MINISTERIO DE SALUD

FORMULARIO DE SOLICITUD DE DESCARGO DE BIENES MUEBLES

9 de Marzo de 2016
Lugar y Fecha: (1)

Nombre de la Dependencia (2) UCSF BELEN GUIJAT

A continuación se describen los bienes muebles que se solicita su descargo del Inventario de : Medicamentos

Fuente de
Numero de Fecha de No. de
Descripción o Características del Bien (6) Financiamiento Valor (8)
Inventario (3) Adquisición (4) Unidades (5)
(7)
Isoniazida 100mg Tableta Oral, empaque primario
00300030 1/2012 0.04 individual Fondo General $6.04
$0.24
Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida +
Etambutol (75+150+400+275) mg Tableta Oral
Empaque primario individual, protegido de la luz
00300040 10/2013 1.18 $9.03
$10.66
Epinefrina 1 mg/mL ( 1:1000) Solución inyectable
I.M. - I.V. - S.C. Ampolla 1 mL, protegida de la luz
00711010 08/2013 3 $0.42
$1.26
Alopurinol 300 mg Tableta Oral Empaque primario
01100005 7/2014 7.8 individual $1.25
$9.75
Fenitoína Sódica 100mg Cápsula de Liberación
Prolongada Oral Empaque primario individual o
02209035 08/2013 1.5 frasco protegido de la luz $15.60
$23.40
Cloranfenicol 0.5% Solución Oft. Frasco gotero (5 -
03100035 1/2013 1 10)mL $0.35
$0.35

Suma..: $45.66
Motivo del descargo (9) Descargo por vencimiento
Destino del Suministro (10) Para su destruccion
Solicitud de descargo (11) Realiza Descargo de los Bienes en el Inventario (12) Autorizo (13)

Dra. Iliana Guadalupe Moran R. Mayra Haydee Arita Miranda

Director de Unidad Encargado de Farmacia
Nombre, Firma y sello Nombre, Firma y sello Nombre, Firma y sello
Jefe Unidad Primaria o delegado Responsable del bien a descargar de inventario Señora Ministra
 Ejemplo Justificación

MINISTERIO DE SALUD

CUADRO RESUMEN DE JUSTIFICACIONES DE CADA UNO DE LOS MEDICAMENTOS, INSUMOS MEDICOS

O PRODUCTOS DE LABORATORIO VENCIDOS O DETERIORADOS

Nombre del Establecimiento: UCSF BELEN GUIJAT

Fecha: 9 de Marzo de 2016

DESCRIPCION O CARACTERISTICA FECHA DE
CODIGO U/M CANTIDAD RESUMEN DE JUSTIFICACION
DEL BIEN O SUMINISTRO VENCIMIENTO
Su consumo disminuyo en este peiodo y se
Isoniazida 100mg Tableta Oral, empaque
00300030 primario individual CTO 0.04 11/2015 realizaron gestiones para su transferencia y fue
imposible

Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida +

Su consumo disminuyo en este peiodo y se
Etambutol (75+150+400+275) mg Tableta Oral
00300040 Empaque primario individual, protegido de la CTO 1.18 10/2014 realizaron gestiones para su transferencia y fue
imposible
luz

Epinefrina 1 mg/mL ( 1:1000) Solución Su consumo disminuyo en este peiodo y se

00711010 inyectable I.M. - I.V. - S.C. Ampolla 1 mL, C/U 3 01/2014 realizaron gestiones para su transferencia y fue
protegida de la luz imposible

Su consumo disminuyo en este peiodo y se

Alopurinol 300 mg Tableta Oral Empaque
01100005 primario individual CTO 7.8 1/2016 realizaron gestiones para su transferencia y fue
imposible

Fenitoína Sódica 100mg Cápsula de Su consumo disminuyo en este peiodo y se

02209035 Liberación Prolongada Oral Empaque primario CTO 1.5 3/2015 realizaron gestiones para su transferencia y fue
individual o frasco protegido de la luz imposible

Su consumo disminuyo en este peiodo y se

Cloranfenicol 0.5% Solución Oft. Frasco gotero
03100035 (5 - 10)mL C/U 1 7/2015 realizaron gestiones para su transferencia y fue
imposible

Dra. Iliana Guadalupe Moran Rivas Mayra Aydee Arita Miranda

Director de Unidad Encargado de Farmacia
Nombre, Firma y Sello Nombre, Firma y Sello
Medico Director del Establecimiento Encargado de Almacen local

Página 2
 FORMULARIO Solicitud

MINISTERIO DE SALUD
FORMULARIO DE SOLICITUD DE DESCARGO DE BIENES MUEBLES

Lugar y Fecha: (1)

Nombre de la Dependencia (2)

A continuación se describen los bienes muebles que se solicita su descargo del Inventario de : Medicamentos

Fuente de
Numero de Fecha de No. de
Descripción o Características del Bien (6) Financiamiento Valor (8)
Inventario (3) Adquisición (4) Unidades (5)
(7)

Motivo del descargo (9)

Destino del Suministro (10)
Solicitud de descargo (11) Realiza Descargo de los Bienes en el Inventario (12) Autorizo (13)

Nombre, Firma y sello Nombre, Firma y sello Nombre, Firma y sello

Jefe Unidad Primaria o delegado Responsable del bien a descargar de inventario Señora Ministra

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 FORMULARIO Justificación

MINISTERIO DE SALUD
CUADRO RESUMEN DE JUSTIFICACIONES DE CADA UNO DE LOS MEDICAMENTOS, INSUMOS
MEDICOS
O PRODUCTOS DE LABORATORIO VENCIDOS O DETERIORADOS

Nombre del Establecimiento:

Fecha:
DESCRIPCION O CARACTERISTICA FECHA DE
CODIGO U/M CANTIDAD RESUMEN DE JUSTIFICACION
DEL BIEN O SUMINISTRO VENCIMIENTO

Director de Unidad Encargado de Laboratorio clinico

Nombre, Firma y Sello Nombre, Firma y Sello
Medico Director del Establecimiento Encargado de Almacen local

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