ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Sumarni Nim : 17.04.026

Ruangan : Infection Center Tgl pengkajian : 05-02-2018
Kamar : 1 (satu) Waktu pengkajian : 10.00 wita
A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : Tn “A”
No RM : 818428
Tempat/Tanggal lahir (umur) : 04 Mei 1990 (27 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : BTN Mangga tiga no 6
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Penanggung Jawab :
Nama : Ny. “N”
Hubungan dengan pasien : Ibu
B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk : 04 Februari 2018
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa medis : HIV/AIDS
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Lemas
Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengeluh lemas dialami sejak kurang lebih 1
minggu dan mudah lelah saat beraktivitas, pasien juga
mengeluh tidak nafsu makan, pasien juga demam dan
 sering haus, bengkak pada kaki Saat ini aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit paru dan pernah berobat 6 bulan.
3. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Motorik :6
Verbal :5
Eyes :4
Kesimpulan: compos mentis
b. Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
c. Suhu : 38,50 C
d. Nadi : 130 x/i
e. Pernapasan : 40 x / i, pernapasan dada dengan irama teratur
4. Pengukuran
a. Lingkar lengan atas : 23 cm
b. Tinggi badan : 168 cm
c. Berat badan : 44 kg
d. IMT : 17,8 kg / m2
5. Genogram

X X
X X

? ? ? ? ? x ? ? ? ?

60 65

40 38 36 33 30 27 22 19
 Ket :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Kakek dan nenek pasien telah meninggal

Generasi II : Bapak dan ibu pasien masih hidup, bapak anak kedua dari empat bersaudara
dan ibu anak empat dari delapan bersaudara, bersaudara ketujuh ibu meninggal
karena tumor pada perut
Generasi III : Pasien menderita penyakit HIV, pasien sudah dirawat selama 3 hari, pasien
anak keenam dari 8 bersaudara, dan tidak ada saudara yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien.
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Kajian Persepsi Kesehatan - Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan pernah
dirawat sebelumnya di rumah sakit yang sama, dengan diagnose post GTCS ecausa
abses cerebri
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesahatannya baik tetapi satu
minggu terakahir sebelum masuk Rumah Sakit pasien merasa badannya lemah
pada saat melakukan aktivitas.
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 Februari
2019 Jam 10.00 Wita, pasien merasa badan lemah, mudah lelah. pasien juga
mengatakan tidak nafsu makan. pasien susah melakukan aktivitas fisik secara
mandiri, dan kebutuhan nya dibantu keluarga.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut berwarna hitam dan sedikit tipis.
2) Kebersihan Kulit: Kulit nampak tidak terlalu kotor.
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut tidak terlalu kotor
4) Tanda / Scar Vaksinasi: Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola makannya baik dengan
menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Pasien juga mengatakan tidak ada alergi
terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit: Klien mengatakan nafsu makan nya berkurang, dan hanya
menghabiskan ¼ posrsi makannya.
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien pasien tampak kurus
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien tidak beruban dan sedikit tipis.
b) Hidrasi kulit: turgor kulit pasien tidak elastis dan kulit tampak kering
c) Palpebra: tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : konjungtiva pasien anemis
e) Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut tidak terlalu kotor dan mukosa bibir kering
g) Kemampuan mengunyah : pasien mampu mengunyah
h) Lidah : lidah pasien tidak kotor
i) Kelenjar getah bening : ada pembesaran kelenjar getah bening
j) Kelenjar tyroid : ada pembesaran kelenjar tyroid

ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk Perut Cekung.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
 HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut cekung
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3 sampai 5
kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB belum pernah selama satu hari
2) Keadaan saat sakit:
a) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan 3 sampai 5 kali sehari
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar frekuensi BAB nya 1 kali
dalam dua hari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK pasien menggunakan pispot, warna kuning jernih, bau
ammonia.
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus 16 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan
Mulut Uretra : tidak ada peradangan.
Anus: tidak ada peradangan, fissure dan hemoroid.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
 a) Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri sebagai seorang
pegawai swasta
b) Pasien mengatakan kadang - kadang berekreasi dengan keluarganya.
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
seperti biasanya sebelum sakit.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Pasien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Kebutuhan
klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (2)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan orang dan Alat (3)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota gerak.
2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Ada penggunaan otot bantu pernapasan
b) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
c) Pernapasan 40 x/menit
d) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan kanan. Pada dada kiri
kurang bergetar akibat efusi pleura
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas Bronchovesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : tidak terdengar bunyi suara tambahan.

JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tampak ( Kurang Gizi )
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): ICS 5
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II pada fase
diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 130 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot
3 4
2 2

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif

Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik. pasien dapat
membedakan bau makanan dan minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) : Respon
pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi bola mata. Pasien
mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat mengedipkan mata
e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan asam, manis, asin dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat mendengar dengan baik.
Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri dan kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke
kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang tidak
menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam
sekitar jam 22.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu dengan mendengar music.
2) Keadaan saat sakit
a) Klien mengatakan tidak terlalu sulit untuk memulai tidur dan tidak sering
terjaga di malam hari.
b) Meskipun sakit klien masih bisa tidur siang walaupun hanya 1 jam
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya bagus
c) Pasien tidak menguap
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa indonesia
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan perawatan
yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil keputusan dengan
baik dan mandiri.
 b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
d) Pasien mengatakan cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat dengan
baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif menggunakan
bahasa Indonesia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien cekung
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman kerja, tetangga sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik dengan
saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan orangtua dan keluarga yang merawatnya sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
 Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya.
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat menyelesaikan dengan
objektif.
b) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke keluarga dan
sahabatnya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan ikhas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 100 / 70 mmHg
b) Nadi : 130 x/menit
c) Kulit : Lembab

11. Pola Nilai Kepercayaan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan tidak rutin beribadah.
b) Pasien mengatakan ingin menjadi orang sukses.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk kesembuhannya.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 1,9 3.5-5.0 g / dl

IMUNOSEROLOGI
Penanda infeksi torch
Anti toxo IgG 295 <8 IU / ml
Anti toxoIgM 0,08 < 0,65 COI
Anti CMV IgG 91 .< 6 IU / ml
Anti rubella IgG 336 <14 IU / ml
Anti rubella IgM 0,08 < 1,2 COI

KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 124 mmol/l
Kalium 4,3 mmol/l
klorida 96 mmol/l

HEMATOLOGI
RBC 2,30 106/mm3
HGB 8,2 g/dL
HCT 24,2 %
MCV 106 Um3
MCH 35,5 pg
MCHC 33,7 g/dL
RDW-SD 63 %
RDW-CV 16,6 Um3
PLT 244 103/mm3
MPV 7,3 Um3
PCT 0,176 %
PDW 11,6 %

WBC 3,9
NEU 89,7
LYM 6,2
 MON 2,5
EOS 1,3
BAS 0,3
ALY 0,2
LIC 1,2

2. Terapi
a. Infus : NaCl 0,9 % 28 tts/m cabang NaCl 3 % 16 tts/m ( kolf 1 )
b. Obat
NO NAMA DOSIS
1 Dexamethason 5mg/6 jam/iv
2 Citicollin 500mg/12 jam/IV
3 phenitoin 100mg/12 jam/oral
4 Sistenol 1 tab/ 8 jam/ oral
5 Triple adult 1tab/ 24 jam/ oral
6 Mecobalamin 5mg/ ekstra 2 amp/IV
7 cyemeven 500 mg/24 jam/ IV
8 Human albumin 25% 100cc/24jam/IV
F. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. Pasien mengeluh badannya lemah
b. Pasien mengeluh mudah lelah
c. Pasien mengeluh susah melakukan
aktivitas secara mandiri
d. Pasien mengatakan demam
e. Pasien mengatakan kedua kakinya
bengkak susah untuk di gerakkan
f. Pasien mengatakan sesak
g. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
h. Pasien mengatakan berat badannya
menurun
i. Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarga dan perawat
a. Keadaan umum lemah
b. Tanda-tanda vital; TD : 100 / 70 mmHg ,
Suhu : 3708 C, Nadi : 130 x/i, Pernapasan
: 40 x/i
c. Kekuatan otot 3 4
2 2
d. Terpasang sungkup 02 8 liter
e. Pasien nampak cyanosis
f. Ada penggunaan otot bantu pernafasan
g. BB selama sakit: 44 kg
h. BB sebelum sakit : 50 kg
i. IMT : 15.6 kg/m2
j. Bising usus 10x/m
k. Konjungtiva anemis
l. Kebutuhan pasien dibantu oleh perawat
dan keluarga.
m. Pasien menghabiskan ¼ porsi
makanannya
n. Pasien diberikan terapi obat
1) Triple adult 1tab/24jam/oral
2) Dexamethason 5 mg/6jam/iv
3) Sistenol 1 tab/8jam/oral
4) Cyemeven 500 mg/24jam/iv
G. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS :
1. Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
1. Terpasang sungkup 02 8 liter
Ketidakefektifan
2. Penggunaan otot bantu pernafasan pola napas
3. Pasien nampak cyanosis
4. Tanda-tanda vital; TD : 100 / 70 mmHg , Suhu :
3708 C, Nadi : 130 x/i, Pernapasan : 40 x/i
2 DS:
1. Pasien mengatakan demam
DO:
1. Tanda-ta nda vital : TD : 100 / 70 mmHg , Suhu :
3708 C, Nadi : 130 x/i, Pernapasan : 40 x/i Hipertermia
2. Pasien di berikan terapi obat : sistenol 1 tab/8
jam/ oral

3 DS :
1. Pasien mengeluh lemah
2. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
3. Pasien mengatakan berat badannya menurun
DO :
1. KU lemah Ketidakseimbangan
2. Konjungtiva pasien anemis Nutrisi kurang dari
3. BB selama sakit : 44 kebutuhan tubuh
4. BB sebelum sakit : 50
5. IMT : 15.6 kg/m2
6. Bising usus 10x/m2
7. Pasien menghabiskan ¼ porsi makanannya
 4 DS:
1. Pasien mengeluh badannya lemah
2. Pasien mengeluh susah melakukan aktivitas
secara mandiri
3. Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan
Hambatan mobilitas
susah di gerakkan
fisik
DO:
1. KU pasien tampak lemah
2. Kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
3. Kekuatan otot 3 4
2 2

H. DIANGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00032
2. Hipertermia b/d proses penyakit
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas 6 : termoregulasi
Kode : 00007
3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan makanan
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode : 00002
4. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 2 : Aktivitas olahraga
Kode : 000985
 RENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “A” Ruang : Infection center

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Manajemen jalan nafas
pola napas b/d
x 24 jam diharapakan pasien akan menunjukan : 1. Monitor vital sign
hiperventilasi
Domain 4: a. Status pernafasan : Kepatenan jalan napas 2. Monitor respirasi dan status O2
Aktivitas/Istirahat
b. Status pernafasan Ventilasi 3. Pertahankan jalan nafas yang paten
Kelas 4 : Respons
Kardiovaskular/pul c. Hidrasi 4. Informasikan pada pasien dan keluarga
monal
Dengan kriteria hasil: tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
Kode : 00032
a. Frekuensi pernafasan deviasi berat dari kisaran pola nafas
normal menjadi tidak ada deviasi dari kisaran 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
normal tambahan
b. Penggunaan otot bantu pernafasan dari sangat
berat menjadi tidak ada
c. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
2 Hipertermia b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 1. Monitor vital sign
Domain :
x 24 jam diharapakan pasien akan menunjukan : 2. Monitor suhu sesering mungkin
keamanan/perlindu
ngan a. Termogulasi 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Kelas 6 :
Dengan kriteria hasil: cairan melalui oral
termoregulasi
 Kode : 00007 a. Suhu tubuh dari tidak normal menjadi normal 4. Berikan kompres pada dahi dan lipatan paha
b. RR dalam rentang normal 5. Berikan cairan intravena
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada 6. Berikan antipiretik
pusing
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari x 24 jam diharapakan pasien akan menunjukan 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Status Nutrisi : Asupan nutrisi 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
b/d kurang asupan b. Status Nutrisi : Asupan makanan & cairan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
makanan Dengan kriteria hasil : dibutuhkan pasien
Domain 2 : Nutrisi a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Kelas 1 : Makan tujuan fe
Kode : 00002 b. Berat badab ideal sesuai dengan tinggi badan 4. Beri makanan yang terpilih ( sudah
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi )
d. Tidak ada tanda – tanda malnutrisi 5. Berikan makanan sedikit tapi sering
e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
5 Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 terapi aktivitas
mobilitas fisik b/d x 24 jam diharapakan pasien akan menunjukan : 1. Observasi kemampuan beraktivitas
gangguan a. toleransi terhadap aktivitas 2. Obeservasi tanda – tanda vital
muskuloskletal b. tingkat kelelahan 3. Anjurkan untuk melakukan aktivitas ringan
Domain 4 : Dengan kriteria hasil: manajemen lingkungan
Aktivitas/Istirahat a. frekuensi nadi saat beraktivitas dari banyak 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan
Kelas 4: aktivitas terganggu menjadi tidak terganggu 2. Ciptakan lingkungan yang aman “pasang
olaraga b. frekuensi pernafasan saat beraktivitas dari pengaman tempat tidur”
Kode : 00085 banyak terganggu menjadi tidak terganggu 3. Dekatkan alat alat yang diperlukan pasien
c. frekuensi TD systolic dan diastolic dari sedikit 4. Anjurkan pada keluarga untuk
terganggu menjadi tidak terganggu mendampingi pasien
d. kelelahan dari berat menjadi tidak
e. kegiatan sehari – hari dari sangat terganggu
menjadi tidak terganggu
 IMPLEMENTASI

HARI DP JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
Senin 1 10.30 1. Memonitor vital sign S:
05 februari Hasil : TD : 100 / 70 mmHg, N : 130 x / i, S : 38,5o C 1. Pasien mengatakan demam
2018 P : 40 x / i O:
1 10.30 2. Memonitor respirasi dan status O2 1. Keadaan umum pasien tampak lemah
Hasil : pasien sesak dan terpasang O2 jenis sungkup 2. Kongjungtiva pasien anemis
1 10.40 3. Mempertahankan jalan nafas yang paten 3. Suhu pasien belum dalam batas normal
Hasil : terpasang O2 jenis sungkup A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
4. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
10.42 tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas manajemen obat selama 45 menit pasien
Hasil : memberikan posisi semi fowler menunjukan suhu dalam batas normal
10.45 5. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara P : lanjutkan intervensi
tambahan 1. Monitor vital sign terutama suhu
10.50 hasil : tidak ada suara nafas tambahan 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
6. Monitor TTV cairan melalui oral
11.00 Hasil : TD : 100 / 70 mmHg, N : 130 x / i, S : 38,5o C 3. Berikan kompres pada dahi dan lipatan paha
P : 40 x / i 4. Berikan cairan intravena
7. Mempertahankan kepatenan akses Iv 5. Berikan antipiretik
11.05 Hasil : terpasang infus NaCl 0,9 % 28 tts/menit
8. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
 Hasil : terpasang infus NaCl 0,9 % 28 tts/menit dan S :
11.15 pasien sedikit minum air 1. Pasien mengeluh lemah
9. Memonitor BB, intake dan output 2. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
11.17 Hasil : BB pasien 44 kg O:
10. Mengkaji adanya alergi makanan 3. KU lemah
Hasil : pasien tidak ada alergi makanan 4. Konjungtiva anemis
11.20 11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah 5. BB : 44
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 6. Bising usus 10x/m
11.23 Hasil : 7. Pasien menghabiskan ¼ porsi makanannya
12. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
11.25 Hasil : makanan sudah ada dari ahli gizi Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
13. Beri makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan manajemen obat selama 45 menit pasien mampu
dengan ahli gizi ) menunjukan adanya peningkatan berat badan
11.30 Hasil : sudah ada dari ahli gizi P : lanjutkan intervensi
14. Berikan makanan sedikit tapi sering 1. Kaji adanya alergi makanan
11.32 Hasil : pasien melakukan di bantu oleh keluarga 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
15. Mengobservasi kemampuan beraktivitas menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Hasil : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dibutuhkan pasien
11.35 16. Mengobservasi tanda – tanda vital 3. Beri makanan yang terpilih ( sudah
Hasil : TD : 100 / 70 mmHg dikonsultasikan dengan ahli gizi )
11.37 N : 130 x / i 4. Berikan makanan sedikit tapi sering
S : 38,5o C
 P : 40 x / i S:
11.40 17. Menganjurkan untuk melakukan aktivitas ringan 1. Pasien mengeluh lemas
Hasil : 2. Pasien mengatakan sesak nafas
11.42 18. Menciptakan lingkungan yang aman O:
Hasil : memasang pengaman tempat tidur 1. KU lemah
11.43 19. Mendekatkan alat alat yang diperlukan pasien 2. Terpasang sungkup 02 8 liter
Hasil : mendekatkan seperti air minum dan tissue 3. Penggunaan otot bantu pernafasan
20. Menganjurkan pada keluarga untuk mendampingi 4. Pernafasan 35 x/m
11.45 pasien A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Hasil : keluarga pasien selalu mendampingi pasien dan Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
membantu sebagian aktivitas pasien manajemen obat selama 45 menit pasien
menunjukan pola efektif
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan

S:
1. Pasien mengeluh badannya lemah
2. Pasien mengatakan kakinya bengkak dan
 susah digerakkan
O:
1. KU pasien tampak lemah
2. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
3. Kekuatan otot 3 4
2 2
A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
manajemen obat selama 45 menit pasien mampu
menunjukan kemampuan melakukan aktivitas
secara mandiri dengan indikator banyak
terganggu menjadi tidak terganggu
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi kemampuan beraktivitas
2. Observasi TTV
3. Anjurkan untuk melakukan aktivitas ringan
4. Menciptakan lingkungan yang aman
Selasa 1 10.30 1. Memonitor vital sign terutama suhu S:
06 februari Hasil : TD : 96 / 60 mmHg, N : 113 x / i, S : 37,6o C 1. Pasien mengeluh badannya lemah
2018 P : 32 x / i 2. Pasien mengeluh mudah lelah
1 10.30 2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan 3. Pasien mengatakan demam
melalui oral O:
Hasil : pasien minum tapi masih sedikit 1. Keadaan umum pasien tampak lemah
1 10.40 3. Memberikan kompres pada dahi dan lipatan paha 2. Kongjungtiva pasien anemis
Hasil : keluarga memberikan kompres di dahi pasien 3. Suhu pasien belum dalam batas normal
1 10.42 4. Memberikan cairan intravena A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Hasil : Terpasang infus NaCl 0,9 % 28 tetes/menit Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
1 10.45 5. Memberikan antipiretik manajemen obat selama 45 menit pasien
Hasil : Sistenol 1 tab/8jam/oral menunjukan suhu dalam batas normal
2 10.50 6. Memonitor BB, intake dan output P : lanjutkan intervensi
Hasil : BB pasien 44 kg 1. Monitor vital sign terutama suhu
7. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
2 11.00 Hasil : makanan sudah ada dari ahli gizi cairan melalui oral
8. Beri makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan 3. Berikan kompres pada dahi dan lipatan paha
dengan ahli gizi ) 4. Berikan cairan intravena
2 11.05 Hasil : sudah ada dari ahli gizi 5. Berikan antipiretik
9. Berikan makanan sedikit tapi sering
2 11.15 Hasil : pasien melakukan di bantu oleh keluarga
10. Memonitor vital sign
 Hasil : TD : 96 / 60 mmHg, N : 113 x / i, S : 37,6o C S:
3 11.17 P : 35 x / i 1. Pasien mengeluh lemah
11. Memonitor respirasi dan status O2 2. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
3 11.20 Hasil : pasien sesak dan terpasang O2 O:
12. Mempertahankan jalan nafas yang paten 1. KU lemah
3 11.23 Hasil : terpasang O2 jenis nasal canul 5 liter 2. Konjungtiva anemis
13. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang 3. BB : 44
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas 4. Pasien menghabiskan hanya ¼ porsi
3 11.25 Hasil : memberikan posisi semi fowler makanannya
14. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
11.30 tambahan Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
hasil : tidak ada suara nafas tambahan manajemen obat selama 45 menit pasien mampu
15. Mengobservasi kemampuan beraktivitas menunjukan adanya peningkatan berat badan
11.32 Hasil : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga P : lanjutkan intervensi
16. Mengobservasi tanda – tanda vital 1. Kaji adanya alergi makanan
11.35 Hasil : TD : 96 / 60 mmHg 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
N : 113 x / i menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
11.37 S : 37,6o C dibutuhkan pasien
P : 35 x / i 3. Beri makanan yang terpilih ( sudah
17. Menciptakan lingkungan yang aman dikonsultasikan dengan ahli gizi )
11.40 Hasil : memasang pengaman tempat tidur 4. Berikan makanan sedikit tapi sering
18. Mendekatkan alat alat yang diperlukan pasien
 Hasil : mendekatkan seperti air minum dan tissue S:
11.42 19. Menganjurkan pada keluarga untuk mendampingi 1. Pasien mengeluh lemas
pasien 2. Pasien mengatakan sesak nafas
11.43 Hasil : keluarga pasien selalu mendampingi pasien dan O :
membantu sebagian aktivitas pasien 5. KU lemah
6. Terpasang O2 jenis nasal canul 5 liter
7. Penggunaan otot bantu pernafasan
8. Pernafasan 32 x/m
A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
manajemen obat selama 45 menit pasien
menunjukan pola efektif
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
S:
1. Pasien mengeluh badannya lemah
2. Pasien mengatakan kakinya bengkak dan
susah digerakkan
 O:
1. KU pasien tampak lemah
2. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
3. Kekuatan otot 3 4
2 2
A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
manajemen obat selama 45 menit pasien mampu
menunjukan kemampuan melakukan aktivitas
secara mandiri dengan indikator banyak
terganggu menjadi tidak terganggu
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi kemampuan beraktivitas
2. Observasi TTV
3. Anjurkan untuk melakukan aktivitas ringan
4. Menciptakan lingkungan yang aman

Rabu 1 06.30 1. Memonitor vital sign terutama suhu S:

31 januari Hasil : TD : 90 / 55 mmHg, N : 143 x / i, S : 38,9o C 1. Pasien mengeluh badannya lemah
2018 P : 40 x / i 2. Pasien mengeluh mudah lelah
1 06.30 2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan 3. Pasien mengatakan demam
melalui oral
 Hasil : tidak dilakukan karena stop intake oral pasien O:
kejang - kejang 1. Keadaan umum pasien tampak lemah
1 06.40 3. Memberikan kompres pada dahi dan lipatan paha 2. Kongjungtiva pasien anemis
Hasil : keluarga memberikan kompres di dahi pasien 3. Suhu pasien belum dalam batas normal
1 06.42 4. Memberikan cairan intravena A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Hasil : Terpasang infus NaCl 0,9 % 28 tetes/menit Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
1 06.45 5. Memberikan antipiretik manajemen obat selama 45 menit pasien
Hasil : Sistenol 1 tab/8jam/oral menunjukan suhu dalam batas normal
2 06.50 6. Memonitor BB, intake dan output P : lanjutkan intervensi
Hasil : BB pasien 44 kg 1. Monitor vital sign terutama suhu
7. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
2 07.00 Hasil : tidak dilakukan karena stop intake oral karena cairan melalui oral
pasien kejang – kejang 3. Berikan kompres pada dahi dan lipatan paha
8. Beri makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan 4. Berikan cairan intravena
2 07.05 dengan ahli gizi ) 5. Berikan antipiretik
Hasil : tidak dilakukan karena stop intake oral karena
2 07.15 pasien kejang – kejang S:
9. Berikan makanan sedikit tapi sering 1. Pasien mengeluh lemah
3 07.17 Hasil : tidak dilakukan karena stop intake oral karena 2. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
pasien kejang – kejang O:
3 07.20 10. Memonitor vital sign 5. KU lemah
Hasil : TD : 90 / 55 mmHg, N : 143 x / i, S : 38,9o C 6. Konjungtiva anemis
 P : 40 x / i
3 07.23 11. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : pasien sesak dan terpasang O2 sungkup 8 liter
12. Mempertahankan jalan nafas yang paten
Hasil : terpasang O2 jenis sungkup 8 liter
3 07.25 13. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
Hasil : memberikan posisi semi fowler
07.30 14. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
hasil : tidak ada suara nafas tambahan
07.32 15. Mengobservasi kemampuan beraktivitas
Hasil : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
07.35 16. Mengobservasi tanda – tanda vital
Hasil : TD : 90 / 55 mmHg
07.37 N : 143 x / i
S : 38,9o C
P : 40 x / i
07.40 17. Menciptakan lingkungan yang aman
Hasil : memasang pengaman tempat tidur
18. Mendekatkan alat alat yang diperlukan pasien
07.42 Hasil :
7. BB : 44
8. Pasien stop intake oral
A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
manajemen obat selama 45 menit pasien mampu
menunjukan adanya peningkatan berat badan
P : lanjutkan intervensi
5. Kaji adanya alergi makanan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
7. Beri makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi )
8. Berikan makanan sedikit tapi sering
S:
1. Pasien mengeluh lemas
2. Pasien mengatakan sesak nafas
O:
1. KU lemah
2. Terpasang O2 jenis sungkup 8 liter
3. Penggunaan otot bantu pernafasan
 19. Menganjurkan pada keluarga untuk mendampingi
07.43 pasien
Hasil : keluarga pasien selalu mendampingi pasien dan
membantu sebagian aktivitas pasien
4. Pernafasan 40 x/m
A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
manajemen obat selama 45 menit pasien
menunjukan pola efektif
P : lanjutkan intervensi
5. Monitor vital sign
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Pertahankan jalan nafas yang paten
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan

S:
1. Pasien mengeluh badannya lemah
2. Pasien mengatakan kakinya bengkak dan
susah digerakkan
O:
1. KU pasien tampak lemah
2. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
3. Kekuatan otot 3 4
2 2
A : masalah belum teratasi ( tujuan belum tercapai )
 Setelah tindakan monitor tanda – tanda vital dan
manajemen obat selama 45 menit pasien mampu
menunjukan kemampuan melakukan aktivitas
secara mandiri dengan indikator banyak
terganggu menjadi tidak terganggu
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi kemampuan beraktivitas
2. Observasi TTV
3. Anjurkan untuk melakukan aktivitas ringan
4. Menciptakan lingkungan yang aman