KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT

Check List panduan untuk Pembuatan Visum et Repertum/Hasil Pemeriksaan Sementara/Surat

Keterangan Medis untuk kasus Penganiayaan/KDRT dan diberi tanda 
atau  oleh Perawat
yang bertanggung jawab pada pemeriksaan Rekam Medis Forensik dan diverifikasi dengan paraf
oleh Konsulen RS Setempat

Kelengkapan SPV
Asal Kepolisian
No Surat
Pasal yang dituduhkan
Pangkat Pemberi SPV
Tandatangan Pemberi SPV

Informed Consent
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Prosedur pengambilan barang bukti yang akan dilakukan untuk
laboratorium forensic (darah, urine, apusan vagina/dubur)
Prosedur Pengambilan fotografi
Pemberian obat-obatan yang dibutuhkan bila diperlukan (obat PMS, Obat
Emergency Pills)
Rujukan untuk konseling HIV/Penyakit menular seksual bila diperlukan
Rujukan untuk konseling Psikologis bila diperlukan
LBH yang menangani kasus kekerasan terhadap wanita
Kepolisian tempat terjadinya perkara untuk melaporkan kasus ini
Jalur mediasi/non litigasi untuk penyelesaian kasus secara kekeluargaan

Informasi Hak Korban

Hak Memperoleh Surat Keterangan Medis dan menjelaskan prosedurnya
Hak Memperoleh Laporan Periksa Jenasah dan menjelaskan prosedurnya
Hak memperoleh Fotografi Forensik dan menjelaskan prosedurnya

Pembukaan
Projustitia Untuk hasil Pemeriksaan Sementara/VeR Hidup dan Mati
dengan SPV
Tanpa Projustitia untuk hasil SURAT KETERANGAN MEDIS dan
LAPORAN PEMERIKSAAN LUAR tanpa SPV

Pendahuluan
Nama dokter pemeriksa
Tempat pemeriksaan
Waktu pemeriksaan
Identitas korban
Nomer rekam medis
 KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT
Anamnesa
Korban mengaku dipukul oleh pelaku pada tanggal, bulan, tahun, jam,
hari
Jumlah pelaku
Faktor pemicu
Alat yang digunakan: tangan kosong, kayu, sebutkan benda lainnya
Sudah melapor ke kepolisian setempat
Sudah berobat/dibawa ke pelayanan kesehatan sebelumnya
Yang diharapkan korban dari kasus ini

Diskripsi Luka yang akan ditulis

Lokasi
Koordinat
Diskripsi luka
Ukuran

Kesimpulan
Identitas korban: Sex, umur
Jenis luka
Lokasi Kekerasan
Jenis kekerasan
Derajad luka
Sebab mati (Visum mati)

Penutup
Sesuai dengan sumpah jabatan
Sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Jakarta, ……………………..2014

Verifikator Mahasiswa

Nama Jelas Nama Jelas