KUISIONER GIZI PADA REMAJA PUTRI

Pelaksanaan Pengambilan Data : Tgl........Bln........Thn........

A. Identitas Wilayah
Alamat :

Kampung Dusun :
Desa :
Kecamatan :

B. Karakteristik Responden

1. Nama Ibu :

2. Umur Ibu :

3. Pekerjaan Ibu : Wiraswasta / Pegawai / PNS / Buruh / Tidak Bekerja *)

4. Pendidikan Terahir : SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana *)

5. Lama Pendidikan :

C. Keteranagan Remaja Putri (yang menjadi sampel)

1. Nama :

2. Umur/jenis kelamin :

3. BB / TB :

D. Identitas Kepala Keluarga

a. Nama Ayah :
b. Umur :
c. Pendidkan Terahir : SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana *)
d. Pekerjaan : Wiraswasta / Pegawai / PNS / Buruh / Tidak Bekerja *)
e. Pendapatan : ≤ 1.450.550 / > 1.450.550 *)