Nama :

No. RM :
Tgl lahir :

Formulir Masuk Dan Keluar ICU

Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :

SCORE (EWSEC)

3 2 1 0 1 2 3 Hasil score
Mobilitas
Dewasa Dapat Dengan Brancard/
Usia > 12 tahun berjalan bantuan mobile
Anak 3-12 tahun Dapat Dengan Brancard/
berjalan bantuan Mobile
Pernapasan
Dewasa <9 9-14 15-20 21-29 >29
Usia > 12 tahun
Anak 3-12 th <15 15-16 17-21 22-26 >27
Bayi usia < 3 tahun <20 20-25 26-39 40-49 >50
Nadi
Dewasa <41 41-50 51-100 101-110 111-129 >129
Usia > 12 tahun
Anak 3-12 th <60 60-79 80-99 100-129 >130
Bayi usia < 3 tahun <70 70-79 80-130 131-159 >160
Tekanan darah
(sistol)
Dewasa <71 71-80 81- 101-199 >199
Usia > 12 tahun 100
Anak 3-12 tahun <70 70-79 80-130 131-149 >150
Suhu <35 35-38,4 >38,5
o
C
APVU/ kesadaran Sadar Reaksi Reaksi Tidak
penuh terhadap terhadap ada
suara nyeri respon
Trauma Tidak ada
ada
GCS 15 14 9-13 <8
Score
0 Observasi per12 jam Keterangan
1- 4 Observasi 4-6 jam Jika Score <5 Observasi diruang Perawatan
5-7 Observasi per 1 jam Jika Score >5 membutuhkan perawatan di critical care
>7 Secara terus menerus (fasilitas monitoring)

Bandar Lampung,
Dokter Yang Merawat

( )