ANAMNESA

Wawancara untuk mendapatkan informasi mengenai:

 Keluhan utama, regio mana, sejak kapan,

 Bila ada riwayat trauma: Modus of injury,pingsan, pusing, muntah,perdarahan, nyeri+/-

perubahan bentuk.

 Bila keluhan berupa benjolan: bertambahbesar/ tetap, berkembang cepat/ lambat,nyeri/tidak,

ada demam/tidak, penurunanberat badan , sesak napas, disertaikelainan syaraf..rasa
tebal /gringgingan

Riwayat Kesehatan..

 Hipertensi

 Penyakit jantung

 Diabetes mellitus

 Hemofilia

 Hepatitis

 Penyakit lain, Alergi obt/makanan

RPS: cerita masalah yang terjadi sekarang.

RPD: katalog masalah kesehatan dahulu yang penting.

1.Penyakit medis dahulu kala
2.Prosedur pembedahan
3.Rawat-inap di rumah sakit
4. Trauma mayor yang tidak tercakup sebelumnya
5.Obat
6.Alergi
7.Penyakit masa anak-anak
8.Status imunisasi
9.Riwayat kehamilan dan persalinan

PEMERIKSAAN FISIK

Suatu prosedur yang dilakukan olehdokter untuk mengumpulkan data pasiendengan cara memeriksa
langsung fisik pasien.

Dilakukan setelah memperoleh informasi yang diperlukan dari anamnesa.

TUJUAN

1. Pemeriksaan yang mendetail padaorgan yang sakit yang berhubungandengan keluhan utama.

2. Pemeriksaan tambahan untuk menilaifungsi sistem atau organ yang lain.

LINGKUP PEMERIKSAAN FISIK

Keadaanumum
 Vital Sign : TD, Nadi, Suhu, Respirasi
 Kepala
 Leher
 Toraks
 Abdomen
 Ekstrimitas

METODE PEMERIKSAAN
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi

KEADAAN UMUM
 Tujuan mengumpulkan informasi yang paling mendasar mengenai keadaan fungsional, diagnosis, dan keparahan
penyakit pada awal pertemuan klinis
 Teknik melihat pasien “head-to-toe”
 Interpretasi

PEMERIKSAAN VITAL SIGN

 Suhu
 Tujuan: Menentukan normalitas, demam,dan hipotermia
 Alat ukur: termometer air raksa
Teknik ;
o Goyangkan termometer merkuri ke angka35°C atau dibawahnya sebelum menyisipkan
o Setelah 4 menit, pindahkan dan inspeksitermometer tanpa menggoyangkan
o Oral: Instruksikan pasien utk menghindarimenggigit instrumen dengan
gigi, letakkansecara sublingual

PERIKSAAN VITAL SIGN SUHU

o Rektal: oleskan sedikit Vaseline pada ujungpentolan instrumen dan ⅓ bagian
luartermometer. Sisipkan dengan lembutsedalam 4cm ke arah pusar (umbilikus)dan biarkan
posisi ini selama 4 menit.

o Aksilar: Letakkan pada aksila denganipsilateral lengan diaduksikan secara pasif dan
dimobilisasi untuk mengepit.

Pengukuran suhu tubuh :Suhu oral : 37ºC ( 36.1 – 37.2ºC )Kerja : meningkat 1-2ºCSuhu rectal : 37,6ºC
(0,6ºC lebih tinggi )(36,1 – 37,8ºC)- untuk pemeriksaan bayi- lebih menggambarkansuhu intiSuhu axiler :
mudah dipengaruhi suhulingkungan.- 0,6º lebih rendah dari suhu oral.

Faktor2 yang mempengaruhi suhu inti :

1. Siang : suhu inti normal bervariasi sekitar1ºC.Pagi bangun tidur : terendahSore : tertinggi
2. Wanita: selama ovulasi sp haid berikutmeningkat 0,5ºC
3. Saat olahraga : meningkat sp 40ºC
4. Cuaca lingkungan.

Nadi
Tujuan : menentukan kecepatan dan keteraturan kerja jantung dan keadaan aliran arteri.
Tekhnik ;
Raba dan hitung kulit yang menutupi arteri yang berdenyut
Dapat diraba pada: radialis, brachialis, carotis
PEMERIKSAAN VITAL SIGN NADI
Interpretasi:Dewasa normal: 60-100 denyut/menit.

PEMERIKSAAN VITAL SIGN TEKANAN DARAH

PengukuranTekananDarah

o Tujuan: menentukan adanya normotensi,hipertensi, atau hipotensi, fungsikardiovaskular, aliran

vaskular dan status volume intra vaskular
o Tekanan Darah Sistole : pada waktu ventrikel berkontraksi, darah dipompa keseluruh tubuh
o Tekanan Darah Diastole : pada saat ventrikel rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel
o Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer selalu vertikal
setinggi jantung
o Waktu membaca mata harus beradasegaris horizontal dengan air raksa
o Tekanan Darah dipengaruhi oleh : aktifitasfisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar,
penggunaan kopi/tembakau

Pernapasan/Respirasi
1. Tujuan: Menentukan kecepatanpernapasan untuk menilai integritas danfungsi kardiopulmonal dan
neurologik
2. Teknik: Berdiri di belakang pasien dantanpa sepengetahuannya observasisangkar dadanya. Teknik
Alternatif: auskultasi pada daerahatas sternum (tidak pada trakea).Hitung sampai 15 detik
3. Dihitung frekuensi pernapasan permenit
4. Interpretasi:
o Normal pada dewasa 12-20 kali/menit
o Normal pada anak-anak 48-58 kali/menit
o Bayi > 60 kali/menit

PEMERIKSAAN FISIK REGIO MAKSILOFASIAL

1. Trauma
2. Non trauma

INSPEKSI
o Secara umum diperoleh gambaran menyeluruh dan kesan umum tentang penderita.
o Pengamatan secara visual pada berbagai bagiantubuh pasien, yang dapat memberikan
informasikelainan
o Memakai indera mata, bagian yang diperiksaharus terbuka
o Memerlukan cahaya yang terang
o Hasil observasi dinyatakan dalam ukuran (jikamungkin), kemudian dibandingkan dengan yang
normal

Perhatikan :
o normal/abnormal
o ada/tidaknya massa
o ukuran / diameter(Bola tennis,
telurpuyuh/ayamnegeri/ayamkampung,kacangtanah/hijau/kedelai)
o perubahan warna:ikterus, sianosis, pucat,hiperemis
o Bentuk, simetris/asimetris
o diam/bergerak
o batas jelas/tidak jelas
o ada atau tidaknya lesi (ulkus,tumor)
o Single/multiple,
o unilateral/bilateral,
o bertangkai/tidak
 Pemeriksaan yang dinilai dengan sentuhan , raba pada daerah yang dicurigai serta daerah yang
bersangkutan dengan kelainan utama.Harus dilakukan hati - hati Tindakan meraba dgn 1 atau 2
tangan atau jari tangan
Usaha untuk menegaskan yang dilihat, disampingutk menemukan yang tidak terlihat.
Penilaian: Permukaan halus /kasar, Batas (Jelas
/Diffuse), Diameter metrik, unilateral/ bilateral,bertangkai/tidak.
Pada palpasi dapat ditentukan :
o Massa
o Ukuran
o Warna
o Mengetahui bentuk dan struktur suatu organpermukaan licin, berbenjol, kasar
o Perubahan tahanan kesan konsistensi struktur (lunak, kenyak,keras), dapat bermakna untuk
menetapkankeadaan patologis suatu organ atau sistem
o Hubungan suatu struktur dengan struktur sekitar dengan cara menentukan batasnya atau
mobilitasnya terhadap struktur laindisekitarnya.
o Batas: difuse, tegas
o Fluktuasiberpindahnya cairan di dalam suatu ronggayang tertutup.
o Suhu dan perbedaan suhu (terutama padainfeksi)
o Rasa nyeri (terutama pada tumor)

PERKUSI
o Organ yang terletak lebih dalam tidak dapat dilihat atau diraba jelas secara keseluruhan maupunsebagian.
o Pemeriksaan ini didasarkan pada hantaran danpantulan suara dan getaran.
o Mendengarkan bunyi dari hasil ketokan jari/tangan/alat
o Perlu tempat yang tenang utk mendegarkan perkusi
o Dapat diperoleh informasi tentang besarnya organ,adanya udara dalam struktur yang lebih dalam, dan struktur
patologis yang secara normal tak ada
Cara melakukan perkusi :
Langsung : dengan ibu jari
Tidak langsung : jari tengah tangan kiri, ditekan kuat pada kulitsbg landasan (pleksimeter), ujung jari
tengahkanan (pleksor) dgn cepat mengetuk jari tangandiatas kulit tsb, gerakan pd
persediaanpergelangan tangan, ketuk 2 kali, dengar

AUSKULTASI
o Mendengarkan bunyi yang berasal dari dalam tubuh
o Pada umumnya dilakukan dengan menggunakan stetoskop
o Dilakukan di dada untuk mendengarkan suara nafas
o Dilakukan di abdomen untuk mendengarkan bising usus
o Pada waktu auskultasi ruangan harus tenang

Penilaian meliputi :
o Frekuensi : jumlah getaran per menit
o Frekuensi tinggi : bunyi nada tinggi
o Frekuensirendah:nadarendah
o Intensitas : ukuran kuat lemahnyasuara
o Durasi : lama bunyi terdengar
o Kualitas : warna nada, variasi suara

PEMERIKSAAN FISIK NON TRAUMA

REGIO MAKSILOFASIAL
Lingkup Pemeriksaan S-O-A-P.
o Subyektif
Keluhan Utama: masalah yang pasienkatakan yang menyebabkan datangberobat
Regio yang dikeluhkan + macam keluhan
Contoh :
KU : Benjolan pada rahang atas kanan.
Contoh :
Penderita mengeluh adanya benjolan pada RA kananyg timbul sejak 4 bulan yll, benjolan tsb tdk
pernahsakit, tdk pernah berdarah.Dahulu benjolan tersebut terlihat seperti bengkaksedikit, lama-lama
membesar perlahan sampaisekarang sebesar buah duku, tdk sakit,tdkberdarah & tdk mengeluarkan
nanah. 3 bln yang lalu penderita sempat berobat ke rs Krian & dilakukan
pemeriksaan foto roentgen pd rahang dmnterdapat benjolan tsb. Penderita mengetahui ada gigi yang
tdk tumbuh pada RA kanan. Penderita tdk pernah minum obat untuk menghilangkan bengkak tsb,
kemudian penderita dirujuk ke RS

Obyektif
o Keadaan Umum
o Status Generalis
o Status Lokalis
Ekstra Oral R. Maksila DI: Mass (+), batas tdk tegas, uk. ±
3cm,hiperemia (-), sulkus nasolabialis mendatar,perm. RataP: Mass (+), batas tdk tegas, uk. ±
3cm,konsistensi lunak, fluktuasi (-), mobilitas terbatasthd jar. Sekitar, nyeri tekan (-)Intra Oral

Intra Oral Regio 11,12,13,14,15,16,21,22I: mass (+), uk. ±

4cm, batas tdk tegas,hiperemi (-), perm. Rata, fistula (-), gigi 53(+), sisa akar 54 (+).P: mass (+), uk. 5x3
cm, dari regio 14 s/d22, konsistensi padat kenyal, sebagianfluktuasi (+) pd regio 13,14, nyeri tekan (+)

AssesmentKista dentigerous maxilla dextra ec. 13impaksi


PlanningEnukleasi kista dentigerous maxilladextra ec. 13 impaksi
02/02/09
54