Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. Dewi Windari

Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : Bidan

Agama : Islam

Pendidikan : DIII Kebidanan

Alamat : Danau Tandono

Nama Suami : Abdi Kurniawan

Tgl. Masuk : 12 September2015 pukul 18:30 Wib

No. RM : 129996

ANAMNESA PENYAKIT

KU : Demam

Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R. M Djoelham dengan keluhan


demam 1 hari ini, lemas (+), menggigil (+), BAB (+), BAK (+), sesak (+),
sebelumnya Os minum obat penurun panas. Sekarang Os lagi hamil dan
usia kandungannya 9bulan. Keluhan dibagian janin tidak ada.
Riwayat mentruasi sebelumnya:

Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Banyak : 2 kali ganti duk
Lamanya : 6-7 hari
HPHT : Desember 2014
TTP : September 2015

Riwayat persalinan:

Anak ke- Suami ke- Tempat bersalin Tahun BB

1 1 Bidan Abortus -

2 1 - Gravida -

RPT : (-)

RPO : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70mmHg

Respirasi Rate : 24x/menit

Heart Rate : 128x/menit

Suhu : 36,60 C
2. Keadaan Penyakit

Anemia : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Ikterus : (-)

Edema : (-)

Status Lokalisata

1. Kepala

Mata : conjungtiva palpebra superior pucat (-/-)

Telinga : DBN

Hidung : DBN

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

2. Thorax

Inspeksi : simetris

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)

3. Abdomen

Inspeksi : Massa (-), striae gravidarum (+), bekas operasi (-)

Palpasi : Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-)

Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltic usus normal

4. Ektremitas

Superior : DBN

Inferior : DBN

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Perut membesar (+)

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan karena saat pasien datang bayi sudah lahir

2. Genetalia Ekterna

Inspeksi :Perdarahan (-),Massa (-),Udem (-),Lesi (-)

3. Genetalia Interna
Vaginal Thoucer : Tidak ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 15 September 2015
Darah rutin :
Hb : 10,3 gr/dl
Leukosit : 14.600 mm3
Hematokrit : 31,7%
Trombosit : 253.000 mm3
Golongan Darah : “O”
RESUME

ANEMNESA

KU : Demam

Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R. M Djoelham dengan keluhan


demam 1 hari ini, lemas (+), menggigil (+), BAB (+), BAK (+), sesak (+),
sebelumnya Os minum obat penurun panas. Sekarang Os lagi hamil dan
usia kandungannya 9bulan. Keluhan dibagian janin tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Massa pada abdomen (-),

Palpasi: Fundus uteri teraba 1 jari dibawah pusat,nyeri tekan abdomen(-)

Auskultasi : Tidak dilakukan karena saat pasien datang bayi sudah lahir

2. Genetalia Ekterna

Inspeksi : Tampak perdarahan

3. Genetalia Interna
Vaginal Thoucer : Tidak ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 16 September 2015
Darah rutin :
Hb : 10,3 gr/dl
Leukosit : 146000 mm3
Hematokrit : 31,7 %
Trombosit : 65.000 mm3
Anti Dengue :
IIg G (+)
Ig M (-)
Golongan Darah : “O”

DIAGNOSA KERJA

 DBD

LAPORAN CEK ULANG DARAH RUTIN

Dilakukan pada tanggal 17 september 2015 jam 09.00 WIB

Darah rutin :

Hb : 10,2 gr/dl

Leukosit : 128000 mm3

Trombosit : 80.000 mm3

Hematokrit :30,5 %

Dilakukan pada tanggal 18 september 2015 jam 09.05

Darah rutin :
Hb : 10,1 gr/dl
Leukosit : 110000 mm3
Trombosit : 96.000 mm3
Hematokrit :30,1 %

TERAPI

- IVFD RL 30 gtt/ menit


- IVFD Widahes 30 gtt/menit 1xpemberian
- O2 1 liter
- Inj. Dexametason 3amp/1x pemberian
- Inj. Novalgin 1amp/8jam
- Inj. Ranitidine 1mp/12jam
- Inj. Metal prednisolon 1/2vial/12jam
- Sanmol 3x1
- Viferon 1x1
- Levofloxacine 2x1
- Osfit DHA 1x1

FOLLOW UP

FOLLOW Tgl 12 sep 2015 Tgl 13 sep 2015 Tgl 14 sep 2015 Tgl 15 sep 2015 Tgl 16 sep 2015
UP
KU Demam (+) Lemas ----- ----- -----
Kesadaran CM CM CM CM CM
Keluhan Sesak (+) Sesak (+) ----- ----- -----

Vital Sign TD :130/90 TD :100/60 TD :110/70 TD : TD :


mmhg mmHg mmHg 120/70mmHg 120/70mmHg
RR :30x/i RR :24x/i RR :24x/i RR:22x/i RR:26x/i
HR :120x/i HR :100x/i HR :84x/i HR:80x/i HR:80x/i
T :38,30 C T : 36,80 C T : 37,30 C T: 36,8o C T :36,70C
Djj : 175x/i Djj :153x/i Djj : 161x/i Djj : 143x/i
Terapi - IVFD RL - IVFD RL - IVFD RL - IVFD - IVFD RL
30 gtt/ 30 gtt/ 30 gtt/ RL 30 30
menit menit menit gtt/meni gtt/menit
- Inj.dexa - Inj.Noval - Inj. - Inj.
t
metason gin Novalgin - Widahes Novalgin
3amp 1amp/8 1amp/8ja 30 1amp/8ja
1xpembe jam m gtt/meni m
- Sanmol - Inj. Metal
rian - O2 1 liter 3x1 t prednisol
- O2 1 liter - Sanmol - Viferon - Inj.
on ½
- Sanmol
3x1 1x1 Novalgi
vial/12ja
3x1 - Viferon - Levofloxa
n
- Viferon m
1x1 cine 2x1
1amp/8j - Inj.
1x1 - Levoflox
- Levoflox am Ranitidin
acine 2x1
- Inj.
acine 2x1 e
Ranitidi
1amp/12j
ne
am
1amp/12 - Osfit
jam DHA 1x1
- Inj. - Levoflox
Metal acine 2x1
predniso
lon ½
vial /
12jam
- Osfit
DHA
1x1
- Levoflo
xacine
2x1