Anda di halaman 1dari 2

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PIJOT UTARA

KECAMATAN KERUAK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Alamat: Jln. Jurusan Pijot – Rensing Lombok Timur, Kode Post 83672

BUKTI TANDA TERIMA


BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA PIJOT UTARA
Nomor : 003/PAN-PILKADES/PJU/X/2017

No. Urut Pendaftaran : 03

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Pijot Utara Kecamatan
Keruak Tahun 2017, dari Bpk/Ibu MUHAMMAD KASIM, yang terdiri dari:

Lembar ke : 1
Tidak Rang-
No Uraian / Jenis Persyaratan Administratif Ada Keterangan
Ada kap
1 Formulir pendaftaran bakal calon Kepala Desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan
2
menjadi Kepala Desa
3* Surat Pernyataan tidak pernah menduduki
jabatan Kepala Desa definitif selama 3 kali
masa jabatan
4* Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA, S1)
a. Foto Copy Ijazah SD
b. Foto Copy Ijazah SMP
c. Foto Copy Ijazah SMA
d. Foto Copy Ijazah S-1
e. Ijazah Asli SD
f. Ijazah Asli SMP
g. Ijazah Asli SMA
h. Ijazah Asli S-1
5 Foto Copy KTP Elektronik
6 Foto copy Kartu Keluarga
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
8 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani
Hukuman / tidak sedang dicabut hak pilihnya
dari Pengadilan Negeri
10 Pas Foto berwarna Ukuran 3 x 4 (5 Lembar)
11 Pas Foto berwarna Ukuran 4 x 6 (5 Lembar)
Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan
12
Yang Maha Esa
Lembar ke : 2
Tidak Rang-
No Uraian / Jenis Persyaratan Administratif Ada Keterangan
Ada kap
13 Surat Pernyataan Memegang Teguh dan
Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan UUD
1945, serta Mempertahankan dan Memelihara
Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
14 Daftar Riwayat Hidup
15 Naskah Visi dan Misi
16 Surat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa
17 Soft Copy Point : 10 & 11
18* Surat Izin Cuti dari Pimpinan Instansinya /
Surat Pengunduran Diri

KETERANGAN :

1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi waktu sampai
dengan hari Minggu tanggal 15 Oktober 2017 hingga pukul 17.00 WIB. Dan apabila hingga batas
waktu tersebut belum melengkapinya maka kami anggap mengundurkan diri.
3. IJAZAH asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian
berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil
Penelitian Berkas.

* coret yang tidak perlu / disesuaikan

Pijot Utara, ……………………… 2017


Panitia Pilkades Pijot Utara
Yang memberikan berkas Yang Menerima,
Bakal Calon Kepala Desa

MUHAMMAD KASIM …………………………