Resumo Cirurgia do tórax 2017

I. Câncer de pulmão........................................................................................................... 2
II. Empiema e drenagem pleural ........................................................................................ 5
III. Malformações pulmonares: .......................................................................................... 7
IV. Traumatismos torácicos:............................................................................................. 10
V. Broncoscopia: .............................................................................................................. 16
VI. Massas mediastinais: .................................................................................................. 20
VII. Doenças pulmonares cirúrgicas não-neoplásicas: ...................................................... 24
VIII. Doenças traqueais: ................................................................................................... 26
I. Câncer de pulmão
1. Introdução:
a) Epidemiologia:
- O carcinoma broncogênico é a principal causa de morte por câncer no mundo,
tanto para homens como para mulheres.
- A maior parte dos casos (80%) são classificados como células não pequenas.
Apesar de menos grave do que o carcinoma de células pequenas, apenas 25% dos
casos são operáveis quando diagnosticados.

2. Diagnóstico:
a) História e exame físico:
- Os achados dependem não só da localização, mas também da sua extensão
locorregional ou a distância. Tumores mais centrais mais frequentemente causam
tosse, hemoptise, atelectasias e pneumonia obstrutiva. Os tumores de localização
periférica mais frequentemente causam dor por extensão para as estruturas vizinhas
como parede torácica, coluna, plexo braquial e pleura (podendo causar também
derrame pleural).
- Os sintomas gerais como perda de peso, fadiga e anorexia são sugestivos de
metástases.
- O tumor cresce em “ice-berg”. Isso quer dizer que ele cresce pela parede
externa do brônquio. Por isso, quando visualizamos uma massa na broncoscopia essa
massa tende a ser muito maior na realidade. Além disso, é esse padrão de crescimento
que faz com que o tumor encontre outras estruturas adjacentes.

b) Radiografia de tórax:
- Pode criar uma suspeita clínica de câncer de pulmão. Esse exame, porém,
possui baixa especificidade.
- Podemos visualizar nódulos (que na tomografia vemos a partir de 2mm),
massas ou uma inespecífica atelectasia.

c) Tomografia:
- Possui mais especificidade e sensibilidade se comparada com a radiografia.
- O aumento de linfonodos é o único critério útil para a suspeita de
malignidade. Todos os linfonodos com tamanho ≥ 1cm devem ser considerados
anormais.
- O uso do contraste não é sempre necessário e, quando utilizado, é útil para
distinguir estruturas vasculares de linfonodos e também para identificar invasão de
mediastino por tumores centrais.
- Sempre que se fizer uma TC de tórax para investigação de CA de pulmão é
importante avaliar o terço superior do abdome em busca de metástases hepáticas e de
suprarrenal, locais comuns.
- O achado típico é uma massa sólida espiculada (as espículas são vasos
linfáticos peri-tumorais embolizados por células tumorais) e grosseiramente
arredondado. Uma parte possui cavitação central.
- Os tumores mais comuns são aqueles dos lobos superiores.
d) Metástases: os principais locais são ossos, fígado, adrenal e cérebro.
- Fígado e adrenal  TC abdome superior
- Ossos  cintilografia óssea
- SNC  RNM

3. Estadiamento:
a) Tumor primário (T): é avaliado por TC e por broncoscopia.
Tx: não pode ser avaliado;
T0: sem evidência de tumor primário
Tis: in situ
T1: tumor < 3 cm no maior diâmetro, circundado por pulmão, sem evidência
broncoscópica de invasão do brônquio principal.
T2: 3 < tumor < 7 OU envolvimento do brônquio principal, invasão da pleura,
associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva.
T3: tumor > 7cm OU invasão da parede torácica, diagragma, nervo frênico, pleura
mediastinal, pericárdio ou tumor no brônquio principal, porém sem envolvimento da
carina.
T4: qualquer tamanho que envolva mediastino, coração, grandes vasos, traqueia,
laríngeo-recorrente, esôfago, corpo vertebral ou carina.

b) Linfonodos: deve ser avaliado com TC seguida de mediastinoscopia com biópsia

Nx: não avaliado
N0: sem linfonodo alterado
N1: linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral
N2: linfonodo mediastinal ipsilateral
N3: linfonodo hilar e/ou mediastinal contralateral, escalênico ou supraescalênico.

c) Metástases:
Mx: não avaliado
M0: ausência
M1: presença. Na presença de derrame pleural com células neoplásicas deve ser
classificado como M1.
d) Estadios:

O que decorar disso:

- T4 tem invasão de órgão vizinho e, portanto, costuma ser inoperável
- N2 é inoperável. Alguns casos (cadeia única) pós terapia neoadjuvante podem
ser operados.
- N3 é inoperável
- M1 é inoperável. Havendo metástase não pode ser operado. A única exceção
é metástase isolada do SNC em que operamos tudo de uma vez.

4. Cenários especiais:
a) Tumor de Pancoast:
- Corresponde a 2-5% de todos os tumores de pulmão.
- Geralmente é um Carcinoma Espino Celular (CEC);
- O primeiro sintoma é a perda da força em membro superior.
- 40% desses tumores invadem o plexo braquial.
- 60% tem Síndrome de Horner: ptose, miose, enoftalmia e anidrose.

b) Invasão de VCS:
- Os tumores T4 (invasão de estruturas adjacentes) podem invadir VCS e causar
Síndrome de Veia Cava Superior.
- Clinicamente, a obstrução do retorno venoso pela VCS leva a um fáscies
pletórico e surgimento de uma rede venosa superficial.
II. Empiema e drenagem pleural
1. Introdução:
a) Definição: empiema pleural é uma infecção purulenta da cavidade pleural, na maior
parte das vezes secundária a um processo infeccioso do pulmão. Outras formas de
contaminação do espaço pleural também podem ocorrer: trauma penetrante, PO de
cirurgia torácica ou cardíaca, disseminação hematogênica, processos infecciosos
abdominais (transdiafragmática), mediastinite ou perfuração de esôfago.
- Empiema: é a coleção de pus em uma cavidade anatômica já existente.
- Abscesso: é a coleção de pus em uma cavidade neoformada por processo
patológico.

b) Etiopatogenia:
- A formação do derrame ocorre, incialmente, pela reação pleural decorrente
do processo infeccioso pulmonar. Ocorre, então, uma contaminação pela migração
bacteriana do pulmão ao espaço pleural levando à formação do empiema
propriamente dito.
- A evolução do empiema pode levar ao encarceramento pulmonar pela fibrose
sobre a superfície pleural, com redução volumétrica pulmonar e atelectasia.
- Outra intercorrência comum é a formação de áreas de necrose e fístula
pleuropulmonar, aumentando o padrão de tosse e de expectoração. Quando isso
ocorre para um brônquio ocorre a vômica (mais frequente no abscesso pulmonar).
- Os agentes etiológicos mais frequentes são S. aureus e S. pneumoniae

Fase 1: presença de exsudato crescente apenas pela alteração da permeabilidade da

pleura secundária ao processo inflamatório local, ou seja, é o derrame
parapneumônico não complicado.

Fase 2: é a chamada fase fibrinopurulenta. Ocorre a invasão do espaço pleural pelas

bactérias, começando a alterar o líquido. Ocorre também migração de
polimorfonucleares e a proliferação de fibroblastos gerando a deposição de fibrina. O
derrame torna-se purulento.
- O pulmão começa a expandir desordenamente pelas aderências e pelo
espessamento difuso da pleura. Além disso ocorre a formação de algumas lojas, o que
dificulta a drenagem.

Fase 3: Também chamada de fase de organização. Ocorre em torno de 2 semanas após

o início da infecção do espaço pleural. Ocorre deposição de colágeno nas pleuras. Esse
processo está estabelecido próximo da quarta semana com formação de uma camada
espessa de colágeno.
- O pulmão está encarcerado e não expande adequadamente
- Nesse momento tem que fazer uma cirurgia para retirada dessa capa de
fibrina.
2. Diagnóstico:
a) Quadro clínico:
- Depende da fase. Em geral, porém, reconhecemos o empiema pelo quadro
infeccioso pulmonar com propedêutica de derrame pleural com febre e queda do
estado geral.
b) Radiografia de tórax: Havendo a suspeita de derrame pleural devemos fazer. A
incidência em decúbito lateral só deve ser feita em caso de dúvida.
c) US: bastante sensível. É útil para saber o tamanho do derrame e para caracteriza-lo
como septado ou não.
d) TC: não se faz de rotina.
e) Toracocentese:
- É uma punção pleural com objetivo terapêutico ou diagnóstico.
- A utilização da punção como tratamento está indicada para todos os
derrames pleurais com exceção do empiema e do hemotórax. Ou seja, em exsudatos e
transudatos (quando punciona) devemos fazer a toracocentese e retirar todo o líquido.
Procedimento:
- Paciente sentado, com membro superior abduzido e sobre a cabeça.
- Abordagem por traz, puncionado entre a coluna vertebral e a linha axilar
posterior, entre o 5o e o 7o EIC com gelco 14. Uma forma boa para encontrar esse EIC é
o ângulo inferior da escápula que, com o braço abduzido, marca o 5o EIC.
- Devemos ter cuidado para não retirar o líquido muito rapidamente e causar
edema de reexpansão.

3. Tratamento:
a) Objetivos.
- Controle do quadro infeccioso que gerou o empiema
- Controle do quadro pleural com evacuação completa da cavidade e colocação
de um dreno;
- Garantir a reexpansão pulmonar
- Obliteração da cavidade pleural empiemática.

b) Drenagem pleural em selo d’água:

- É um procedimento cirúrgico para a introdução de um dreno através da
parede torácica. Deve sempre ser o procedimento de escolha na abordagem do
empiema ou do hemotórax.
- O paciente é posicionado semi-sentado com o MMSS abduzido. Faz a punção
na linha axilar média entre 5-7o EIC. Antes de drenar faz uma punção confirmatória no
mesmo local. Em seguida faz uma pequena incisão suficiente para inspeção digital (na
criança só para incisão digital). Divulsiona na borda superior das costelas até a
cavidade pleural e sai com o Kelly totalmente aberto. Colocando o dreno, todas as
fenestras devem entrar na cavidade pleural.
III. Malformações pulmonares:
1. Introdução:
a) Importância:
- Essas doenças apresentam grande variabilidade de apresentação, desde
pessoas assintomáticas, manifestações tardias e até malformações incompatíveis com
a vida.

b) Embriologia do trato respiratório:

- A maior parte do desenvolvimento pulmonar
ocorre no período pós-natal, com crescimento alveolar
até os 8 anos.
- A via aérea inferior é oriunda do intestino primitivo
anterior de forma sincrônica com o desenvolvimento
do sistema CV. Por isso, as malformações pulmonares
podem ser, na realidade, malformações exclusivas do
sistema pulmonar, mas também da parte vascular ou
da interface entre ambas.
- Boa parte da maturação pulmonar ocorre no
período pós-natal. As crianças nascem com um número de alvéolos que se multiplica
várias vezes até os 8 anos. É por isso que as intervenções precoces (antes dos 5 anos)
permite uma boa recuperação funcional.

2. Enfisema lobar congênito:

a) Definição:
- É a hiperinsuflação do lobo pulmonar e efeito de massa que comprime os
demais lobos com desvio do mediastino.
- O que ocorre é um hiperestímulo ao desenvolvimento pulmonar em alguma
região do pulmão, frequentemente por obstruções que impedem a expiração
adequada. Outra teoria (mais aceita atualmente) é de que a doença ocorre por um
aumento da quantidade de alvéolos por ácino pulmonar, processo chamado de
polialveolose.
- O desvio mediastinal deve ser distinguido de um pneumotórax hipertensivo.

b) Epidemiologia:
- É duas vezes mais prevalente no homem do que na mulher, sendo os lobos
superior mais acometidos.

c) Quadro clínico:
- A maior parte das crianças é assintomática logo ao nascimento ou até 6 meses
de vida. As principais manifestações são taquipneia, cianose, retração da parede
torácica e sibilos.
- Infecções pulmonares de repetição e desvio de traqueia podem fazer parte. A
propedêutica de enfisema também é frequente.
- O lobo acometido infla cada vez mais e o ar passa a comprimir o coração e
outras estruturas mediastinais, além do outro pulmão.
d) Tratamento:
- É a lobectomia do lobo acometido.
- Um fato curioso desse procedimento é que ao abrir o tórax e descomprimir o
lobo acometido a criança melhora imediatamente com a expansão pulmonar.

3. Cisto broncogênico:
a) Introdução:
- São as malformações torácicas mais frequentes em crianças.
- É um cisto revestido por epitélio brônquico. É um desprendimento de parte da
árvore brônquica.
- A depender da sua localização são classificados como mediastinais (mais
comum) ou intrapulmonares.

b) Quadro clínico:
- Depende da sua localização. Os cistos intrapulmonares só serão sintomáticos
quando infectados.
- Os mediastinais, porém, frequentemente comprimem VA e causam tosse,
dispneia progressiva, cianose, sibilo e estridor. Além disso, dor ou desconforto torácico
também pode ocorrer por compressão de estruturas mediastinais.
- A radiografia é o exame de escolha e demonstra cistos. Desvio de traqueia,
sinais de hiperinsuflação, atelectasia são achados frequentes.
- Possuem alto potencial para complicações (cerca de 45%), como a ruptura,
atelectasia, infecção, hemoptise e malignização.

c) Tratamento: ressecção do cisto. Quando é intrapulmonar pode ser necessário

retirar todo o segmento.

4. Sequestro pulmonar:

a) Introdução:
- É uma área de tecido pulmonar não funcionante, geralmente não conectada à
árvore traqueobrônquica e irrigada por uma artéria sistêmica anômala. Normalmente
essa artéria anômala é um ramo da aorta torácica, do tronco celíaco ou das
intercostais.
- Normalmente é unilateral.
- Pode ser extralobar ou intralobar. O extralobar possui um revestimento
pleural próprio e independente do restante do pulmão. Em geral são achados de
exame, sem a evidência de processos infecciosos ou sintomas.
- Frequentemente está associado com outras anomalias como defeitos
vertebrais, da parede torácica, duplicações do intestino grosso, doenças cardíacas
congênitas e principalmente hérnia diafragmática congênita.

b) Diagnóstico:
- Pode ser feito pré-natal por Doppler. Um sinal ultrassonográfico e
patognomônico dessa malformação é o reconhecimento de um fluxo da aorta para
uma massa pulmonar fetal.
 - O diagnóstico pós-natal é feito com TC. É sempre importante buscar
anomalias acessórias.
- Uma queixa possível e que pode ajudar é hemoptise.

c) Tratamento:
- Lobectomia. É importante o cuidado com o tal ramo anômalo, que pode ser
calibroso. Outra abordagem possível é a embolização dessa artéria.

5. Doença adenomatoide cística (ou malformação adenomatoide cística):

a) Introdução:
- É o aumento adenomatoso das estruturas respiratórias terminais com
supressão alveolar. É uma proliferação dos bronquíolos terminais.
- São cistos de vários tamanhos, comunicando-se entre si com epitélio
respiratório.
- São lesões intrapulmonares, geralmente unilaterais e unilobares,
preferencialmente dos lobos inferiores.
- Resulta da estagnação da maturação dos brônquios e do
hiperdesenvolvimento dos elementos mesenquimais.
- Existem 5 tipos patológicos de acordo com o tamanho do cisto após análise da
ressecção do pulmão ou autópsia.
- É associada com o carcinoma bronquioalveolar, adenocarcinoma e
rabdomiossarcoma. Essas transformações malignas foram verificadas em MAC não
completamente ressecadas.
- Grandes lesões são sintomáticas logo após o nascimento. As lesões menores
devem ser acompanhadas de perto. 80% dos que são diagnosticados após o
nascimento apresentam sintomas de desconforto respiratório no período neonatal ou
em até 1 mês.
- As apresentações tardias incluem pneumonias recorrentes ou persistentes,
abscesso, pneumotórax, doenças reativas ou transformação maligna

b) Diagnóstico:
- Pré-natal é feito com US. O prognóstico é pior quando verificamos lesões
bilaterais ou hidropsia fetal (derrame pleura, ascite e anasarca). É possível fazer a
abordagem intra-uterina se for necessário. Pode-se fazer a punção da lesão cística ou
ressecar a malformação.
- A radiografia de tórax mostra uma hiperinsuflação do lobo acometido e
rebaixamento do diafragma.

c) Tratamento:
- O alto potencial de malignidade é que exige o tratamento com a excisão
cirúrgica completa pós-natal com acompanhamento a longo por métodos radiológicos.
- Se não for feita a abordagem intra-uterina, isso deve ser feito antes dos 5
anos de idade.
IV. Traumatismos torácicos:
1. Introdução:
a) ABCDE do trauma: é a padronização feita pelo American College of Surgeons e
utilizada no ATLS (advanced trauma life support). Note que o tórax está diretamente
envolvido tanto em A como em B como em C.
A: Airway
B: Breathing
C: Circulation
D: Disability
E: Exposure

b) Classificação: os traumas podem ser classificados em:

i. Quanto ao tipo de lesão:
- Contusões: traumas fechados.
- Ferimentos: traumas abertos

ii. Quanto ao agente causal

iii. Quando à manifestação clínica principal

- Pneumotórax
- Hemotórax
- Tamponamento cardíaco

iv. Quanto ao órgão atingido

2. Traumatismos fechados:
- Os principais agentes causais são os acidentes automobilísticos.

a) Fratura simples de costela:

- É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica. Podem ocorrer
isoladamente ou associada com pneumo ou hemotórax. É importante lembrar que o
deslocamento durante uma fratura de umas das costelas mais inferiores pode causar
lesões hepáticas ou esplênicas. Ao mesmo tempo, as lesões das costelas mais altas
podem causar lesões vasculares graves.
Diagnóstico:
- Dor intensa e possível crepitação à palpação de ponto localizado (fraturado).
- Radiografia de tórax demonstra uma solução de continuidade na costela.
Conduta:
- Na fratura simples e não complicada de costela indica-se a sedação eficaz da
dor com analgésicos. Isso é importante não somente para conforto do paciente, mas
para que ele possa tossir e respirar adequadamente, evitando complicações.

b) Fraturas múltiplas de costelas:

- Ocorrem nos traumas mais graves do tórax.
- São definidas como fraturas de dois ou mais arcos costais em mais de um
local. Com isso, ocorre perda de rigidez da parte ou de todo o envoltório ósseo
torácico. Isso faz com que essa parte do tórax se movimente de maneira diferente do
restante (chamado de movimento paradoxal).
- Acreditava-se antigamente que o próprio movimento paradoxal era perigoso e
poderia levar a problemas na ventilação. No entanto, hoje sabe-se que é a contusão
pulmonar subjacente à fratura que pode causar insuficiência respiratória pelo edema
associado.

Diagnóstico:
- À inspeção verificamos movimento paradoxal do tórax. À palpação podemos
verificar crepitações e intensa dor.
- A radiografia demonstra os arcos fraturados.
- A TC pode demonstrar a presença de intercorrências pleurais, laceração
pulmonar, pneumomediastino e outras.
Conduta:
- Novamente, é importante fazer uma sedação eficaz.
- Se o movimento paradoxal for muito evidente, podemos colocar um peso
sobre a região afetada, sendo um método apenas paliativo.
- Deve-se tratar as complicações pleurais presentes.
- A contusão pulmonar mencionada é causa de uma possível IRA. Nesse caso o
paciente apresenta um Síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). É
importante ter em mente que esse quadro é um processo inflamatório e, portanto,
demora de 12-24 horas para se manifestar.

c) Fratura de esterno:
A fratura do esterno por compressão anteroposterior do tórax pode estar associada
com contusão cardíaca. O principal mecanismo é a batida do tórax sobre o volante do
automóvel.
Diagnóstico:
- Dor intensa na parede anterior do tórax, com deformidade transversal do
esterno à inspeção (sinal do degrau).
- A radiografia demonstra a fratura em perfil ou em incidência própria para
esterno.
Conduta:
- Sedação da dor, investigação de contusão cardíaca, e fixação cirúrgica da
fratura quanto houver grande deformidade transversal ou muita dor.
- É importante ter em mente que a fratura do esterno isoladamente não é uma
emergência e deve aguardar a avaliação das demais lesões.

d) Hemotórax:
É sangue na cavidade pleural. Ocorre por lesões do parênquima pulmonar, de vasos da
parede torácica ou de grandes vasos (aorta, subclávia e pulmonar) ou mesmo do
coração.
- Apesar do hemotórax são significar, na maior parte das vezes, uma lesão
grave, todo paciente com derrame pleural no trauma (supostamente hemorrágico)
deve ser encarado como um doente de risco até o total esclarecimento do volume e
do mecanismo da lesão.
Diagnóstico:
- Choque hipovolêmico pode ocorrer a depender do volume retido no espaço
pleural. Além disso, dispneia, propedêutica de derrame pleural e radiografia revelando
linhas de derrame fazem o diagnóstico.
Conduta:
- Drenagem pleural. 80% dos casos resolvem apenas com drenagem em selo
d’água.
- Quando o volume drenado for superior a 1500mL ou se o estiver drenando
mais de 300mL/hora no período de 2 horas consecutivas a toracotomia está indicada.

e) Pneumotórax:
É ar na cavidade pleural. Os mecanismos envolvidos na formação do pneumotórax o
classificam em dois tipos.
- Pneumotórax aberto: existe uma comunicação do meio externo com o espaço
pleural. Não é, portanto, uma contusão, mas um trauma aberto.
- Pneumotórax fechado: ocorre uma laceração do pulmão pela compressão
aguda do tórax ou espícula óssea de uma costela fraturada, perfurando o pulmão.
Hipertensivo: quando existe a formação de uma válvula que faça com
que o ar saia para o espaço pleural e não retorne, esse ar pode se acumular no espaço
pleural e comprimir as estruturas torácicas. Isso leva a um desvio do mediastino para o
lado contralateral. Com isso ocorre uma torção dos vasos e choque. Isso é uma
emergência médica e deve ser imediatamente abordado com punção.

Diagnóstico:
- Clinicamente o paciente está dispneico, com abaulamento do hemitórax
afetado, hipertimpanismo à percussão e ausência/diminuição dos MV.
- Quando ocorre o pneumotórax hipertensivo ocorrem sinais de choque com
pressão venosa alta (clinicamente manifesta por estase jugular). É importante ter em
mente que todo pneumotórax é possivelmente hipertensivo. Assim, como não
sabemos, todos devem ser abordados.
- A radiografia mostra uma linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.
Quando a clínica demonstra sinais de pneumotórax associada com choque, a conduta
deve ser imediata e não exige confirmação radiológica.
Conduta:
- No pneumotórax hipertensivo fazemos a punção para descompressão
(punção pleural descompressiva). Ou seja, puncionamos o tórax no 2o EIC na linha
hemiclavicular, provocando um pneumotórax aberto antes da colocação do dreno no
local apropriado. Em muitos casos de trauma o pneumotórax hipertensivo está
associado com o hemotórax.
- O dreno deve parar de borbulhar espontaneamente em até 10 dias. Caso isso
não ocorra está indicada a abordagem cirúrgica para sutura do pulmão.
- O borbulhamento muito intenso pode estar acompanhado de enfisema
subcutâneo. Nesse caso é importante pensar em ruptura traqueobrônquica.

f) Síndrome do desconforto respiratório:

- A contusão pulmonar tem como manifestação mais grave a SDRA. Em geral
isso está associado com traumas graves do tipo afundamento. O quadro ocorre por
edema intersticial inflamatório pós-traumático. É por isso que, como dito
anteriormente, esse quadro pode demorar até 12-24 horas para se manifestar.
Diagnóstico:
- Dispneia progressiva com início mais tardio e gasometria demonstrando
hipoxemia progressiva.
- A radiografia do tórax evidencia um infiltrado alveolar difusa que evolui com
grandes áreas de consolidação. Obviamente, dada a gravidade do quadro, não se deve
esperar as alterações radiográficas para se assumir conduta.
Conduta:
- Restrição hídrica;
- Diurético
- ATB para eventuais infecções secundárias
- FT respiratória com sedação eficiente da dor
- Ventilação mecânica nos quadros mais graves.

g) Lesão da traqueia cervical

- O mecanismo mais frequente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. A
hiperextensão do pescoço também pode ser o mecanismo.
Diagnóstico:
- Sinais de trauma cervical, cornagem, voz rouca e crepitação dos anéis
traqueais são os sinais clínicos. O enfisema subcutâneo cervical também pode ocorrer.
- Se houver dúvida e o paciente tiver condições clínicas a broncoscopia pode ser
realizada.
Conduta:
- Havendo IRA devemos fazer rapidamente a IOT ou traqueostomia. Em seguida
faz-se a abordagem cirúrgica para correção da lesão.

h) Lesão da traqueia torácica ou dos brônquios principais:

Pode resultar da compressão anteroposterior violenta do tórax ou de desaceleração
súbita com impacto frontal ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum é
carina e o brônquio principal direito.
Diagnóstico:
- Desconforto respiratório, escarro com sangue, enfisema subcutâneo grande e
disseminado.
- A radiografia demonstra pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia
total do pulmão mesmo após drenagem.
Conduta:
- Se houver IRA fazemos a IOT seletiva para o pulmão cujo brônquio principal
está preservado. Após a estabilização faz-se a toracotomia para correção da lesão.

i) Ruptura traumática da aorta:

Em geral ocorre de acidentes de alta velocidade ou quedas de altura. Ou seja, é uma
desaceleração que dilacera a aorta. 90% das vítimas desse tipo de lesão morrem no
local do acidente. Das 10% que chegam ao hospital, 50% morrem em 2 horas.
- O local mais comum de lesão é no istmo da aorta e ocasiona um imenso
hemotórax.
 - Nos casos em que o paciente não vem a óbito ocorre um tamponamento
pelas estruturas adjacentes que diminui o sangramento.
Diagnóstico:
- Sinais de grande hemotórax e choque.
- Quando a lesão está tamponada o EF pode não estar alterado.
Conduta:
- A abordagem pode ser endovascular ou por toracotomia.

j) Hérnia diafragmática traumática:

São traumas fechados com compressão abdominal importante. Nesses casos observa-
se mais frequentemente uma hérnia à esquerda pela presença do fígado à direita.
- A ruptura diafragmática pode passar desapercebida na fase aguda. Porém,
após algum tempo as vísceras herniadas passam a ser estranguladas.
Diagnóstico:
- Ruídos hidroaéreos no tórax.
- A radiografia demonstra imagem gasosa em hemitórax esquerdo. Devemos
ficar atentos pois esse achado pode imitar o de um pneumotórax.
Conduta:
- A sutura do diafragma é sempre necessária. Na fase aguda isso é feito por
laparotomia. Tardiamente fazemos por via torácica.

k) Tamponamento cardíaco:
É a presença de líquido na cavidade pericárdica. Esse líquido exerce pressão e
comprime as câmaras cardíacas, restringindo a diástole. Pode ocorrer por ruptura
cardíaca ou de vasos sanguíneos pericárdicos.
Diagnóstico:
- O paciente se apresenta com uma fácies pletórica e estase jugular (pela
diminuição do retorno venoso, já que o AD é a câmara mais comprimida), hipotensão
arterial, bulhas abafadas, pulso paradoxal e ECG de baixa voltagem.
- A radiografia demonstra aumento da área cardíaca e o eco confirma
(swimming heart).
- Tríade de Beck: presente em menos de 10% dos pacientes. É hipotensão
arterial, hipertensão venosa e abafamento de bulhas.

Conduta:
- A punção de Marfan (punção pericárdica subxifoidea) confirma o diagnóstico
e alivia o tamponamento. Se ocorrer sangramento contínuo pelo dreno está indicada
toracotomia.
- No caso específico do trauma torácico, se houver tamponamento isso já é
indicação de toracotomia.

3. Traumatismos abertos:
a) Introdução: Diversos órgãos intratorácicos podem ser atingidos.
- As mais graves são as lesões da área cardíaca, do hilo pulmonar ou da aorta.
b) Pneumotórax aberto:
- Ocorre perda substancial da parede torácica, estabelecendo-se uma
comunicação entre o meio externo e a cavidade pleural. Nesses cenários forma-se
imediatamente um pneumotórax. O ar entra e sai pela baixa pressão nesse orifício,
competindo com a via aérea e fazendo com que o mediastino “dance”. Isso pode levar
a uma instabilidade súbita da mecânica respiratória.

Diagnóstico: a inspeção é suficiente. É uma lesão na parede torácica com ar entrando e

saindo.

Conduta: o ferimento deve ser imediatamente fechado com curativo de 3 pontas. Isso
transforma esse pneumotórax aberto em um pneumotórax fechado, ou seja, o ar sai,
mas não entra pelo orifício.
- Em seguida devemos fazer a drenagem pleural por outra via (o ferimento não
pode ser utilizado como via).

c) Ferimento do esôfago torácico:

- Na maior parte das vezes, ao contrário das outras lesões, a lesão do esôfago
costuma ser silenciosa no início. Porém, o diagnóstico deve ser feito rapidamente para
evitar as manifestações tardias que incluem mediastinite.
Diagnóstico:
- Todo ferimento transfixante do mediastino deve descartar lesão de esôfago.
Mesmo sem sintoma devemos fazer a radiografia contrastada.
Conduta:
- Na fase aguda a abordagem é por toracotomia e sutura-se a lesão.

d) Ferimentos cardíacos:
- São lesões muito graves que colocam a vida do paciente em risco por choque
hipovolêmico e por tamponamento cardíaco, duas situações de baixo débito.
Conduta:
- Sempre que houver choque hipovolêmico com lesão na região cardíaca
devemos fazer a toracotomia.
V. Broncoscopia:
1. Introdução:
a) Definição:
- A broncoscopia é um procedimento invasivo com finalidade diagnóstica e
terapêutica.
- A broncoscopia evoluiu muito, chegando a locais antes inatingíveis com o uso
da broncoscopia flexível em oposição ao tubo rígido. O tubo rígido, porém, ainda
mantém as suas indicações para colocação de stents e desobstrução por lesões
tumorais e remoção de corpo estranho em crianças.

b) Considerações:
- Pelo seu caráter invasivo, a broncoscopia (tanto a rígida quanto a flexível)
exigem um certo grau de sedação, colaboração do paciente, reserva funcional
pulmonar e treinamento.
- A avaliação dos exames de imagem prévios do paciente faz parte do
planejamento da broncoscopia.
- Os broncoscópios flexíveis comuns chegam até brônquios de 4a (segmentares)
a
ou 5 (subsegmentares) ordem. Existem broncoscópios ultrafinos que podem chegar
além.

2. Indicações:
a) Com finalidade diagnóstica:

Após achados de imagem (TC ou radiografia)

- Nódulos e massas;
- Massas mediastinais e linfonodomegalia hilar ou mediastinal
- Hipotransparências retículo-nodulares difusas ou localizadas;
- Atelectasias e hipertransparência pulmonar com suspeita de obstrução de VA;
- Hipotransparência homogênea ou heterogênea sugestiva de processo
infeccioso ou inflamatório.

Sintomas e sinais:
- Dispneia de causa não esclarecida;
- Tosse persistente não esclarecida;
- Sibilo localizado
- Rouquidão/disfonia/estridor
- Hemoptise
- Escarro com citologia oncótica
- Pneumonias graves
- Diagnóstico e estadiamento de neoplasias primárias ou secundárias do
pulmão
- Estadiamento de neoplasias do esôfago
- Fístulas de VA
- Suspeita de lesão de VA
- Suspeita de aspiração de corpo estranho;
- Avaliação funcional das VA
Recolhimento de amostras: além de poder visualizar até os subsegmentos brônquicos
do pulmão, a broncoscopia permite recolher amostras de várias formas:
- Lavado brônquico: recolhe secreção (bom para infecção)
- Lavado broncoalveolar: lava um segmento ou subsegmento com soro e
recolhe por aspiração imediatamente após. Também é útil em quadros infecciosos.
- Escovado brônquico: escoria a superfície de tumores para recolher amostras
- Biópsia brônquica: com uma pinça faz biópsia de mucosa e tumores sob visão
direta
- Biópsia transbrônquica: recolhe fragmentos sem visão direta, saindo do
brônquio.
- Punção aspirativa de massas ou linfonodo: pode ser auxiliado com US
endobrônquico.

b) Com finalidade terapêutica:

- Retirada de corpo estranho;
- Entubação de VA difícil
- Colocação de bloqueador endobrônquico para impedir sufocação durante
hemoptise
- Posicionamento de tubos endotraqueais
- Aspiração de secreções e rolhas
- Lavagem do pulmão na proteinose alveolar
- Desobstrução endobrônquica mecânica na estenose benigna ou maligna
- Colocação de molde endobrônquico em estenose ou malácia, tumores
malignos, compressão extrínseca ou após ressecção tumoral broncoscópica para
manter a VA pérvia
- Auxílio da traqueostomia percutânea
- Colocação e posicionamento de cateteres para braquiterapia
- Colocação de válvulas, molas, substâncias irritantes para redução do volume
pulmonar no enfisema
- Termoplastia para asma grave.

3. Realização e otimização:
a) Considerações:
- É necessária adequada e sucinta anamnese e exame físico pelo broncoscopista
e, pelo menos, uma radiografia recente de tórax em PA e perfil.

b) Anestesia:
- A sedação e a anestesia tópica são fundamentais para uma boa broncoscopia.
A sedação com BDZ (dormonid) ou propofol costuma ser suficiente para a maior parte
dos procedimentos diagnósticos.
- A anestesia geral é realizada para procedimentos de duração prolongada, em
crianças e em portadores de deficiência mental. A broncoscopia rígida é sempre feita
sob anestesia geral.

c) Via de acesso:
- Em geral é preferível a introdução por via nasal por geral menos reflexo de
náusea e para que o paciente não possa morder o equipamento.
d) Contraindicações:
Absolutas:
- Risco de morte por falta de condições clínicas do paciente (IAM instável
hemodinamicamente, angina instável, choque, AVC recente);
- Hipoxemia refratária à oferta de oxigênio nasal ou máscara. Isso pois o exame
pode causar uma redução na PaO2 de 30%.
- Hipertensão pulmonar grave caso haja intensão de biopsia
- Distúrbio de coagulação de qualquer natureza que não possa ser corrigido
antes do procedimento.

Relativas:
- Hipoxemia, hipercapnia ou insuficiência respiratória intermitente
- Broncoespasmo
- Falta de colaboração do paciente
- Pulmão funcionante único ou desfuncionalização de grande território
pulmonar
- Síndrome da veia cava superior (aumenta o risco de sangramento)

e) Complicações:
 O índice de complicações é maior nos pacientes com ventilação mecânica.
- Sangramento e hemoptise após biópsia ocorrem em 0,6-5,4% dos casos.
- Pneumotórax ocorrem em 1-5%;
- Febre e bacteremia pelo lavado brônquico e/ou biopsia
- Broncoespasmo
- Perfuração das vias aéreas
- Trauma da VAS com epistaxe, edema de laringe ou laringoespasmo
- Hipoxemia por depressão respiratória medicamentosa
- Arritmia, IAM, hipotensão
- Broncoaspiração
- Trauma dentário
- Trauma de laringe

4. Propedêutica cirúrgica em pneumologia:

a) Traqueia:
- A cricoide é o primeiro anel diferenciado da traqueia. É, também, o único anel
completo. Por isso, além de ser o local mais estreito da via, é o local em que mais
ocorrem estenoses na intubação prolongada. Ocorre uma isquemia da cargilagem.

b) Conceitos:
Lesão central X periférica:
- Central: é a lesão que vai até os bronquíolos respiratórios. Ou seja, até os
bronquíolos de 4a ou 5a ordem.
- Periférica: além dos bronquíolos de 4a ou 5a ordem.
Cisto X cavidade:
- Cisto é recoberto de epitélio respiratório. A cavidade é um “buraco”, uma
caverna sem limites específicos e formado a partir de um processo de necrose do
parênquima pulmonar.
Imagem em vidro fosco: é uma imagem sugestiva de neoplasia. Não é visível na
radiografia de tórax, porém, é visível na TC.
Probabilidade pré-teste de malignidade: é a probabilidade, levando em conta idade,
hábito de tabagismo, localização da massa (câncer em geral acomete lobos
superiores), formação (espiculada fala a favor de câncer enquanto calcificação sugere
benignidade) antes da biópsia daquela massa ser maligna.
Sinal brônquico: é o sinal radiológico que sugere uma via para a realização da
broncoscopia.
Sinal da coluna desnuda: é o sinal do deslocamento do mediastino, deixando a coluna
mais visível do que o normal.
Tuberculose miliar: o diagnóstico deve ser feito a partir da secreção da lesão ou do
escarro. Isso pois a disseminação é hematogênica.
Traqueia em bainha de lâmina de sabre: é o aumento do diâmetro ântero-posterior da
traqueia, geralmente associado com doenças enfisematosas.
Nódulo X massa: nódulo é a lesão completamente circundada por pulmão aerado e
menor do que 4cm no seu maior diâmetro. A massa é maior do que 4cm.

5. Broncoscopia na neoplasia pulmonar:

a) Introdução:
- Os tumores centrais das vias aéreas inferiores são aqueles localizados entre a
fenda glótica e no campo de visão direta do endoscopista, ou seja, até os brônquios de
4a ordem. Nesses tumores a broncoscopia é o melhor método de avaliação
(sensibilidade acima de 90%).

b) Broncoscopia na lesão periférica:

- A bronconscopia é útil como método diagnóstico e no estadiamento. Quanto
maior a lesão, maior é a sensibilidade do exame pelo maior contato com os brônquios.
A ausência de um brônquio patente até a lesão dificulta o exame.
- As lesões dos segmentos basais dos lobos inferiores ou dos segmentos apicais
dos lobos superiores são de mais difícil acesso e, por isso, possuem uma menor
sensibilidade.
- O sinal do brônquio é definido como o achado de um brônquio entrando
diretamente em contato com e lesão. Isso facilita e melhora muito o exame.
Biópsia transbronquica: é a biópsia guiada por radioscopia. Em geral se obtém um total
de 7-10 fragmentos. É preciso lembrar que 1 fragmento positivo firma o diagnóstico e
ausência em todos os fragmentos não descarta.
Aspiração por agulha fina através de broncoscopia
Lavado broncoalveolar: só quando a radioscopia não pode ser realizada.

c) Considerações:
- A broncoscpopia é sempre precedida de Radiogragia simples e TC. A
broncoscopia deve sempre ser realizada por ser o método mais barato de se obter o
diagnóstico.
VI. Massas mediastinais:
1. Introdução:
a) Definição:
- Mediastino é a região entre as duas pleuras, que vai da transição cérvico-
torácica (borda superior da primeira vértebra torácica), até o diafragma.
Conteúdo: coração e grandes vasos, esôfago (maior parte), traqueia e brônquios
principais, timo, tireoide e paretireoide (ambos eventualmente), nervos, vasos
linfáticos e inúmeros linfonodos. Importante mencionar que a tireoide também entra
no tórax com o avanço da idade e acentuação da cifose.

b) Classificação: a classificação mais útil é a de Thomas Shields.

Ântero-superior (ou anterior): é um compartimento basicamente glandular. Contém o
timo, a tireoide e paratireoides (eventualmente). Contém também arco da aorta, VCS e
linfonodos.
Mediastino médio (ou visceral): espaço que vai do pericárdio anterior até a face
anterior dos corpos vertebrais. É um espaço visceral. Contém coração, grandes vasos,
brônquio principal, traqueia, nervos frênicos e vagos,
Sulcos ou goteiras paravertebrais: é a região paravertebral (alguns autores nem o
colocam no mediastino propriamente dito). Contém estruturas nervosas, além do
sistema ázigo.

c) Características gerais das lesões que ocupam espaço no mediastino:

- As massas que ocupam espaços no mediastino (tumores benignos, tumores
malignos, cistos mediastinais, aneurismas de grandes vasos e hiperplasia de órgãos
intratoráricos) tem grande correlação entre a localização anatômica da massa e o
diagnóstico (não varia muito). Porém, são massas que podem demorar muito para
produzir sintomas.

2. Tumores do mediastino anterior: Timo-Tireoide-Teratoma-Terrível linfoma (4T)

a) Tireoide:
Bócio intratorácico: a glândula pode crescer ao ponto de atravessar o estreito superior
do tórax e chegar até o mediastino anterior. Nesses casos ela pode comprimir ou
deslocar a traqueia. Isso pode isquemiar a traqueia e levar a uma traqueomalácia. Esse
bócio muito aumentado pode envolver um carcinoma.
- Está indicada a retirada dessa massa em caso de compressão de estruturas
mediastinais tratamento de hipertireoidismo, suspeita de neoplasia ou indicação
estética.
- A tireoide intratorácica, na imensa maioria dos casos, é contínua com a
tireoide cervical.
Carcinoma de tireoide

b) Timo
Hiperplasia tímica: é uma lesão que ocorre entre 1-15 anos. Pode comprimir
parênquima pulmonar, produzir tosse e dispneia.
Cistos tímicos: tumor benigno com tecido adiposo.
Timoma: na maior parte das vezes são tumores de origem epitelial.
 - Possuem 2 picos de incidência. O primeiro ocorre com 18-20 anos e o segundo
com 50-60 anos.
- Não costuma acometer traqueia, mas comprimir grandes vasos pela sua
localização pré-vascular.
- A imagem radiológica clássica é a de chama de vela na TC;
- O estadiamento é feito pela classificação de Masaoka.

Associação com miastenia gravis: cerca de 30% dos casos estão associados com o
aparecimento de miastenia gravis. O tratamento com ressecção do timoma melhora a
miastenia. Além disso, todo paciente com miastenia deve ter timoma investigado.
Tratamento: quando extravasa a cápsula deve ser retirado junto com ampla ressecção
da gordura mediastinal adjacente.
- Tumores extensos que invadem estruturas vizinhas recebem QT e RT
neoadjuvante. Basicamente, se só pegou o timo tira logo, se pegou outra coisa tenta
reduzir e depois opera.

c) Teratoma: são tumores originários de células totipotentes. São tumores mais

comuns em jovens e adolescentes. É importante ter em mente que apenas 5-7% dos
tumores germinativos ocorrem fora das gônadas. Porém, o sítio extra-gonadal mais
comum é o mediatino. 90% dos malignos ocorrem em homens e em geral na terceira
década de vida.
Marcadores tumorais:
- DHL: elevado em todos os tumores germinativos malignos
- Beta-HCG: seminomatosos e não seminomatoso.
- Alfa-fetoproteína: carcinoma embrionário. Junto com o Beta-HCG elevado é
não seminomatoso com certeza.

Tumores germinativos benignos: teratomas benignos ou cistos dermoides ou cistos

epidermoides.
- São 5-10% de todas os tumores mediastinais
- Pode sofrer transformação maligna, por isso tem que tirar.

Seminomas:
- São tumores que tentam imitar um túbulo seminífero.
- São 4% de todos de todos os tumores mediastinais. Ocorre quase
exclusivamente em meninos e corresponde 1/3 de todos os seminomas.
- O diagnóstico é feito com dosagem de mercadores e com biopsia (é um dos
poucos tumores em que os marcadores podem até substituir a biópsia). Não eleva
alta-feto.
Tumores não seminomatosos:
- São os mais comuns de todos os tumores germinativos do mediastino.
- São tumores agressivos (em crescimento e invasão). 80% tem metástase no
momento do diagnóstico.
- Diagnóstico também por imagem + biópsia + marcador.

d) Linfonodos
Metástases
Doenças linfoproliferativas e inflamatórias: Os linfomas no mediastino anterior e
médio correspondem a 15% de todas as lesões primárias de mediastino.
- Podem causar sintomas locais por invasão de estruturas vizinhas: síndrome da
VCS, síndrome de Claude-Bernard-Horner, paralisia da laríngeo recorrente, tosse ou
dispneia.
- Tanto Hodgkin como não-Hodgkin podem dar no mediastino.
- Tem que fazer biópsia. Pode ser PAAF, agulha cortante, mediastinoscopia,
mediastinotomia anterior, videotoracoscopia ou toracotomia.
- Após o tratamento pode haver a presença de um linfoma residual. Se houver
dúvida deve ser retirado.
Linfangioma cístico

e) Paratireoides
Adenoma intratorácico.

f) Hérnia de Morgagni:
- É um defeito na parede diafragmática, ou seja, um defeito no fechamento da
parede do diafragma. Por esse pertuito passa lentamente o conteúdo abdominal. Essas
alças que passam podem necrosar ou obstruir.

g) Higroma cístico:
- É uma proliferação de vasos linfáticos (linfagioma). Pode causar quilotórax.
Por isso, deve ser retirado.

3. Lesões do mediastino médio:

a) Aneurismas de grandes vasos e tumores cardíacos: diversas patologias vasculares
podem aparecer em imagem como massas do mediastino médio. Em geral a lesão
inicial é vista como um alargamento do mediastino na radiografia.

b) Cistos: correspondem a cerca de 20% das massas do mediastino médio.

Pericárdico: Muito raro.
Broncogênico: são os cistos mais comuns.
Entérico: é um cisto esofagiano benigno

c) Linfoma e metástases linfonodais

d) Hérnia de hiato:

e) Lesões esofágicas
Leiomioma
Divertículo
Hérnia de hiato

4. Lesões posteriores (da goteira costovertebral):

a) Neurogênica: são tumores dos gânglios simpáticos e das raízes nervosas.
Correspondem a mais de 60% das massas do mediastino posterior. Normalmente são
achados de exame. Classicamente é descrito o sinal da ampulheta, pelo formato do
tumor na TC. Esses tumores podem comprimir a medula.
Da bainha nervosa:
- Schwannoma e neurofibromas: são lesões benignas dos nervos intercostais.
São os mais comuns.
- Schwannoma maligno (sarcoma neurogênico)
Dos gânglios simpáticos:
Ganglioneuroma: benigno. Presente em 3-4 anos ou em adultos jovens.
Ganglioneuroblastoma e neuroblastoma: são tumores malignos mais comuns
em crianças.

b) Outras:
Mielomeningocele intratorácica: são herniações das meninges pela coluna vertebral e
que ocorrem por defeitos nos forames. A ocorrência de meningocele anterior é rara.
Podem aparecer como lesões císticas por serem preenchidas por líquor.
Tumores dos corpos vertebrais
VII. Doenças pulmonares cirúrgicas não-neoplásicas:
1. Bronquiectasia:
a) Conceito: é a dilatação irreversível dos brônquios.
- Os brônquios dilatados (por lesão da cartilagem, tração do parênquima ao
redor) acumulam secreção, dilatam mais e acabam perdendo a sua função e levando o
segmento todo a perder a sua.

b) Causas: toda causa, no final, teve um componente inflamatório do brônquio.

Inflamatória: pneumonias, sarampo, tuberculose e outras causas infecciosas.
Obstrutivas: corpo estranho, tumor, estenose...
Aspiração de secreções da orofaringe: fenda palatina, sinusite.
Imunodeficiências
Doenças congênitas: musoviscidose (fibrose cística), síndrome de Kartagener (cílios
imóveis), síndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegali).

c) QC:
- Tosse crônica com expectoração: em grandes volumes, frequentemente
associada com halitose
- Infecções pulmonares de repetição: mais de 2 no ano ou 3 na vida.
- Perda funcional por destruição pulmonar
- Hemoptise: importante lembrar que o sangue pode coagular dentro do
brônquio e causar obstrução. Pequenos volumes podem ter graves consequências.

2. Sequelas de Tuberculose:
a) Cavernas
b) Micetoma (bola fúngica)
c) Destruição pulmonar
d) Evolução com TB multi-droga-resistente.

3. Pneumotórax:
a) Espontâneo X traumático: o espontâneo tende a ser mais benigno.
b) Espontâneo: pode ser primário (pulmão sem defeitos, mas com algumas vesículas
de ar). Tem mais chance de aparecer em indivíduos muito longilíneos e com baixo IMC.
A quantidade de recidivas pode incomodar o paciente e justificar a retirada. O que se
faz após 2-3 episódios é retirar as bolhas e toda a pleura do ápice do pulmão.

4. Pneumonia:
a) Procedimentos:
- Punção transtraqueal
- Broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica
- Biópsia cirúrgica. É importante não deixar para fazer quando o paciente está
muito grave pois o resultado demora e eles podem evoluir mal e muito rapidamente.

5. Enfismema bolhoso:
a) Definição: é a bolha que ocupa um espaço no pulmão. Com isso ela pode comprimir
o parênquima ao redor.
b) QC:
- O paciente pode se queixar de dor ao respirar (ao hiperexpandir a bolha).
- Pode ocorrer dor por pneumotórax secundário a ruptura da bolha.
c) Tratamento:
- Drenagem direta da bolha
- Bolhostomia
- Ressecção cirúrgica da bolha
VIII. Doenças traqueais:
1. Introdução:
a) Anatomia:
- É um órgão condutor de ar, levando o ar da orofaringe aos pulmões.
- Possui 12 cm (10-13cm) de comprimento, correspondendo a 18-22 anéis. 1/3
desse comprimento é cervical e 2/3 mediastinal.
- No adulto o formato é elíptico, enquanto na criança é circular.
- São os anéis traqueais (que correspondem a 2/3 da circunferência) os
responsáveis pela rigidez.
- O revestimento epitelial é do tipo pseudoestratificado cilíndrico ciliado.
- A irrigação é pobre, não possuindo artérias próprias. 1/3 depende da artéria
tireóidea superior e o terço inferior de ramos das artérias brônquicas. Todos as
artérias chegam à traqueia lateralmente, o que facilita a traqueostomia. Devemos ter
isso em mente em qualquer abordagem.

b) Relações importantes:
- O 2o anel traqueal possui uma relação anterior íntima com o istmo da tireoide.
- Toda a parte posterior (membranosa) da traqueia de relaciona com o esôfago;
- Os nervos laríngeos recorrentes correm no sulco traqueo-esofágico de ambos
os lados.
- Vasos: as veias são anteriores às artérias.
- Veia subclávia esquerda
- Tronco braquicefálico arterial
- Arco da aorta.

c) Radiografia:
- A traqueia é vista como uma imagem translúcida na linha média.
- Existe uma pequena inclinação fisiológica para a direita no terço inferior.
- Não existe uma nítida separação com as outras estruturas mediastinais.

2. Doenças congênitas da traqueia: São malformações raras. Podem ser oriundas de

defeitos intrínsecos da traqueia ou pode ser o resultado de forças extrínsecas.
a) Atresia e agenesia de traqueia:
- É ainda mais rara por ser incompatível com a vida. Independente do caso, a
comunicação entre a laringe e o alvéolo está faltante.
- Os RN só conseguem sobreviver quando existe uma comunicação nova está
estabelecida, como em uma fístula traqueoesofágica patente.

b) Divertículo de traqueia
- É um saco de ar que se forma na traqueia. Normalmente é formado na parede
póstero-lateral, do lado direito ao nível da transição cérvico-torácica.

c) Fístula traqueoesofágica e divertículo de esôfago:

- É a malformação mais comum do trato respiratório inferior. Ocorre quanto a
separação da traqueia do intestino primitivo não ocorre completamente.
 - 50% dos casos estão associados com outras
malformações. Em geral estão associadas com VACTERL,
CHARGE, anemia de Fanconi e outras.
- A forma mais comum de apresentação é a atresia
proximal de esôfago associa com fístula distal. Ou seja, o
esôfago proximal termina em fundo cego e o segmento distal
forma uma fístula com a trauqueia.
- Os sintomas respiratórios costumam ser exacerbados
quando associados com tranqueobronquiomalácia.
- O diagnóstico em geral é pré-natal. As crianças
apresentam sintomas nas primeiras horas de vida.
- Os sintomas incluem salivação excessiva, dificuldade de
alimentação com tosse, regurgitação cianose e esforço
respiratório.

d) Síndrome de Mounier-Kuhn:
- É uma forma congênita de traqueomeglia. O defeito chega até o brônquio
principal. As vias aéreas periféricas mantêm o diâmetro normal.
- Nas traqueobronquiomegalias as secreções são mal mobilizadas e, por isso,
são queixas comuns a tosse crônica, dispenia, infecções de repetição, bronquiectasias
e fibrose pulmonar.

3. Doenças inflamatórias infecciosas:

a) Tuberculose:
- Com exceção da mediastinite fibrosante, esses processos inflamatórios
infecciosos atingem primariamente as vias aéreas baixas. Em fases posteriores,
particularmente após a cicatrização, a traqueia pode ter sofrido estreitamento por
retração cicatricial e concentrar a maior parte das queixas.

b) Histoplasmose

c) Paracoccidioidomicose

d) Mediastinite fibrosante:
- É uma doença inflamatória não tumoral, mas que simula tumores
mediastinais.
- É uma sequela de um conglomerado linfonodal que envolve a traqueia. A
biópsia do linfonodo é feita e não mostra agentes infecciosos.

4. Doenças inflamatórias autoimunes:

a) Granulomatose de Wegner:
- É uma vasculite que afeta a traqueia ou o brônquio principal. A princial
sequela é a estenose brônquica.
b) Policondrite recidivante:
- É uma doença autoimune que leva a uma destruição das cartilagens do
organismo, particularmente nariz e orelha (mas também traqueia). Por isso, os
pacientes costumam apresentar, também, queixas articulares.
- Diferente das anteriores, não causa uma estenosa da traqueia, mas sim um
desabamento. À broncoscopia a traqueia assume uma aparência de esôfago. Pode
resultar em uma IRA grave.

5. Estenose pós-intubação traqueal:

a) Introdução: é a doença mais comum da traqueia e a que mais devemos estar
atentos. É, obviamente, uma doença adquirida, mas que faz diagnóstico diferencial
com várias outras doenças.
- Pode ocorrer tanto na IOT quanto na traqueostomia (mais raro). Existe uma
associação entre a propensão a desenvolver estenose por contato e por formar
queloides.

b) Fisiopatologia:
- Ocorre pelo contato do balonete sobre a parede da traqueia. Essa pressão
leva a uma diminuição da pressão capilar e consequente isquemia. O processo
isquêmico evolui com necrose, ulceração e desabamento da cartilagem.

c) IOT X traqueostomia:
- A estenose no local do traqueostoma é raro.
- Quando ocorre na subglote (entre a cricoide e o 1o anel traqueal
diferenciado), sabemos que foi uma IOT. Isso pois esse local de estenose nos indica
que o processo isquêmico ocorreu por um contato da cânula com a parede, o que só
ocorre na IOT.
- A estenose traqueal não subglótica (que ocorre tanto na traqueostomia como
na IOT) é mais fácil de tratar.

d) Quadro clínico:
- Tosse, rouquidão, dificuldade respiratória e estridor em 45-60 dias de
intervenção deve ser investigado. A falta de ar começa de forma aguda.

e) Diagnóstico:
- Feito por TC ou broncoscopia. A broncoscopia tem a limitação de não ser
possível passar o broncoscópio quando há estenose importante pelo risco de asfixiar o
paciente.
- A TC avalia mal o grau de estenose, mas avalia bem a extensão da lesão.

f) Tratamento:
- Dilatação com vela ou balão
- Substituição por traqueostomia
- Uso de tubo T
- Traqueoplastia: só deve ser indicada 6-8 meses após a intervenção pois antes
disso ainda existe muita inflamação e o procedimento pode prejudicar
- Órtese traqueal: se a lesão for muito extensa pode ser difícil fixar.
g) Prevenção:
- A principal estratégia é o uso de balonetes modernos, de baixa pressão e alto
volume, mantendo uma pressão sempre inferior a 25mmH20.
- Algumas circunstâncias e cânulas especial permitem o uso de balonete
conectado a extensão do ventilador e uso de menor tração da extensão do ventilador.

6. Traqueostomia:
a) Definição:
- É uma solução de continuidade entre a traqueia e superfície corporal.

b) Indicações:
- Alívio de obstruções
- Aspiração de secreção por hipersecreção ou por sangramento
- Evitar broncoaspiração
- Manutenção de assistência respiratória por longo período. Além de evitar
estenose, é mais fácil manusear uma traqueostomia do que uma cânula orotraqueal.

c) Vantagens:
- Estenose de traqueia
- Edema de laringe
- Granuloma de prega vocal
- Erosão de laringe
- Estenose subglótica

d) Contra-indicações: são relativas já que a traqueostomia pode ser necessária de

qualquer maneira.
- Plaquetopenia
- Drogas antiplaquetárias
- Anticoagulantes
- Tumoração, bócio ou obstrução traqueal: devemos fazer nos últimos anéis
traqueais para ficar abaixo da tumoração e garantir que haverá fluxo a jusante.

d) Complicações precoces:
- Sangramento;
- Infecção
- Enfisema subcutâneo
- Obstrução da cânula
- Laceração da traqueia
- Lesão de laríngeo recorrente
- Pneumotórax e pneumomediastino
- PCR
- Formação de rolha de sangue ou de secreção.

e) Complicações tardias:
- Estenose traqueal
 - Fístula com artéria inominada (tronco braquicefálico). Ocorre quando o cuff
fica na altura da passagem da artéria em frente à traqueia. Morre.
- Fístula traqueoesofágica: pode ocorrer também precocemente.
- Fístula traqueocutânea