HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Motivo de la consulta:

M Descripción de la lesión:
NOMBRE: F

ALTURA: PESO:

FECHA: EDAD:

Antecedentes traumáticos:

Antecedentes patológicos:

Antecedentes quirurgicos:

Tratamientos previos:

Hábitos y actividades:

Resultados de la exploración física:

Columna:

cervical:
dorsal:
lumbar:

Pelvis: Observaciones:

Iliacos:
sacro:
coxis:
ísquión:
sínfisis del pubis:

Extremidades:

superior: antes del ajuste después del ajuste

Zona
inferior: Flexión Extensión Flexión Extensión

Zona craneal:
ATM:

Manifiesto que he sido informado(a) de que los ajustes quiroprácticos pueden generar respuestas positivas, neutras y
con menor frecuencia negativas, lo cuál depende principalmente de cada organismo, siendo las respuestas neutras y
negativas temporales. Esto es debido a la reconfiguración del organismo provocada por la corrección.
Así mismo autorizo al quiropráctico que realice la palpación y los procedimientos más convenientes para el bienestar de
mi persona, realizandolos siempre de manera profesional y respetando en todo momento mi dignidad.
Tengo la plena libertar de revocar mi autorización a cualquier procedimiento en cualquier momento, antes de realizarse.
Así mismo, comprendo que tengo el derecho de que se me informe de manera clara sobre la condición que se me
diagnostiqué así como los servicios que se me proporcionarán.

Estoy consciente de que no puedo responsabilizar al quiropráctico

por los efectos adversos que le he provocado o le provocaré a mi cuerpo.
PACIENTE
(Quiropráctico)