PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 331//Dir-SK/XII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN KESALAHAN
OBAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

ANG : 1. Bahwa dalam pelayanan kefarmasian harus diberikan dengan berpedoman pada peningkatan mutu pelayanan
farmasi dan mengutamakan keselamatan pasien.
2. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada pasien harus diberikan secara benar, tepat dan sesuai
untuk pasien sehingga bisa mencegah atau mengurangi terjadinya kesalahan obat (medication error).
3. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan
yang dapat menciderai pasien atau membahayakan bagi pasien.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang RI Nomor 7 tahun 1963 tentang Farmasi.
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah
Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayan Kefarmasian di Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
U : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT
(MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN KESALAHAN OBAT

A : Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan
yang dapat menciderai pasien atau membahayakan bagi pasien.

A : Setiap kesalahan obat harus dibuat pelaporannya dan dilaporkan kepada komite keselamatan pasien Rumah
Sakit

PAT : Jenis jenis/tipe kesalahan obat yang harus dilaporkan ke komite keselamatan pasien rumah sakit terlampir.

A : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali.

AM : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Tangerang
Tanggal : 30 Desember 2016
RUMAH SAKIT TANGERANG

Direktur

TEMBUSAN Yth :
1. Wadir Pelayanan Medis
2. Komite Medis
3. Seluruh Dokter di Rumah Sakit
4. Kepala Bagian Keperawatan
5. Seluruh Kepala Ruang Keperawatan
6. Instalasi Farmasi
7. Arsip

SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 331//Dir-SK/XII/2016
TANGGAL : 30 Desember 2016
1. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat
kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan pasien.

2. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan kejadian tersebut
atau terlihat langsung dengan kejadian tersebut, kepada kepala unit.penanggung jawab ruang. Kepala
unit/penanggung jawab ruang akan melaporkan kejadian kesalahan obat kepada komite keselamatan
Rumah Sakit

3. Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format insiden keselamatan
pasien yang sudah ditetapkan.

4. Jenis jenis/tipe kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan sebagai berikut:
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
pengadaan, penyimpanan, distribusi dispensing, permintaan, peresepan, pemberian dan pemantauan tetapi
diketahui sebelum obat diberikan kepada pasien sehingga obat tidak digunakan oleh pasien.
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah sampai terpapar ke pasien tetapi
tidak menimbulkan cidera berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang telah terjadi pada
proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan
pemantauan tetapi pasien tidak mengalami cidera.
c. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Jenis KTD ini adalah yang
berdampak cidera ringan sampai sedang dan bersifat reversibel, yang tidak termasuk dalam kategori
sentinel events, berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan dan
pasien mengalami cidera.
d. Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius atau permanen
yang terjadi tidak terkait dengan penyakit yang diderita pasien berkaitan dengan kesalahan obat
(medication error) yang terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan,
peresepan, persiapan, pemberian dan pemantauan sehingga pasien mengalami cidera irreversible dan
kematian.

2. Tipe kesalahan obat (medication error) adalah sebagai berikut:

a. Prescribing error (kesalahan peresepan)
Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alergi yang telah diketahui, terapi obat
yang sedang berlangsung dan faktor lainnya) dosis, bentuk sediaan obat, kuantitas, rute, konsentrasi,
kecepatan pemberian atau instruksi untuk penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas dan lain lain
yang menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien.
b. Unauthorized error
Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter
c. Wrong patient
Memberikan obat kepada pasien yang salah
d. Improrer dose error
Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar atau lebih kecil daripada dosis yang diinstruksikan oleh
dokter, atau memberikan dosis duplikasi.
e. Wrong dosage-form error
 Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda dengan yang diinstruksikan
oleh dokter, misal : Parasetamol tablet diberikan Parasetamol sirup.
f. Deteriorated drug error
Memberikan obat yang telah kadaluwarsa atau yang telah mengalami penurunan integritas fisik atau kimia.
g. Form pelaporan, grading resiko (risk grading), tindakan tindak lanjut dan pencegahan mengikuti format
pelaporan yang telah ditentukan oleh Komite Keselamatan Pasien.