SURAT PERNYATAAN

PESERTA SELEKSI KOMPETENSI BIDANG KESAMAPTAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZWAR R TAHIR

Tempat/Tgl. Lahir : SUMALATA,09-12-1996
Pendidikan/Jurusan : SMA NEGERI 1 GORONTALO/IPS
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Agama : ISLAM
Alamat : DESA BULADU, KEC SUMALATA TIMUR
Kondisi Kesehatan : SEHAT

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seleksi Kesamaptaan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Kementerian
Hukum dan HAM R.I Tahun 2017 pada Kantor Wilayah GORONTALO.

Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti seleksi kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan, maka saya tidak akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia
Daerah maupun Panitia Pusat dan segala sesuatu yang menyangkut kesehatan adalah
mutlak tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jum’at ,20 Oktober,2017

Saksi, Yang membuat pernyataan,
(Keluarga/ Yang Mewakili)

(MUHKLAS ABROR TAHIR) (AZWAR R TAHIR)