracción de sangre puede hacerse con jeringa y aguja o con set de
transferencia.
• Volumen a extraer: Adulto : 8-10 ml. Niño 1-3 ml
• Inocule de inmediato el frasco de hemocultivo y agitar suavemente para evitar la
coagulación de la muestra.
• Rotular frasco teniendo la precaución de no realizarlo sobre el código de barras.
• Remitir al laboratorio lo antes posible.

Urocultivo

Instrucciones para toma de muestra

1. Se recogerá la primera orina de la mañana ( 6 hs desde la última micción)


2. Lavarse los genitales con agua y jabón, enjuagar con abundante agua. No secar.
3. Comenzar a orinar, y en la mitad de la micción recoger en el recipiente estéril
proporcionado por el laboratorio.
4. Cerrar bien el frasco evitando el contacto de la piel con el borde y el interior del

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Cod.M-02

recipiente.
5. Remitir al laboratorio lo antes posible, dentro de las 2 horas luego de la
recolección. Si se demora más de 2 horas se debe refrigerar (2- 8ºC) la muestra hasta
la entrega en el laboratorio.

Nota: Si la recolección no se realiza en las primeras horas de la mañana, debe


obtenerse luego de transcurridas 3 horas de la última micción.
Si tiene micción imperiosa y frecuente anote y comunique en el laboratorio el
tiempo desde la última micción.
Si no se cumplen estrictamente las indicaciones la muestra puede contaminarse y
habrá que repetir el estudio.

Urocultivo por sonda vesical

Instrucciones para toma de muestra

1. Pinzar la sonda en el sector distal al lugar de punción, no más de 10 a 15 minutos.


2. Descontaminar la zona proximal de la sonda con alcohol al 70%, dejar actuar.
3. Puncionar por encima del sitio pinzado .Aspirar entre 5 -10 ml de orina y colocarlo
en el recipiente estéril.
4. Despinzar la sonda
5. Remitir al laboratorio lo antes posible. Se puede refrigerar la muestra.

Nota. No realizar urocultivos en pacientes sondados crónicos sin antes haber


cambiado la sonda vesical, en este caso el plazo para la realización de la toma es
luego de 48 a 72 horas del cambio de la misma.
Nunca sacar muestra de la bolsa colectora.

Urocultivo de nefrostomia

La extracción frecuentemente se realiza colocando una llave de tres vías a la salida


de la nefrostomia. Si carecemos de esta, inspeccionar el circuito para valor la zona de
pinzado y punción.
El procedimiento tiene iguales precauciones que urocultivo por sonda.

Nota. En caso de dudas consultar con urólogo.

Exudado faríngeo

Deprimir la lengua, y frotar la pared posterior de la faringe con el hisopo.


Debe realizarse siempre antes del exudado nasal.
Si el hisopo toca la lengua, mejillas, pilares, descartar y comenzar de nuevo.
En el caso que la muestra no llegara de inmediato al laboratorio, usar hisopo con
medio de transporte.

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Cod.M-02

Exudado nasal

Introducir el hisopo y frotar la mucosa primero en una narina y luego en la otra. En


el caso que la muestra no llegara de inmediato al laboratorio, usar hisopo con medio
de transporte.

Exudado de conducto auditivo externo.

Se desinfecta el pabellón auricular con alcohol al 70%, se deja actuar 2 minutos y se


introduce un hisopo estéril en el conducto auditivo. No se debe usar hisopo con
medio de transporte.

Exudado conjuntival

Pedir al paciente que mire hacia arriba, bajar el párpado inferior y frotar la mucosa
conjuntival. Con un hisopo realizar lámina para observación directa y con otro
hisopo se hace toma para cultivo.
Tener la precaución de rotular en el contenedor el ojo en el cual se realizó la toma
(izquierdo o derecho).
Si se demora en llegar al laboratorio se puede usar hisopo con medio de transporte.

Exudado de herida, herida operatoria, lesiones de piel.

Con guantes retirar las curaciones existentes o remover costras, lavar con abundante
suero fisiológico por arrastre y con hisopo realizar la toma de la base de la lesión.
En el caso que la muestra no llegara de inmediato al laboratorio, usar hisopo con
medio de transporte.
No hacer tomas de úlceras por presión o úlceras varicosas.

Catéter

Enviar los 3 a 4 cm distales del catéter en tubo o frasco estéril. Deben ser procesados
en el laboratorio de bacteriología dentro de las 2 horas de extraídos. No se pueden
usar medios de transporte.
Los catéteres vasculares se estudian solo cuando hay diagnóstico de sepsis por
catéter.

Secreciones respiratorias

En este tipo de muestras es importante que en el formulario de solicitud se anote si la


toma fue realizada con sonda o a través fibrobroncoscopio, y si se realizó lavado
bronquial anotar el volumen del mismo.
Enviar inmediatamente al laboratorio en frasco, ya que debe ser procesada dentro

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Cod.M-02

de dos horas de recogida.


La muestra no puede ser refrigerada.

Expectoración

A primera hora de la mañana higienizar la boca con crema dental y enjuagar con
abundante agua.
Realice un esfuerzo para toser y recoja la expectoración directamente en el frasco
estéril.
No debe tener saliva.
Debe ser remitida al laboratorio dentro de las 2 horas de recogida.

Liquido pleural, articular, de ascitis y bilis.

Desinfectar la piel, puncionar e inocular 5-7 ml. en frasco de hemocultivo para


anaerobios. Enviar una pequeña alícuota en contenedor estéril.

Líquido cefalorraquídeo.

Desinfectar la piel, puncionar y colocar 5-7 ml en contenedor estéril.

Nota. Toma realizada por personal médico.

Exudado uretral

Solicitar al paciente, que concurra con una retención de orina de 3 a 6 horas.


Introducir ansa bacteriológica estéril a través del meato uretral (2-3 cm) para
obtener raspado del epitelio. Sembrar inmediatamente en medios especiales y
realizar lámina para estudio directo.

Exudado vaginal

Solicitar a la paciente que durante los 3 días (3 noches) anteriores a la realización del
estudio, no debe mantener relaciones sexuales, no debe colocarse óvulos ni
realizarse lavados vaginales.
Colocar espéculo y con hisopo estéril realizar toma de muestra de fondo de saco
posterior.
Si la paciente está embarazada no colocar espéculo.

Materias fecales para coprocultivo

Deben recogerse directamente en frasco estéril y llevarse inmediatamente al

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Cod.M-02

laboratorio. Si no fuera posible se toma muestra de hisopado rectal, se coloca en


medio de transporte y se mantiene a temperatura ambiente hasta entregar en el
laboratorio.

Bibliografía

1. Actualización de la Fase Preanalítica de los Laboratorios Clínicos del


Hospital “Cruz Roja” del INGESA de Ceuta-Junio 2007

2. La calidad de las muestras diagnósticas www.diagnosticsample.com


(Guder WG, da Fonseca-Wollheim F,Heil W, Müller-Plathe O, Töppfer G, Wisser H,
et al.Stabilität der Mebgröben in der Probnematrix. Klin Chem Mitt 1995; 26:205-
24.Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Sample: From the Patient to the
Laboratory. Darmstadt: GIT, 2001, 2nded.

3. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Spècimens by


Venipuncture; Approved Standard-Sixth Edition.H03-06 (CLSI)

4. Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables preanalíticas


sobre la calidad de los resultados de laboratorio. Dr. Walter G. Guder, Dr. Bernd
Zawta, Dr. Hermann Wisser, Dr. Sheshadri Narayanan

5. Norma ISO 6710 vigente

6. CLSI H21-A4, Collection, Transport and Processing of Blood Specimens for


Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved Guideline-Fourth Edition

7. CLSI H03-A6, Procedures for the Collection of Diagnostics Blood


Specimens by Venipuncture-Sixth Edition.

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Cod.M-02

CAPITULO 9
TRANSPORTE DE MUESTRAS
El objetivo de este apartado es:
“preservar la integridad de las muestras de diagnóstico con la finalidad de mantener las
propiedades biológicas que las componen”

Introducción

Los Laboratorios de Análisis Clínicos utilizan sistemas de transportes de muestras


por diferentes razones, entre las más habituales podemos destacar:

• La obtención de muestras en unidades de internación.


• La ubicación de puestos de extracción para acercar el servicio al usuario.
• La creación de redes de complejidad donde se centralizan las determinaciones
especializadas.
• La necesidad de diagnósticos confirmatorios en Laboratorios de Referencia.

El transporte de muestras desde su lugar de obtención hasta el Laboratorio debe


estar estandarizado por normas técnicas que garanticen la calidad de la muestra
obtenida.

Todo el personal que participe en el proceso debe estar debidamente informado y


capacitado para la realización de los procedimientos adecuados, así como debe ser
instruido acerca de la relevancia e incidencia de su actividad en alcanzar los
objetivos de calidad.

El personal encargado del transporte debe conocer los riesgos biológicos así como
las medidas de protección y prevención en el manejo de dichas sustancias.
También debe conocer el plan de actuación en caso de incidencias como rotura de
material o perdida de cadena de frio.

Diferentes variables influyen en la estabilidad de la muestra, las mismas deben ser


especialmente consideradas:

Agitación de la muestra. Debe evitarse que estén sometidas a movimientos


violentos, por lo cual se recomienda colocarlas en gradillas o soportes.
Exposición a la luz. Debe evitarse la exposición a la luz durante el transporte ya que
hay sustancias presentes que son fotosensibles.
Orientación del contenedor. El mismo debe estar en posición vertical durante su

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Cod.M-02

transporte.
Temperatura. Dependiendo del tipo de muestra así como de lo que se pretenda
analizar, el transporte requerirá que sea congelada, refrigerada o a temperatura
ambiente.
Tiempo de Transporte. El tiempo deberá ser el más acotado posible, en caso de que la
muestra a trasladar sea sangre total el tiempo previo al arribo al laboratorio no
debería ser mayor a las 2 horas desde su obtención.

Terminología a utilizar

Recipiente primario. Contenedor o tubo en el que se recolecta o almacena la


muestra.
Recipiente Secundario. Envase (conservadora) donde se acondicionan los
recipientes primarios para su derivación.

Transporte intra hospitalario

Inmediatamente de obtenidas las muestras deben ser entregadas al laboratorio,


correctamente identificadas (ver capitulo 8) y acompañadas de la orden de pedido
completa.
Su transporte es en gradillas a temperatura ambiente.
Los tubos deben ser transportados en posición vertical evitando la agitación.

Transporte extra hospitalario

Nos referimos a las muestras enviadas desde las policlínicas barriales y rurales.
Las muestras deben enviarse en el menor tiempo posible –no más de 2 horas desde la
extracción-, deben ser correctamente acondicionadas en el recipiente secundario
sin refrigerantes.
Se deben enviar las boletas de pedidos de exámenes adjuntando fotocopia de
Cédula de Identidad de cada paciente.
Debe incluirse la planilla FOR-09 (M-02) que provee el laboratorio correctamente
completa.
Esto permitirá tanto al remitente como al laboratorio receptor comprobar que es
enviado todo el material, y asegurar la correcta identificación del mismo.

Transporte desde otros Centros de Salud

Las muestras deben enviarse en tubos adecuados de material resistente


(polipropileno), bien tapados, los cuales deberán contar con el nombre y apellido
del paciente, el número que le corresponda en la planilla y la cédula de identidad
(ver capitulo 2 “Solicitud de Estudios”).

Para el envío de suero o plasma, centrifugar la muestra correctamente de acuerdo a

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Cod.M-02

las recomendaciones y especificaciones detalladas en el capítulo 8 de este manual.


Siempre que se envíe plasma, o suero y plasma del mismo paciente, identificar en los
tubos el tipo de muestra que corresponda.

La cantidad de muestra a enviar debe ser suficiente para realizar todas las
determinaciones solicitadas. El volumen mínimo debe ser de 2 ml, aumentando el
mismo en base al el número de determinaciones solicitadas (ver Anexo I Listado de
determinaciones)

El transporte debe realizarse en recipientes aislantes, con refrigerantes (bolsas


reusables de hielo o gel refrigerante para cadena de frío.

El refrigerante se coloca en el recipiente secundario; es conveniente envasarlo en


bolsa de nylon para evitar humedecer el contenido.

Los recipientes primarios deben disponerse en gradillas para mantener su posición


vertical, la misma debe ser correctamente asegurada en el recipiente secundario.

Se sugiere que aquellas muestras (suero, plasma) a derivar que no requieran de


congelado inmediato, sean conservadas en heladera (2 a 8 ºC) hasta el momento de
su envío a fin de evitar múltiples ciclos de descongelamiento.

En cada recipiente secundario se coloca un medidor de temperatura (termógrafo);


dicho equipo realiza mediciones periódicas (cada 30 min).

Muestras de orina

Las muestras de orina son especialmente sensibles y es necesario procesarlas lo más


rápido posible ya que se produce descomposición bacteriana con cambios químicos
como variaciones del pH con viraje a ácido (por transformación de la glucosa por las
bacterias y levaduras, a ácidos y alcoholes), o viraje a alcalino (por degradación de la
urea por las bacterias dando amonio y pérdida de CO2), disminución de la glucosa
(por utilización bacteriana), pigmentos biliares que se vuelven negativos (por
destrucción por la luz), cambios de color, precipitados, turbidez. Además los
cilindros, leucocitos y eritrocitos sufren degradación a temperatura ambiente.
Cuando el transporte es realizado desde lugares remotos, debe remitirse refrigerada
en recipiente identificado y bien cerrado para evitar derrames.

En el Anexo I “Listado de determinaciones realizadas en el LabHF” se detalla la


estabilidad, tiempo y temperatura de conservación de la muestra para que
mantenga sus propiedades iniciales asegurando la integridad de la misma.
Recomendamos referirse al mismo antes de obtener las muestras que serán
derivadas de esta manera se podrá determinar si las condiciones requeridas pueden
ser cumplidas.

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Cod.M-02

En caso que el LabHF considere que los resultados del analito pudieran verse
afectados por alteraciones durante su conservación y transporte se incluirá en el
informe del mismo el siguiente comentario:

“La interpretación de este resultado debe realizarse considerando si fueron observadas las
condiciones de obtención, almacenamiento y transporte de la muestra a analizar”

Normativas vigentes para transporte de muestras biológicas.

Decreto 382/001: Promulgación: 02/10/2001 Publicación: 10/10/2001 (Doc.Ext-G-


GE-09)
GMC resolución n° 25/00 - reglamento técnico Mercosur para transporte en el
Mercosur de sustancias infecciosas y muestras para diagnostico (Doc.Ext-G-GE-10)

Bibliografía

1. Requisitos del transporte de muestras de diagnóstico para garantizar la


estabilidad de sus propiedades biológicas Generalitat de Catalunya.Departament
de Sanitat i Seguretat Social Dirección General de Recursos Sanitaris

2. H21-05 Collection,Transport and Proccesing of Blood Specimes for testin


plasma_Based Coagulation Assays.(CLSI)

3. Guía sobre la reglamentación relativa al Transporte de Sustancias


Infecciosas. Organización Mundial de la Salud

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Cod.M-02

CAPITULO 10
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN,
OBSERVACIÓN Y RECHAZO DE MUESTRAS

El establecimiento de criterios de aceptación-rechazo de las muestras que llegan al


laboratorio, es una de las medidas a tomar para poder mantener un sistema de
calidad adecuado.
El Laboratorio no puede aumentar la calidad de las muestras que van a ser
procesadas y por tanto se debe asegurar no malgastar tiempo y recursos en aquellas
muestras de baja calidad, que por definición proporcionan resultados no fiables.
Como hemos venido mencionando en los capítulos anteriores este es uno de los
aspectos más críticos del proceso pre-analítico, por lo que el laboratorio ha fijado sus
criterios como el no procesar una muestra cuando puede obtenerse una nueva , o
procesarla, acompañando el informe de resultado con un comentario sobre la
calidad de la muestra.
La práctica demuestra que el laboratorio que acepta prácticamente todo lo que
ingresa deja de poder garantizar la calidad de sus análisis.
A continuación se pasan a detallar las causas más frecuentes de rechazo y
observación de muestras:

Errores de identificación

En este punto es importante tener en cuenta lo siguiente:

• El Laboratorio ha clasificado las muestras en dos grande grupos según el lugar de


origen.

Muestras internas. Son aquellas muestras provenientes de las salas y policlínicas del
Hospital Florida incluida Profilaxis.

Muestras externas. Son consideradas muestras externas las provenientes de:


Policlínicas Barriales, Policlínicas del Interior, Hemodiálisis, Hospitales y Centros
Derivantes (de otros departamentos).

• El Laboratorio definió los siguientes términos.

Muestra crítica. Este término solo es aplicable a las muestras internas provenientes
de las diferentes salas del Hospital Florida. Son consideradas como tal los líquidos
biológicos, las muestras de niños y de pacientes oncológicos. También lo son,

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Cod.M-02

aquellas muestras de pacientes inconscientes y sin documentación que llegan a la


sala de emergencia del Hospital.

Contenedor. Tubo, recipiente, frasco, que contiene la muestra.

Contenedor identificado. Cuando se hable o mencione “Contenedor identificado” se


está refiriendo a aquel contenedor que presente en el rótulo, la Cédula de Identidad,
Nombre y Apellido del paciente.

Formulario de solicitud completo. Se considera que un formulario está completo


cuando todos los datos solicitados en el mismo estén aportados. Ver capitulo 2
Formulario de solicitud con datos críticos aportados: Se consideran datos críticos
Nombre, Apellido, Cédula de Identidad y los ensayos a realizar.

Identificación no trazable. Éste término se aplica cuando los datos del contenedor y del
formulario no son coincidentes.

En los cuadros siguientes se describe para cada situación, la acción y la decisión a


tomar por el personal del laboratorio en el momento de la recepción de las
muestras.

Nota. Cuando se mencione “descartar” proceder al almacenamiento


correspondiente bajo las condiciones requeridas según la muestra.

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Incidencias

Incidencia 1. Se recibe contenedor no identificado.


Incidencia 2. Identificación no trazable con formulario.
Incidencia 3. Formulario de solicitud ausente o ilegible.
Incidencia 4. Formulario de solicitud incompleto.
Incidencia 5. Muestra no procesada. Formulario sin solicitud de estudios.
Incidencia 6. Contenedor sin identificar.
Incidencia 7. No se incluyen datos de identificación del paciente por no ser
aportados.
Incidencia 8. Datos aportados posterior a la recepción de la muestra.
Incidencia 9. Muestra remitida con identificación no trazable.

Nota: Para todas las situaciones que a continuación se detallan, las muestras serán
rechazadas u observadas (si es posible su procesamiento) y en el informe se emitirá la
incidencia correspondiente para cada situación.

Muestras inapropiadas para el proceso analítico

Muestras en contenedores inadecuados. Cuando la muestra sea recolectada en un


contenedor inadecuado para los analitos a determinar, será rechazada.

Muestra hemolizada

La mayoría de las determinaciones químicas se realizan en el liquido extracelular


(suero o plasma), pero ciertos analitos están presentes en los elementos formes de la
sangre (muchas veces en mayor o menor concentración).

Si estos elementos se lisan, contaminan el suero o plasma, pudiéndose de esta forma


verse alteradas las determinaciones, dando como resultados valores no reales.

¿Cuándo puede producirse hemólisis?

•Durante la toma de la muestra, por una punción antes del secado del antiséptico.
•Por la utilización de agujas de inadecuado calibre con respecto a la vena.
•Por el uso prolongado del torniquete.
•Por no retirar la aguja de la jeringa antes del llenado de los tubos.
•Por una fuerte expansión de la sangre al colocarla en el tubo.
•Homogeneizado vigoroso (o agitación).
•Por tomar la sangre de los hematomas.
•Por puncionar la tapa del tubo de vacío.

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Efectos de la hemólisis

•Liberación de los componentes de los glóbulos rojos.


•Interferencia de la hemoglobina con diferentes ensayos.
La hemoglobina altera las concentraciones de albúmina y bilirrubina. Las
interferencias que produce la hemoglobina sobre otros analitos es debido a que ésta
absorbe la luz sobre la mayor parte del espectro visible en los ensayos
espectrofotométricos, o sea aquellos que miden la dispersión de la luz polarizada.

Interferencias en diferentes analitos

•Creatinkinasa (CK)
•LDH: la actividad es 50 veces más alto en el interior celular.
•GOT y GPT
•Proteínas
•Hierro
•Fósforo
•Magnesio
•Potasio: la concentración de K es 30 veces más alta en el interior celular.

Muestra coagulada

La formación de coágulos afecta fundamentalmente el hemograma observándose


una disminución de los glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito. También se
observa una disminución importante de las plaquetas y de los leucocitos.
La crasis básica también se ve alterada no permitiendo la lectura de ningún
parámetro.

Muestra lipémica

Una alta concentración de triglicéridos da lugar a una turbidez en el suero o plasma,


que provoca resultados elevados para aquellas sustancias cuyas determinaciones se
basan en la absorbancia a las mismas longitudes de onda en que las partículas de
lípidos también absorben luz y en que la lectura final de la absorbancia se utiliza
como índice del valor de la concentración de la sustancia que hay que determinar.

Se puede producir interferencia en las determinaciones de albúmina, calcio e


inhibiciones de la actividad de la amilasa, urea así como una disminución en la
concentración de creatinkinasa, bilirrubina y proteínas totales.

Muestra ictérica

Una concentración de bilirrubina superior a 25 mg/l interfiere en la medición de

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diferentes analitos dando lugar a incrementos en la concentración de los mismos.


Puede interferir en la determinación de albúmina, colesterol, glucosa, proteínas
totales, etc.

Muestras en contenedor mal enrasado.

Como se mencionó en el capítulo 8 de obtención de muestras, en los tubos con


anticoagulante es importante respetar el enrase, ya que se debe mantener la
proporción exacta entre el volumen de muestra y el anticoagulante.

Muestra insuficiente

Aquella muestra a la cual no se le pueden realizar todas las determinaciones


solicitadas. Para que esto no suceda se debe tener en cuenta el volumen de muestra
requerido para cada analito, el cual se detalla en la lista de determinaciones (Anexo I)

Muestra derramada

Ejemplo: una muestra de orina.

Muestras con temperatura y tiempo de transporte inadecuado.

En la mayoría de los analitos la temperatura es una variable continua y que por tanto
no afecta de una forma brusca sino que disminuye gradualmente la calidad de la
muestra en tanto en cuanto más se aleje de la temperatura óptima de transporte o de
conservación. En el momento de recepción de las muestras el laboratorio debe
valorar las estabilidad de las mismas antes de sus procesamiento.

El tiempo de transporte es la diferencia entre el tiempo de obtención de la muestra y


el tiempo del ingreso de la solicitud y/o la llegada de la muestra al laboratorio.

Ver capítulo 9.

Bibliografía

1. Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables preanalíticas


sobre la calidad de los resultados de laboratorio. Dr. Walter G. Guder, Dr. Bernd
Zawta, Dr. Hermann Wisser, Dr. Sheshadri Narayanan
2. La calidad de las muestras diagnósticas www.diagnosticsample.com
(Guder WG, da Fonseca-Wollheim F,Heil W, Müller-Plathe O, Töppfer G, Wisser H,
et al.Stabilität der Mebgröben in der Probnematrix. Klin Chem Mitt 1995; 26:205-24.
Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Sample: From the Patient to the
Laboratory. Darmstadt: GIT, 2001, 2nded.

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ANEXO I

LISTADO DE DETERMINACIONES

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El listado es presentado con el siguiente formato y las técnicas están detalladas


por sección en orden alfabético.

Analito/Estudio Nombre del analito/ estudio

Abreviatura Es la denominación simplificada del


analito/estudio

Contenedor/Muestra Medio de transporte de la muestra (tubo, frasco


de orina, hisopo,etc)/ tipo de muestra (suero,
sangre total, plasma,etc).

Contenedor/Muestra opcional Algunas técnicas permiten de manera opcional


realizar la determinación en otro tipo de
muestra.

Ayuno Es el tiempo en el cual el paciente debe


permanecer sin ingerir alimentos

Indicaciones especiales Si existe alguna indicación especial para la


dieta previa o para toma de muestra será
referenciada en este ítem.

Volumen requerido de muestra Es volumen necesario de muestra final para la


realización de la determinación

Método Es el procedimiento utilizado para la


determinación o detección del analito
solicitado
Estabilidad de la muestra Es el tiempo y temperatura de conservación de
la muestra para que mantenga sus propiedades
iniciales asegurando la integridad de la misma.

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Para consultas sobre determinaciones correspondientes a las secciones de


Parasitología y Bacteriología referirse al Capítulo 8 del presente Manual

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ANEXO II
INDICACIONES ESPECIALES
En este anexo se describen indicaciones especiales para la preparación del paciente,
así como también para la toma, separación, conservación, y envío de muestras.

A1- (Estradiol, FSH, Progesterona, LH) - La muestra debe extraerse en las primeras
horas de la mañana. En las mujeres debe indicarse la fecha de la última
menstruación (FUM) y el día del ciclo menstrual en el momento de la extracción
sanguínea. Para esto se debe enviar el Formulario de Solicitud de Hormonas
Sexuales. En caso de embarazo, informar la semana de gestación.

A2- (PSA libre, PSA total) - Durante las 48 hs. previas al examen, el paciente no debe
mantener relaciones sexuales. La muestra debe obtenerse no antes de 4 semanas
luego de una biopsia o masaje prostático o luego de 24 hs de realizar ejercicios
violentos, o 48 hs luego de un tacto rectal.

A3- (PTHi) - Centrifugar la muestra y separar el plasma lo antes posible luego de la


extracción de sangre. Si no es posible la separación en estas condiciones, refrigerar
hasta separar respetando el tiempo de estabilidad.
A4- (Prolactina) - La muestra debe extraerse preferentemente entre la primera y
segunda hora después de despertar, evitando estrés y reposando 20 minutos previo
a la toma de la muestra.. En las mujeres debe indicarse la fecha de la última
menstruación (FUM) y el día del ciclo menstrual en el momento de la extracción
sanguínea. Para esto se debe enviar el Formulario de Solicitud de Hormonas
Sexuales. En caso de embarazo, informar la semana de gestación.

A5- (Tacrolimus, Vancomicina) - Para control de niveles terapéuticos la muestra


debe extraerse en predosis (antes de la siguiente dosis); para niveles pico, 1 hora
después de la ingesta (o 1 hora post infusión intravenosa) del fármaco. Se debe
enviar la muestra acompañada del formulario de Monitoreo de Drogas
Terapéuticas, con los datos solicitados en el mismo.

A6- (BHCG) - Debe enviarse el motivo del pedido y en las mujeres la fecha de la
última menstruación.

A7- (TSH, Funcional tiroideo) - La muestra debe extraerse en las primeras horas de
la mañana. Debe informarse medicación utilizada por el paciente.

A8- (VB12, Ácido fólico) - La muestra debe protegerse de la luz durante la

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extracción y el transporte. Los tubos pueden recubrirse con material oscuro (por
ejemplo cinta aisladora o papel carbónico).

A9- (BNP) - Centrifugar y separar el plasma en tubos plásticos, lo antes posible


luego de la extracción de sangre refrigerando o colocando en freezer
posteriormente, según corresponda. Si se va a demorar la separación del plasma,
refrigerar la muestra de sangre entera inmediatamente después de la extracción,
hasta el momento de la separación.

A10- (Digoxina, Fenobarbital, DPA, Cbz, Fenitoína) - Para control de niveles


terapéuticos la muestra debe extraerse en predosis (antes de la siguiente dosis).
Cuando se sospecha intoxicación, la extracción puede realizarse en el momento de
la sospecha, e indicar urgencia. Se debe enviar la muestra acompañada del
formulario de Monitoreo de Drogas Terapéuticas, con los datos solicitados en el
mismo.

A11- (Insulina, Curva de insulina, K, Dioxina, Fe, P, LDH, Metabolismo del


hierro) - Separar el suero o plasma (según corresponda) de los glóbulos rojos, lo
antes posible luego de la extracción.

A12- (HCY) - Separar el plasma de los glóbulos rojos lo antes posible luego de la
extracción. Si no es posible una inmediata separación colocar la muestra en hielo
hasta proceder a separar.

A13- (Benzodiazepinas) - Recolectar orina en un frasco limpio. Refrigerar o colocar


en freezer según corresponda, respetando el tiempo de estabilidad.

A14- (D dímeros) - Centrifugar la muestra durante 10 minutos a 3000 RPM. El


plasma debe separarse dentro de las 2 horas siguientes a la recolección de la
muestra, colocando la muestra en heladera o freezer según corresponda, respetando
el tiempo de estabilidad.

A15- (PSA libre, PSA total) - Debe separarse el suero de los glóbulos rojos dentro de
las 3 horas luego de la toma de muestra y si el procesamiento no es realizado dentro
de las 6 horas luego de la extracción, refrigerar o colocar en freezer según
corresponda, respetando la estabilidad de PSA libre en la muestra. Se recomienda
que las condiciones de conservación de PSA total sean las mismas que las de PSA
libre, pues aunque la estabilidad de PSA total es mayor, puede existir la necesidad
de realización de PSA libre luego de la obtención del resultado del primero.

A16- (Vancomicina) - Refrigerar la muestra (sangre entera, suero o plasma) lo antes


posible luego de la extracción, respetando la estabilidad de la muestra.

A17- (Marihuana, Cocaína) - La muestra de orina debe recolectarse en un frasco

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limpio de vidrio.

A18- (Creatinina, Proteínas, Microalbúmina, Albúmina, Urea, Amilasa, Cloro, K,


Sodio en orina de 24 hs.) - Se debe recolectar orina de 24 hs. El paciente debe orinar
en la mañana (por ejemplo hora 7.00), descartando esta orina. Debe recolectar toda
la orina emitida durante las 24 hs. siguientes. La última orina que se incluye es la
emitida a la misma hora que se descartó la primera el día anterior (hora 7.00 en el
ejemplo). Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la orina en un
recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una alícuota (de por
lo menos 10 ml). Se recomienda mantener la orina refrigerada.

A19- (Calcio, Fósforo en orina de 24 hs) - Se debe recolectar orina de 24 hs. sobre
ácido clorhídrico. Colocar 30 ml de ácido clorhídrico 6 N en el fondo de un recipiente
grande. La finalidad del ácido es la conservación del analito a medir. El paciente
debe orinar en la mañana (por ejemplo hora 7.00), descartando esta orina. Debe
recolectar toda la orina emitida durante las 24 hs. siguientes, colocándola en el
recipiente con ácido. La última orina que se incluye es la emitida a la misma hora
que se descartó la primera el día anterior (hora 7.00 en el ejemplo). Si no se desea
remitir todo el volumen, colocar toda la orina en un recipiente, homogeneizar,
medir e informar la diuresis y enviar una alícuota (de por lo menos 10 ml).

A20- (Curva de Insulina, PTOG) - Se le extrae sangre en ayunas al paciente para la


realización de glucosa y/o insulina basal.
Se dosifica la glucosa para verificar si el paciente está apto para la ingestión de una
carga de glucosa.
Se suspende el estudio con los siguientes resultados de glucosa en ayunas:

• Adulto (no embarazada): ≥ 1.26 g/l


• Embarazada: ≥ 1.05 g/l
• Niños: ≥ 1.26 g/l
• Si el paciente está apto, se le da a ingerir:
• Adulto: 75 g de glucosa disuelta en 300 ml de agua, o en su defecto un preparado
comercial estandarizado para el estudio.
• Niños: 1,75 g de glucosa por kilogramo de peso corporal, disuelta en 5 ml de agua
por gramo de glucosa.

Ejemplo:
Si el niño tiene un peso de 35 kilogramos:
35 x 1,75 = 61,25 gramos (aproximado 61 gramos)
61 x 5 = 305 ml
En el ejemplo se preparan 61 gramos de glucosa en 305 ml de agua.
La segunda muestra se extrae a los 120 minutos, luego de la ingestión de la glucosa.
En este lapso no se pueden ingerir alimentos, ni fumar, ni realizar ningún tipo de
ejercicio.

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El estudio queda suspendido si el paciente no tolera la carga de glucosa, o si no


cumple con las indicaciones.

A21- (Glucosa en sangre, PTOG) - Para la determinación de glucosa en suero o


plasma sin estabilizador, debe centrifugarse la muestra dentro de la media hora
luego de la extracción de sangre. Si no es utilizado tubo con gel separador, debe
separarse el suero o plasma del contenido celular.

A22- (LCR) - Remitir al Laboratorio dentro de las 2 horas luego de la extracción. Si


no es posible, refrigerar (las determinaciones a realizar dependen de la estabilidad
de los parámetros).

A23- (Ácido úrico en orina de 24 hs.) - Se debe recolectar orina de 24 hs. sobre
hidróxido de sodio. Colocar 10 ml de hidróxido de sodio 12.5 N en el fondo de un
recipiente grande. La finalidad del hidróxido de sodio es ajustar el pH para evitar la
precipitación de urato. El paciente debe orinar en la mañana (por ejemplo hora
7.00), descartando esta orina. Debe recolectar toda la orina emitida durante las 24 hs.
siguientes, colocándola en el recipiente con Hidróxido de sodio. La última orina que
se incluye es la emitida a la misma hora que se descartó la primera el día anterior
(hora 7.00 en el ejemplo). Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la
orina en un recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una
alícuota (de por lo menos 10 ml).

A24- (HDL, Triglicéridos, Perfil lipídico) - El paciente no debe ingerir bebidas


alcohólicas ni realizar ejercicios físicos violentos, durante las 24 hs. previas a la
extracción de sangre.

A25- (Hierro, Metabolismo del hierro) - La muestra debe extraerse en las primeras
horas de la mañana y antes de que el paciente reciba terapia con hierro o
transfusiones sanguíneas.

A26- (CKMB) - La determinación de CKMB solo es realizada ante resultados


patológicos de CK.

A27- (Orina) - La recolección de la primera orina de la mañana o la orina ocasional


debe realizarse tomando la muestra de chorro medio (descartar el primer y último
chorro de orina).

A28- (Orina, Orina minutada) - La estabilidad de la orina refrigerada depende de la


estabilidad de los parámetros a analizar.

A29- (Orina minutada) - Se debe recolectar orina de 3, 12 ó 24 hs. El paciente debe


descartar la primera micción y recolectar todo el volumen de orina emitida durante
las 3, 12, ó 24 hs. siguientes. Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la

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orina en un recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una


alícuota (de por lo menos 10 ml). Se recomienda mantener la orina refrigerada.

A30- (Estudio Citoquímico de Líquido sinovial, pleural, peritoneal) - La


estabilidad depende de la estabilidad de cada parámetro a analizar.
A31- (Estudio Citoquímico de Líquido sinovial, pleural, peritoneal) - La toma de
muestra corresponde a un acto médico.
A32- (Litio) - Para evaluar un tratamiento adecuado, se recomienda realizar la toma
de muestra 12 horas después de la ingesta de la dosis.
A33- (Calcio iónico) - Si la extracción de sangre se realiza utilizando tubo seco, se
recomienda utilizar tubo seco que contenga gel separador y sistema de extracción al
vacío, para obtener la muestra en anaerobiosis. Centrifugar antes de las tres horas
luego de la extracción, manteniendo la muestra refrigerada ese tiempo. Los tubos
deben mantenerse sin destapar hasta su procesamiento. Si no se cuenta con dichos
tubos, recurrir a tubo común, llenándolo hasta el máximo de su capacidad, evitando
formación de cámara de aire y remitirlo sin abrir y sin centrifugar al Laboratorio
dentro de las 3 horas luego de la extracción.
Si la extracción se realiza en jeringa heparinizada, debe de llenarse al máximo de su
capacidad y remitir al laboratorio dentro de los 30 minutos luego de la extracción. Si
no es posible, refrigerar hasta un total de 4 hs. post extracción.
Siempre que se demore más de 30 minutos la remisión de la muestra al Laboratorio,
refrigerar y transportar refrigerado respetando la estabilidad de la muestra.
A34- (AFP, D dímeros) - En las mujeres embarazadas debe informarse la semana de
gestación.
A35- (Cortisol) - Se recomienda que el paciente mantenga reposo de 30 minutos
previo a la extracción de sangre.
A36- (Cortisol) - Las muestras matutinas deben extraerse alrededor de las 8:00 hs.
Las muestras vespertinas deben extraerse alrededor de las 16:00 horas.

Bibliografía Anexos

1. -Insertos de los analitos


2. -http://www.diagnosticsample.com
3. -Análisis de la variabilidad en la determinación de la hormona paratiroidea
(PTHi) según el método empleado para procesar la muestra (Morales García A. I. y
cols.)
4. -Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables
preanalíticas sobre la calidadde los resultados de laboratorio (Guder W., Narayanan
S., Wisser H., Zawta B.)
5. -Estabilidad de muestras conservadas en tubo primario: un estudio de 25
analitos de química clínica (Mirta Beatriz Caracciolo, Sandra Daniela Muzietti,
Marcela Susana Pandolfo, Gustavo Alberto Negri, Daniel Nicolás Bustos)

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6. -http://tratado.uninet.edu/c080302.html
7. -Estudio de la secreción de TSH en el hipertiroidismo subclínico (Matilde
M. de Bernal, M.D.1, Rubén Darío Bonilla, Biol.2, Margarita Caldas, Lic.Biol.)
8. -Utilidad clínica de los marcadores tumorales en el cáncer de próstata (X.
Filella y R. Molina)
9. -Servicio de Bioquímica Clínica (CBD). Hospital Clínic. Institut
d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer. Barcelona. España.
10. -Calcio iónico (Capítulo Bioquímico de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva, a través de su comisión de normalización coordinada por las Dras.
Gabriela D'Isa y Guillermina Sand).
11. -Recomendaciones sobre obtención, transporte y conservación de
especímenes para la determinación de ion calcio en sangre, plasma y suero (Comité
científico- Recomendación de la IFFC).
12. -Stability of Common Analytes in Urine Refrigerated for 24 hs before
Automated analysis by test strip (Paul Froom, Barbara Bieganiec, Zahava Ehrich,
Mira Barak).

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