LAPORAN PENDAHULUAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH

A. Definisi
Bayi yang lahir dengan BB di bawah 10% pada kurva pertumbuhan intrauterine, bayi
tersebut dapat lahir pada kondisi preterm, term, atau postterm.
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr.

Gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ.

Kematian

B. Etiologi
1. Kelainan pada janin.
2. Gangguan fungsi plasenta.
3. Faktor ibu (penyakit vaskuler, keadaan uterus yang buruk, dll).
4. Infeksi ( ibu dan anak).
5. Obat dan merokok, dll.

C. Patofisiologi
Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi risiko gizinya.
Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi;
1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit. Hampir
semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor, dan seng dideposit
selama 8 minggu terakhir kehamilan.
2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pretumbuhan dibandingkan BBLC.
3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara reflek
hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneoumonia
belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32 – 34 minggu. Penundaan
pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm mempunyai
lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi
lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim
yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar
laktose (enzim yang diperlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34
minggu.
Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori yang
meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk
kehilangn panas akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan
lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Bayi Premature
• BB < 2500 gr

• PB < 45 cm

• LD < 30 cm

• LK < 33 cm

• Kepala > badan

• Kulit tipis transparan, lanugo banyak

• Ubun-ubun dan sutura lebar

• Genetalia immature

• Rambut halus, tipis, teranyam

• Elastisitas daun telinga kurang

• Tangis lemah

• Tonus otot leher lemah

2. Bayi KMK, dibagi dalam stadium :
- I = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering
- II = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus
- III = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat
E. MANIFESTASI KLINIK BAYI PREMATURE
 Reflek moro
(memeluk) (+), reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna
 Bila lapar, menangis,
gelisah, aktifitas bertambah, bila dalam 3 hari hal ini tidak tampak bayi menderita
infeksi / perdarahan intrakarnial
  Nafas belum teratur
 Pembuluh darah kulit
diperut terlihat banyak
 Jaringan mamae
belum sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik

F. PENATALAKSANAAN BAYI BBLR

1. Pengaturan Suhu
 Pertahankan dalam suhu 36,5 – 37 ºC
 Luas permukaan tubuh > BB  Peningkatan kehilangan cairan & panas tubuh
melalui kulit
 Tipisnya lemak coklat (Brown Fat) ke-2 scapula
 Lemak subcutas tipis
 Letakkan pada tempat yang hangat (lampu), kering, dalam incubator, menunda
memandikan bayi & gunakan metode kanguru
2. Nutirsi
 Reflek menghisap dan menelan negatif
 Kapasitas lambung sedikit & enzim pencernaan (lipase) kurang
 Berikan ASI/PASI dengan dot/sendok sedikit demi sedikit  60 cc / Kg BB/ hari pada
hari I, dinaikkan setiap hari sampai 200 cc / Kg BB sehari pada minggu ke II
 Cadangan glikogen dalam hati sangat sedikit Hipoglikemia
 Perhatikan cara memberikan ASI/PASI dengan benar!!
 Lakukan pijat bayi !!
3. Bayi BBLR mudah terkena infeksi, Oleh sebab itu :
 Pisahkan bayi BBLR dengan bayi yang terinfeksi
 Cuci tangan sebelum & sesudah memegang bayi
 Jangan merawat bayi bila sedang menderita infeksi saluran nafas (gunakan masker)
4. Bayi BBLR bila terjadi kesulitan bernafas :
 Cegah terjadi kedinginan dan infeksi
 Beri ASI/PASI sedikit demi sedikit & sesering
mungkin
 Bila terjadi sesak lakukan :
 - Bersihkan jalan nafas
- Jaga suhu tubuh bayi
- Berikan oksigen jika tampak tanda-tanda
cyanosis

G. Masalah yang mungkin muncul

Masalah yang sering dihadapi bayi BBLR adalah imaturitas organ-organ tubuh karena
lahir kurang bulan. Beberapa gangguan akibat belum matangnya organ-organ tersebut:
1. Sistem pengaturan tubuh yang belum matur, menyebabkan BBLR membutuhkan
perawatan khusus dalam inkubator.
2. Sistem imunologi yang belum berkembang dengan baik menyebabkan bayi sangat
rentan terhadap infeksi.
3. Imaturitas sistem syataf pusat menyebabkan mudahnya terjadinya perdarahan
peribentruker.
4. Imaturitas paru memudahkan terjadinya penyakit membran hialin.
5. Imaturitas metabolisme bilirubin mempermudah terjadinya hiperbiliribinemia.
6. Imaturitas saluran pencernaan mempermudah terjadinya sindrom malabsorbsi.

Faktor risiko BBLR

1. Ibu berusia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Anemia.
3. Malnutrisi.
4. Anak kembar.

H. Pedoman pengkajian fisik

Keadaan Umum :
 Tingkat kesadaran/keaktifan bayi
 BB < 2500 gr
 PB < 45 cm
 LK < 33 cm
 LD < 30 cm
 TD : 80/46 mmHg
 Nadi : 120-160 x/menit
 Pernafasan : 40 –60 x / menit
  Suhu : 36,5-37 °C
 Posture cenderung ekstensi
Catatan :
Untuk bayi normal :
 PB : 48 – 55 cm
 LK : 33-35 cm
 LD : kurang dari 2-3 cm dari LK
 Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru
 Ubun-ubun besar : 2-3 cm
 Ubun-ubun kecil 0,5 – 1 cm
 Ubun-ubun berbentuk khas ‘Diamon’

1. Pengkajian umum
a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih
sering apabila diinstruksikan.
b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.
c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan
bernafas, adanya edema, dan lokasinya.
d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata.
e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala
terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.
2. Pengkajian pernafasan
a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang
dada, atau penyimpangan lain.
b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial,
interkostal, atau retraksi subklavikular.
c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki
basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,
keseimbangan bunyi nafas.
e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan.
f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.
 g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan
ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang.
h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen
dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.
3. Pengkajian kardiovaskular
a. Tentukan frekuensi dan irama jantung.
b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut
jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat
menunjukkan pergeseran mediastinal).
d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.
e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan
manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.
g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer
mottling.
h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi “on”.
4. Pengkajian gastrointestinal
a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-
tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang
dapat dilihat, status umbilikus.
b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan.
c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar
dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan
feses.
e. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.
5. Pengkajian genitourinaria
a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).
c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).
6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
 a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan,
menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.
b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.
c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar,
dan reflek yang diharapkan.
d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).
7. Pengkajian suhu
a. Tentukan suhu kulit dan aksila.
b. Tentukan dengan suhu lingkungan.
8. Pengkajian kulit
a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh,
abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain
lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang
digunakan (misal plester,, providin-iodin).
b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.
c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya
dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi.
e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena,
perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa,
elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran,
jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

I. Diagnosa yang mungkin muncul

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,
reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Donna L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta

Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth,
EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification

(NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St.
Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002,
NANDA
RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil

No Diagnosa keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas
organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau
> 60
 Usia 1-4 : < 20
Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway Airway Management
patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
 Vital sign Status lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Mendemonstrasikan batuk ventilasi
efektif dan suara nafas yang  Identifikasi pasien perlunya
bersih, tidak ada sianosis dan pemasangan alat jalan nafas buatan
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu  Keluarkan sekret dengan batuk atau
bernafas dengan mudah, tidak suction
ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Menunjukkan jalan nafas yang
suara tambahan
paten (klien tidak merasa
 Berikan bronkodilator bila perlu
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang  Berikan pelembab udara Kassa basah
normal, tidak ada suara nafas NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
abnormal)
mengoptimalkan keseimbangan.
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,  Monitor respirasi dan status O2
nadi, pernafasan)
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
Rasional
 untuk mencegah adanya penyempitan
jalan nafas.
 posisi ini
menghasilkan perbaikan oksigenasi,
pembrian makan ditoleransi dengan lebih
baik, dan lebih mengatur pola tidur.
 Menentukan
pentingnya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Mengeluarkan
sekret
 Membersihkan
jalan nafas
 Mengevaluasi
bersihan jalan nafas
 Mengencerkan
sekret dan sputum
 Menjaga
kelembaban udara pernafasan
 Mengghyindar
i dehidrasi
 Mengevaluasi
keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien
 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14
atau > 25
 Usia > 14 : < 11
atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi - Menjaga kebersihan
 Monitor adanya kecemasan pasien jalan nafas
terhadap oksigenasi - Memastikan aliran
oksigen
Vital sign Monitoring - Terjangkau dan
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR memudahkan tindakan perawat
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Menjaga kepatenan
 Monitor VS saat pasien berbaring, pemberian
duduk, atau berdiri - Membantu
 Auskultasi TD pada kedua lengan kepatenan jalan nafas
dan bandingkan - Mengetahui secara
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, dini kelainan pernafasan
selama, dan setelah aktivitas - Mencegah
 Monitor kualitas dari nadi kecemasan pasien terhadap tindakan
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal - Memonitor keadaan
 Monitor suhu, warna, dan umum pasien
kelembaban kulit - Mengetahui keadaan
 Monitor sianosis perifer tekanan darah dan keadaan
- Mengetahui
perbedaan dan perubahan tekanan darah
- Mengevaluasi
kepatenan pemeriksaan
- Mengetahui
pengaruh aktifitas terhadap vital sign
- Mengetahui
kemampuan jantung dalam
memaompakan darah
- Mengetahui keadaan

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC :
obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
pernafasan pasien
- Mengetahui
kelaianan pada paru
- Mengetahui
gangguan pernafasan pasien
- Mengevaluasi
oksigensai jaringan
- Mengevaluasi
oksigenasi jaringan perifer
-
NIC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway Airway suction
patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan - Mengetahui keadaan paru-paru
 Aspiration Control sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga - Mengurangi kecemasan pasien dan
Kriteria Hasil : tentang suctioning keluarga
 Mendemonstrasikan batuk  Minta klien nafas dalam sebelum
efektif dan suara nafas yang suction dilakukan. - Memaksimalkan cadangan oksigen
bersih, tidak ada sianosis dan  Berikan O2 dengan menggunakan nasal dalam paru-paru
dyspneu (mampu untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Mensuplai oksigen sebelum section
mengeluarkan sputum, mampu  Gunakan alat yang steril sitiap
bernafas dengan mudah, tidak melakukan tindakan - Mencegah infeksi nosokomial dan
ada pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan infeksi sekunder akibat tindakan
 Menunjukkan jalan nafas yang napas dalam setelah kateter dikeluarkan - Merelaksasikan jalan nafas dan
paten (klien tidak merasa dari nasotrakeal optimalisasi oksigenasi
tercekik, irama nafas, frekuensi  Monitor status oksigen pasien
pernafasan dalam rentang  Ajarkan keluarga bagaimana cara - Mengetahui status oksigenasi pasien
normal, tidak ada suara nafas melakukan suksion - Keluarga dapat berpartisipasi dalam
abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen tindakan keperawatan
 Mampu mengidentifikasikan apabila pasien menunjukkan bradikardi, - Mencegah aspiksia dan hipoksemia
dan mencegah factor yang peningkatan saturasi O2, dll.
 - Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur
tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan
dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan
suhu
dapat menghambat jalan nafas
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator
bila perlu
NOC : NIC :
 Hydration Temperature Regulation (pengaturan
 Adherence Behavior suhu)
 Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
 Risk control  Monitor warna dan suhu kulit
 Risk detection  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
- Memastikan adekuati jalan nafas
- Untuk mengeluarkan sekret jalan
nafas
- Membersihkan jalan nafas
- Mengevaluasi bersihan jalan nafas
- Untuk mengencerkan sekret agar
mudah dikeluarkan
- Untuk memonitor suhu tbuh
- Mengetahui keadaan umum pasien
- Mengetahui keadaan suhu dengan
visual kulit
- Untuk mncegah dehidrasi evaporasi
- Membantu mencegah keletihan pada
poasien
- Memberikan pemahaman kepada
pasien
  Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas
berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di  Adanya peningkatan berat
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
yang diperlukan - Menurunkan suhu tubuh.
 Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and  Berikan substansi gula - Mencegah dan mensuplay kalori
Fluid Intake  Berikan makanan yang terpilih ( sudah - Mensuplai asupan gizi
 Nutritional Status : nutrient dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Mengetahui masukan nutrisi pasien
Intake  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan - Kelaurga mampu berperan serta
 Weight control kalori aktifdalam keperawatan
Kriteria Hasil :  Berikan informasi tentang kebutuhan - Mengevaluasi masukan nutridsi
nutrisi
badan sesuai dengan tujuan  Kaji kemampuan pasien untuk
 Beratbadan ideal sesuai mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
 - Mudah merasa kenyang, sesaat badan yang berarti
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :

prematuritas  Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal - mengenalkan bayi kepada ibunya
Definisi : Keadaan dimana ibu, bayi  Knowledge : breastfeeding mungkin (maksimal 2 jam setelah - Meningkatkan nyaman akan
atau anak mengalami ketidakpuasan  Breastfeeding Maintenance lahir ) meningkatkan motivasi menyusui
atau kesukaran dalam proses  Sediakan kenyamanan dan privasi - Menentukan tindakan lanjutan bila
menyusui. Kriteria Hasil : selama menyusui bayi tidak bisa menyusui
 Klien dapat menyusui dengan  Monitor kemampuan bayi - Ibu mengetahui kebutuhan bayi
efektif untukmenggapai putting menyusui
Batasan karakteristik :
 Memverbalisasikan tehnik  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi - Meningkatkan kenyamanan bayi dan
 Ketidakpuasan menyusui
untk mengatasi masalah menyusu ibu dalam menyusui
 Menghisap tidak ditopang pada
menyusui  Instruksikan perawatan putting
payudara
 Bayi menandakan kepuasan untukmencegah lecet - Membantu mengeluarkan ASI
 Tidak responsive pada
menyusu  Diskusikan penggunaan pompa ASI - Mensuplai masukan cairan untk
tindakan kenyamanan.
 Ibu menunjukkan harga diri kalau bayi tidakmampu menyusu memproduksi susu
 Lecet putting susu terus
yang positif dengan  Dorong ibu untuk minum jika sudah
menerus selama satu minggu
menyusui merasa haus
pertama menyusui
 Dari hasil observasi : asupan
bayi tidak adekuat
 Ketidakcukupan pengosongan
masing masing payudara pada
setiap menyusui
 Beyi mengaliat dan menangis
saat disusui.
 Bayi memperlihatkan rewel
dan menangis dalam jam jam
pertama setelah menyusu
 Ketidakadekuatan suplai ASI
yang dirasakan
 Tidak terlihat tanda tanda
pengeluaran oksitosin
 Menghisap pada payudara
tidak terus menerus
 Faktor factor yang berhubungan
 Pasanganatau keluarga tidak
mendukung
 Riwayat pembedahan payudara
 Premature
 Riwayat kegagalan menyusui
 Lemahnya reflek menghisap
bayi
 Payudara ibu tidak normal
 Kecemasan
 Kurang pengetahuan
 Bayi tidak normal

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam - mengevaluasi suhu tubuh pasien
Definisi : suhu tubuh dibawah rentang Kriteria Hasil :  Monitor TD, nadi, dan RR - Mengethuia keadan suhu pasien
normal  Suhu tubuh dalam rentang  Monitor tanda-tanda hipertermi dan - Mengevaluasi sedini mungkin
Batasan Karakteristik : normal hipotermi adanya kelaianan suhu
 Penurunan suhu tubuh di  Nadi dan RR dalam rentang  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Mencegah kehilsangan kehangatan
bawah rentang normal normal  Selimuti pasien untuk mencegah lewat kulit
 Pucat, menggigil hilangnya - Menurunkan suhu tubuh
 Kulit dingin  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
 Hipertensi penanganan yang diperlukan
 Piloereksi  Berikan anti piretik jika perlu
 Pengisian kapiler lambat
 Takikardi
Faktor yang berhubungan :
 Berada di lingkungan yang
dingin/sejuk
 Medikasi yang menyebabkan
vasodilatasi
 Malnutrisi
 Pakaian yang tidak memadai
 Penyakit/trauma
 Evaporasi kulit di lingkungan
dingin
 Penurunan rata rata metabolic
 Kerusakan hipotalamus
 Konsumsi alcohol
 Tua
 Tidak aktif