Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : eyota sembiring
Alamat :
No. Identitas :
Asal Universitas :
No. Berkas STR :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:


Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Asal Universitas :
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan No. STR di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl.
Teuku Cik Ditiro No. 6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax:
021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
April 2018
Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

(sssssss) (aaaaaaaa)