BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Uremic encephalopathy merupakan salah satu bentuk dari ensefalopati metabolik.

Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang
menyebabkan terjadi perubahan kesdaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang
disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar otak

Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak organik akut maupun subkutan
yang terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Biasanya dengan nilai
kadar Creatinine Clearance menurun dan tetap di bawah 15 mL/mnt. sebutan “uremic
encephalopathy sendiri memiliki arti gejala neurologis non spesifik pada uremia”.

Sedangkan uremia adalah suatu sindrom klinis yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan hormon serta abnormalitas metabolik yang
berkembang secara paralel dengan menurunnya fungsi ginjal. Uremia sendiri terdiri
ureum di dalam darah.

2.2 Etiologi

Mortalitas

Gagal ginjal fatal jika tidak ditangani

 UE menunnukkan fungsi yang memburuk. Jika tidak ditangani, UE dapat

menyebabkan koma dan kematian
 Pasien memerlukan penanganan agresif untuk mencegah komplikasi dan menjaga
homeostasis yang tergantung pada intensive care dan dialisis. Di AS, lebih dari
200.000 pasien menjalani hemodialisa.

Ras

Gagal ginjal lebih sering pada ras Afrika Amerika dibandingkan ras lainnya

Jenis kelamin

Insidens pada pria dan wanita sama banyak

Usia
 Pasien pada berbagai usia dapat mengalami gagal ginjal, namun lebih progresif pada usia
lanjut, yaitu pasien di atas 65 tahun.

2.3 Patofisiologi

Patofisiologi dari UE belum diketahui secara jelas. Urea menembus sawar darah
otak melalui sel endotel dari kapiler otak. Urea sendiri tidak bisa dijadukan satu-satunya
penyebab dalam terjadinya ensefalopati, karena jumlah ureum dan kreatinin tidak
berhubungan dengan tingkat penurunan kesadaran ataupun adanya asterixis dan
myoclonus.

Perubahan yang ditemukan pada mayat pasien dengan chronic kidney diasease
biasanya ringan, tidak spesifik dan lebih berhubungan dengan penyakit yang
menyertainya. Jumlah kalsium pada korteks serebri hampir dua kali lipat darinilai
normal. Peningkatan jumlah kalsium ini mungkin diperantai oleh aktivitas hormon
paratiroid. Hal ini didukung oleh hasil penelitian pada anjing yang mengalami gagal
ginjal akut maupun kronik, EEG dan abnormalitas kalsium dapat dicegah dengan
dilakukannya paratiroidektomi. Pada manusia dengan gagal ginjal, EEG dan gangguan
psikologik juga dapat membaik dengan paratiroidektomi.

Pada gangguan ginjal, metabolisme otak menurun sehingga menyebabkan

rendahnya konsumsi oksigen serebri. Penjelasan yang memungkinkan pada perubahan ini
adalah redukisi neurotransmitter, menyebabkan aktivitas metabolik berkurang. Pompa
Na/K ATPase kalsium 10.000: 1 ( di luar – di dalam sel). Dengan adanya uremia, terdapat
peningkatan kalsium tranpor akibat PTH. Beberapa studi menyatakan bahwa aktivitas
pompa Na/K ATPase ouabain-sensitif menurun pada keadaan uremik akut maupun
kronik. Karena pompa ini penting dalam pelepasan neurotransmitter seperti biologic
amines, hal ini dapat membantu menjelaskan gangguan fungsi sinaps dan menurunnya
konsentrasi neurotranmitter yang di temukan pada tikus yang mengalami uremi.

Pada tahap awal UE, plasma dan LCS menunjukkan peningkatan jumlah glisin dan
glutamin serta menurunnya GABA, sehingga terjadi perubahan metabolisme dopamin
dan serotonin di dalam otak, menyebabkan gejala awak berupa clouded sensorium. Bukti
selanjutnya bahwa terdapat gangguan fungsi sinaps yaitu adanya studi bahwa dengan
memburuknya uremia, terjadinya akumulasi komponen guanidino, terutama guani
dinosuccinic acid, yang meningkat pada otak dan LCS pada gagal ginjal, memilki efek
inhibisi pada pelepasan a-aminobutyric acid (GABA) dan glisin pada binatang percobaan,
juga mengaktivasi reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). Toksin ini kemungkinan
menggangu pelepasan nerotansmitter dengan cara menghambat channel klorida pada
membran neuronal. Hal ini pasien, terutama pada pasien anuria, gejala ini dapat berlanjut
 secara cepat hingga koma. Pada pasien lain, halusinasi visual ringan dan gangguan
konsentrasi dapat berlanjut selama beberapa minggu.

Pada gagal ginjal akut, clouded sensorium selalu disertai berbagai gangguan
motorik, yang biasanya terjadi pada awal ensefalopati. Pasien mulai kedutan, jerk dan
dapat kejang. Twich dapat meliputi satu bagian otot, seluruh otot, atau ekstremitas,
aritmik, asinkron pada kedua sisi tubuh pada saat bangun ataupun tidur. Pada beberapa
waktu bisa terdapat fasikuler, tremor aritmik, mioklonus, khorea, asterixis, atau kejang.
Dapat juga terjadi phenomena moto0rik yang tidak terklasifikasi, yang disebut uremic
twitch convulsive syndrome.

Jika keadaan uremia memburuk, pasien dapa jauh dalam keadaan koma. Jika
asidosis metabolik yang mengikuti tidak dikoreksi, akan terjadi pernapasan kussamaul
yang berubahan sebelum kematian, menjadi pernapasan Cheyne-Strokes.

2.4 Manifestasi klinis

Ringan Sedang Berat

Anoreksia Muntah Gatal
Mual Lamban Gangguan orientasi
Insomnia Mudah lelah Kebingungan
“restlessness” Mengantuk Tingkah laku aneh
Kurang atensi Perubahan pola tidur Bicara pelo
Tidak mampu menyalurkan Emosional Hipotermia
ide Paranoia Mioklonus
Penurunan libido Penurunan kognitif Astrerixis
Penurunan abstraksi Kejang
Penurunan kemampuan seksual Stupor
Koma

2.5 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium pada UE antara lain darah lengkap, elektrolit, glukosa,

ureum, kreatinin, fungsi hati dan amonia. Pada UE terdapat nilai kreatinin yang tinggi.
Darah lengkap diperiksa untuk melihat adanya anemia karena dapat berperan dalam
beratnya perubahan status mental. Sementara jika ditemukan leukositosis menunjukkan
adanya proses infeksi. Elektrolit, dan glukosa diperiksa untuk menyingkirkan penyebab
ensefalopati lainnya.

Pemeriksaan lumbal pungsi dilakukan untuk menyingkirkan dugaan infeksi. Pada

ensefalopati uremik, LCS sering abnormal, kadang kala menunjukan pleositosis ringan
(biasanya 25 sel/mm3) dan meningkatnyakonsentrasi protein (biasanya 100mg/dl).
 EEG biasanya abnormal, tetapi tidak spesifik namun berhubungan dengan gejala
klinis. Selain itu, EEG dapat berguna untuk menyingkirkan penyebab lain dari konfusi
seperti infeksi dan abnormalitas strukural. Gambaran EEG yang sering ditemukan adalah
perlambatan secara genetal. Ritme tetha pada frontal yang intermiten dan paroksisimal,
bilateral, high voltage gelombang delta juga sering ditemukan. Kadangkala kompleks
spikewave bilateral atau gelombang trifasik pada regio frontal dapat terlihat.

Pencitraan otak seperti CT scan atau MRI dilakukan untuk menyingkirkan adanya
kematom subdural, stroke iskemik. Namun biasanya menunjukan atrofi serebri dan
pelebaran ventrikel pada pasien dengan chonic kidney disease.

2.6 Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan uremic encephalopathy, penyakit ginjal yang terjadi sangat

penting, karena pada keadaan irreversibel dan progresif, prognosis buruk tanpa dialisis
dan transplantasi renal. UE akut ditatalaksana dengan hemodialisis atau peritoneal
dialisis, walaupun biasaanya dibutuhkan waktu 1 sampai 2 hari dibutuhkan untuk
mengambilkan status mental. Kelainan kognitif dapat menetap meskipun setelah dialisis.
Kerugian dari dialisis adalah sifat non-spesifik sehingga dialisis juga dapat
menghilangkan komponen esensial. Tranplantasi ginjal juga dapat dipertimbangkan.

Eliminasi toksin uremik juga dipengaruhi oleh uptake intestinal dan fungi renal.
Uptake intestinal bisa dikurangi dengan mengatur diet atau dengan pemberian absoebent
secara oral. Studi menunjukkan untuk menurunkan toksin uremik dengan diet rendah
protein, atau pemberian prebiotiki atau probiotik seperti bifidobacterium. Menjaga sisa
fungsi ginjal juga penting untuk eliminasi toksin uremik.

Dalam praktek klinis, obat antikonvulsan yang sering digunakan dalam menangani
kejang yang berhubungan dengan uremia adalah benzodiazepine untuk kejang
myoklonus, konvulsif atau non-konfulsif parsial kompleks atau absens: ethosuximide,
untuk status epileptikus absens: Fenobarbital, untuk status epileptikus konvulsif.
Sementara itu, gabapentin dapat memperburuk kejang myoklonik pada e3nd stage renal
disease.

Benzodiazepin (BZD) dan fenobarbital bekerja meningkatkan aktivitas GABA

dengan berikatan pada kompleks reseptor GABA A, sehingga memfasilitasi GABA untuk
berikatan dengan reseptor spesifiknya. Terikatnya BZD menyebabkan peningkatan
frekuensi terbukanya channel klorida, menghasilkan hiperpolarisasi membran yang
menghambat eksitasi seluler.
 Korelasi anemia dengan eritropoetin rekombinan pada pasien dialisis dengan target
Hb 11 sampai 12 g/dl dapat berhubungan dengan meningkatnya fungsi kognitif dan
menurunkan perlambatan pada EEG.

2.7 komplikasi

Gagal ginjal akan menjadi fatal jika tidak ditangani. UE menunjukkan fungsi ginjal
yang memburuk. Jika tidak ditangani, UE dapat menyebabkan koma dan kematian.
Pasien memerlukan penanganan agresif untuk mencegah komlikasi dan menjaga
homeostasis yang tergantung pada intensive care dan dalisis.