Nama Pasien :

Informed Umur :
Consent
Alamat :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Selaku diri saya sendiri / suamu/ istri/ orang tua/ anak/

saudara……………………dari pasien di atas.

Menyatakan persetujuan terhadap :

1. Persetujuan untuk pemeriksaan vital sign (berat badan, tinggi badan,

pernafasan, nadi, suhu) saya memberikan persetujuan dan mengijinkan
tenaga kesehatan puskesmas (dokter, perawat, bidan) untuk memeriksa
vital sign terhadap saya.
2. Persetujuan untuk diagnosis, perawatan, dan pengobatan saya
memeberikan persetujuan dan mengijinkan tenaga kesehatan puskesmas
(dokter, perawat, bidan) untuk memeriksa dan memberi diagnosis
perawatan dan pengobatan terhadap saya. Saya sadar bahwa praktik
kedokteran bukan ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada jaminan atas
hasil pengobatan dan atau tindakan yang telah diberikan kepada saya.

Formulir ini telah saya abaca dan saya telah diberikan kesempatan untuk
bertanya dan mendapatkan penjelasan, saya telah memahaminya. Demikian
persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak
manapun.

Tanjung, 2018

Petugas Yang Membuat pernyataan

……………….. …………………………………
 INFORMED CONSENT

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Selaku diri saya sendiri / suamu/ istri/ orang tua/ anak/

saudara…………………………………..dari pasien di atas.

Menyatakan persetujuan terhadap :

1. Persetujuan untuk pemeriksaan vital sign (berat badan, tinggi badan,

pernafasan, nadi, suhu).
Saya memberikan persetujuan dan mengijinkan tenaga kesehatan puskesmas
(dokter, perawat, bidan) untuk memeriksa vital sign terhadap saya.
2. Persetujuan untuk diagnosis, perawatan, dan pengobatan.
Saya memeberikan persetujuan dan mengijinkan tenaga kesehatan
puskesmas (dokter, perawat, bidan) untuk memeriksa dan memberi diagnosis
perawatan dan pengobatan terhadap saya. Saya sadar bahwa praktik
kedokteran bukan ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada jaminan atas
hasil pengobatan dan atau tindakan yang telah diberikan kepada saya.

Formulir ini telah saya baca dan saya telah diberikan kesempatan untuk
bertanya dan mendapatkan penjelasan, saya telah memahaminya. Demikian
persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak
manapun.

Tanjung, 2018

Petugas Yang Membuat pernyataan

……………….. …………………………………
 155 DIAGNOSISI PENYAKIT
DI FKTP PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0283 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id