Anda di halaman 1dari 8

SURAT KETERANGAN

PENDAMPING JEMAAH HAJI

Dengan mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”, saya yang bertanda tangan


dibawah ini :
Nama : ................................................................
Bin / Binti ................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Kp/Jl/Perum ......................................................RT...... RW .......
Desa ............................................ Kec............................................
Diagnosis : ........................................................... Kode ICD X ..........
Kesimpulan : ................................................................
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)

Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertindak selaku
pendamping Jemaah haji atas nama :
Nama : ................................................................
Bin / Binti ................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Kp/Jl/Perum ......................................................RT...... RW .......
Desa ............................................ Kec............................................
Diagnosis : ........................................................... Kode ICD X ..........
........................................................... Kode ICD X ..........
........................................................... Kode ICD X ..........
........................................................... Kode ICD X ..........
Kesimpulan : ................................................................
................................................................
Surat bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas resiko yang terjadi selama
Perjalanan Ibadah Haji
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Bogor, ......., ...............20.......

Materai
6.000,-
Materai
6.000,-

Tanda tangan & nama jelas


SURAT KETERANGAN
PENDAMPING JEMAAH HAJI

Dengan mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”, saya yang bertanda tangan dibawah


ini :
Nama : ................................................................
Bin / Bint ................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Kp/Jl/Perum ......................................................RT...... RW .......
Desa ............................................ Kec............................................
Diagnosis : ........................................................... Kode ICD X ..........
Kesimpulan : ................................................................
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)

Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertndak selaku
pendamping Jemaah haji atas nama :
Nama : ................................................................
Bin / Bint ................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Kp/Jl/Perum ......................................................RT...... RW .......
Desa ............................................ Kec............................................
Diagnosis : ........................................................... Kode ICD X ..........
........................................................... Kode ICD X ..........

........................................................... Kode ICD X ..........


Kesimpulan : ................................................................
................................................................
Surat bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas resiko yang terjadi selama
Perjalanan Ibadah Haji
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agar dapat digunakan
sebagaimana mestnya

Bogor, ......................2017

Materai
6.000,-
Tanda tangan & nama jelas

ukuran
kertas A4
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR SURAT RUJUKAN BALIK
DINAS KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI
JL. Raya Tegar Beriman Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor
Telp. 021.8792517 Fax. 021. 8792519 Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji
Puskesmas ................................................................

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI Dengan ini kami informasikan hasil pemeriksaan kesehatan jemaah haji
Nomor :
Nama : ..................................................................
Kepada Yth. Bin / Bint : ..................................................................
Sejawat Dokter Spesialis ............................................... Umur : ........... Tahun

Rumah Sakit ................................................................ Jenis Kelamin : Pria / Wanita


Diagnosis : ..................................................................
Dengan ini kami kirimkan jemaah haji ..................................................................
Nama : ..................................................................
Bin / Bint : .................................................................. Untuk dilakukan pemeliharaan kesehatan lebih lanjut.

Umur : ........... Tahun Terapi yang diberikan


Jenis Kelamin : Pria / Wanita ................................................................................................................

Diagnosis : ............................................................................................. ................................................................................................................


............................................................................................. ................................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 15 Tahun 2016 tentang Istthah


Kesehatan Jamaah Haji, Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih Saran terapi selanjutnya
lanjut sebagai persyaratan kesehatan jamaah haji .
Terapi yang sudah diberikan .....................................................................................................................
.............................................................................................................................. .....................................................................................................................
.............................................................................................................................. .....................................................................................................................

.............., ...... ,........ 20.... .............., ...... ,........ 20....


Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji Pemeriksa Kesehatan
Puskesmas ....................... Rumah Sakit

dr. .................................................
NIP,PTT,SIP dr. .................................................
SURAT RUJUKAN BALIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI

................................................................

Dengan ini kami informasikan hasil pemeriksaan kesehatan jemaah haji

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Saran terapi selanjutnya

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
dr. .................................................