DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nama Ponkesdes : Banjarsari Wetan
Kecamatan : Dagangan
Kabupaten : Madiun
Propinsi : Jawa Timur
Tahun : 2015

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : 348.855 Ha
wilayah dataran rendah : 348.855 Ha
wilayah dataran tinggi : -
2 Jumlah dusun/RT/RW : 4 dusun/29 RT/9 RW
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 4 dusun/29 RT/9 RW
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 4 dusun/29 RT/9 RW
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 0

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 4.473 Jiwa
Laki laki : 2.173 jiwa
Perempuan : 2.300 jiwa
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN TOTAL

79 0-1 109 0
195 1-4 275 188
60 5-9 91 470
497 10-14 151
15-19 497
20-24 0
25-29 0
30-34 0
35-39 0
40-44 0
45-49 0
50-54 0
55-59 0
356 60-64 0
> 65 356

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 1.515 KK

4 Jumlah Penduduk Total Miskin (PBI+PBID) : 248 KK
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (PBI+PBID) :
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (PBI+PBID) :
Jumlah yang mempunyai kartu
7 Jamkesmas/PBI/PBID/KIS :

8 Jumlah ibu hamil : 63

9 Jumlah ibu hamil Miskin :
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 58
11 Jumlah Anak Balita Umur 6-24 bulan :
12 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 228
13 Jumlah Anak Prasekolah :

1
 14 Jumlah Balita Gizi Buruk : 3
15 Jumlah Balita BB Sangat Kurang 0
16 Jumlah Wanita Usia Subur : 1198
17 Jumlah Pasangan Usia Subur : 1949
18 Jumlah ibu bersalin : 60
19 Jumlah ibu Nifas : 60
20 Jumlah Ibu meneteki : 60
21 Jumlah Bumil/Bulin/Bufas Risti /dengan komplikasi :
22 Jumlah neonatal :
23 Jumlah Neonatal Risti/dengan komplikasi :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah
1 Taman Kanak-kanak yang ada : 5
2 SD / MI yang ada : 3
3 SLTP / MT yang ada : 0
4 SMU / MA yang ada : 0
5 Akademi yang ada : 0
6 Perguruan Tinggi yang ada : 0
7 Jumlah Ponpes yang ada : 1
b) Jumlah murid yang ada
1 Taman Kanak-kanak : 135 siswa
2 SD / MI : 260 Siswa
-Kelas I 21
-Kelas II 30
-Kelas III 28
3 SLTP / MT : 0
-Kelas I 0
4 SMU / MA : 0
-Kelas I 0
5 Akademi : 0
6 Perguruan Tinggi : 0
7 Jumlah santri Ponpes yang ada : 17

B. DATA KHUSUS

I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah kematian ibu : 0
2 Jumlah kematian perinatal : 0
3 Jumlah kematian neonatal : 0
4 Jumlah lahir mati : 0
5 Jumlah lahir hidup : 0
6 Jumlah kematian bayi : 0
7 Jumlah kematian balita : 0
8 Jumlah kematian semua umur : 38 orang

II. KETENAGAAN
1 Dokter : 0
2 Dokter gigi : 0
3 Jumlah dokter terlatih : : 0
- Pembacaan EKG 0
-ACLS 0
-PPGD 0
-MTBS 0
- GP Plus (Jiwa) 0
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 0
5 Bidan : 1
- P2B : 0
- D3 Kebidanan : 1
- D4 Kebidanan 0
- S1 Kebidanan 0
- S2 Kebidanan 0

1
 6 Bidan di desa : 1
7 Perawat Kesehatan : 1
- SPK : 0
- D3 Keperawatan : 1
- S1 Keperawatan : 0
- S2 Keperawatan 0
8 Perawat Gigi : 0
9 Perawat mahir jiwa : 0
10 Sanitarian/D3 Kesling : 0
11 Petugas Gizi/ S1 Gizi : 0
12 Petugas Gizi/ D3 Gizi : 0
13 Asisten Apoteker : 0
14 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 0
15 Juru Imunisasi : 0
16 Tenaga Administrasi : 0
17 Sopir, penjaga : 0
18 Lain lain (kebersihan) : 0

III. SARANA KESEHATAN #VALUE!

1 Rumah Sakit 0
-Rumah Sakit Pemerintah : 0
-Rumah Sakit Swasta : 0
2 Puskesmas Pembantu : 0
3 Puskesmas keliling : 0
4 Polindes : 0
5 Ponkesdes : 1 ponkesdes
6 Klinik : 0
- Klinik Pratama 0
- Klinik Utama 0
7 Praktek Dokter Swasta : 0
8 Praktek Dokter Gigi Swasta 0
9 Praktek Bidan Swasta : 0
10 Praktek Perawat : 0

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu : 19
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada : 2
5 Jumlah Guru UKS : 3
6 Jumlah Santri Husada : 0
7 Jumlah Kader Lansia : 4
8 Jumlah kelompok Usia lanjut : 4
9 Jumlah kelompok batra : 0
10 Jumlah Posyandu : 5
11 Jumlah Polindes : 0
12 Jumlah Poskesdes/Ponkesdes : 1
13 Jumlah Poskestren : 0
14 Jumlah Pos UKK : 1
15 Jumlah Saka Bhakti Husada : 0
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : 0
17 Jumlah Panti Asuhan : 0
18 Jumlah Panti Wreda : 0
19 Jumlah Posyandu Lansia : 4
20 Jumlah UKBM lainnya (Taman Posyandu) : 1
21 Jumlah Kader Kes.jiwa : 2

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) : 286

1
 b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : 251
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : 203
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : 159
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya : 27
f. Jumlah BGM 3
g. Jumlah Balita Gizi Buruk (BB/U) 5
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b. Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar : 0
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat : 0
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 1
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat : 1
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 12
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 12
7 Jumlah SAB : 1031
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 980
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 3
10 Jumlah TPM yang laik sehat : 3
11 Jumlah penjamah makanan yang ada : 3
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 715
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 832
14 Jumlah rumah yang ada : 1049
15 Jumlah rumah memenuhi syarat : 860
16 Jumlah tempat Kerja terdaftar : 0
17 Jumlah Tempat Kerja Memenuhi Syarat : 0

c. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1 Jumlah kasus diare yg ditemukan (semua umur) : 134
2 Jumlah kasus diare diobati 134
3 Jumlah kasus diare dirawat inap 0
4 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : 0
Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer
5 lactat (RL) : 0
6 Jumlah penderita diare balita : 134
Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan
7 tablet zinc : 83
8 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : 0
9 Jumlah penderita KLB diare : 0
10 Jumlah kematian KLB diare : 0
11 Jumlah Kasus ISPA Balita 0
12 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : 0
13 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : 0
14 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : 0
Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati
15 (MDT) : 0
16 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : 0.00%
17 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : 0.00%
18 Jumlah penderita kusta PB yang RFT : 0.00%
19 Jumlah penderita kusta MB yang RFT : 0.00%
20 Jumlah Sampel Laboratorium TB Yang diperiksa 14 Orang
21 Jumlah kesalahan laboratorium TB 0 Orang
22 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : 14 Orang
23 Jumlah suspek penderita TB yang positif : 7 Orang
24 Jumlah pasien baru BTA positif diobati : 7 Orang
25 Jumlah pasien baru BTA positif konversi : 0.00%
26 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : 6.00%
27 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : 6.00%
28 Jumlah kasus HIV/AIDS : 0.00%
29 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : 0.00%
30 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : 0.00%
31 Jumlah kasus DBD : 7 Orang
32 Jumlah kematian kasus DBD : 0.00%

1
 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus
33 DBD : 7 Orang
34 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : 7 Orang
35 Jumlah desa endemis DBD : 0.00%
36 Jumlah desa Sporadis DBD : 0.00%
37 Jumlah desa potensial/bebas DBD : 0.00%
38 Jumlah tenaga pemantau jentik : 3 orang
39 Jumlah rumah yang diperiksa jentik : 305 rumah
40 Jumlah rumah yang positif jentik : 62 Rumah
41 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : 0.00%
42 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : 0.00%
43 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : 0.00%
44 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : 0.00%
Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di
45 Follow up : 0.00%
46 Jumlah penderita malaria yang meninggal : 0.00%
47 Jumlah Desa HCl malaria : 0.00%
48 Jumlah Desa MCl malaria : 0.00%
49 Jumlah Desa LCl malaria : 0.00%
50 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : 0.00%
51 Jumlah kasus Filaria diobati : 0.00%
52 Kasus Tetanus Neonatorum yang ditemukan : 0.00%

d. Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua
6 Metode :
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua
8 Metode :

9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua :

metode

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak : 0
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : 0
3 Jumlah kasus buta katarak : 0
Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT
4 (pendengaran) : 0
Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang
5 ditemukan : 0

f. Kesehatan Olah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan
dimasy : 0
(kader posyandu, PKK,dll)
Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes
2 center, : 1
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran,
3 fitnes center, : 0
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok
khusus : 0
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji,
penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a SD : 36 Siswa
b SMP : 0
c SMA : 0

g. Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA : 0
2 Jumlah kasus keswa : 15 orang
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : 0

h. Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : 0
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada : 0

1
i Jumlah Kunjungan
1 Jumlah Kunjungan Baru : 402 pasien
2 Jumlah Kunjungan Lama : 1779 Pasien
3 Jumlah Kunjungan kasus Lama : 2181 Pasien

j Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan : 2181 Pasien
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- Infeksi Akut pernafasan Atas : 620 Pasien
- Penyakit dan Keluhan Susunan Syaraf Lain : 398 Pasien
- Penyakit pada sistim otot dan jaringan Pengikat : 245 Pasien
- Pemeriksaan Ibu Hamil dan masa Nifas : 151 Pasien
- Diare : 134 Pasien
- Demam Yg Tidak diketahui Penyebabnya : 130 Pasien
- Penyakit Lain Pada susunan penyakit Pencernaan : 107 Pasien
- Penyakit darah Tinggi Primer : 82 Pasien
- Penyakit Kulit Alergi : 47 Pasien
- Penyakit Kulit Infeksi : 34 Pasien
- Ginggivitis dan Penyakit Periodental : 17 Pasien
- Kecelakaan Ruda Paksa : 16 Pasien
- Penyakit mata lainnya : 16 Pasien
- Radang Tenggorokan : 13 Pasien
- Pelayanan KB : 9 Pasien

3 Kejadian Luar Biasa/Potensial Wabah

Jumlah
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)
Kasus

1 DBD 7 0
2 DIARE 134 0
3 CAMPAK 0 0
4 DIFTERI 0 0
5 AFP 0 0
6 KERACUNAN PANGAN 0 0

1
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP ) TAHUN 2015
PENCAPAIAN ( CAKUPAN
H)
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
(T) SUB
PUSKESMAS & VARIABEL
JARINGAN VARIABEL (V)
(SV)
UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL
I. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN #VALUE!
1. PENGEMBANGAN DESA SIAGA #VALUE!
a. Desa/ kelurahan Siaga yang tidak aktif (......)
b. Desa/Kelurahan Siaga Pratama (.......) 1%
c. Desa/Kelurahan Siaga Madya (.......)
d. Desa/Kelurahan Siaga Purnama (.......)
e. Desa/Kelurahan Siaga Mandiri (......)
f. Desa/Kelurahan Siaga Aktif (......) Desa/Kelurahan #VALUE! 4 #VALUE! 100.00%
2. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS #VALUE!
2.1. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada : #VALUE!

2.1.1 Rumah Tangga dikaji RT / KK #VALUE! 350 #VALUE!

20.00%
2.1.2 Rumah Tangga Sehat (10 indikator) RT / KK #VALUE! 68 #VALUE!
63.10%
2.2. Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Sehat Pada : #DIV/0!
Kelompok
2.2.1 Kelompok Rumah Tangga (Posyandu) KK/Posyandu 5 -
100.00%
2.2.2 Institusi Pendidikan (SD/MI, SLTP/MTs, SLTA/SMA)
Tatanan institusi sekolah pendidikan sehat Sekolah 0 #DIV/0! 50.00%
2.2.3 Institusi Sarana Kesehatan
Tatanan institusi Sarana Kesehatan sehat Sarkes #VALUE! #VALUE! 50.00%
2.2.4 Institusi TTU
Tatanan institusi TTU sehat Lokasi 12 - 100.00%
2.2.5 Institusi Tempat Kerja
Tatanan institusi tempat kerja Institusi 0 #DIV/0! 100.00%

3. PEMBENTUKAN / PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM) 600

Posyandu PURI Posyandu 1 6 600 20.00%

a. Jumlah Posyandu 5
b. Posyandu Pratama
c. Posyandu Madya
d. Posyandu Purnama 5
e. Posyandu Mandiri 1
4 POSYANDU AKTIF Posyandu 5 42 840 840 100.00%
100.00%

5 PENYULUHAN NAPZA Kali 1 4 400 400

 PENCAPAIAN (
H) CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
(T) SUB
PUSKESMAS & VARIABEL VARIABEL
JARINGAN (V)
(SV)
II. UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN #VALUE!
1. PENYEHATAN AIR #VALUE!
1.1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) Sarana 103 - 10%

1.2. Sarana
minum)
Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan(memenuhi kualitas air Sarana 753 980 130
73%

1.3. Jumlah Penduduk yang memiliki akses terhadap SAB yang memenuhi syarat KK #VALUE! #VALUE!
77%

2. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN 75

2.1. Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan /TPM sarana 3 - 93.00%
2.2. Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat kesehatan sarana 2 3 150 66.50%

3. PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR #DIV/0!

3.1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar Rumah 210 - 20%
3.2. Jumlah Rumah yang memenuhi sanitasi dasar Rumah 752 860 114 71.70%
3.3. Jumlah Rumah tangga yang mengelola limbah cair Rumah 644 832 129 61.40%
3.4. Jumlah Rumah tangga yang mengelola limbah padat Rumah #DIV/0! 68.40%

4. PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

4.1. Pembinaan sarana-sarana tempat tempat umum sarana 12 - 60 100.00%
4.2. Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan sarana 10 12 120 83.50%

5 KLINIK SANITASI #VALUE!

5.1. Klinik Sanitasi % kunjungan BP #VALUE! #VALUE! 2.00%

5.2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi / tindak lanjut yang % Kasus #VALUE! #VALUE!
diperlukan 25.00%

6 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) #VALUE!

6.1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban KK #VALUE! #VALUE! 79.00%
6.2 Jumlah Desa yang sudah ODF (Open Defecation Free) Desa #VALUE! #VALUE! 24.00%
6.3 Jumlah Jamban Sehat Sarana 582 - 70.00%
6.4 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Desa #VALUE! #VALUE! 50.00%
6.5. Jumlah Penduduk yang menggunakan jamban sehat orang #VALUE! #VALUE! 79.00%

7 KABUPATEN SEHAT #VALUE!

7.1 Desa yang melaksanakan program desa sehat Desa #VALUE! #VALUE! 43.00%
 PENCAPAIAN (
H) CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
(T) SUB
PUSKESMAS & VARIABEL VARIABEL
JARINGAN (V)
(SV)

III. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #VALUE!

1. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT -42

1.1. Pemberian Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi pada Balita 2 kali per Tahun Balita 194 -
85.00%

1.2. Pemberian Tablet Besi 90 Tablet) pada Ibu Hamil Bumil 57 -

90.00%

1.3. Bumil KEK Bumil 13 30 (125)

20.00%

2. PENANGANAN GANGGUAN GIZI #DIV/0!

2.1. Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan (BB/U) Balita 5 -

100.00%

2.2. MP-ASI pada Balita Umur 6-24 Bulan Gakin Anak 0 #DIV/0!
70.00%

2.3. Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk Anak 3 -

100.00%

2.4. Penanganan Balita Bawah Garis Merah (BGM) Anak 3 -

100.00%

2.5. Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium RT #VALUE! #VALUE!
90.00%

3. PEMANTAUAN STATUS GIZI #VALUE!

3.1. Desa Bebas Rawan Gizi Desa #VALUE! #VALUE!

100.00%

3.2. Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak 142 -

70.00%

3.3. Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 229 -

80.00%
 PENCAPAIAN (
H) CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
(T) SUB
PUSKESMAS & VARIABEL VARIABEL
JARINGAN (V)
(SV)
IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK #DIV/0!
1. Kesehatan Ibu #DIV/0!

1.1. Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap Bumil 55 -
(K4) 87.00%
1.2. Drop Out K4 Bumil 6 5 27 10.00%
1.3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Bulin 59 - 94.00%
1.4. Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Bufas 56 - 94.00%

Maternal Risti/
1.5. Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani Komplikasi 0 #DIV/0!
80.00%

1.6. Persalinan di Fasilitas Kesehatan Bulin 56 -

94.00%

2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

2.1. Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani Bayi 0 #DIV/0! 80.00%
2.2. Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN2) Bayi 0 #DIV/0! 95.00%
2.3. Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 55 - 95.00%

3. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah #DIV/0!

3.1. Pelayanan Kesehatan Anak Balita Balita 187 - 82.00%
3.2. Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Apras 0 #DIV/0! 78.00%

4. Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja #DIV/0!

4.1. Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya #DIV/0!
a. Murid kelas I SD/MI Murid 0 #DIV/0! 100.00%
b. Murid kelas I SMP/MTS Murid 0 #DIV/0! 88.00%
c. Murid kelas I SMA/MA/SMK Murid 0 #DIV/0! 88.00%
4.2. Frekuensi Pembinaan kesehatan disekolah #DIV/0!
a. SD/MI…………………Kali Kali 6 - 100%
b. SMP/ MTs…………….Kali Kali 0 #DIV/0! 100%
c. SMA/MA………………Kali Kali 0 #DIV/0! 100%
4.4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Remaja 0 #DIV/0! 67%

5. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

5.1. Cakupan KB aktif (Contraceptive Prevalence rate/ CPR) orang #DIV/0! 70.00%
5.2. Cakupan Peserta KB Baru orang #DIV/0! 70.00%
5.3. Cakupan KB Drop Out orang #DIV/0! 1.90%
5.4. Cakupan Peserta KB mengalami komplikasi orang #DIV/0! 3.50%
5.5. Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi orang #DIV/0! 1.90%
56. Cakupan peserta KB yang mengalami efek samping orang #DIV/0! 12.50%
 PENCAPAIAN (
H) CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
(T) SUB
PUSKESMAS & VARIABEL VARIABEL
JARINGAN (V)
(SV)
V. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR #DIV/0!
1 DIARE #DIV/0!
1.1 Penemuan Penderita Diare yang diobati di Puskesmas Kasus 134 134 100 100.00%
1.2 Cakupan Pelayanan Diare % 134 134 100 100.00%
1.3 Angka Penggunaan Oralit % 100 0 - 100.00%
1.4 Angka Penggunaan RL % 100 100 100 100.00%
1.5 proposi penderita diare balita yang diber tablet Zinc Kasus 100 62 62 100.00%
1.6 Case Fatality Rate KLB Diare % 0 0 #DIV/0! 0

2 ISPA #DIV/0!
2.1 Cakupan Penemuan penderita Pnemonia balita Kasus 0 0 #DIV/0! 4.45%

3. KUSTA #DIV/0!

3.1. Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Defection Rate ) Orang #DIV/0! 10% dr tahun
sebelumnya
3.2. Proporsi Kasus Kusta Anak % #VALUE! <5%
3.3. Proporsi Kasus Kusta Cacad Tk II % #VALUE! <5%
3.4. Prevalensi Kusta (PR) % #VALUE! <1%
3.5. RFT Rate penderita PB % - 95.00%
3.6. RFT Rate Penderita MB % - 90%
4 TB PARU #VALUE!
4.1 Penemuan Suspect Penderita TB Orang #VALUE! #VALUE! 0.0107 107/10000 x jml pdd pus
4.2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % #VALUE! #VALUE! 10.00%
4.3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % #VALUE! #VALUE! 85.00%
4.4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPm & PRM) % #VALUE! #VALUE! 5% <5%
- Kesalahan Besar 0%
- Kesalahan Kecil 3%

5 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV/AIDS #DIV/0!

5.1 Jumlah kegiatan Penyuluhan HIV/AIDS di Puskemas ( 3 kali ) Kali 0 #DIV/0! 100.00%
5.2 Kelompok sasaran yang dijangkau (bumil, anak sekolah, ODHA) Kelompok 0 #DIV/0! 100.00%

6 DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) *) #VALUE!

Jumlah Penderita DBD 7
Jumlah Penderita DBD meninggal 0
6.1 Insidens kasus DBD Kasus #VALUE! #VALUE! 0.002 jml penderita/jml pdd x 1
6.2 Jumlah penderita DBD ditangani % 7 - 100%
6.3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD % 0 100 1% <1%
6.4 Angka Bebas Jentik (ABJ) % 997 - 95%
6.5 Jumlah Wilyah KLB DBD Desa #VALUE! #VALUE! 0%
7 MALARIA #DIV/0!
7.1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan sediaan Darah (SD) Orang #DIV/0! 90.00%
7.2 Penderita posiitif malaria yang diobati sesuai standart (ACT) Orang #DIV/0! 100.00%
7.3 Penderita positif malaria yang di Follow up % #DIV/0! 100.00%
8 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RABIES *) #DIV/0!
8.1 Cuci Luka terhadap Kasus Gigitan Hewan Perantara Rabies Orang #DIV/0! 100.00%
8.2 Vaksinasi terhadap Kasus Gigitan HPR yang Berindikasi Orang #DIV/0! 100.00%

9 PELAYANAN IMUNISASI #VALUE!

9.1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi Bayi 53 - 91.00%
9.2 Imunisasi BCG pada bayi Bayi 53 - 91.00%
9.3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi Bayi 53 - 91.00%
9.4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi Bayi 53 - 91.00%
9.5 Imunisasi Campak pada bayi Bayi 53 - 91.00%
9.6 Drop Out DPT / HB 1- Campak Bayi 6 106 10.00%
9.7 Drop Out DPT / HB 1- DPT/HB 3 Bayi 6 106 10.00%
9.8 Uci Desa desa #VALUE! #VALUE! 91.00%
9.9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 20 - 95.00%
9.10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD Anak 0 #DIV/0! 95.00%
9.11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 55 - 95.00%
9.12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS 719 - 60.00%
9.13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 365 - 100.00%
9.14 Ketersediaan vaksin buku 15+kulkas #VALUE! 100.00%

10 Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiologi) #DIV/0!

10.1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu (12 bln) Bulan 12 - 100.00%
10.2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) (12 bln) Bulan 12 - 100.00%
10.3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu (12 bln) Bulan 12 - 100.00%
10.4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) (12 bln) Bulan 12 - 100.00%
10.5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu (52 minggu) Minggu 52 - 100.00%
10.6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) (52 minggu) Minggu 52 - 100.00%
10.7 Grafik Penyakit Potensial wabah (52 minggu) Minggu 52 - 100.00%
10.8 Laporan KIPI Zero Reporting (12 bln) Bulan 12 - 100.00%
10.9 Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam Desa #DIV/0! 100.00%
 PENCAPAIAN (
H) CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
(T) SUB
PUSKESMAS & VARIABEL VARIABEL
JARINGAN (V)
(SV)
VI. PENGOBATAN #DIV/0!
1. Pengobatan #VALUE!

1.1. Visite Rate % #VALUE! #VALUE! 25.00%

1.2. Contact Rate kali #VALUE! #VALUE! 1.35

2. Pemeriksaan Laboratorium*) #DIV/0!

2.1. Pemeriksaan HB Ibu Hamil Bumil 63 - 100.00%
2.2. Pemeriksaan Urien Protein Bumil Bumil 13 - 20.00%
2.3. Faces termasuk telur cacing Specimen 0 #DIV/0!
2.4. Jumlah Pemeriksaan BTA Specimen #VALUE! #VALUE! 0.107
2.5. Pemeriksaan Kimia Klinik Specimen 0 #DIV/0!
2.6. Pemeriksaan Imunologi Specimen 0 #DIV/0!
2.7. Jumlah Sampel yang dirujuk Specimen 0 #DIV/0!
107/10000 x jml pdd pusk

jml penderita/jml pdd x 100.000

 TARGET CAPAIAN
Desa Siaga Aktif 100 #VALUE!
Rumah tangga yg dikaji PHBS 100 #VALUE! PROMOSI
RT sehat 100 #VALUE! TARGET
Intrv & peny PHBS pd RT (posy) 100 -
Intrv & peny PHBS pd Institusi Pddkn 100 #DIV/0!
Intrv & peny PHBS pd Institusi Sarkes 100 #VALUE!
Intrv & peny PHBS pd Institusi TTU 100 -
Intrv & peny PHBS pd Institusi Tmpt Kerja 100 #DIV/0! Des a
Penyul uha n NAFZA
Posyandu PURI 100 600
Penyuluhan NAFZA 100 400 Posyandu PURI 60

Intrv & peny PHBS pd Institus i Tmpt Kerja

Intrv & peny PHBS pd Institus i TTU

Intrv & peny PH

SANITA
TARGET CAPAIAN
Pengawasan SAB 100 - TARGET
SAB memenuhi syarat kesh 100 130
Jml KK memiliki akses SAB 100 #VALUE!
Pembinaan TPM 100 -
TPM memenuhi syarat kesh 100 150
Pembinaan sanitasi perumh & sanitasi dasar 100 - Penga
Jml rumah memenuhi syarat kesh 100 114 Jml ruma h memenuhi syarat kesh

Pembinaa n sa nitas i perumh & s anitas i da s ar

TPM memenuhi sya rat kes h

TARGET CAPAIAN
Pembinaan sarana TTU 100 -
TTU memenuhi syarat kesh 100 120
PEMBINAAN TT
Jml KK memiliki akses jamban 100 #VALUE! TARGET
Jml desa ODF 100 #VALUE!
Jml jamban 100 -
Pelaksanaan STBM di Pusk 100 #VALUE!
Pembi na an
Pel aks anaa n STBM di Pusk

Jml jamban
Jml de

TARGET CAPAIAN
Vit A Balita 2 Kali per Tahun 100 - UPAYA G
Pemberian Fe3 Bumil 100 -
TARGET
 UPAYA G
TARGET
Bumil KEK 100 (125)
Balita Giruk Mendapat Perawatan 100 -
MP-ASI Balita Umur 6-24 Bulan Gakin 100 #DIV/0!
PMT Pemulihan Balita Giruk 100 -
Penanganan Balita BGM 100 - Vi t A Ba l i ta 2 K
Bal i ta Di timbang BBnya (D/S)
RT Mengkonsumsi Garam Beryodium 100 #VALUE!
Bal i ta Nai k BBnya (N/D)
Desa Bebas Rawan Gizi 100 #VALUE!
Balita Naik BBnya (N/D) 100 - Des a Beba s Rawan Gi zi
Balita Ditimbang BBnya (D/S) 100 -
RT Mengkons ums i Gara m Beryodi um
Pena
PMTnga
Pemul
nan Ba
ih

TARGET CAPAIAN
Pely kesh bumil sesuai standard (K4) 100 -
K
DO K4 100 27
Pely persalinan oleh nakes 100 - TARGET
Pely nifas Lengkap 100 -
Pely maternal risti/komplikasi 100 -
Pely neonatal risti/komplikasi 100 #DIV/0!
Pely KN2 100 #DIV/0!
Pely bayi paripurna 100 - Pelyy kes
keshh abumi
Pel prasl
Pely kesh anak balita 100 -
Pely kesh apras 100 #DIV/0! Pely kesh a na k bal i ta
Pel y bayi pari purna

Pel yPely KN2

neonata

TARGET CAPAIAN
Penjaringan murid kls I SD/MI 100 #DIV/0! U
Penjaringan murid kls I SMP/MTS 100 #DIV/0!
Column
Penjaringan murid kls I SMA/MA/SMK 100 #DIV/0!
Pembinaan kesh di SD/MI 100 -
Pembinaan kesh di SMP/MTS 100 #DIV/0!
Pembinaan kesh di SMA/MA/SMK 100 #DIV/0!
Pely Kesehatan Remaja 100 #DIV/0!

TARGET CAPAIAN
KB aktif (Contraceptive Prevalence rate/ CPR) 100 #DIV/0! TAR
Peserta KB Baru 100 #DIV/0!
KB Drop Out 100 #DIV/0!
Peserta KB mengalami komplikasi 100 #DIV/0!
Peserta KB yg mengalami kegagalan kontrasep 100 #DIV/0!
KB a ktif (Contra
Peserta KB yg menga la mi efek s amping

Pes erta KB yg menga la mi kegaga lan kontras eps

 KB a ktif (Contra
Peserta KB yg mengalami efek samping 100 #DIV/0!
Peserta KB yg menga la mi efek s amping

Pes erta KB yg menga la mi kegaga lan kontras eps

Pes erta KB

TARGET CAPAIAN
Diare 100 #DIV/0!
ISPA (Pneumonia) 100 #DIV/0!
Kusta 100 #DIV/0!
TB Paru 100 #VALUE!
PMS dan HIV/AIDS 100 #DIV/0!
DBD 100 #VALUE!
Imunisasi 100 #VALUE!
Surveilance 100 #DIV/0!

TARGET CAPAIAN
HB 0 - 7 hari 100 -
BCG 100 -
DPT/HB 1 100 -
DPT/HB 3 100 -
Campak 100 -
DO DPT / HB 1- Campak 100 106
DO DPT / HB 1- DPT/HB 3 100 106
UCI Desa 100 #VALUE!
TT 5 pd WUS (15 - 45 tahun) 100 -
Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 #DIV/0!
Ketersediaan vaksin 100 #VALUE!
 VISITE RATE
TARGET #VALUE!
CAPAIAN #VALUE!

CONTACT RATE
TARGET #VALUE!
CAPAIAN #VALUE!

TARGET CAPAIAN
Pemeriksaan HB Ibu Hamil 100 0.00
Pemeriksaan Urine Protein Bumil 100 0.00
Jumlah Pemeriksaan BTA 100 #VALUE!

TARGET CAPAIAN
PROMOSI KESEHATAN 100 0.00
PENYEHATAN LINGKUNGAN 100 0.00
PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 100 0.00
KIA DAN KB 100 0.00
P2PM 100 0.00
PENGOBATAN 100 0.00
 PROMOSI KESEHATAN
TARGET CAPAIAN

Des a Si aga Aktif

Penyul uha n NAFZA Rumah tangga yg di kaji PHBS
1000
400
Posyandu PURI 600 - 500 RT s ehat
0
BS pd Institus i Tmpt Kerja Intrv & peny PHBS pd RT (posy)

& peny PHBS pd Institus i TTU Intrv & peny PHBS pd Institus i Pddkn
Intrv & peny PHBS pd Institus i Sa rkes

SANITASI DASAR
TARGET CAPAIAN

Pengawa s a n SAB
ruma h memenuhi syarat kes h SAB memenuhi syarat kesh

asi perumh & s anitas i da sar Jml KK memiliki a ks es SAB

TPM memenuhi syarat kes h Pembinaa n TPM

PEMBINAAN TTU DAN STBM

TARGET CAPAIAN

Pembi na an s a ra0 na TTU

Pel aks anaa n STBM di Pusk 20 TTU memenuhi syarat kes h
0
Jml jamban Jml KK memi l iki a ks es ja mba n
Jml des a ODF

UPAYA GIZI
TARGET CAPAIAN
 UPAYA GIZI
TARGET CAPAIAN

Vi t A Ba l i ta 2 Ka l i per Ta hun
i ta Di timbang BBnya (D/S) Pemberi an Fe3 Bumi l
200
al i ta Nai k BBnya (N/D) Bumi l KEK
0
-200 Ba l i ta Gi ruk Mendapat Perawata n
es a Beba s Rawan Gi zi

ums i Gara m Beryodi um MP-ASI Bal i ta Umur 6-24 Bul a n Gaki n

Pena
PMTnga
Pemul
nan Bal
i haintaBa
BGM
l i ta Gi ruk

KIA
TARGET CAPAIAN

Pelyy kes
Pel keshh abumi
prasl s es uai
0 standa
DO K4 rd (K4)
10
Pely kesh a na k bal i ta Pel y pers al i nan ol eh nakes
0
Pel y bayi pari purna Pel y ni fa s Lengka p

Pel yPely KN2 l ri sti/kompl

neonata Pel y materna
i kas i l ri sti/kompl i kas i

UKS
Column B CAPAIAN

100

50

KB
TARGET CAPAIAN

KB aktif (Contra ceptive Preva lence rate/ CPR)

a KB yg mengal ami efek s a mping 100 Pes erta KB Baru
50
0

mengalami kega gala n kontra s eps i KB Drop Out

 KB aktif (Contra ceptive Preva lence rate/ CPR)
a KB yg mengal ami efek s a mping 100 Pes erta KB Baru
50
0

mengalami kega gala n kontra s eps i KB Drop Out

Pes erta KB menga la mi kompli ka s i

P2M
Column B CAPAIAN

100

50

IMMUNISASI
Column B CAPAIAN

200

100

VISITE RATE CONTACT RATE

1200% 12.00
 VISITE RATE CONTACT RATE
1200% 12.00

1000% 10.00

800% 8.00

600% 6.00

400% 4.00

200% 2.00

0% 0.00
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN

LABORATORIUM

Pemeriksaan HB Ibu0 Hamil TARGET

10
CAPAIA
0 N
Jumlah Pemeriksaan BTA Pemeriksaan Urine Protein Bumil

UKM ESSENSIAL
Column B CAPAIAN

100

50

0
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP ) PROGRAM PENGEMBANGAN TAHUN 2015

PENCAPAIA
N(H) CAKUPAN
TARGET
No JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
(T) PUSKESMAS VARIABEL
VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP #DIV/0!

1. BOR Puskesmas tempat tidur % #DIV/0! 60%

2 Pelayanan PONED

2.1. Pelayanan Maternal risti/komplikasi Maternal #DIV/0! 100

2.2 Pelayanan neonatal risti/komplikasi Neonatal #DIV/0! 100

II. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT #DIV/0!

1. Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok #DIV/0! 100%

2. Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya standart Orang #DIV/0! 78%

III. Upaya kesehatan Mata / Pencegahan kebutaan #DIV/0!

1. Penjaringan Kesehatan indera penglihatan pada murid kelas 1 SD/ MI Orang #DIV/0! 100%

2 Penjaringan kesehatan indera penglihatan pada murid kelas 1 SLTP/MTs Orang #DIV/0! 100%

3 Penjaringan kesehatan indera penglihatan pada murid kelas 1 SMU/MA Orang #DIV/0! 100%

4 Jumlah Kasus katarak yang dilakukan Operasi Orang #DIV/0!

IV. UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN #DIV/0!

1. Penjaringan Kesehatan indera pendengaran pada murid kelas 1 SD/ MI Orang #DIV/0! 100%

2 Penjaringan kesehatan indera Pendengaran pada murid kelas 1 SLTP/MTs Orang #DIV/0! 100%

3 Penjaringan kesehatan indera pendengaran pada murid kelas 1 SMU/MA Orang #DIV/0! 100%

V. KESEHATAN JIWA #DIV/0!

1 Penyuluhan Napza disekolah sekolah #DIV/0!

2 Penanganan kasus kesehatan jiwa (pasung) Orang #DIV/0! 25%

VI. KESEHATAN OLAH RAGA #DIV/0!

1 Pembinaan kelompok potensial/klub (khusus), dalam kesehatan Olah Raga Klub/Kali #DIV/0! 8%

2 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang #DIV/0! 80%

 PENCAPAIA
N(H) CAKUPAN
TARGET
No JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
(T) PUSKESMAS VARIABEL
VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)

VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI #DIV/0!

1. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu #DIV/0! 35%

2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK #DIV/0! 100%

3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI #DIV/0! 100%

4. Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI #DIV/0! 100%

5. Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi paripurna % #DIV/0! 60%

6. Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut % #DIV/0! 35%

7. Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil #DIV/0! 40%

VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT #DIV/0!

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan keluarga rawan #DIV/0!

2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok rawan Kelompok rawa #DIV/0!

3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga rawan Klrg rawan dibina #DIV/0!

4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok rawan Klmp rawan dibina #DIV/0!

IX. BINA KESEHATAN TRADISIONAL #DIV/0!

1. Jumlah pengobat Tradisional Ramuan yg dibina batra #DIV/0! 55%

2. Jumlah pengobat Tradisional ketrampilan yg dibina batra #DIV/0! 55%

3. Yankes Batra di PKM ada/tidak #DIV/0! 45%

X. BINA KESEHATAN KERJA #DIV/0!

1 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % #DIV/0! 80%

2 Yankes Pekerja di Pos UKK Orang #DIV/0!

XI. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT #DIV/0!

1. Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) sekolah #DIV/0!

2 Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi kesehatan klasifikasi IV) Institusi #DIV/0!

3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU #DIV/0!

4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja #DIV/0!

5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes #DIV/0!
 PENCAPAIA
N(H) CAKUPAN
TARGET
No JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
(T) PUSKESMAS VARIABEL
VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)
XII. PENGEMBANGAN UKBM #DIV/0!

1 Bina Poskesdes/Ponkesdes
Jumlah Poskesdes yang ada ……………….. #DIV/0!
a Poskesdes pratama :……………………. #DIV/0!
b. Poskesdes madya :…………………….. #DIV/0!
c Poskesdes purnama :…………………. #DIV/0!
d Poskesdes mandiri :……………….. #DIV/0!
PoskesdesMadya, Purnama, Mandiri POSKESDES #DIV/0!

2 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

Jumlah Pos UKK yang ada…………….
a Pos UKK pratama…………………
b. Pos UKK madya………………….
c Pos UKK purnama………………….
d Pos UKK mandiri……………………
Pos UKK madya, purnama, mandiri Pos UKK #DIV/0!

3 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada………………..
a Poskestren pratama…………………..
b. Poskestren madya……………………
c Poskestren purnama…………………….
d Poskestren mandiri…………………………
Poskestren madya, purnama, mandiri Poskestren #DIV/0!
XII. PROGRAM GIZI #DIV/0!

1. Kunjungan Pojok Gizi orang #DIV/0! 80%

2. Pengamatan Pola Konsumsi Kali #DIV/0! 1 kali/th

Remaja
3. Remaja Putri / Caten dapat tablet Fe #DIV/0! 80.00%
Putri/Caten
 PENCAPAIA
N(H) CAKUPAN

TARGET
No JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
(T) PUSKESMAS VARIABEL
VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)

TAMBAHAN
11. Pengendalian (PTM) Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
11.1 Pemeriksaan tekanan darah tinggi (Hipertensi) % #DIV/0! 24.77%
11.2 Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM % #VALUE! #VALUE! 20.00%
11.3 Perempuan usia 30 -50 tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan payudara % 0 #DIV/0! 20.00%

11.4 Sekolah dan fasyankes mempunyai peraturan dan bukti pelaksanaan Kawasan % 0 #DIV/0!
Tanpa Rokok (KTR)
20.00%
RAWAT INAP / PONED BOR Pelayanan Maternal risti/komPelayanan neonatal risti/komplikasi
TARGET 100 100 100
CAPAIAN #DIV/0! - #DIV/0!

UPAYA KESEHATAN Jumlah Posyandu Jumlah pralansia dan lansia

USILA lansia yang dibina baru yang dilayani
kesehatannya standart
TARGET 100 100
CAPAIAN #DIV/0! #DIV/0!

UPAYA KESEHATAN TARGET CAPAIAN

KHUSUS
UPAYA KESEHATAN
MATA 100 #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN
TELINGA 100 #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN
JIWA 100 #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN
OLAH RAGA 100 #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN
BATTRA 100 #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN
KERJA 100 #DIV/0!
 UKGM PHN
TARGET 100 100
CAPAIAN #DIV/0! #DIV/0!
 120 RAWAT INAP DAN PONED
100

80

60
TARGET
40
CAPAIAN
20

0
BOR Pelayanan Pelayanan
Maternal neonatal
risti/komplikasi risti/komplikasi

120
UPAYA KESEHATAN USILA
100
80
60
40
20 TARGET
0 CAPAIAN
Jumlah Jumlah
Posyandu pralansia
lansia yang dan lansia
dibina baru yang
dilayani
kesehatannya
standart

UPAYA KESEHATAN KHUSUS

UPAYA KESEHATAN0 MATA

UPAYA KESEHATAN KERJA 10 UPAYA KESEHATAN TELINGA TARGET
0 CAPAIA
N
UPAYA KESEHATAN BATTRA UPAYA KESEHATAN JIWA
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
 N
UPAYA KESEHATAN BATTRA UPAYA KESEHATAN JIWA
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

UKGM DAN PHN

120

100

80

60 TARGET
CAPAIAN
40

20

0
UKGM PHN
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ..................... KAB MADIUN TAHUN 2015

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS KEGIATAN Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4

1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11-20% >20%

2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80% 70-79% < 70%

3. Penanganan Komplikasi Obstetri / risiko tinggi >5% 4-4,9% <4%

4. Error rate pemeriksaan BTA < 5% 6-10% > 10%

5. Error rate pemeriksaan darah malaria < 5% 6-10% > 10%

6. Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50 %

7. Kepatuhan
terhadap standar pemeriksaan TB Paru (TB
05) 81-100% 51-80% < 50 %

8. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas 81-100% 51-80% < 50 %

9. Kematian kasus diare setelah dirawat >48 jam (Nilai Negat Negatif 1-5 Orang >5 Orang

10. Balita bawah garis merah <4% >4 - 5% >5%

11. Drop Out DPT 1 - Campak + 10% >10 - 15% >15%

NILAI AKHIR 0.0
 C. KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2015

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL
1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok Sebagian (<5 Sebagian (5 - 6 Semuanya (7
tahun lalu dan di visualisasikan Program) Program) Program)

2. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan Ya, beberapa ada Ya, sebagian Ya, seluruhnya
masalah berdasarkan prioritas (2016) analisa ada analisa ada analisa
perumusan perumusan perumusan

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap (2015) Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
sebagian kecil sebagian besar semuanya

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
sektor)

6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke < 6 kali 6-9 kali/ tahun 10-12 kali/tahun
Kabupaten tepat waktu (klaim)

7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/

8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB <5 Penyakit 5-6 Penyakit > 7 Penyakit

9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 Penyakit 5-6 Penyakit > 7 penyakit

10 Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam 2 macam > 3 macam
bencana bencana bencana

NILAI MANAJEMEN OPERASIONAL PKM 0

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
II.1 MANAJEMEN ALAT KESEHATAN
a. Membuat kartu inventaris dan menempatkan di <60% ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100% ruang
masing - masing ruangan
b. melaksanakan updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun 6 bulan
c. Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan
d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun
e. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan sekali

NILAI MANAJEMEN ALAT 0

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

II.2 MANAJEMEN OBAT

a Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan tertib
dan sesuai dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut resep,dan
nama pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian sisa obat Tdk terpenuhi 1 item 2 item lengkap
apotik sesuai semua terpenuhi
- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi
terakhir
- Data sudah betul dan akurat
4 LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item 4 item lengkap
terpenuhi
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik,LPLPO Posyandu
,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di Apotik

- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas secara

teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter
Puskesmas,Pengelola Obat Puskesmas,Pengelola
Apotik
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi 1 item 2 item lengkap
semua terpenuhi
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan
pemakaian obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul dan akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap

- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 6 0

b Penataan obat diruang peracikan/Apotik

1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap tidak lengkap kurang lengkap lengkap & tertib
2 dan tertib
Sistematika <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai
dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratur dan bersih
3 Persyaratan tempat penyimpanan <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai

- Adanya cahaya yang masuk

- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 3 0
c Kelengkapan Sarana di Apotik
- Jumlah Rak,Lemari obat <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap

- Jumlah meja,kursi di Apotik

- Jumlah plastik obat, kertas puyer, etiket
- Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan.
Nilai Total Skala c 0
d Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap

- Resep terlayani semua sesuai protap

- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah
meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
2 Penyerahan Obat <7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap

Dengan memberikan informasi kepada pasien

- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan

- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus

dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus
dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus
dilakukan
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 2 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

e Membuat kelengkapan administrasi kartu stok

obat digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap

- Kartu Stock sesuai dengan item obat Sisa : stok awal +

penerimaan –
penegeluaran
- Pengisian kartu stok selalu dicatat
- Angka yang tercatat dalam kartu stok benar dan
sesuai dengan obat

2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri dan <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap
terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock
Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 3 0
f Membuat kelengkapan administrasi LPLPO <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta
diarsipkan dan simpan dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di
LPLPO
- Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan sesuai
dengan bulan lalu
- LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih

Nilai Total Skala f 0

g Membuat administrasi buku bantu <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap

- Buku catatan rekapitulasi Penerimaan & Pemakaian

obat Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu&
Apotik,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan
jumlah Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu sudah sesuai dengan Jumlah
Pustu, Apotik, BP,Zaal,KIA, dan Pusling.
- LPLPO pustu ada tanda tangan Kepala Puskesmas,
petugas gudang & petugas pustu
Nilai Total Skala g 0
h Menerapkan penataan obat yang baik di gudang
obat
1 Penataan obat <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- Obat yang disimpan sudah beretiket secara lengkap

- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam

keadaan bersih
- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut
Abjad, FIFO & FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara
terpisah / diserahkan ke GFK Jember dengan Berita
Acara Penyerahan
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

2 Persyaratan Gudang <5 item lengkap 5 item lengkap 8 item lengkap

Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;

- Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah
sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas gudang)

- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obart

- Palet
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 2 0

i Kelengkapan Sarana di Gudang Obat Tdk terpenuhi 1 item 2 item lengkap

semua terpenuhi
- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat

Nilai Total Skala i 0

j Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit tidak terpenuhi 1 item 2 item lengkap
pelayanan
- Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan semua terpenuhi

- Rencana distribusi diisi secara lengkap dengan data

LPLPO pustu dan apotik
Nilai Total Skala j 0
NILAI MANAJEMEN OBAT 0

MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS

a Pembantu kasir pembayar uang
1 Adanya buku kas umum Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%

2 Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend 12) Sebagian Sebagian Semuanya

< 50% 50%-80% 100%

3 Adanya bend 25 Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
4. Adanya buku LKK (Laporan keadaan Kas) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
5. Adanya buku bend 15 (pajak) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
6. Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
bendahara pengeluaran 80%
Nilai Total Skala a 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
b Pembantu kasir penerima uang

1. Adanya buku kas umum (bend 10) yang ditandatangani Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
kepala puskesmas tiap bulan 80%
2 Bukti /tanda setoran Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
3 Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
4 Laporan pemungutan penyetoran koordinator Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
pemungut 80%
5 Laporan harian penerimaan ( DPDII 62 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
6 Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
bendahara penerima 80%
7 Buku Bantu per Jenis Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100%
80%
Nilai Total Skala b
NILAI MANAJEMEN KEUANGAN 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
IV MANAJEMEN KETENAGAAN

1. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap tdk ada Ada Ada lengkap
petugas
3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap
sesuai dengan tugas, wewenang tanggung jawab

4. Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
petugas tdk besar petugas petugas, tepat
dibuat dibuat tp tdk
tepat

5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk Ada lengkap
lengkap

6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada Ada lengkap

tdk lengkap

7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
fungsional yang pernah dikuti oleh petugas besar petugas petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau ijin Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
kerja bagi tenaga kesehatan tertentu petugas besar petugas petugas
9. Melakukan Penyusunan analisis jabatan dan analisis tidak ada ada, belum ada lengkap
beban kerja untuk setiap jabatan pegawai seluruhnya
10. membuat peta jabatan pegawai tidak ada ada, belum ada lengkap
seluruhnya
11. melakukan pelaporan data SDM kesehatan secara tidak ada ada, belum ada lengkap
berkala ( minimla 3 bulan sekali) seluruhnya
12. Melakukan Pemetaan tenaga ke sehatan melalui titik tidak ada ada, belum ada lengkap
koordinat (GPS) seluruhnya
13. Membuat sasaran kerja pegawai (SKP)
- Kontrak kerja ( awal tahun) tidak ada ada, belum ada lengkap
seluruhnya
- Penilaian Kinerja ( Akhir Tahun) tidak ada ada, belum ada lengkap
seluruhnya
14. Membuat Buku Harian Pegawai tidak ada ada, belum ada lengkap
seluruhnya
15. Tenaga Kesehatan fungsional tertentu telah membuat tidak ada ada, belum ada lengkap
penilaian Angka Kredit ( PAK) seluruhnya
16. Membbat buku pembinaan Kepegawaian tidak ada ada, belum ada lengkap
seluruhnya
NILAI MANAJEMEN KETENAGAN 0
`
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN 0

Program Jaminan Kesehatan Nasional

1 Laporan Pelayanan JKN <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
2 Realisasi Kas dibanding Dana Kapitasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
3 Realisasi Jasa Pelayanan dan Dukungan Operasional
Pelayanan JKN
- Realiasi Jasa Pelayanan < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
- Obat, Alkes dan BHP < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
- Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan Lainnya < 50% 50- 89% 90 s/d 100%

4 Membuat buku kas program JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
5 Membuat Laporan realiasi pendapatan dan belanja < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
dana kapitasi
6 Register rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
peserta JKN
7 Register rawat Inap di Puskesmas peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
8 Register rujukan di Puskesmas peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
9 Register pertolongan persalinan di puskesmas dan < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
jaringannya
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Nilai Program Jaminan Kesehatan Nasional 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Program BOK
1 Membuat buku kas tunai BOK < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
2 Membuat buku Bank BOK < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
3 Membuat Buku Pajak BOK < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
4 Dokumen POA BOK tahun sekarang tidak ada ada, tidak ada, lengkap
lengkap
5 Dokumen POA BOK tahun depan tidak ada ada, tidak ada, lengkap
lengkap
6 Laporan BOK < 9 kali 9 -10 kali 11 -12 kali
7 Foto Publikasi BOK < 9 kali 9 -10 kali 11 -12 kali
8 Pengusulan lembar kerja (SPTB) bulanan BOK < 6 kali/th 6- 9 kali/th 10 -12 kali/th
9 Pelaksanaan Minlok internal BOK < 5 kali/th 5-8 kali/th 9-12 kali/th
10 Pelaksanaan Minlok Eksternal BOK < 2 kali/th 2- 3 kali/th 4 kali/th
11 Realiasi kegiatan MDGs < 40% 40 - 50 % 60%
12 Proposi biaya kas di banding Pagu < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %

Nilai Program BOK 0

Program Jaminan Kesehatan Daerah ( Jamkesda)

1. Laporan Pelayanan (kunjungan) Jamkesda < 10 kali 10 - 11 kali 12 kali

2. Realiasi Kas dibanding Rekomendasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
3. Realisasi Jasa Pelayanan dan Jasa sarana Program
Jamkesda
- Realisasi Jasa Pelayanan < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
- Realisasi Jasa Sarana < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Program Jamkesda 0
JAMKESMAS
1. Registrasi Pasien Rawat jalan di Puskesmas dan < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Jaringannya
2. Registrasi Pasien Rawat inap < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
3 Registrasi Pasien yang dirujuk < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
4 Registrasi Pertolongan Persalinan di Puskesmas dan < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Jaringannya
NILAI JAMKESMAS 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
IX MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Petugas Pengelola barang/aset Belum ada Ada Ptgs tpi Ada ptgs khusus
merangkap
tugas lain
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit Perencanaan Sudah dibuat semua kebutuhan
belum dibuat sebagain
sdh dibuat dlm
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain Ada seluruh
ruangan ruangan
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum dibuat Dibuat & tdk Dibuat & sdh
diwaskat diwaskat
5 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm Lap.rutin ke
rutin pemda 2x1 thn

NILAI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET 0

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)
Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
 PENILAIAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2015

NO VARIABEL SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 SKOR

PENCAPAIAN
1 Kelembagan, struktur, Ada SK Pendirian Ada Struktur Tidak ada
Organisasi Puskesmas dan Struktur Organiasi dan tidak
Organisasi ada SK Pendirian
Puskesmas

2 Visi, misi, dan tujuan Ada, seluruh karyawan Ada, sebagian Tidak ada
Puskesmas mengetahui, karyawan Puskesmas
ada dokumen pembuatan mengetahui

3 Alur Pelayanan Ada di dinding dan sesuai Ada di dinding, Tidak ada
dengan pelaksanaan pelaksanaan tidak
sesuai
4 Biaya/tarif sesuai dengan Ada di dinding dan sesuai Ada di dinding tidak Tidak ada
Perda sesuai
5 Jenis Pelayanan Ada di dinding dan sesuai Ada di dinding tidak Tidak ada
sesuai
6 Indikator Kinerja Semua karyawan Sebagian karyawan Tidak ada yang
pemegang program pemegang program mempunyai/
mempunyai/ mengetahui tidak mempunyai/ mengetahui
indikator kinerja mengetahui indikator indikator
kinerja kinerja

7 Uraian tugas 80-100% ada, lengkap 40-80% ada, tidak < 40 % ada
untuk semua karyawan semua karyawan
8 Perencanaan Kegiatan ada sesuai ada dan tidak sesuai tidak ada
9 Standar Operasional
Prosedur
- Upaya promosi 80 - 100% ada dan sesuai 40 - 80%, tidak semua < 40 % ada
Kesehatan karyawan
- Upaya Kesehatan 81 - 100% ada dan sesuai 41 - 80%, tidak semua < 40 % ada
Lingkungan karyawan
- Poli KIA 82 - 100% ada dan sesuai 42 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan
- Poli KB 83 - 100% ada dan sesuai 43 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan
- Gizi 84 - 100% ada dan sesuai 44 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan
- Upaya pemberantasan 85 - 100% ada dan sesuai 45 - 80%, tidak semua < 40 % ada
Penyakit Menular karyawan
- Pengobatan 86 - 100% ada dan sesuai 46 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan
10 Informed Consent Ada, dilaksanakan Ada, tidak Tidak ada
dilaksanakan
11 Hak dan kewajiban Ada, tertulis didinding Ada, tidak lengkap Tidak ada
pasien
12 Indeks Kepuasan > 75 70 -74 <70
Masyarakat
13 Kotak Pengaduan ada, dokumen lengkap dan Ada Tidak ada
ada tindak lanjut
Total Skor Pencapaian 0.0
 PENILAIAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN
TAHUN 2015

SKOR
NO VARIABEL SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
PENCAPAIAN
1 SOP 80 - 100 % ada 40-79 % ada < 40% ada
2 Jam buka UGD 24 jam jam kerja sewaktu-waktu
Puskesmas

3 Ruangan :
a Gawat darurat : kondisi 80 - 100% bersih, 40 - 79 % bersih < kotor < 12 m2
dan Luasnya > 20 m2 20 m2
b Ruangan tindakan : kondisi 80 - 100% bersih, 40 - 79 % bersih < tidak bersih < 12 m3
dan luasnya > 12 m2 12 m2
c Pengelolaan limbah kamar 80 - 100 % ada, 40 - 79 % ada < 40% ada
obat baik
4 Jumlah dan Kompetensi tenga
a Dokter Kepala Unit > 1 mempunyai 1, serta sertifikat 1 tidak mempunyai
Gawatdarurat Puskesmas STR dan SIP serta GELS/ALTS/ACL STR dan SIP serta
sertitifikat S mempunyai STR sertifikat
GELS/ALTS/ACLS dan SIP GELS/ALTS/ACLS

b Perawat > 3, mempunyai 2, mempunyai 1, mempunyai

sertifikat PPGD sertikat PPGD, sertifikat PPGD,
mempunyai STR sebagian tidak mempunyai
dan SIP mempunyai STR STR dan SIP
dan SIP

5 Peralatan
a Peralatan Medis 80 - 100% ada 40 -79 % ada < 40 % ada
b Bahan Habis Pakai 80 - 100% ada 40 -79 % ada < 40 % ada
6 Obat-obatan
a Obat emergensi 80 - 100% ada 40 -79 % ada < 40 % ada
b Kecukupan Obat 80 - 100% ada 40 -79 % ada < 40 % ada
7 Proses
a Rekam Medis 80 - 100% ada 40 -79 % ada < 40 % ada
b Respon Time 5 menit 5 - 9 menit > 10 menit
c Jadwal Jaga 80 - 100% 40 - 79% < 40%
d Evaluasi program berkala ada, tiap bulan ada, 3 bulan tidak ada
e Pencatatan Pelaporan 80 - 100% ada 40 -79 % ada < 40 % ada
f Kegiatan Inovasi ada, lebih dari satu ada tidak ada
8 Indikator Kinerja
a Cakupan Pelayanan > 80 % 70 -80 % < 70%
Gawatdarurat yang dapat
ditangani
b Angka keterlambatan > 10 % 7 - 10% < 10%
Pelayanan pertama
gawatdarurat
Total Skor Pencapaian 0.0
 PROGRAM INOVATIF
TAHUN 2014

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS PROGRAM Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1. Promkes
- Posyandu matriks dalam upaya promkes

>5 3-5 1-2

2. Kesehatan Lingkungan
- ........................ >6 4-5 2-2
-.........................
3 Gizi Masyarakat
- ........................ >7 5-5 3-2
-.........................
4 Kesehatan Ibu dan Anak
- ........................ >8 6-5 4-2
-.........................
5 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit
- ........................ >9 7-5 5-2
-.........................
6 Pengobatan
- ........................ > 10 8-5 6-2
-.........................
7 Upaya pengembangan yankessus
- ........................ > 11 9-5 7-2
-.........................

NILAI AKHIR 0
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten/ Kota : Madiun
Tahun : 2015

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN (%)
PROGRAM WAJIB #VALUE!
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN #VALUE!
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN #VALUE!
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #VALUE!
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR #DIV/0!
VI UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!
I. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP #DIV/0!
II. UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) #DIV/0!
III. UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN #DIV/0!
IV. UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN #DIV/0!
V. KESEHATAN JIWA #DIV/0!
VI. KESEHATAN OLAH RAGA #DIV/0!
VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI #DIV/0!
VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT #DIV/0!
IX. BINA KESEHATAN TRADISIONAL #DIV/0!
X. PELAYANAN KESEHATAN KERJA #DIV/0!
XI. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS #DIV/0!
XII. PENGEMBANGAN UKBM #DIV/0!
XIII. PROGRAM GIZI #DIV/0!
MANAJEMEN PUSKESMAS -
I. MANAJEMEN OPERASIONAL -
II. MANAJEMEN ALAT -
III. MANAJEMEN OBAT -
IV. MANAJEMEN KEUANGAN -
V. MANAJEMEN KETENAGAN -
VI. MANAJEMEN PEMBIAYAAN -
VII. MANAJEMEN ASET -
VIII. MANAJEMEN MUTU -
IX. MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN -
X. PENANGANAN KEGAWATDARURATAN -

TOTAL REKAP PKP #DIV/0!

Koordinator 1 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun

dr. SOELISTYO WIDYANTONO, MM

Koordinator 2 NIP. 19630513 198911 1 001

Kepala
Puskesmas