Daftar Cek List Pelaksanaan Lokmin Bulanan Puskesmas

Nama Puskesmas :
Kegiatan Lokmin Bulan :

Penilaian

No Uraian Tidak/ Bukti Dokumen Keterangan

Ada/ Tidak
Sesuai sesuai
I Persiapan Lokmin
Waktu Persiapan/Rapat panitia (min.3
hari sebelum hari H)
Undangan
Jadwal Kegiatan
Lembar Absensi
Isian
BahanFormat Cakupan Program/RUK
Notulensi
setiap PJ.program (berisi target, capaian,
kegiatan bulan lalu, Permasalahan,
RTL,pelaksana, Waktu Pelaksanaan)
Tempat pelaksanaan
II Pelaksanaan
Ketepatan Waktu Pelaksanaan (Awal)

Kesesuaian jadwal kegiatan

Penyampaian informasi program terbaru

Inventarisir Kegiatan

Analisa masalah dan Cara pemecahannya

Penyusunan RPK
Membuat Komitmen kesepakatan
pelaksanaan RPK

Ketepatan Waktu Pelaksanaan (Akhir)

III Output
Notulensi
Absen
RPK
Komitmen/Kesepakatan Pelaksanaan RPK
Arsip Dokumen
SARAN :

Kab. Aceh Besar, ………, ……… 2017

Mengetahui, Penjab Puskesmas ……………………
Kepala Puskesmas …………

( ) ( )
Nip. ……………………….. Nip. ………………………………………..
 Daftar Cek List Pelaksanaan Lokmin Tribulanan Lintas Sektor

Nama Puskesmas :
Kegiatan Lokmin Lintas Sektor Bulan :

Penilaian

No Uraian Tidak/ Bukti Dokumen Keterangan

Ada/ Tidak
Sesuai sesuai
I Persiapan Lokmin
Rapat panitia (min.2 minggu sebelum hari
H)

Advokasi Camat (Untuk Persiapan tempat

acara dan Memimpin Lokmin, Koordinasi,
komunikasi dgn lintas terkait)

Persiapan visualisasi Kegiatan Yang akan

disampaikan yang mudah dipahami (PWS)
Persiapan ATK
Persiapan petugas Notulensi

Persiapan catatan hasil kegiatan lokmin

lintas setor sebelumnya dan instruksi2
/surat2 yg terkait peran serta masyarakat
Persiapan Surat Undangan yg akan di
tandatangani Camat
II Pelaksanaan

Ketepatan Waktu Pelaksanaan (Awal)

Kesesuaian jadwal kegiatan

Penyampaian Kegiatan masing-masing

sektor dlm mengembangkan peran serta
masyarakan oleh Camat (berdasarkan
kesepakatan lokmin sebelumnya dan
permasalahan baru)
Inventarisir peran bantu masing-masing
sektor
Analisa dan hambatan dalam peran bantu
masing2 sektor
Pembagian Tugas masing2 sektor

Perumusan rencana kerja masing-masing

sektor dalam 3 bulan yang akan datang
Kesepakatan pelaksanaan rencana kerja
bersama
 Ketepatan Waktu Pelaksanaan (Akhir)
III Output
Notulensi
Absen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Lintas Sektor

Komitmen/Kesepakatan Pelaksanaan RPK

Arsip Dokumen
SARAN :

Kab. Aceh Besar, ………, ……… 2017

Kepala Puskesmas ………… Penjab Puskesmas ……………………

(Nama Ka.Puskesmas) ( Nama Penjab)

Nip. ……………………….. Nip. ………………………………………..
 INSTRUMEN CEKLIST VISUALISASI SARANA KESEHATAN DASAR

Puskesmas :
Tgl Kunjungan :
Penjab

HASIL
NO RUANG KRITERIA PENGAMATAN
YA TIDAK
1 Pekarangan Pintu gerbang ada/dapat dibuka/tutup
Pagar keliling kondisi baik
Tanaman hias ada dan terawat
Halaman bersih
Pohon peneduh ada dan terawat
Rumput tertata rapi
Parit/selokan bersih tidak tersumbat
Tempat penitipan sandal ada/ rapi
Ada Tempat penampungan sampah (Tong
sampah, dll)
Ada bangunan/tempat pembuangan sampah
(amati tempat pembuangan sampah)
- kontruksi bangunan dari beton
-bangunan kokoh, tertutup, tidak bocor
-tidak ada sampah medis (infuse set, spuit)
-tidak ada sisa obat (sirup, ampul, vial, dll)

-tidak ada sisa jaringan tubuh (verban, tampon, )

Area parkir rapi
Cat tidak kusam
Catatan:

Petugas resepsionis selalu ada

2 Resepsionis Meja resepsionis ada nomor antrian
3 Poliklinik Umum Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
 Sabun
Tempat sampah
Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik ( Amati kondisi alkes)
Penataan ruangan nyaman
Cat dinding tidak kusam
Catatan:

4 Poliklinik MTBS Lawa-lawa

Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik (amati Alkes MTBS)
Penataan ruangan nyaman
Cat dinding tidak kusam
Catatan;

5 Poli Gigi Lawa-lawa

Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
 Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik (amati Alkes poligigi)
Penataan ruangan nyaman
Cat dinding tidak kusam
Catatan:

6 IGD Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik (amati Alkes)
Alkes tidak berkarat
Penataan ruangan nyaman
Cat dinding tidak kusam
Trolly emergency bersih dan siaga
Minor set steril
Tabung oksigen terisi
Selang oksigen bersihà amati bagian karet
Suction bersih, air penampungan bersih
Catatan:

Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
 Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik (amati Alkes KIA)
Alkes tidak berkarat
Penataan ruangan nyaman
Lampu periksa berfungsi baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan:

7 KIA
8 KB Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik (amati Alkes KB)
Penataan ruangan nyaman
Lampu periksa berfungsi baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan:

9 Rawat Inap Lawa-lawa

Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
 Kipas angin berdebu
Penyimpanan alkes bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik

Penataan alkes baik (amati Alkes Rawat inap)

Alkes tidak berkarat
Penataan ruangan nyaman
Tabung oksigen terisi
Selang oksigen bersih dan tidak bau
Suction bersih, air penampungan bersih
Minor set tidak berkarat
Lampu periksa berfungsi baik
Kamar mandi bersih
Meja instrument bersih

Obat emergensi tersedia (infuse, obat injeksi)

Cat dinding tidak kusam
Catatan

10 Laboratorium Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu

Penyimpanan alkes dlm lemari bersih dan rapi

Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik
Penataan alkes baik (amati Alkes Lab)
Tidak ada ceceran reagensia/ zat warna
Penataan ruangan nyaman
 Penerangan baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan:

11 Apotik Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu

Penyimpanan alkes dlm lemari bersih dan rapi

Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik
Penataan Obat baik (amati penataan obat)
Lumpang bersih
Tidak ada obat yang tercecer
Memakai pellet untuk menyimpan obat
Penataan ruangan nyaman
Penerangan baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan

12 Gudang Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di diatas dan bawah lemari
Alat-alat tidak terpakai tidak berserakan
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu
Penyimpanan barang bersih dan rapi
Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
 Sabun
Tempat sampah
Penataan ruangan nyaman
Penerangan baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan

13 Imunisasi Lawa-lawa
Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di atas kulkas, lemari dan meja timbangan

Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu

Penyimpanan alkes dlm lemari bersih dan rapi

Wastafel dengan air mengalir
Handuk/tisue
Sabun
Tempat sampah
Safety box
Bunga hias terawat baik
Kulkas vaksin berfungsi baik dan bersih
Penataan ruangan nyaman
Penerangan baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan

14 Kesling/Gizi/ Lawa-lawa
Promkes Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu

Penyimpanan alkes dlm lemari bersih dan rapi

Alat peraga baik dan bersih
Ruang konseling
 Tempat sampah
Bunga hias terawat baik
Penataan ruangan nyaman
Penerangan baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan

15 Ruang kartu/ Lawa-lawa

Tata Usaha Semut/kecoa

Debu diteralis, kaca jendela, atas/bawah almari

Debu di pigura/alat peraga
Gorden kusam/bau
Jendela bersih dan dapat dibuka/tutup
Kipas angin berdebu

Penyimpanan arsip dlm lemari bersih dan rapi

Komputer baik dan bersih
Printer kondisi baik
Tempat sampah
Bunga hias terawat baik
Penataan ruangan nyaman
Penerangan baik
Cat dinding tidak kusam
Catatan

16 Ambulance Alat P3K mobile

Oksigen mobile terisi dan baik
Masker oksigen baik
Tandu
Alat periksa (stetoskop, tensi, dll)
Alat pemadam baik
Kebersihan di dalam dan luar

Kesimpulan:
Tanda tangan tim penilai
DAFTAR CEK LIST DOKUMEN LOKMIN MP

KETERSEDIAAN
NO DOKUMEN
ADA TIDAK
LOKMIN RUTIN BULANAN I
PRA LOKMIN
ABSEN
NOTULENSI
BAHAN PERENCANAAN MASING2 PROGRAM
SUSUNAN PANITIA LOKMIN
FOTO

LOKMIN BULANAN I
UNDANGAN
AGENDA ACARA
ABSEN
NOTULENSI
BAHAN TEKS PEMBUKAAN KAPUS
ABK
DRAFT RUK
RPK TAHUNAN
RPK BULAN JANUARI
PEMBAGIAN TUGAS & DARBIN
KESEPAKATAN
FOTO
SPJ KONSUMSI*
DAFTAR CEK LIST DOKUMEN LOKMIN MP

KETERSEDIAAN
NO DOKUMEN
ADA TIDAK
LOKMIN RUTIN BULANAN
PRA LOKMIN
ABSEN
NOTULENSI
BAHAN INVENTARISASI MASALAH MASING2
PROGRAM
SUSUNAN PANITIA LOKMIN
FOTO

LOKMIN BULANAN I
UNDANGAN
AGENDA ACARA
ABSEN
NOTULENSI
BAHAN TEKS PEMBUKAAN KAPUS
BAHAN MATERI INFORMASI TERBARU
BAHAN TAYANG INVENTARISASI MASALAH
MASING2 PROGRAM DG DAN LG
RPK BULANAN
KESEPAKATAN
FOTO
SPJ KONSUMSI*
DAFTAR CEK LIST DOKUMEN LOKMIN MP

KETERSEDIAAN
NO DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK
LOKMIN RUTIN BULANAN
PRA LOKMIN
ABSEN
NOTULENSI

HASIL KINERJA PKM/ DATA CAPAIAN PROGRAM

SUSUNAN PANITIA LOKMIN
FOTO

LOKMIN TRIBULANAN I
UNDANGAN
AGENDA ACARA
ABSEN
NOTULENSI
BAHAN TEKS PEMBUKAAN CAMAT
DAFTAR KEGIATAN SEKTOR DLM PERAN SERTA MASY
INVENTARIS PERAN BANTU LINSEK
INVENTARIS HAMBATAN & MASALAH PERAN
BANTU LINSEK
RENCANA KEGIATAN
KESEPAKATAN
FOTO
SPJ KONSUMSI*
DAFTAR CEK LIST DOKUMEN LOKMIN MP

KETERSEDIAAN
NO DOKUMEN
ADA TIDAK
LOKMIN RUTIN BULANAN
PRA LOKMIN
ABSEN
NOTULENSI
SUSUNAN PANITIA LOKMIN

LOKMIN TRIBULANAN I
UNDANGAN
AGENDA ACARA
ABSEN
NOTULENSI
BAHAN TEKS PEMBUKAAN CAMAT
DAFTAR KEGIATAN SEKTOR DLM PERAN SERTA MASY
INVENTARIS PERAN BANTU LINSEK
INVENTARIS HAMBATAN & MASALAH PERAN
BANTU LINSEK
RENCANA KEGIATAN
KESEPAKATAN
FOTO
SPJ KONSUMSI*