DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS SEI PANAS

SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN

KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam mefenamat Kapsul 500 mg v v v 30 Kapsul/Bulan

2 Ibuprofen Tablet 200 mg v v v 30 Tablet/Bulan

3 Ibuprofen Tablet 400 mg v v v 30 Tablet/Bulan

4 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml v v v 1 Botol/Kasus

5 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 25 mg v v v 30 Tablet/Bulan

6 Parasetamol Tablet 500 mg v v v 30 Tablet/Bulan

7 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml v v v 2 Botol/Kasus
8 Tramadol Injeksi 50 mg/ml* v 5 amp/hari
Hanya untuk nyeri sedang sampai
9 berat paska operasi yang tidak Kapsul 50 mg** v
dapat menggunakan analgesik oral
10 Meloksikam** Tablet 15 mg v
11 Piroksikam** Tablet 10 mg v
12 Piroksikam** Tablet 20 mg v
1.2. ANTIPIRAI

Page 1
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
1 Alopurinol Tablet 100 mg v 30 Tablet/Bulan
2 Tidak untuk nyeri akut Tablet 300 mg v 30 Tablet/Bulan
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1 Etil klorida Semprot 100 ml v
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Oksigen Inhalasi, gas dalam tabung v
2.3. OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (IV / IM) v
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml (IV / IM) v v v 20 mg/hari
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml (IV / IM) v v 30 mg/hari
3 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0.1% (IV / SK/ IM) v
4 Klorfeniramin Tablet 4 mg v v v 3 tab/hari, maks 5 hari
5 Loratadin Tablet 10 mg v 1 tab/hari, maks 5 tab
6 Setirizin* Tablet 10 v 1 tab/hari, maks 5 tab
7 Setirizin* Sirup 5 mg/5 ml v 1 Botol/Kasus
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1 Natrium bikarbonat Tablet 500 mg v v v
5. ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI
1 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/2.5 ml v 2 tube/hari bila kejang
2 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/2.5 ml v 2 tube/hari bila kejang
3 Fenobarbital Tablet 30 mg v 120 Tablet/Bulan
4 Magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
5 preeklampsia dan eklampsia. Tidak Injeksi 20% v
digunakan untuk kejang lainnya.
6 Magnesium sulfat Injeksi 40% v

Page 2
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik intestinal
1 Albendazol Tablet 400 mg v v
2 Pirantel pamoat Tablet 125 mg v v v
6.2. ANTI BAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 Amoksisilin Tablet 250 mg v v v 10 hari
2 Amoksisilin Tablet 500 mg v v v 10 hari
3 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml v v v 1 Botol/Kasus
4 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg/5 ml v v v 1 Botol/Kasus
Hanya untuk pasien rawat inap yang
5 Sefadroksil*
sebelumnya mendapatkan
antibiotik
Hanya untuk pasien rawat inap yang Kapsul 500 mg
parenteral v 30 Kapsul/Kasus
6 sebelumnya
Sefadroksil* mendapatkan Sirup Kering 250 mg/5 ml v 1 Botol/Kasus
antibiotik parenteral dan
7 Sefiksim*
Sefalosporin gen ketiga atau sesuai Kapsul 100 mg v 10 hari
8 hasil uji resistensi Sirup Kering 100 mg/ 5ml v 1 Botol/Kasus
9 Linkomisin* Kapsul 500 mg v
6.2.2. Anti bakteri lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 Doksisiklin Kapsul 100 mg v 2 kap/hari selama 10 hari
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
tahun dan ibu hamil dan menyusui
6.2.2.2. Kloramfenikol
1 Kloramfenikol Kapsul 250 mg v 4 kap/hari selama 10 hari
2 Tiamfenikol* Kapsul 500 mg v
6.2.2.3. Sulfametoksazol-trimetoprim
4 tab/hari selama 10 hari
kecuali pada
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet 480 mg v v v imunocompromised selama
21 hari

Page 3
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
2 Tiap 5 ml Suspensi Suspensi 240 mg v v v 1 Botol/Kasus
6.2.2.4. Makrolid
1 Eritromisin Kapsul 500 mg , 250 mg v 4 tab/hari selama 10 hari
Sirup 200 mg/5 ml v 2 Botol/Kasus
4 kap/hari selama 5 hari
kecuali untuk
2 Klindamisin Kapsul 150 mg v toksoplasmosis selama 6
minggu

4 kap/hari selama 5 hari

kecuali untuk
3 Klindamisin Kapsul 300 mg v toksoplasmosis selama 6
minggu
6.2.2.5. Kuinolon
1 Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < Tablet Salut Selaput 500 mg v
18 tahun dan ibu hamil
2 Levofloxacin Tablet 500mg v Max selama 10 hari
6.2.2.6. Lain-lain
1 Untuk infeksi akibat bakteri
Metronidazol Tablet 250 mg v v v anaerob, dapat diberikan
2 Metronidazol Tablet 500 mg v v v maks 2 minggu/kasus
3 Metronidazol Ovula 500 mg* v maks 15 ovula/kasus
6.3.2. Anti tuberkulosis
10 mg/kg BB, maksimal 6
1 Isoniazid Tablet 100 mg v bulan setiap hari

2 v
OAT FDC Kategori Anak
3 OAT FDC Kategori I Dewasa v
4 OAT FDC Kategori II Dewasa v
6.4 Antifungi

Page 4
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
6.4.1 Antifungi sistemik
1 Flukonazol
Kapsul 150 mg* v
Hanya digunakan untuk kandidiasis
sistemik/pada pasien
imunocompromised
2 Griseofulvin (Micronized) Tablet 125 mg v v v
3 Ketokonazol Tablet 200 mg v maks 30 tab/bulan
4 Nistatin Tablet Salut 500.000 UI v 30 tab/bulan
6.5 ANTIVIRUS
6.5.1 Antiherpes
1 Asiklovir Tablet 200 mg v
2 Asiklovir Tablet 400 mg v
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTI MIGREN
7.1.1. PROFILAKSIS
1 Propranolol Tablet 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
1 Kombinasi Tablet : v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
7.3. ANTIVERTIGO
1 Betahistin Tablet 6 mg* v 30 tab/bulan
Hanya untuk sindrom Meniere
8. ANTINEOPLASTIK,IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Metilprednisolon Tablet 4 mg v
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat Tablet 1 mg v v v

Page 5
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
2 Ferro Sulfat Tablet Salut 300 mg v v v
3 Sianokobalamin Vitamin B12) Tablet 50 mcg v v v
4 Sianokobalamin Vitamin B12) Injeksi 500 mcg/ml v v v
9.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 AsamTraneksamat Injeksi 50 mg/ml* v
untuk pendarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600 cc
2 Fitomenadion (Vitamin K I) Tablet Salut 10 mg v v v
3 Fitomenadion (Vitamin K I) Injeksi 2 mg/ml (i.m.) v v v
10.ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
10.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Piroksida Cairan 3% v v v
2 Povidon Iodin Larutan 100 mg/ml v v v
3 Gentian Violet Larutan 1% v v v
10.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70% Cairan 70% v v v
2 Propil Alkohol** Kapas Usap (Swab) v v v
3 Borax Gliserin Cairan v v v
4 Lisol** Cairan Pembersih Lantai v v v
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol Cairan v
2 Formokresol Cairan v
3 Kalsium Hidroksida Bubuk Pasta v
4 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) Cairan v
11.2 BAHAN
glassTUMPAT
ionomer ART(atraumatic
1 Restorative
glass ionomerTreament)
ART(atraumatic Serbuk v
2 Restorative Treament)
glass ionomer ART(atraumatic Larutan v
3 Restorative Treament) Cocoa Butter 5 g v

Page 6
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
11.3 PREPARAT lainnya
1 Pasta Devitalisasi(non arsen) Asta v
12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
12.1 DIURETIK
1 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg v 30 tab/bulan
12.2 ANTIDIABETES
12.2.1 Antidiabetes oral
1 Glibenklamid Tablet 5 mg v Dosis maks 15 mg/hari maks
90 tab/bulan
90 tab/bulan. Dosis efektif
2 Metformin Tablet 500 mg v v 1500-2500mg/hari
3 Metformin Tablet 850 mg v 60 tab/bulan
12.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
12.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID untuk bulan pertama maks
1 Propitiourasil Tablet 100 mg v 180 tab/bulan
12.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason Tablet 0.5 mg v v v
2 Deksametason Injeksi 5 mg/ml v
3 Metilprednisolon Tablet 4 mg v
4 Prednison Tablet 5 mg v
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin Tablet 5 mg v v v 30 tab/bulan
2 Amlodipin Tablet 10 mg v v v
Untuk angina dengan bradiaritmia
3 Atenolol Tablet 50 mg v 30 tab/bulan
4 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg v 90 tab/bulan
13.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin Tablet 0.25 mg v 30 tab/bulan
13.3 ANTIHEPERTENSI

Page 7
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
catatan Pemberian obat hipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
1 dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah
Katopril
terbaik Tablet 12.5 mg v v v 90 tab/bulan
2 Katopril Tablet 25 mg v v v 90 tab/bulan
3 Nifedipin Tablet 10 mg v 90 tab/bulan
13.4 LAIN-LAIN
13.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Tablet mg v 30 tab/bulan
13.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
dengan

a) kadar LDL >160 mg/dL untuk

pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK
b) kadar LDL > 100 mg/dL untuk
pasien PJK
c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus setelah enam bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDLdilampirkan setiap 6 bulan

Tablet Salut 10 mg v v v 30 tab/bulan

2 Tablet Salut 20 mg v 30 tab/bulan
14.OBAT TOPIKAL untuk KULIT
14.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol Salep Kulit 2% v
2 Gentamisin * Salep Kulit 0.1% v v
3 Oksitetrasiklin* Salep 3% v v
14.2 ANTIFUNGI
2 Ketokonasol Krim 2% v
3 Mikonazol Krim 2% v v v

Page 8
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
4 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 UI/tab v
14.3 ANTIFLASMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betameson Krim 0.05% v v v
2 Betameson Krim 0.1%* v
3 Hidrokortison Krim 2.5% v v v
14.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin Krim 5% v v v
2 Salep 2-4, Kombinasi Salep : v v v
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
14.5 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
14.6 LAIN LAIN
1 Bedak Salisil Serbuk 2% v v v
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN LAIN
15.1 ORAL
1 Garam Oralit Kombinasi Serbuk untuk 200 mL air v v v
2 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg v v v 90 tab/bulan
15.2 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin* Tetes Mata 0.3% v
2 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% v
3 Kloramfenikol Salep Mata 1% v v v
16. OKSITOSIK
1 Oksitoksin Injeksi 10 UI/mL v v v
17. PSIKOFARMAKA
17.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam Tablet 2 mg v 30 tab/kasus
2 Diazepam Injeksi 5 mg/mL (i.v.) v
3 Haloperidol Tablet 1.5 mg v 90 tab/bulan
18. OBAT untuk SALURAN CERNA

Page 9
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
18.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida Kombinasi Tablet Kunyah v v v
2 Antasida Kombinasi Suspensi v v v
3 Lansoprazol* Kapsul 30 mg v 30 kap/bulan
4 Omeprazol Kapsul 20 mg v 30 kap/bulan
5 Omeprazol 40 mg/10 mL v 1-3 amp/hari maks 3 hari
6 Ranitidin Tablet 150 mg v v v 30 tab/bulan
7 Ranitidin Injeksi 25 mg/mL* v 2 amp/hari
18.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg v v v
2 Domperidon Tablet 10 mg v v v
3 Domperidon Suspensi 5 mg/mL v v v
4 Klorpromazin Tablet 25 mg v
5 Metoklopramid Tablet 10 mg v v v
18.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, Kombinasi Suppos : v v v 5 supp/kasus
Bismut Subgalat
Heksaklorofen
Lidokain
Seng Oksida
sup ad
18.4 OBAT untuk DIARE
1 Zinc Tablet disp 20 mg v v v
2 Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari Air 20 mg/5 mL v v v
18.5 KATARTIK
1 Bisakodil Tablet Salut 5 mg v v v 15 tab/kasus
2 Gliserin Cairan Obat Luar 100 mg/mL v
19. OBAT untuk SALURAN NAFAS

Page 10
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
19.1 ANTIASMA
1 Aminofilin Tablet 200 mg v v v
2 Aminofilin Injeksi 24 mg/ml v
3 Salbutamol Tablet 2 mg v
4 Salbutamol Tablet 4 mg v
19.2. EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat* Tablet 100 mg v v v
19.3 VAKSIN
1 Vaksin BCG Serbuk Injeksi 0.75 mg/ml+pelarut (ik) v v v
Disimpan pada suhu <5C
2 Vaksin Campak Serbuk Injeksi + Pelarut (ik) v v v
Disimpan pada suhu 2-8C
3 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib Injeksi (im) v v v
Disimpan pada suhu 2-8C
4 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 4/15 lf per ml (im) v v v
Disimpan pada suhu 2-8C
Untuk anak < 7 tahun

5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi 4/15 lf per ml (im) v v v

Disimpan pada suhu 2-8C
Untuk anak dan dewasa (>7 tahun)
6 Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis v v v
(DTP) Injeksi (im)
Disimpan pada suhu 2-8C
7 Vaksin Polio IPV Injeksi 0.5 ml (im) v
20. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg v v v
2 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 250 mg v v v
3 Kalsium Laktat (kalk) Tablet 500 mg v v v

Page 11
 SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN
KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
untuk Hipoparatiroidisme
4 Kombinasi multivitamin & mineral** Sirup v v v
5 Kombinasi multivitamin & mineral** Tetes v v v
6 Kombinasi multivitamin & mineral** Tablet v v v
7 Piridoksin (Vitamin B6 ) Tablet 10 mg v v v 30 Tablet/Bulan
8 Retinol (Vitamin A ) Kaplet Lunak 100.000 IU v v v
9 Retinol (Vitamin A ) Kaplet Lunak 200.000 IU v v v
10 Sianokobalamin (Vitamin B12) Tabet 50 mcg v v v 30 Tablet/Bulan
11 Tiamin (Vitamin B1 ) Tablet 50 mg v v v 30 Tablet/Bulan
12 Vitamin B Kompleks Tablet v v v

Page 12
 RESTRIKSI PENGGUNAAN

Penggunaan pustu/polindes
hanya untuk wilayah
hinterland

Penggunaan pustu/polindes
hanya untuk wilayah
hinterland

Penggunaan pustu/polindes
hanya untuk wilayah
hinterland

Penggunaan pustu/polindes
hanya untuk wilayah
hinterland
Penggunaan pustu/polindes
hanya untuk wilayah
hinterland

Page 13
RESTRIKSI PENGGUNAAN

Page 14
 RESTRIKSI PENGGUNAAN

Kapsul 500 mg
Sirup Kering 250 mg/5 ml

Page 15
RESTRIKSI PENGGUNAAN

Page 16
RESTRIKSI PENGGUNAAN

Page 17
RESTRIKSI PENGGUNAAN

Page 18
 RESTRIKSI PENGGUNAAN

dalam pengawasan

Page 19
 RESTRIKSI PENGGUNAAN

dalam pengawasan

Page 20
RESTRIKSI PENGGUNAAN

Page 21
RESTRIKSI PENGGUNAAN

Page 22
 RESTRIKSI PENGGUNAAN

Disimpan pada suhu < 5 C

Disimpan pada suhu 2-8 C

Disimpan pada suhu 2 -8 C

disimpan pada suhu 2-8 C

Untuk dewasa dan anak > 7
tahun

disimpan pada suhu 2-8 C

Injeksi (i.m.)

Disimpan pada suhu 2 - 8 C

Drop 10 dosis

Tablet 50 mg

Page 23
 RESTRIKSI PENGGUNAAN

untuk Hipoparatiroidisme

Kapsul Lunak 100.000 UI

Page 24