ⓘ Dioptimalkan oleh Google 10 jam yang lalu

Lihat yang asli

http://abienaufal.blogspot.com/2015/11/kumpulan-diagnosa-keperawatan.html?m=1

Baihaqi Abie NaufalMenu

THURSDAY, 12 NOVEMBER 2015

Kumpulan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan NANDA

NIC-NOC 2015 untuk Kasus Di Ruang Anak (i)

Lampiran Laporan Stase Manajemen Keperawatan

Kumpulan Diagnosa

1. Kejang Demam
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
mencapai >380C. Kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial maupun
ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan – 5
tahun.Paling sering terjadi pada anak usia 17-23 bulan.

Kejang demam diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

1.1 Kejang demam sederhana:
1.1.1 kejang berlangsung singkat
1.1.2 umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu <10 menit.
1.1.3 Tidak berulang dalam waktu 24 jam
1.2 Kejang demam kompleks
1.2.1 Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit
1.2.2 Kejang fokal atau parsial atau sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
1.2.3 Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam.

Masalah yang lazim muncul:

1.1 Hipertermia
1.2 Risiko ketidakefektifan perfusi otak
1.3 Risiko cidera
1.4 Risiko keterlambatan perkembangan

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

Hipertermia

Definisi:
peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal

Batasan
karakteristik:

· Konvulsi

· Peningkatan
NIC
suhu tubuh diatas
kisaran normal Fever treatment
· Kejang NOC · Monitor TTV
· Takikardi Thermoregulation · Monitor warna kulit
· Takipnea Kriteria Hasil: · Monitor WBC, Hb, dan
v Suhu tubuh dalam Hct
· Kulit terasa
hangat rentang normal · Monitor intake dan
1.
Faktor yang v Nadi dan RR dalam output cairan
berhubungan: rentang normal · Kompres hangat pada
· Anestesia v Tidak ada dahi, aksila dan lipatan
perubahan warna paha
· Penurunan kulit dan tidak ada · Selimuti pasien
respirasi pusing
· Kolaborasi pemberian
· Dehidrasi
cairan intravena dan
· Pemajanan antipiretik
lingkungan yang
panas

· Penyakit

· Pemakaian
pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu
lingkungan

· Peningkatan laju
metabolisme
 · Medikasi

· Trauma

· Aktivitas
berlebihan

Risiko
ketidakefektifan
perfusi otak

Definisi: berisiko
mengalami
penurunan sirkulasi
jaringan otak yang
dapat mengganggu
kesehatan.

Faktor Risiko:

· Massa
tromboplastin
parsial abnormal NIC
NOC
Manajemen sensasi perifer
· Ateroklerosis
v Circulation status
aerotik · Monitor adanya daerah
v Tissue prefusion: tertentu yang hanya peka
· Diseksi arteri
cerebral terhadap
· Fibrilasi atrium panas/dingin/tajam/tumpul
Kriteria Hasil:
· Miksoma atrium · Monitor adanya paretese
2. v TTV dalam rentang
· Tumor otak yang diharapkan · Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
· Stenosis karotid v Tidak ada tanda-
tanda peningkatan · Batasi gerakan pada
· Aneurisme intracranial kepala leher dan punggung
serebri
vMendemonstrasikan · monitor kemampuan BAB
· Kardiomiopati kemampuan kognitif
dilatasi yang baik · kolaborasi pemberian
analgetik
· Embolisme

· Trauma kepala

· Hipertensi

· Neoplasma otak

· Efek sam[ing
terkait terapi
(bypass,
kardiopulmunal,
obat)

3. Risiko cidera NOC NIC

 Definisi: berisiko v risk kontrol Manajemen lingkungan
mengalami cidera
sebagai akibat Kriteria hasil : · sediakan lingkungan
kondisi lingkungan yang aman
v klien terbebas dari
yang berinteraksi · identifikasi kebutuhan
cidera
dengan sumber
keamanan, sesuai kondisi
adaptif dan sumber v mampu fisik
defensif individu memodifikasi gaya
hidup untuk · menghindarkan
Faktor risiko:
mencegah cidera lingkungan yang
· eksternal berbahaya
v menggunakan
- biologis (mis, fasilitas kesehatan · memasang side rail
tingkat imunisasi, yang ada tempat tidur
komunitas,
v mampu mengenali · menyediakan tempat
mikroorganisme)
perubahan status tidur yang nyaman dan
- zat kimia (mis, kesehatan bersih
racun, polutan, obat,
· membatasi pengunjung
alkohol, kosmetik,
pengawet, pewarna) · menganjurkan keluarga
- manusia (agen, untuk menemani pasien
nosokomial) · memindahkan barang-
- cara pemindahan barang yang dapat
membahayakan
- nurisi

· internal

- profil darah yang

abnormal

- disfungsi biokimia

- usia
perkembangan

- disfungsi efektor

- disfungsi imun-
autoimun

- disfungsi integratif

- malnutrisi

- fisik

- psikologis

- disfungsi sensorik

- hipoksia jaringan

Risiko
keterlambatan NOC NIC
4. perkembangan v Growth and Pendidikan orangtua: masa
Definisi: berisiko development delayed bayi
mengalami
keterlambatan 25% v Family coping · Ajarkan kepada
atau lebih pada satu orangtua tentang penanda
atau lebih area v Breastfeeding perkembangan normal
sosial atau perilaku ineffective
regulasi diri, atau · Demonstrasikan
v Nutritional status: aktivitas yang menunjang
pada keterampilan
nutrient intake perkembangan
kognitif, bahasa,
motorik (kasar atau v Parenting · Tekankan pentingnya
halus) performance perawatan prenatal sejak
Faktor resiko: Kriteria hasil dini

· prenatal v Pengetahuan · Ajarkan ibu mengenai

orangtua terhadap pentingnya berhenti
- kemiskinan mengkonsumsi alkohol,
perkembangan anak
meningkat merokok, dan obat-obatan
- gangguan
selama kehamilan
endokrin
v BB=index masa
· Ajarkan cara-cara
- gangguan genetik tubuh
memberi rangsangan yang
- buta huruf v Perkembangan berarti untuk ibu dan bayi
sesuai umur
- nutrisi tidak · Ajarkan tentang perilaku
adekuat v Fungsi yang sesuai dangan usia
gastrointestinal anak
- asuhan prenatal
adekuat
tidak adekuat
v Makanan dan
- infeksi
asupan cairan bergizi
- kurang perawatan
prenatal

- perawatan
prenatal yang telat

- usia ibu <15 tahun

dan >35 tahun

- kehamilan yang
tidak direncanakan

· individual

- anak yang
diadopsi

- gangguan perilaku

- kerusakan otak

- penyakit kronis

- gangguan
kongenital

- kegagalan untuk
tumbuh

- sering mengalami
otitis media
 - gangguan genetik

- prematuritas

- kejang

- penyalahgunaan
zat

· lingkungan

- kemiskinan

- perilaku
kekerasan

2. Demam Berdarah Dengue (DHF)

DHF/DBD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DHF terjadi pembesaran plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau penumpukkan cairan dirongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) demam berdarah dengue yang
ditandai oleh renjatan/syok.

Masalah yang lazim muncul:

2.1 Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue
2.2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis/fisik
2.3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah
2.4 Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasan, nyeri, hipoventilasi

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

Hipertermia NOC
NIC
Definisi: peningkatan Thermoregulation
suhu tubuh diatas Fever treatment
1. Kriteria Hasil:
kisaran normal · Monitor TTV
Batasan v Suhu tubuh dalam
· Monitor warna kulit
karakteristik: rentang normal
 · Konvulsi v Nadi dan RR dalam · Monitor WBC, Hb, dan
rentang normal Hct
· Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran v Tidak ada · Monitor intake dan
normal perubahan warna output cairan
kulit dan tidak ada
· Kejang pusing · Kompres hangat pada
dahi, aksila dan lipatan
· Takikardi paha
· Takipnea · Selimuti pasien
· Kulit terasa hangat · Kolaborasi pemberian
Faktor yang cairan intravena dan
berhubungan: antipiretik

· Anestesia

· Penurunan respirasi

· Dehidrasi

· Pemajanan
lingkungan yang
panas

· Penyakit

· Pemakaian pakaian
yang tidak sesuai
dengan suhu
lingkungan

· Peningkatan laju
metabolisme

· Medikasi

· Trauma

· Aktivitas berlebihan

Nyeri akut NIC

NOC
Definisi: pengalaman Pain Management
· Pain level
sensori dan emosional
yang tidak · Lakukan pengkajian
· Pain control
menyenangkan yang nyeri secara komprehensif
muncul akibat · Comfort level
· Monitor TTV
kerusakan jaringan
Kriteria hasil:
2. yang actual atau · Ajarkan teknik
potensial, · Mampu relaksasi dan distraksi
digambarkan dalam mengontrol nyeri
hal kerusakan · Atur posisi senyaman
sedemikian rupa. · Melaporkan nyeri mungkin
Awitan yang tiba-tiba berkurang
· Tingkatkan istirahat
atau lambat dari
intensitas ringan · Mampu mengenali
· Kolaborasi dalam
hingga berat dengan nyeri
pemberian analgetik
akhir yang dapat
diantisipasi atau · Mengatakan rasa
diprediksi dan nyaman
berlangsung <6 bulan.

Batasan
karakteristik :

· Perubahan selera
makan

· Perubahan tekanan
darah

· Perubahan
frekuensi jantung

· Perubahan
frekuensi pernafasan

· Laporan isyarat

· Diaforesis

· Perilaku distraksi
(mis, berjalan mondar-
mandirmencari orang
laina tau aktivitas lain)

· Mengekspresikan
perilaku (mis, gelisah,
merengek, manangis)

· Masker wajah (mis,

meringis, mata kurang
bercahaya)

· Sikap melindungi
area nyeri

· Fokus menyempit

· Indikasi nyeri yang

dapat diamati

· Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri

· Dilatasi pupil

· Melaporkan nyeri
secara verbal

· Gangguan tidur

Faktor yang
berhubungan:

· Agen cedera (mis,

biologis, zat kimia, fisik
dan psikologis)
 Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

Definisi: penurunan
sirkulasi darak ke
perifer yang dapat
mengganggu
kesehatan

Batasan
karakteristik:

· Tidak TTV

· Perubahan fungsi
motorik

· Perubahan
karakteristik kulit NIC
· Waktu pengisian Manajemen sensasi
kapiler >3 detik NOC perifer

· Klaudikasi v Circulation status · Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka
· Warna tidak v Tissue perfusion: terhadap
kembali ketungkai saat cerebral panas/dingin/tajam/tumpul
tungkai diturunkan
Kriteria hasil: · Monitor adanya paretese
· Kelambatan
3. penyembuhan luka v TTV dalam rentang · Gunakan sarung tangan
perifer normal untuk proteksi

· Edema v Tidak ada ortostatik · Batasi gerakan pada

hipertensi kepala leher dan
· Nyeri ekstremitas punggung
v Tidak ada tanda-
· Bruit femoral tanda peningkatan · monitor kemampuan
TIK BAB
· Perestesia

· Warna kulit pucat · kolaborasi pemberian

saat elevasi analgetik

Faktor yang
berhubungan:

· Kurang
pengetahuan tentang
faktor pemberat

· Kurang
pengetahuan tentang
proses penyakit

· Diabetes mellitus

· Hipertensi

· Gaya hidup
monoton
 · Merokok

Ketidakefektifan pola
nafas

Definisi:
inspirasi/ekspirasi
yang tidak memberi
ventilasi

Batasan
karakteristik:

· perubahan
kedalaman pernafasan

· perubahan ekskrusi
dada

· mengambil posisi
tiga titik NOC
NIC
· bradipneu v respiratory status:
Airway management
ventilation
· penurunan tekanan
· monitor TTV
ekspirasi v respiratory status:
airway patency · buka jalan nafas,
· penurunan ventilasi
gunakan teknik chin lift,
semenit v vital sign status
jaw trust bila perlu
· penurunan Kriteria hasil:
4. kapasitas vital · catat adanya suara
v TTV dalam batas nafas tambahan
· dipneu normal
· atur posisi senyaman
· pernapasan cuping vmendemonstrasikan mungkin
hidung batuk efektif dan
· lakukan fisioterapi
suara nafas yang
· ortopneu dada
bersih
· fase ekspirasi · berikan bronkodilator
v menunjukkan jalan
memanjang dan oksigen
nafas yang paten
· pernafasan bibir

· takipneu

· penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas

Faktor yang
berhubungan:

· ansietas

· posisi tubuh
 · deformitas tulang

· deformitas dinding
dada

· keletihan

· hiperventilasi

· sindrome
hipoventilasi

· gangguan
muskuloskeletal

· kerusakan
neurolugis

· disfungsi
neuromuskular

· obesitas

· nyeri

· keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis

3. Epilepsi
Epilepsi adalah kejang yang menyerang seseorang yang tampak sehat atau sebagai suatu
ekserbasi dalam kondisi sakit kronis sebagai akibat oleh disfungsi otak sesaat
dimanifestasikan sebagai fenomena motorik, sensorik, otonomik, atau psikis yang
abnormal. Epilepsi merupakan akibat dari gangguan otak kronik dengan serangan kejang
spontan yang berulang
3.1 Kejang demam parsial
3.1.1 Kejang parsial sederhana (umumnya tanpa gangguan kesadaran)
3.1.1.1 Gejala motorik
3.1.1.2 Gejala sensorik khusus atau somatosensori
3.1.1.3 Gejala autoimun
3.1.1.4 Bentuk campuran
3.1.2 Kejang parsial kompleks (umumnya dengan gangguan kesadaran)
3.1.2.1 Hanya gangguan kesadaran
3.1.2.2 Gejala-gejala kognitif
3.1.2.3 Gejala-gejala afektif
3.1.2.4 Gejala-gejala psikosensori
3.1.2.5 Gejala-gejala psikomotor (automatis)
3.1.2.6 Bentuk-bentuk tambahan
3.1.3 Kejang parsial sekunder menyeluruh
3.2 Kejang umum (simetrik bilateral, tanpa awitan lokal)
3.2.1 Kejang tonik klonik
3.2.2 Kejang tonik
3.2.3 Kejang klonik
3.2.4 Tidak ada kejang
3.2.5 Kejang atonik
3.2.6 Kejang mioklonik (epilepsi bilateral yang luas)
3.2.7 Spasme kelumpuhan

3.3 Masalah yang lazim muncul:

3.3.1 Harga diri rendah situasional
3.3.2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3.3.3 Kerusakan memori b.d gangguan neurolugis

Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. Diagnosa Keperawatan
Hasil Keperawatan

Harga diri rendah NIC

situasional NOC
Self esteem
Definisi: v Body image,
enhancement
perkembangan disiturbed
persepsi negative · Tunjukkan
v Coping, ineffective
tentang harga diri rasa percaya
1. sebagai respons v Personal identity, diri terhadap
terhadap situasi saat disiturbed kemampuan
ini pasien untuk
v Health behavior, mengatasi
Batasan karakteristik: risk situasi
· Evaluasi diri bahwa v Self esteem · Dorong
individu tidak mampu situasional, low pasien
menghadapi peristiwa mengidentifikasi
 · Evaluasi diri bahwa Kriteria hasil : kekuatan
individu tidak mampu dirinya
menghadapi situasi v Adaptasi terhadap
ketidakberdayaan · Ajarkan
· Perilaku bimbang fisik keterampilan
perilaku yang
· Perilaku tidak asertif v Resolusi berduka positif melalui
v Penyesuaian bermain peran,
· Secara verbal
model peran
melaporkan tantangan psikososial
situasional saat ini · Buat
terhadap harga diri v Menunjukkan
pernyataan
penilaian pribadi
positif terhadap
· Ekspresi tentang diri
pasien
ketidakberdayaan
v Mengungkapkan
· Monitor
· Ekspresi penerimaan diri
frekuensi komu
ketudakbergunaan
v Komunikasi terbuka nikasi verbal
· Verbalisasi pasien yang
meniadakan diri v Mengatakan negative
optimisme tentang
Faktor yang masa depan
berhubungan :
v Menggunakan
· Perilaku tidak strategi koping efektif
selaras dengan nilai

· Perubahan
perkembangan

· Gangguan citra
tubuh

· Kegagalan

· Gangguan
fungsional

· Kurang
penghargaan

· Kehilangan

· Penolakan

· Perubahan peran
sosial

Ketidakefektifan NIC
NOC
bersihan jalan nafas
Airway
v respiratory status;
Definisi: management
ventilation
ketidakmampuan untuk
· buka jalan
2. membersihkan sekresi v respiratory status:
nafas
atau obstruksi dari airway patency
saluran pernafasan · auskultasi
untuk Kriteria hasil:
suara nafas,
mempertahankan vmendemonstrasikan catat adanya
kebersihan jalan nafas batuk efektif dan suara tambahan
Batasan karakteristik: suara nafas yang · atur posisi
bersih senyaman
· Tidak ada batuk mungkin
v menunjukkan jalan
· Suara nafas nafas yang paten · identifikasi
tambahan pasien perlunya
v mampu pemasangan
· Perubahan frekuensi mengidentifikasi dan
nafas alat jalan nafas
mencegah faktor buatan
· Perubahan irama yang dapat
nafas
menghambat jalan · lakukan
nafas fisioterapi dada
· Sianosis
· keluarkan
· Kesulitan berbicara sekret dengan
atau mengeluarkan batuk atau
suara suction

· Penurunan bunyi · anjurkan

nafas untuk minum air
putih hangat
· Dispneu
· berikan
· Sputum dalam bronkodilator
jumlah yang berlebihan bila perlu
· Batuk yang tidak
efektif

· Gelisah

· Mata terbuka lebar

Faktor yang
berhubungan:

· Lingkungan

- Perokok pasif

- Mengisap asap

- merokok

· obstruksi jalan nafas

- spasme jalan nafas

- mukos dalam jumlah

berlebihan

- eksudat dalam jalan

alveoli

- materi asing dalam

jalan nafas

- adanya jalan nafas

buatan

- sekresi bertahan/sisa
sekresi
 - sekresi dalam bronki

· fisiologis

- jalan nafas alergik

- asma

- penyakit paru
obstruktif kronik

- hiperplasi dinding
bronkial

- infeksi

- disfungsi
neuromuskular

NOC NIC
Kerusakan memori b.d Neurologi
gangguan neurolugis v tissue perfusion monitoring
cerebral
Definisi: · memantau
ketidakmampuan v acute confusion
tingkat
mengingat beberapa level kesadaran
informasi atau
v environment
keterampilan perilaku · memnatau
intrepretation
tingkat orientasi
Batasan karakteristik: syndrome impaired
Kriteria hasil: · memantau
· lupa melakukan
GCS
perilaku pada waktu
v mampu untuk
yang telah dijadwalkan · memonitor
melakukan proses
mental yang memori baru,
· ketidakmampuan
rentang
mempelajari informasi kompleks perhatian,
baru
3. v orientasi kognitif: memori masa
· ketidakmampuan mampu lalu, suasana
melakukan mengidentifikasi hati,
keterampilan yang orang, waktu dan mempengaruhi
telah dipelajari tempat secara akurat dan perilaku
sebelumnya · monitor TTV
v konsentrasi:
· ketidakmampuan mampu fukos pada
stimulus tertentu · catat
mengingat peristiwa keluhan sakit
· ketidakmampuan v ingatan(memori): kepala
mengingat informasi mampu untuk
mendapatkan · memantau
factual karakteristik
kembali secara
· ketidakmampuan kognitif dan berbicara
mengingat perilaku menyampaikan · pantau
tertentu yang pernah kembali informasi respon
dilakukan yang disimpan terhadap
sebelumnya rangsangan
 · ketidakmampuan v kondisi neurolugis:
menyimpan informasi kesadaran
baru
v mengatakan
· ketidakmampuan mampu mengingat
menetrasi keterampilan lebih baik
baru

· mengeluh
mengalami lupa

Faktor yang
berhubungan:

· anemia

· penurunan curah
jantung

· ketidakseimbangan
elektrolit

· gangguan
lingkungan berlebihan

· ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit

· hipoksia

· gangguan
neurolugis

4. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

Infeksi saluran pernafasan akut sering disebut ISPA adalah terjadinya infeksi yang parah
pada bagian sinus, tenggorokan, saluran udara, atau paru-paru. Infeksi yang terjadi lebih
sering disebabkan oleh virus meski bakteri juga bisa menyebabkan kondisi ini. Kondisi ini
menyebabkan fungsi pernapasan menjadi terganggu. Jika tidak segera ditangani, ISPA
dapat menyebar ke seluruh sistem pernapasan tubuh. Tubuh tidak bisa mendapatkan sukup
oksigen karena infeksi yang terjadi dan kondisi ini bisa berakibat fatal, bahkan mungkin
mematikan.

Masalah yang lazim muncul:

4.1 Hipertermia b.d proses infeksi
4.2 Nyeri tekan b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil
4.3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
4.4 Ketidakseimbangan nutrisi b.d anoreksia
 Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. Diagnosa Keperawatan
Hasil Keperawatan

Hipertermia

Definisi: peningkatan
suhu tubuh diatas
kisaran normal

Batasan karakteristik:

· Konvulsi
NIC
· Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran Fever
normal treatment
· Kejang · Monitor
TTV
· Takikardi
· Monitor
· Takipnea
NOC warna kulit
· Kulit terasa hangat
Thermoregulation · Monitor
Faktor yang WBC, Hb,
Kriteria Hasil: dan Hct
berhubungan:
v Suhu tubuh dalam · Monitor
· Anestesia
rentang normal intake dan
1.
· Penurunan respirasi v Nadi dan RR dalam output cairan

· Dehidrasi rentang normal · Kompres

v Tidak ada hangat pada
· Pemajanan
dahi, aksila
lingkungan yang panas perubahan warna dan lipatan
kulit dan tidak ada
· Penyakit pusing paha

· Pemakaian pakaian · Selimuti

yang tidak sesuai pasien
dengan suhu · Kolaborasi
lingkungan pemberian
· Peningkatan laju cairan
metabolisme intravena dan
antipiretik
· Medikasi

· Trauma

· Aktivitas berlebihan

NOC
2. Nyeri akut NIC
· Pain level
Definisi: pengalaman · Pain control Pain
sensori dan emosional Management
yang tidak · Comfort level
menyenangkan yang · Lakukan
Kriteria hasil: pengkajian
muncul akibat
kerusakan jaringan · Mampu nyeri secara
yang actual atau komprehensif
mengontrol nyeri
potensial, digambarkan · Monitor
dalam hal kerusakan · Melaporkan nyeri
TTV
sedemikian rupa. berkurang
Awitan yang tiba-tiba · Ajarkan
· Mampu mengenali
atau lambat dari teknik
nyeri
intensitas ringan relaksasi dan
hingga berat dengan v Mengatakan rasa distraksi
akhir yang dapat nyaman
diantisipasi atau · Atur posisi
diprediksi dan senyaman
berlangsung <6 bulan. mungkin

Batasan · Tingkatkan
karakteristik : istirahat

· Perubahan selera · Kolaborasi

makan dalam
pemberian
· Perubahan tekanan analgetik
darah

· Perubahan frekuensi
jantung

· Perubahan frekuensi
pernafasan

· Laporan isyarat

· Diaforesis

· Perilaku distraksi
(mis, berjalan mondar-
mandirmencari orang
laina tau aktivitas lain)

· Mengekspresikan
perilaku (mis, gelisah,
merengek, manangis)

· Masker wajah (mis,

meringis, mata kurang
bercahaya)

· Sikap melindungi
area nyeri

· Fokus menyempit

· Indikasi nyeri yang

dapat diamati
 · Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri

· Dilatasi pupil

· Melaporkan nyeri
secara verbal

· Gangguan tidur

Faktor yang
berhubungan:

Agen cedera (mis,

biologis, zat kimia, fisik
dan psikologis)

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas NIC
Definisi: Airway
ketidakmampuan untuk management
membersihkan sekresi
atau obstruksi dari · buka jalan
saluran pernafasan nafas
untuk mempertahankan NOC
kebersihan jalan nafas · auskultasi
v respiratory status; suara nafas,
Batasan karakteristik: ventilation catat adanya
suara
· Tidak ada batuk v respiratory status: tambahan
· Suara nafas airway patency
· atur posisi
tambahan Kriteria hasil: senyaman
· Perubahan frekuensi vmendemonstrasikan mungkin
nafas batuk efektif dan · identifikasi
3. suara nafas yang pasien
· Perubahan irama
bersih perlunya
nafas
pemasangan
v menunjukkan jalan alat jalan
· Sianosis
nafas yang paten nafas buatan
· Kesulitan berbicara
v mampu · lakukan
atau mengeluarkan
mengidentifikasi dan fisioterapi
suara
mencegah faktor dada
· Penurunan bunyi yang dapat
nafas menghambat jalan · keluarkan
nafas sekret dengan
· Dispneu batuk atau
suction
· Sputum dalam
jumlah yang berlebihan · anjurkan
untuk minum
· Batuk yang tidak
air putih
efektif
hangat
· Gelisah
· Mata terbuka lebar · berikan
bronkodilator
Faktor yang bila perlu
berhubungan:

· Lingkungan

- Perokok pasif

- Mengisap asap

- merokok

· obstruksi jalan nafas

- spasme jalan nafas

- mukos dalam jumlah

berlebihan

- eksudat dalam jalan

alveoli

- materi asing dalam

jalan nafas

- adanya jalan nafas

buatan

- sekresi bertahan/sisa
sekresi

- sekresi dalam bronki

· fisiologis

- jalan nafas alergik

- asma

- penyakit paru
obstruktif kronik

- hiperplasi dinding
bronkial

- infeksi

- disfungsi
neuromuskular

Ketidakseimbangan
NOC NIC
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh v Nutritional status: · Timbang
BB tiap hari
Definisi:asupan nutrisi food and fluid intake
tidak cukup untuk v Nutritional status: · Kaji intake
memenuhi kebutuhan nutrient intake dan output
metabolik cairan
v Weight control
Batasan karakteristik: · Kaji turgor
Kriteria hasil: kulit
· Kram abdomen
· Nyeri abdomen v Adanya · Kaji
peningkatan BB adanya alergi
· Menghindari sesuai dengan makanan
makanan tujuan
· Kaji
· Bb 20% atau lebih v BB ideal sesuai jumlah nutrisi
dibawah BB ideal dengan TB dan
· Kerapuhan kapiler kandungan
v Mampu kalori
· Diare mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi · Anjurkan
· Kehilangan rambut pasien untuk
v Tidak ada tanda- menignkatkan
berlebihan
tanda malnutrisi intake Fe
· Bising usus
v Menunjukkan · Yakinkan
hiperaktif
peningkatan fungsidiet yang
· Kurang makanan pengecapan dari dimakan
menelan mengandung
· Kurang informasi
v Tidak terjadi tinggi serat
· Kurang minat pada untuk
penurunan BB yang
makanan mencegah
berarti
konstipasi
· Penurunan BB
dengan asupan · Berikan
makanan adekuat makanan
yang terpilih
· Kesalahan konsepsi

· Kesalahan informasi

· Membran mukosa
pucat

· Ketidakmampuan
memakan makanan

· Tunos otot menurun

· Mengeluh gangguan
sensasi rasa

· Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA

· Cepat kenyang
setelah makan

· Sariawan rongga
mulut

· Kelemahan otot
pengunyah dan otot
untuk menelan
5. Pneumonia
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan
gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri mycoplasma dan sapirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai
eksudasi dan konsilidasi.

Masalah yang lazim muncul:

5.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret berlebihan
5.2 Ketidakefektifan pola nafas
5.3 Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

No.
Keperawatan Hasil Keperawatan

Ketidakefektifan NIC
bersihan jalan nafas Airway
Definisi: management
ketidakmampuan untuk · buka jalan
membersihkan sekresi NOC nafas
atau obstruksi dari
saluran pernafasan v respiratory status; · auskultasi
untuk ventilation suara nafas,
mempertahankan catat adanya
kebersihan jalan nafas v respiratory status: suara
airway patency
tambahan
Batasan karakteristik:
Kriteria hasil:
· atur posisi
· Tidak ada batuk
vmendemonstrasikan senyaman
· Suara nafas batuk efektif dan mungkin
1. tambahan suara nafas yang
· identifikasi
bersih
· Perubahan frekuensi pasien perlunya
nafas v menunjukkan jalan pemasangan
nafas yang paten alat jalan nafas
· Perubahan irama buatan
nafas v mampu
mengidentifikasi dan · lakukan
· Sianosis mencegah faktor fisioterapi dada
yang dapat
· Kesulitan berbicara · keluarkan
menghambat jalan
atau mengeluarkan sekret dengan
nafas
suara batuk atau
suction
· Penurunan bunyi
nafas · anjurkan
untuk minum
· Dispneu air putih hangat
 · Sputum dalam · berikan
jumlah yang berlebihan bronkodilator
bila perlu
· Batuk yang tidak
efektif

· Gelisah

· Mata terbuka lebar

Faktor yang
berhubungan:

· Lingkungan

- Perokok pasif

- Mengisap asap

- merokok

· obstruksi jalan nafas

- spasme jalan nafas

- mukos dalam jumlah

berlebihan

- eksudat dalam jalan

alveoli

- materi asing dalam

jalan nafas

- adanya jalan nafas

buatan

- sekresi bertahan/sisa
sekresi

- sekresi dalam bronki

· fisiologis

- jalan nafas alergik

- asma

- penyakit paru
obstruktif kronik

- hiperplasi dinding
bronkial

- infeksi

· disfungsi
neuromuskular

NOC NIC
Ketidakefektifan pola
2. v respiratory status: Airway
nafas
ventilation management
Definisi: v respiratory status: · monitor
inspirasi/ekspirasi yang airway patency TTV
tidak memberi ventilasi
v vital sign status · buka jalan
Batasan karakteristik: nafas, gunakan
Kriteria hasil: teknik chin lift,
· perubahan
jaw trust bila
kedalaman pernafasan v TTV dalam batas
normal perlu
· perubahan ekskrusi
dada vmendemonstrasikan · catat
batuk efektif dan adanya suara
· mengambil posisi suara nafas yang nafas
tiga titik bersih tambahan

· bradipneu · menunjukkan · atur posisi

jalan nafas yang senyaman
· penurunan tekanan mungkin
paten
ekspirasi
· lakukan
· penurunan ventilasi fisioterapi dada
semenit
· berikan
· penurunan bronkodilator
kapasitas vital dan oksigen

· dipneu

· pernapasan cuping
hidung

· ortopneu

· fase ekspirasi
memanjang

· pernafasan bibir

· takipneu

· penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas

Faktor yang
berhubungan:

· ansietas

· posisi tubuh

· deformitas tulang

· deformitas dinding
dada

· keletihan
 · hiperventilasi

· sindrome
hipoventilasi

· gangguan
muskuloskeletal

· kerusakan
neurolugis

· disfungsi
neuromuskular

· obesitas

· nyeri

· keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis

Kekurangan volume
cairan

Definisi: penurunan
cairan intravaskular, NIC
interstisial atau
intraseluler, ini · fluid balance
mengacu pada NOC
dehidrasi, kehilangan · hydration
Fluid
cairan saat tanpa
· nutritional status: management
perubahan pada
food and fluid intake
natrium · Timbang
Kriteria hasil: popok /
Batasan karakteristik:
pembalut
· mempertahankan
· perubahan status
urine output sesuai · Pertahankan
mental
dengan usai dan BB, intake dan
3.
· penurunan TTV BJ urine normal, HT output cairan
normal
· penurunan turgor · Monitor
kulit · TTV dalam batas status hidrasi
normal
· penurunan turgor · Monitor
lidah · Tidak ada tanda- TTV
tanda dehidrasi,
· penurunan haluaran elastisitas turgor kulit · Kolaborasi
urine baik, membrane pemberian
mukosa lembab, cairan IV
· penurunan
tidak ada rasa haus
pengisian vena berlebihan
· membran mukosa
kering

· kulit kering
 · peningkatan
hematokrit

· peningkatan suhu
tubuh

· penurunan BB tiba-
tiba

· haus

· kelemahan

Faktor yang
berhubungan:

· kehilangan cairan
aktif

· kegagalan
mekanisme regulasi

DAFTAR PUSTAKA

Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.

Baihaqi Abie Naufal di 10:42

No comments:

Link ke posting ini

Create a Link

‹
›
Home

View web version

ABOUT ME

Baihaqi Abie Naufal

View my complete profile

Powered by Blogger.

HomePrivacy PolicyDisclaimerTerms Of ServiceContact Us