Anda di halaman 1dari 53

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Blok Urinaria dan Genitalia Maskulina adalah blok XV pada semester
kelima dari kurikulum berbasis kompetensi pendidikan dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan
pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada kesempatan
yang akan datang. Pada kesempatan kali ini akan memaparkan kasus An.
Roni, laki-laki 3 tahun dibawa ibunya Ny. Devi dengan keluhan sakit saat
buang air kecil sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil tampak mengedan dan
pancarannya bercabang. Selama hamil, Ny. Devi mengaku nafsu makannya
menurun dan sering muntah-muntah. Pada masa kehamilan 7 bulan, Ny. Devi
menderita demam. Berat badan lahir Roni adalah 2000 gram, pada usia
kehamilan ibu 8 bulan dan dan persalinan normal. Menurut Ny. Devi, kakak
Roni didiagnosis dokter mempunyai kelainan pada buah zakarnya.

1.2 Maksud dan Tujuan


Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan dari sistem
pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas
Kedokteran Muhammadiyah.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 1


BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial


Tutor : dr. Gunawan Tohir, Sp. B., M.M
Moderator : Muhammad Abdillah
Notulen : Roseline Natazsa Puri Gracia
Sekretaris : Ghinafahriyah Delihefian
Waktu : Senin, 31 November 2016
Pukul 08.00 – 10.30 WIB.
Rabu, 2 November 2016
Pukul 08.00 – 10.30 WIB.

The Rule of Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan


ponsel dalam keadaan diam
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan
argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan

2.2 Skenario Kasus


Ny. Devi membawa anaknya, Roni 3 tahun, ke prakterk dokter umum
dengan keluhan sakit saat buang air kecil sejak 3 hari yang lalu. Ibu Roni
melihat pada saat anaknya buang air kecil tampak mengedan dan pancarannya
bercabang. Riwayat demam dan BAK berpasir tidak ada serta warna air
kencing seperti biasa.
Dari anamnesis, didapatkan bahwa roni adalah anak keenam dari 6
bersaudara. Selama hamil, Ny. Devi mengaku nafsu makannya menurun dan
sering muntah-muntah. Pada masa kehamilan 7 bulan, Ny. Devi menderita
demam. Berat badan lahir Roni adalah 2000 gram, pada usia kehamilan ibu 8
bulan dan dan persalinan normal. Menurut Ny. Devi, kakak Roni didiagnosis
dokter mempunyai kelainan pada buah zakarnya.
Pemeriksaan fisik:

Laporan Skenario A Blok XV 2016 2


Keadaan umum: tampak sakit sedang, TB 95 cm, BB 12 kg
Tanda vital: Nadi 100x/menit, RR 24xx/menit, suhu 37, VAS 3
Keadaan Spesifik:
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Thoraks: simetris, retraksi tidak ada; jantung: BJ I dan BJ II normal, bising
jantung (-); paru: vesikuler normal, ronkhi tidak ada.
Abdomen: bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas: akral hangat, kaku sendi tidak ada.
Status lokalis organ genitalia eksterna:
Inspeksi: ukuran penis 5,5 cm,terdapat kemerahan pada ujungnya preputium
tertutup rapat, urethra tidak dapat dinilai. Skrotum tidak ada kelainan.
Palpasi: preputium nyeri saat ujungnya diraba, testis dextra tidak teraba di
skrotum namun teraba dipertengahan kanalis inguinalis, testis sinistra teraba.
Ny. Devi bertanya kepada dokter gangguan apa yang terjadi pada Roni
dan apakah Roni dapat dikhitan. Apakah kelainan yang diderita Roni tidak
akan mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti setelah
dewasa.

2.3 Klarifikasi Istilah


1. Sakit saat BAK : Sakit saat BAK atau disuria merupakan rasa
nyeri atau menderita pada saat buang air
kecil yang disebabkan oleh rangsangan pada
ujung-ujung saraf tertentu.
2. Tampak mengedan : Tampak mengadakan tekanan dari dalam
tubuh bagian bawah (abdomen) untuk
mengeluarkan zat/benda tertentu seperti saat
hendak buang air besar dan melahirkan.
3. Pancaran bercabang : Pancaran urin yang keluar melalui ostium
urethra externa bercabang/tidak satu
pancaran. Penyebabnya dapat disebabkan
oleh striktura urethra yang disebabkan oleh
riwayat trauma, batu saluran kemih,

Laporan Skenario A Blok XV 2016 3


pemasangan selang kateter, dan lain-lain.
4. BAK berpasir : Buang air kecil dimana pada urin terdapat
kristal-kristal urin yang nampak seperti
berpasir
5. Genitalia eksterna : Organ reproduksi yang terletak diluar tubuh,
termasuk diantaranya adalah penis, skrotum,
dan urethra
6. Penis : Organ ovulasi dan ekskresi pada pria
7. Preputium : Lipatan kulit yang menutupi glans penis
8. Urethra : Tabung yang menyalurkan urin dari
kandung kemih melalui proses miksi
9. Skrotum : Kantong yang berisi testis dan organ-organ
tambahannya
10. Testis : Salah satu dari sepasang kelenjar berbentuk
telur yang normalnya di dalam skrotum
tempat sperma berkembang
11. Kanalis inguinalis : Saluran oblique pada dinding abdomen
anterior sebelah bawah tempat spermatozoa
berkembang
12. Khitan : Tindakan memotong atau menghilangkan
setengah atau seluruh bagian kulit depan
penis
13. Kesuburan : Kemampuan membuahi
14. Kepriaan : Kemampuan seksual pria

2.4 Identifikasi Masalah


1. Ny. Devi membawa anaknya, Roni 3 tahun, ke prakterk dokter umum
ddengan keluhan sakit saat buang air kecil sejak 3 hari yang lalu. Ibu Roni
melihat pada saat anaknya buang air kecil tampak mengedan dan
pancarannya bercabang. Riwayat demam dan BAK berpasir tidak ada serta
warna air kencing seperti biasa.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 4


2. Dari anamnesis, didapatkan bahwa roni adalah anak keenam dari 6
bersaudara. Selama hamil, Ny. Devi mengaku nafsu makannya menurun
dan sering muntah-muntah. Pada masa kehamilan 7 bulan, Ny. Devi
menderita demam. Berat badan lahir Roni adalah 2000 gram, pada usia
kehamilan ibu 8 bulan dan dan persalinan normal.
3. Menurut Ny. Devi, kakak Roni didiagnosis dokter mempunyai kelainan
pada buah zakarnya.
4. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, TB 95 cm, BB 12 kg
Tanda vital: Nadi 100x/menit, RR 24xx/menit, suhu 37, VAS 3
5. Status lokalis organ genitalia eksterna:
Inspeksi: ukuran penis 5,5 cm, terdapat kemerahan pada ujungnya
preputium tertutup rapat, urethra tidak dapat dinilai. Skrotum tidak ada
kelainan.
Palpasi: preputium nyeri saat ujungnya diraba, testis dextra tidak teraba di
skrotum namun teraba dipertengahan kanalis inguinalis, testis sinistra
teraba.
6. Ny. Devi bertanya kepada dokter gangguan apa yang terjadi pada Roni dan
apakah Roni dapat dikhitan. Apakah kelainan yang diderita Roni tidak
akan mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti setelah
dewasa.

2.5 Analisis Masalah


1. Ny. Devi membawa anaknya, Roni 3 tahun, ke prakterk dokter umum
ddengan keluhan sakit saat buang air kecil sejak 3 hari yang lalu. Ibu Roni
melihat pada saat anaknya buang air kecil tampak mengedan dan
pancarannya bercabang. Riwayat demam dan BAK berpasir tidak ada serta
warna air kencing seperti biasa.
1a. Bagaimana embriologi organ genitalia maskulina ?
Jawab:
Diferensiasi jenis kelamin adalah suatu proses yang rumit yang
melibatkan banyak gen, termasuk sebagian yang bersifat autosom.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 5


Pada diformise seksual adalah kromosom Y yang mengandung gen
penentu testis yang dinamai gen SRY (sex determining region on Y)
dilengan pendeknya (Yp 11).

Gonad jenis kelamin ditentukan secara genetis pada saa pembuahan,


gonad belum mendapat karakteristik sampai minggu ke tujuh
perkembangannya. Gonad mula-mula tampak sebagai sepasang
bubungan longitudinal, genital atau gonadal ridge. Keduanya
terbentuk oleh proliferasi epitel dan pemadatan mesenkim
dibawahnya. Sel germanativum primordial mula-mula muncul pada
tahap awal perkembangan diantara sel-sel endoderm di dinding yolk
sac dekat alantois. Sel-sel bermigrasi secara amuboid di
mesenterium dorsal usus belakang, jika gonad tidak terbentuk, sel
germinativum primordial menentukan perkembangan gonad menjadi
testis atau ovarium. Sebelum sel germinativum dan epitel genital
ridge berproliferasi sl-sel membentuk korda seks primitive. Pada
mudigah pria dan wanita, korda ini berhubungan dengan epitel
permukaan dan gonad pria dan wanita mustahil dibedakan. Karena
itu gonad ini dikenal sebagai gonad indiferen.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 6


Testis jika mudigah secara genetic adalah pria, sel germinativum
primordial membawa kompleks kromosom seks XY. Di bawah
pengaruh gen SRY di kromosom Y, yang mengkode testis
determining factor, korda seks primitif terus berproliferasi dan
menembus dalam ke medulla untuk membentuk testis atau korda
medularis. Ke arah hilus kelenjar, korda terurai menjadi jalinan
untai-untai halus sel yang kemudian membentuk tubulus rete testis.
Pada perkembangan lebih lanjut, terbentuk suatu lapisan jaringan
ikat fibrosa padat, tunica albugenia yang memisahkan korda testis
dari epitel permukaan.

Pada bulan ke empat, korda testis menjadi berbentuk tapal kuda, dan
ujung-ujungnya bersambung dengan ujung-ujung rete testis. Korda
testis sekarang terdiri dari sel germinativum primitif dan sel
sustentakular sertoli yang berasal dari epitel permukaan kelenjar.

Sel interstisial leydig yang berasal dari mesenkim asli gonad ridge,
terletak antara korda-korda testis. Sel-sel ini mulai berkembang
segera setelah dimulainya diferensiasi korda-korda ini. Pada minggu
kedelapan kehamilan, sel leydig mulai menghasilkan testosterone,
dan testis mampu mempengaruhi diferensiasi seksual duktus
genitalis dan genitalia eksterna.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 7


Korda testis tetap solid sampai pubertas, saat korda ini memperoleh
sebuah lumen sehingga membentuk tubulus seminiferus. Jika telah
mengalami rekanalisasi, tubulus seminiferus menyatu dengan
tubulus rate testis yang selanjutnya akan masuk ke duktuli eferentes.
Duktuli eferentes ini adalah bagian dari tubulus-tubulus ekskretorik
sistem mesonefros yang tersisa. Saluran-saluran ini menghubungkan
rete testis dan duktus mesonefrikus atau wolffii yang menjadi duktus
deferens.

Genitalia eksterna pada pria, perkembangan genitalia eksterna pada


pria berada dibawah pengaruh berb agai androgen yang disekresikan
oleh testis janin dan ditandai oleh pemanjangan cepat tuberkulum
genital yang sekarang disebut phallus. Selama pemanjangan ini
phallus menarik lipatan uretra kea rah depan sehingga lipatan-lipatan
tersebut membentuk dinding lateral dari alur uretra. Lapisan epitel
alur yang berasal dari endoderm, membentuk lempeng uretra.

Pada akhir bulan ketiga, kedua lipatan uretra menutupi lempeng


uretra, membentuk eretra penis. Bagian paling distal uretra terbentuk
selama bulan keempat, saat sel-sel ectoderm dari ujung glands penis
menembus kearah dalam dan membentuk suatu korda epitel pendek.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 8


Korda ini kemudian memperoleh lumen sehingga terbentuklah
ostium uretrae eksternum.

Penebalan genital yang pada pria dikenal sebagai penebalan skrotum,


timbul di region inguinal. Pada perkembangan selanjutnya kedua
penebalan ini bergerak ke arah kaudal dan masing-masing penebalan
kemudian membentuk separuh skrotum. Keduanya dipisahkan oleh
septum skrotum.

Sumber: (Sadler, TW., 2010)

1b. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi pada kasus ?


Jawab:
A. Anatomi

1) Penis
Penis dapat dibagi atas korpus dan glans. Korpus penis terdiri
atas: Jaringan erektil korpus kavernosum penis, uretra yang
dikelilingi oleh korpus kavernosum uretrae, muskuli bulbo-
kavernosus dan retraktor penis. Ujung penis disebut gland
penis, dimana pada beberapa spesies tidak begitu jelas.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 9


2) Skrotum
Skrotum merupakan sebuah kantung dengan dua ruang, terdiri
dari kulit berpigmen, jaringan ikat dan jaringan fibrosa yang
berisi testes, epididimis dan selaput-selaput yang
menyelubunginya.
Dinding scrotum mempunyai lapisan sebagai berikut :
 Kulit
Kulit scrotum tipis, berkerut, berpigmen dan membentuk
kantung tunggal. Sedikit peninggian digaris tengah
menunjukkan garis persatuan dari kedua penonjolan
labioscrotalis.
 Fascia superficialis
Fascia ini melanjutkan diri sebagai panniculus adiposus
dan stratum membranosus dinding anterior anbomen.
Akan tetapi penniculuc adiposus diganti oleh otot polos
yang dinamakan tunica dartos (Gambar 22-2). Otot ini
dipersarafi oleh serabut saraf simpatik dan berfungsi untuk
mengkerutkan kulit diatasnya. Stratum membranosum
fascia superficialis (fascia Colesi) di depan melanjutkan
diri sebagai stratum membranosum dinding anterior
abdomen (fascia Scarpae), dibelakang melekat pada
corpus perienale dan pinggir posterior membrane perinea.
Disampingnya, fascia superficialis melekat pada rami
ischiopubica(gambar 22-10). Kedua lapisan fascia
superficialis berperan membentuk sekat median yang
menylang scrotum dan memisahkan testis satu dengan
yang lain
 Fascia spermatica
Fascia tiga lapis ini terletak dibawah fascia superficialis
dan berasal dari tiga lapis dinding anterior abdomen
masing-masing sisi (gambar 22-2), musculus Cremaster
didalam fascia cremasterica dapat dibuat kontraksi dengan

Laporan Skenario A Blok XV 2016 10


menggores sisi medial paha. Hal ini disebut reflex
cremaster. Serabut aferen melengkung reflex ini berjalan
pada ramus femoralis nervi genitofemoralis dan serabut
aferen motorik berjalan pada ramus genitalis nervi
genitofemoralis.
 Tunica vaginalis (gambar 22-1, 22-2, 22-3)
Tunica vaginalis terletak didalam fascia spermaticae dan
meliputi permukaan anterior, media dan lateralis masing-
masing testis tunica vaginalis merupakan perluasan ke
bawah processus vaginalis peritonei, dan biasanya sesaat
sebelum tidur menutup dan memisahkan diri dari bagian
atas processus vaginalis peritonei dan cavitas peritonealis.
Dengan demikian tunica vaginalis merupakan kantung
tertutup, diinvaginasu dari belakang oleh testis.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 11


Aliran Limfe
Cairan limfe dari kulit dan fascia, termasuk tunica vaginalis
dialirkan ke nodi lymphoidei inguinalis superficialis.
(Gambar 22-4)

3) Testis
Testis terdiri dari 200-300 lobulus yang masing-masing
mengandung satu hingga tiga tubulus seminiferus. Diantara
tubulus ini terdapat sel-sel interstitial (sel Leydig) yang
menghasilkan hormon testosteron saat pubertas. Setiap tubulus
panjangnya sekitar 62 cm (2 kaki) ketika direntangkan dan
tubulus-tubulus ini tergulung serta terbungkus dalam testis.
Tubulus-tubulus ini akan beranastomosis ke posterior menuju
ke suatu plexus yang disebut dengan rete testis, kira-kira
selusin tubulus kemudian akan menjadi ductus efferens,
menembus tunica albuginea pada bagian atas dari testis dan
melewati caput epididymis. Ductus efferen bersatu untuk
membentuk satu saluran yang berbelit-belit yang merupakan
corpus dan cauda epididymis.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 12


Lapisan Testis
1) Tunika vaginalis
Berupa membran ganda membentuk lapisan luar testes dan
berasal dari peritoneum pelvis dan abdominal. Saat akhir
perkembangan fetus, testes berada dalam cavum abdomen
sedikit di bawah ginjal kemudian turun ke scrotum
bersama-sama peritoneum, pembuluh darah, limfe, saraf
dan ductus deferens. Turunnya testes ke scrotum lengkap
pada 8 bulan umur fetus.
2) Tunika albuginea
Anyaman fibrosa di bawah tunika vaginalis yang
menyelimuti testes. Lapisan ini membentuk septa-septa
yang membagi testes menjadi lobulus-lobulus.
3) Tunika vasculosa
Berisi anyaman kapiler di dukung oleh jaringan ikat
longgar.

Vaskularisasi Testis
Arteri testicularis berasal dari aorta setinggi a.v. renalis (VL-
1). A. testicularis ber-anastomose dengan arteri yang menuju
ke vas deferens untuk memperdarahi vas deferens dan

Laporan Skenario A Blok XV 2016 13


epididymis yang berasal dari a. vesicalis inferior cabang dari a.
iliaca interna. Hubungan silang ini berarti jika dilakukan ligasi
a. testicularis tidak menyebabkan atropi testis.
Plexus venosus pampiniformis akhirnya menjadi satu vena
pada daerah annulus inguinalis superficialis. Pada sisi kanan
vena ini mengalirkan darah ke v. cava inferior dan sisi kiri ke
v. renalis.

Aliran Limfatik Testis


Aliran limfatik testis mengikuti ketentuan umum aliran
limfatik. Alirannya bersama-sama aliran vena dan menuju
nodus limfaticus para-aorticus setinggi a.v. renalis. Hubungan
bebas terjadi antara aliran limfatik kiri dan kanan, juga terjadi
anastomosis dengan nodus limfaticus intrathoracis-para
aorticus dan akhirnya dengan nodus limfaticus cervicalis,
sehingga tidak jarang keganasan pada testis akhirnya dapat
menjalar ke leher.

Innervasi Testis
Serabut-serabut simpatis T-10 melalui plexus renalis dan
plexus aorticus.
(Snell, 2012)

B. Fisiologi
Fungsi primer dari sistem reproduksi laki – laki adalah menghasilkan
spermatozoa matang dan menemnpatkan sperma kedalam saluran
reproduksi perempuan melalui senggama. Testes mempunyai fungsi
eksokrin dalam spermatogenesis dan fungsi endokrin untuk
mensekresikan hormon – hormon seks yang mengendalikan
perkembangan dan fungsi seksual.
a. Penis
 Berfungsi sebagai organ untuk kopulasi dan miksi.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 14


b. Testes
 Fungsi eksokrin (cytogenic) testes pada kemampuannya
untuk menghasilkan spermatozoa yang kemudian
dikeluarkan dari tubuh.
 Fungsi endokrin testes (steroidogenesis) adalah pada
kemampuannya untuk menghasilkan hormon-hormon
reproduksi jantan.
c. Scrotum
 Membungkus testis
 Mempertahankan suhu testes selalu berada 1-3 derajat di
bawah suhu basal tubuh.
d. Tubulus seminiferus
 Terdapat sel sertoli yang berfungsi sebagai penunjang dan
pemberi makan spermatozoa yang secara embriologis yang
terbentuk dari proses pembelahan dan perubahan
morfologis sel-sel epithel spermatogonia.
 Terdapat Sel Leydig yang berfungsi mensintesis hormon-
hormon androgen terutama testosteron di bawah pengaruh
hormon gonadotrophin.
e. Epididimis
 Tempat maturasi, seleksi dan penyimpanan sementara
spermatozoa dengan di bawah pengaruh sekresi hormon
testosteron.
f. Glandula asesorius
 Menghasilkan cairan untuk ejakulat
(Sherwood, 2011 dan Guyton, 2014)
Mekanisme ereksi:
Penis mendapatkan aliran darah dari a. Pudenda interna  a. penis
communis  arteri ini bercabang  a. kavernosa/a. sentralis, a.
dorsalis penis, dan a. bulbo-uretralis. A. kommunis melewati
melewati kanal dari Alcock yang berdekatan dengan os pubis dan
mudah mengalami cidera jika terjadi fraktur pelvis. a. sentralis

Laporan Skenario A Blok XV 2016 15


memasuki rongga kavernosa  bercabang-cabang menjadi
arteriole helisin  arteriole ini akan mengisiskan darah ke dalam
sinusoid.
Darah vena dari rongga sinusoid dialirkan melalui
anyaman/pleksus yang terletak dibawah tunika albuginea untuk
mengalirkan darah ke vena dorsalis.
Ereksi:
Rangsangan seksual  aktivitas saraf parasimpatis meningkat 
dilatasi arteriole & kontriksi venule  inflow (aliran darah yang
menuju korpora) meningkat sedangkan outflow (aliran darah yang
meninggalkan korpora) menurun  volume darah dan ketegangan
korpora meningkat  penis ereksi (Purnomo, 2012)

C. Histologi
1) Penis

a) Terdiri dari jaringan erektil atau rongga vaskuler yang dilapisi


oleh endotel.
b) Corpora cavernosa yang erektil terletak di sisi dorsal dan
corpus spongiosum di sisi ventral.
c) Tunika albuginea mengelilingi corpus yang erektil.
d) Arteri dorsalis dan arteri profunda memperdarahi corpus yang
erektil.
(Eroschenko, Victor P., 2010).

Laporan Skenario A Blok XV 2016 16


2) Skrotum
a) Testis terletak di luar tubuh di dalam skrotum yang suhunya 2o-
3o lebih rendah daripada suhu tubuh.
b) Suhu yang lebih rendah di skrotum disebabkan oleh penguapan
keringat dan pleksus pampiliformis.
c) Mekanisme arus balik pertukaran panas di vena mendinginkan
darah arteri sewaktu darah masuk ke testis.
(Eroschenko, Victor P., 2010: 438).
Skrotum terdiri atas integumentum kommunis dan tunika dartos.
Kulit skrotum lebih tipis, rambut lebih sedikit dan kaya akan
glandula. Terdapat glandula sebasea dan glandula kulit tubuler. Di
bagian dalam kulit skrotum melekat ke tunika dartos dengan
perantara jaringan ikat longgar. Tunika dartos terdiri atas berkas
otot polos yang arahnya tidak teratur serta serabut kolagen dan
elastis.
3) Testis

a) Jaringan ikat tebal tunika albuginea mengelilingi setiap testis


dan membentuk mediastinum testis.
b) Septum jaringan ikat yang tipis dari mediastinum testis
memisahkan testis menjadi lobulus-lobulus.
c) Lobulus testis mengandung tubuli seminiferi dan dilapisi oleh
epitel germinal.
d) Epitel germinal mengandung sel spermatogenik dan sel sertoli
(penunjang).
e) Di antara tubuli seminiferi terdapat sel interstitial (Leydig)
penghasil testosteron.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 17


(Eroschenko, Victor P., 2010)

1) Dukctus Ekskretorius

a) Sperma yang dilepaskan berjalan melalui tubulus rectus dan


rete testis ke ductuli efferentes.
b) Ductuli efferentes muncul dari mediastinum dan menyalurkan
spema ke caput duktus epididimis.
c) Epitel ductuli efferentes tidak rata karena adanya sel bersilia
dan tidak bersilia di lumen.
d) Silia ductuli efferentes mendorong sperma dan cairan dari
tubuli seminiferi ke duktus epididimis.
e) Sel tidak bersilia mengabsorbsi sebagian besar cairan testis
sewaktu cairan melewati duktus epididimis.
(Eroschenko, Victor P., 2010).

1c. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, dengan keluhan (disuria) ?


Jawab:
Nyeri saat berkemih biasanya merupakan indikasi dari infeksi
saluran kemih (ISK). ISK adalah infeksi kedua yang paling sering
ditemukan pada anak setelah infeksi saluran napas.
Sekitar 8% anak perempuan dan 2% anak laki-laki pernah menderita
infeksi saluran kemih ketika berusia 11 tahun. Insidens ISK
sepanjang usia anak, pada perempuan berkisar 30% dibandingkan

Laporan Skenario A Blok XV 2016 18


dengan laki-laki yang hanya 1%. Sekitar 75% bayi berumur kurang
dari 3 bulan yang mengalami bakteriuria adalah laki-laki, sedangkan
pada kelompok umur 3-8 bulan hanya 10%. Setelah usia lebih dari 1
bulan, ISK pada anak kebanyakan ditemukan pada anak perempuan.
Saluran uretra yang pendek merupakan faktor predisposisi ISK pada
anak perempuan.
Jadi, disuria (yang disebabkan oleh ISK) lebih sering terjadi pada
anak-anak dan lebih didominasi pada jenis kelamin anak perempuan
dibandingkan dengan anak laki-laki (4:1).
Sintesis:
Kriptorkidisme: angka kejadian kriptorkidisme (kriptokismus) pada
bayi prematur kurang lebih 30% yaitu 10 kali lebih banyak daripada
bayi cukup bulan (3%). Dengan bertambahnya usia, testis
mengalami desensus dengan spontan, sehingga pada saat usia 1
tahun, angka kejadian kriptokismus tinggal 0,7% - 0,9%. Setelah
usia 1 tahun, testis yang letaknya abnormal jarang dapat mengalami
desensus testis secara spontan.
(Purnomo, 2012)

1d. Apa penyebab sakit saat buang air kecil (BAK) ?


Jawab:
Nyeri saat berkemih biasanya merupakan indikasi dari infeksi
saluran kemih (ISK), adanya batu saluran kemih.
ISK bisa disebabkan oleh berbagai macam faktor predisposisi,
diantaranya adalah:
1) Fimosis
2) Refluks vesico-ureter
3) Batu atau benda asing
4) Jenis kelamin
Etiologi suatu penyakit didasari oleh penyakit genetik (herediter) dan
penyakit yang didapat.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 19


Penyakit genetik  dipengaruhi ekspresi gen DNA. Adanya
perubahan ekspresi gen dapat menyebabkan kelainan.
Penyakit yang didapat  kongenital, trauma, infeksi, kanker,

1e. Mengapa BAK sakit, BAK mengedan, dan pancarannya bercabang ?


Jawab:
Adanya penyempitan uretra non fisiologis  penumpukan sisa-sisa
urin di uretra (bagian glans penis)  perkembangbiakan bakteri 
infeksi saluran kemih bagian bawah  disuria, pancaran bercabang,
dan BAK mengedan karena membutuhkan lebih banyak usaha untuk
mendorong urin keluar dari uretra akibat adanya penyempitan ostium
urethra externa.

1f. Bagaimana fisiologi proses miksi ?


Jawab:
Kandung kemih yang terisi yang mencapai kapasits kandung kemih
hingga tegangan pada dinding meningkat → saraf sensorik n.
pelvicus mendeteksi derajat regangan → mengirim sinyal ke segmen
sakralis dari medulla spinalis → dikembalikan secara reflex ke
kandung kemih melalui saraf parasimpatis→ saraf-saraf
postganglionic pendek yang mempersarafi otot destrusor kontraksi
untuk mengosongkan kandung kemih → bila reflex miksi cukup kuat
→ memicu reflex lain yang melalui n. pudendus ke sphincter
eksterna untuk menghambat konstriksi→ relaksasi sphincter
eksterna→ pengeluaran urin
Sintesis:
Darah masuk ke ginjal (a. renalis) → masuk ke arteriol aferen dan
mengalirkan darah ke glomerulus → darah di filtrasi di glomerulus,
komponen yang bermolekul besar seperti protein dan eritrosit
tertahan dan zat terlarut dengan ukuran molekul kecil lewat (urin
primer) → darah yang terfiltrasi di kumpulkan di kapsula bowman
→ dialirkan ke tubulus proksimal untuk direabsorbsi kembali, zat-zat

Laporan Skenario A Blok XV 2016 20


yang berguna untuk tubuh seperti gula, asam amino dan zat lain
diserap kembali (urin sekunder) → dibawa ke lengkung henle (U) →
melewati aparatus jukstaglomerulus → masuk ke tubulus distal,
disini terjadi proses augmentasi yaitu penambahan urea → masuk ke
tubulus kolingentes/kolektivus → ke ginjal pelvis → ureter
(peristaltik dan gravitasi) → masuk ke vesica urinaria → setelah
vesica urinaria penuh, menyebabkan reseptor teregang → impuls
dibawa ke medulla spinalis oleh saraf aferen → merangsang saraf
parasimpatis → sfingter internus terbuka dan disusul oleh sfingter
eksternus → kedua sfingter terbuka → urin terdorong akibat
kontraksi vesica urinaria → urin disalurkan melalui uretra → urin
keluar (berkemih) (Sherwood, 2011).

1g. Bagaimana patofisiologi sakit saat BAK (disuria) ?


Jawab:
Ibu mual muntah sewaktu hamil, nafsu makan menurun, dan infeksi
masa kehamilan 7 bulan  hCG terganggu  gangguan hormon
testosteron dan DHT (dihydrotestosteron)  gangguan pada
pertumbuhan dan perkembangan testis dan penis  undesensus
testis dan fimosis  fimosis menyebabkan stasis urin dan stasis
smegma preputium  BAK mengedan karena membutuhkan daya
yang lebih besar untuk mendorong urin keluar melewati fimosis +
memudahkan pertumbuhan bakteri akibat stasis  reaksi inflamasi
 nyeri saat buang air kecil.

1h. Apa makna riwayat demam (-), BAK berpasir (-), warna air kencing
biasa ?
Jawab:
Keluhan sakit saat BAK dengan riwayat demam (-) menunjukkan
inflamasi yang terjadi masih bersifat lokal sehingga tidak
menyebabkan reaksi demam.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 21


BAK berpasir (-) menandakan pancaran BAK bercabang dan sakit
saat BAK bukan disebabkan oleh adanya batu/sumbatan di saluran
kemih.

2. Dari anamnesis, didapatkan bahwa roni adalah anak keenam dari 6


bersaudara. Selama hamil, Ny. Devi mengaku nafsu makannya menurun
dan sering muntah-muntah. Pada masa kehamilan 7 bulan, Ny. Devi
menderita demam. Berat badan lahir Roni adalah 2000 gram, pada usia
kehamilan ibu 8 bulan dan dan persalinan normal.
2a. Bagaimana hubungan Roni anak ke-6 dari enam bersaudara dengan
keadaan Roni pada kasus ?
Jawab:
Roni merupakan anak ke-6 dari enam bersaudara berarti Ny. Devi
sudah melahirkan anak sebanyak 6 kali. Keadaan pada Ny. Devi ini
disebut sebagai grandemultipara. Kehamilan grande multipara
termasuk dalam kehamilan berisiko tinggi karena komplikasi bisa
terjadi baik saat hamil atau melahirkan. Beberapa risiko komplikasi
yang mungkin terjadi antara lain perdarahan ante partum
(perdarahan yang terjadi setelah usia kandungan 28 bulan), solustio
plasentae (lepasnya sebagian atau semua plasenta dari rahim),
plasenta previa (jalan lahir tertutup plasenta), spontaneus abortion
(keguguran), dan intrauterine growth retardation (IUGR) atau
pertumbuhan bayi yang buruk dalam rahim.
Jadi kondisi pada Roni juga dipengaruhi oleh grandemultipara Ny.
Devi yang meningkatkan resiko pertumbuhan bayi yang buruk dalam
rahim.

2b. Apa hubungan Ny. Devi sewaktu hamil sering muntah dan nafsu
makan menurun dengan kondisi Roni saat ini ?
Jawab:

Laporan Skenario A Blok XV 2016 22


a) Ibu
Dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara
lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah
secara normal dan terkena infeksi
b) Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan sulit dan lama,
persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah
persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung
meningkat
c) Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses
pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan keguguran, abortus,
bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada
bayi, afiksiaintra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan
berat badan rendah (BBLR) (Paath, 2004)
Jadi sering muntah dan nafsu makan menurun  gizi ibu dan bayi
tidak terpenuhi  faktor resiko kelainan regulasi gen dan hormon
pertumbuhan testis dan penis  keadaan Roni saat ini (fimosis dan
UDT).

2c. Apa hubungan pada masa kehamilan 7 bulan Ny. Devi menderita
demam dengan kondisi Roni ?
Jawab:
Ibu terpajan mikroorganisme saat usia kehamilan 7 bulan → infeksi
transplasenta janin dalam kandungan → mikroorganisme
berkembang biak di plasenta → gangguan sintesis Human Chorionic
Gonadotropin (HCG) dari plasenta → stimulus ke sel interstitial
testis (Leydig cells) menurun → produksi testosteron menurun →
kontraksi ritmis gubernakulum untuk menarik testis ke skrotum
menurun → descensus testiculorum inguinosacral terganggu → testis
kanan tertinggal di canalis inguinalis → Undescensus Testiculorum
dextra (UDT dextra)/kriptorkismus.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 23


Sehubungan dengan desensus testis terjadi pada bulan 7-8
kehaliman, maka riwayat demam pada kasus ini dapat dikaitkan
sebagai faktor risiko terjadinya keluhan kriptorkismus pada kasus.
Etiologi abnormalitas belum diketahui diketahui secara pasti
(multifaktorial), namun Infeksi virus dipercaya salah satu penyebab
terjadinya epispadia dan faktor risiko terjadinya abnormalitas pada
kasus ini (Agam, 2015).

2d. Apa kemungkinan penyakit infeksi pada masa kehamilan yang


menyebabkan kelainan kongenital ?
Jawab:
TORCH adalah istilah yang mengacu kepada infeksi yang
disebabkan oleh (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV),
Herpes simplex virus II and Others). Infeksi TORCH bersama
dengan paparan radiasi dan obat-obatan teratogenik dapat
mengakibatkan kerusakan pada embrio. Beberapa kecacatan janin
yang bisa timbul akibat TORCH yang menyerang wanita hamil
antara lain kelainan pada saraf, mata, kelainan pada otak, paru-paru,
mata, telinga, terganggunya fungsi motorik, hidrosefalus, dan lain
sebagainya.
1) Toksoplasmosis adalah penyakit zoonosis, disebabkan oleh
parasit Toxoplasma gondii. Toksoplasmosis kongenital
adalah infeksi pada bayi baru lahir yang berasal dari ibu yang
terinfeksi. Bayi tersebut biasanya asimptomatik, namun
manifestasi selanjutnya bisa menjadi korioretinitis,
strabismus, epilepsy dan retardasi psikomotor. Jika wanita
hamil terinfeksi toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi
adalah abortus spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%)
atau bayi menderita toxoplasmosis bawaan. Pada
toxoplasmosis bawaan, gejala dapat muncul setelah dewasa,
misalnya kelinan mata dan telinga, retardasi mental, kejang-

Laporan Skenario A Blok XV 2016 24


kejang dan ensefalitis. (Dubey, 1988) (Evans, 1992)
(Christine AB, 1975)
2) Rubela, Infeksi ini juga dikenal dengan campak Jerman dan
sering diderita anak-anak. Rubela yang dialami pada tri
semester pertama kehamilan 90 persennya menyebabkan
kebutaan, tuli, kelainan jantung, keterbelakangan mental,
bahkan keguguran. Ibu hamil disarankan untuk tidak
berdekatan dengan orang yang sedang sakit campak Jerman.
Dampak-dampak Sindroma Rubela Kongenital:
a. Intrauterine growth retardation simetrik,gangguan
pendengaran, kelainan jantung : PDA (Patent Ductus
Arteriosus) dan hiplasia arteri pulmonalis.
b. Gangguan Mata : Katarak, Retinopati, Mikroptalmia
c. Hepatosplenomegali, gangguan sistem saraf pusat,
mikrosepalus, panensepalus, kalsifikasi otak.
3) Cytomegalovirus (infeksi sitomegalovirus) adalah penyakit
yang disebabkan oleh sitomegalovirus. Transmisi dari ibu ke
janin dpat terjadi selama kehamilan dan infeksi pada umur
kehamilan kurang dari 16 minggu menyebabkan kerusakan
yang serius.
4) Hepatitis adalah peradangan pada sel-sel hati karena toxin,
seperti kimia atau obat ataupun agen penyebab infeksi seperti
virus. jika terjadi infeksi akut pada kehamilan bisa
mengakibatkan terjadinya hepatitis fulminan yang dapat
menimbulkan mortalitas tinggi pada ibu dan bayi. Pada ibu
dapat menimbulkan abortus dan terjadinya perdarahan pasca
persalinan (HPP) akibat adanya gangguan pembekuan darah
karena gangguan fungsi hati yang berat. 9,10,11 Pada bayi
masalah yang serius, tidak terjadi pada masa neonatus,tetapi
pada masa dewasa karena jika terjadi penularan vertikal VHB
60-90 % bayi kemungkinan akan menjadi Pengidap kronik

Laporan Skenario A Blok XV 2016 25


VHB, dan 30 % kemungkinan akan mengidap kanker hati
atau sirosis hati sekitar 40 tahun kemudian.
Sumber: (Cunningham, 2007) (Kliegman, 2008).

2e. Apa hubungan riwayat kelahiran dengan kondisi Roni ?


Jawab:
Riwayat kelahiran yang berhubungan  lahir premature.
Berkaitan dengan angka kejadian kriptorkismus, yaitu kriptorkismus
pada bayi premature kurang lebih 30% yaitu 10x lebih banyak
daripada bayi cukup bulan (3%).
Dalam kasus ini, BBLR dan umur kehamilan kurang 37 minggu
mungkin berpengaruh terhadap kejadian UDT-nya. Karena faktor
resiko UDT terdiri dari:
1) BBLR (kurang 2500 mg)
2) Ibu yang terpapar estrogen selama trimester pertama
3) Kelahiran ganda (kembar 2, kembar 3)
4) Lahir prematur (umur kehamilan kurang 37 minggu)
5) Berat janin yang dibawah umur kehamilan.
6) Mempunyai ayah atau saudara dengan riwayat UDT
Sumber: (Prasanti, 2013)
Faktor yang mempengaruhi penurunan testis ke dalam skrotum
antara lain:
1) Adanya tarikan dari gubernakulum testis dan refleks dari otot
kremaster
2) Perbedaan pertumbuhangubernakulum dengan pertumbuhan
badan
3) Dorongan dari tekanan intraabdominal

2f. Bagaimana kontrol gen dan hormon pada masa fetal terhadap
perkembangan testis dan penis ?
Jawab:

Laporan Skenario A Blok XV 2016 26


Perkembangan testis dipengaruhi oleh gen SRY pada Y kromosom
mudigah, testosteron dan antimullerian-hormone.
Perkembangan penis dipengaruhi oleh testosteron  DHR  penis.
Sintesis:
Pembentukan jenis kelamin anak hasil fertilisasi tergantung ada atau
tidak adanya determinan maskulin selama periode kritis
perkembangan embrio. Perbedaan terbentuknya anak dengan jenis
kelamin pria atau wanita dapat terjadi setelah melalui 3 tahap,
yaitu tahap genetik, gonad, dan fenotip (anatomi) seks. Tahap
genetik tergantung kombinasi genetik pada tahap konsepsi. Jika
sperma yang membawa kromosom Y bertemu dengan oosit,
terbentuklah anak laki-laki, sedangkan jika sperma yang
membawa kromosom X yang bertemu dengan oosit, maka yang
terbentuk anak perempuan. Selanjutnya tahap gonad, yaitu
perkembangan testes atau ovarium. Selama bulan pertama
gestasi, semua embrio berpotensi untuk menjadi pria atau wanita,
karena perkembangan jaringan reproduksi keduanya identik dan
tidak berbeda. Penampakan khusus gonad terlihat selama usia 7
minggu di dalam uterus, ketika jaringan gonad pria membentuk
testes di bawah pengaruh sex-determining region kromosom
Y(SRY), sebuah gen yang bertanggung jawab pada seks
determination. SRY menstimulasi produksi antigen H-Y oleh sel
kelenjar primitif. Antigen H-Y adalah protein membran plasma
spesifik yang ditemukan hanya pada pria yang secara langsung
membentuk testes dari gonad. Pada wanita tidak terdapat SRY,
sehingga tidak ada antigen H-Y, sehingga jaringan gonad baru mulai
berkembang setelah 9 minggu kehamilan membentuk ovarium.
Tahap fenotip tergantung pada tahap genetik dan gonad.
Diferensiasi membentuk sistem reproduksi pria diinduksi oleh
androgen, hormon maskulin yang disekresi oleh testes. Usia 10-
12 minggu kehamilan, jenis kelamin secara mudah dapat
dibedakan secara anatomi pada genitalia eksternal. Meskipun

Laporan Skenario A Blok XV 2016 27


perkembangan genitalia eksterna pria dan wanita tidak berbeda pada
jaringan embrio, tetapi tidak pada saluran reproduksi. Dua
sistem duktus primitif, yaitu duktus Wolffian dan Mullerian
menentukan terbentuknya pria atau wanita. Pada pria duktus
Wolffian berkembang dan duktus Mullerian berdegenerasi,
sedangkan pada wanita duktus Mullerian yang berkembang dan
duktus Wolffian berdegenerasi. Perkembangannya tergantung ada
atau tidak adanya dua hormon yang diproduksi oleh testes fetus yaitu
testosteron dan Mullerian-inhibiting factor. Testosteron mengiduksi
duktus Wolffian menjadi saluran reproduksi pria (epididimis,
duktus deference, duktus ejakulatorius, dan vesika seminalis).
Testosteron diubah menjadi dihydrotestosteron (DHT) yang
bertanggung jawab membentuk penis dan skrotum. Pada wanita,
duktus Mullerian berkembang menjadi saluran reproduksi wanita
(oviduct, uterus, dan vagina), dan genitalia eksterna membentuk
klitoris dan labia (Tuti Taufik, 2012).

3. Menurut Ny. Devi, kakak Roni didiagnosis dokter mempunyai kelainan


pada buah zakarnya.
3a. Apa makna kakak Roni didiagnosis memiliki kelainan pada buah
zakarnya ?
Jawab:
Kemungkinan adanya faktor genetik yang didapatkan Roni dari
kakaknya. Kondisi Roni dipengaruhi oleh faktor genetik yang
didapatkan Roni dari kehamilan Ny. Devi yang sebelumny, risiko
grandemultipara, faktor nutrisi selama kehamilan yang tidak
mencukupi, dan faktor infeksi kehamilan 7 bulan.

3b. Apa saja jenis-jenis kelainan pada testis ?


Jawab:
1) Testis maldesensus / undesensus testiculorum
2) Retraktil testis

Laporan Skenario A Blok XV 2016 28


3) Torsio testis

4. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, TB 95 cm, BB 12 kg
Tanda vital: VAS 3
4a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ?
Jawab:
NADI : Normal
Umur 2 – 6 tahun : 105 kali per menit
SUHU : Normal
360 C- 37,50C
RR : Normal
1-3 tahun : 24-40 x per menit
3-6 tahun : 12-34 x per menit
BBI
BBI untuk anak (1-10 tahun)
BBI = (umur (thn) x 2 ) + 8
= 14 Kg
VAS : Nyeri sedang

5. Status lokalis organ genitalia eksterna:


Inspeksi: ukuran penis 5,5 cm,terdapat kemerahan pada ujungnya
preputium tertutup rapat, urethra tidak dapat dinilai. Skrotum tidak ada
kelainan.
Palpasi: preputium nyeri saat ujungnya diraba, testis dextra tidak teraba di
skrotum namun teraba dipertengahan kanalis inguinalis, testis sinistra
teraba.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 29


5a. Bagaimana interpretasi status lokalis organ genitalia maskulina ?
Jawab:
Pemeriksaan pada Interpretasi Normal
kasus
Inspeksi: ukuran  Ukuran normal 4,6 -6,4
penis 5,5 cm, terdapat  Rubor preputium : (+) Inflamasi (-)
kemerahan pada inflamasi
ujungnya preputium  Urethra tidak dapat Urethra dapat
tertutup rapat, urethra dinilai : fimosis dinilai
tidak dapat dinilai.  Skrotum normal -
Skrotum tidak ada
kelainan.
Palpasi: preputium  Dolor preputium : (+) Inflamasi (-)
nyeri saat ujungnya inflamasi preputium
diraba, testis dextra  Palpasi testis dextra (-) Palpasi testis
tidak teraba di : Maldesensus testis dextra (+) di
skrotum namun (kriptorkismus) scrotum
teraba dipertengahan  Palpasi testis sinistra Palpasi testis
kanalis inguinalis, (+) : normal sinistra (+) di
testis sinistra teraba. scrotum

5b. Bagaimana ukuran penis normal dan cara mengukur penis ?


Jawab:
No Umur (Th) Normal Micro (Ind) Micro (Barat)
1. 3– 4 4,6 -6,4 2,3 3,3
2. 4– 5 4,8 -6,6 2,3 3,5
3. 5– 6 5,1 -6,9 2,3 3,8
4. 6– 7 5,2 -7,0 2,5 3,9
5. 7- 8 5,2 -7,2 2,5 3,7
6. 8- 5,3 -7,3 2,5 3,8
7. 9 – 10 5,3 -7,3 2,6 3,8
8. 10 – 11 5,3 7,5 2,6 3,7

Laporan Skenario A Blok XV 2016 30


9. Dewasa 12,2-15,4 9,3
Tabel 1. Ukuran Penis Menurut Usia
Sumber: Rani (2011)
Cara mengukur:
Panjang penis diukur saat lemas yang dinyatakan dalam satuan
sentimeter. Cara pengukuran panjang penis adalah diukur dari basis
penis sampai glans, bukan preputium. Glans penis kemudian
dipegang dengan ibu jari dan telunjuk dan ditarik sejauh mungkin
(stretched) secara vertikal. Penis yang ditarik dalam keadaan tegak
tersebut kemudian disandarkan pada spatula kayu dan diukur.
Spatula kayu sendiri ditekan sampai mencapai tulang pubis (spatula
terasa terhambat ketika mencapai tulang pubis). (Fok TF, dkk. 2005)

5c. Apa faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan


penis ?
Jawab:
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan penis
semasa intraunterin adalah hormon testosteron dan DHT
(dihydrotestosteron).

5d. Bagaimana cara pemeriksaan testis ?


Jawab:
Penyebab undesensus testis dapat disebabkan oleh produksi hormon
androgen yang abnormal dan defisiensi gonadotropin dari ibu atau
beberapa keadaan berikut yang menyebabkan undesensus testis,
antara lain :
 Arrest testis (berhentinya penurunan testis di suatu tempat
sehingga tidak sampai ke skrotum )
 Ectopic testis (testis tidak berada pada jalur desensus fisiologik)
 Retractil testis (testis terdorong kembali ke atas akibat kontraksi
hebat otot-otot skrotum).

Laporan Skenario A Blok XV 2016 31


Beberapa sumber menyebutkan bahwa testis maldesensus dapat
terjadi karena adanya kelainan pada (1) gubernaculum testis, (2)
kelainan intrinsik testis, atau (3) defisiensi hormone gonadotropin
yang memacu proses desensus testis.
Beberapa penelitian terakhir mendapatkan bahwa mutasi pada gen
INSL3 (Leydig insulin-like hormone 3) dan gen GREAT (G protein-
coupled receptor affecting testis descent) dapat menyebabkan UDT.
INSL3 dan GREAT merupakan pasangan ligand dan reseptor yang
mempengaruhi perkembangan gubernaculum. Mutasi atau delesi
pada gen-gen tertentu yang lain juga terbukti menyebabkan UDT,
antara lain gen reseptor androgen yang akan menyebabkan AIS
(androgen insensitivity syndrome), serta beberapa gen y yang
bertanggung-jawab pada differensiasi testis misalnya: PAX5, SRY,
SOX9, DAX1, dan MIS (Purnomo, 2003).

5e. Dimana kemungkinan testis jika tidak teraba ?


Jawab:
Klasifikasi berdasarkan lokasi :
Skrotal tinggi (supraskrotal) : 40%
Inrakanalikular (inguinal) : 20%
Intraabdominal (abdominal) : 10%
Terobstruksi : 30%

5f. Apa penyebab testis tidak teraba ?


Jawab:
Penyebab undesensus testis dapat disebabkan oleh produksi hormon
androgen yang abnormal dan defisiensi gonadotropin dari ibu atau
beberapa keadaan berikut yang menyebabkan undesensus testis,
antara lain :
 Arrest testis (berhentinya penurunan testis di suatu tempat
sehingga tidak sampai ke skrotum )
 Ectopic testis (testis tidak berada pada jalur desensus fisiologik)

Laporan Skenario A Blok XV 2016 32


 Retractil testis (testis terdorong kembali ke atas akibat kontraksi
hebat otot-otot skrotum).
Beberapa sumber menyebutkan bahwa testis maldesensus dapat
terjadi karena adanya kelainan pada (1) gubernaculum testis, (2)
kelainan intrinsik testis, atau (3) defisiensi hormone gonadotropin
yang memacu proses desensus testis.
Beberapa penelitian terakhir mendapatkan bahwa mutasi pada gen
INSL3 (Leydig insulin-like hormone 3) dan gen GREAT (G protein-
coupled receptor affecting testis descent) dapat menyebabkan UDT.
INSL3 dan GREAT merupakan pasangan ligand dan reseptor yang
mempengaruhi perkembangan gubernaculum. Mutasi atau delesi
pada gen-gen tertentu yang lain juga terbukti menyebabkan UDT,
antara lain gen reseptor androgen yang akan menyebabkan AIS
(androgen insensitivity syndrome), serta beberapa gen y yang
bertanggung-jawab pada differensiasi testis misalnya: PAX5, SRY,
SOX9, DAX1, dan MIS (Purnomo, 2003).

5g. Dimana kemungkinan testis jika tidak teraba ?


Jawab:
Klasifikasi berdasarkan lokasi :
Skrotal tinggi (supraskrotal) : 40%
Inrakanalikular (inguinal) : 20%
Intraabdominal (abdominal) : 10%
Terobstruksi : 30%

5h. Bagaimana cara penanganan jika testis tidak pada tempatnya ?


Jawab:
Tujuan terapi UDT yang utama dan dianut hingga saat ini adalah
memperkecil risiko terjadinya infertilitas dan keganasan dengan
melakukan reposisi testis kedalam skrotum baik dengan
menggunakan terapi hormonal ataupun dengan cara pembedahan
 Terapi Hormonal

Laporan Skenario A Blok XV 2016 33


Terapi hormonal pada UDT telah dimulai semenjak tahun
1940-an, terutama banyak digunakan di Eropa.3,9 Hal ini
didasarkan fakta bahwa defisiensi aksis hipotalamus-
pituitary-gonad merupakan penyebab terbanyak UDT.1,9
Hormon yang biasa digunakan adalah hCG, gonadotropin-
releasing hormone (GnRH) atau LH-releasing hormone
(LHRH).
 Hormon hCG mempunyai kerja mirip LH yang dihasilkan
pituitary, yang akan merangsang sel Leydig menghasilkan
androgen. Cara kerja peningkatan androgen pada penurunan
testis belum diketahui pasti, tapi diduga mempunyai efek
pada cord testis atau otot cremaster.Berbagai regimen
pemberian hCG telah direkomendasikan. Rekomendasi yang
sering digunakan adalah dari International Health Foundation
dan WHO yang merekomendasikan pemberian 250 IU untuk
bayi < 12 bulan, 500 IU untuk umur 1-6 tahun, dan 1.000 IU
untuk umur > 6 tahun, masing masing kelompok umur
diberikan 2x seminggu selama 5 minggu. Angka keberhasilan
terapi hCG berkisar 25-55 % pada penelitian tanpa kontrol,
dan sekitar 6-21% pada penelitian buta acak. Faktor yang
mempengaruhi keberhasilan terapi adalah: makin distal
lokasi testis makin tinggi keberhasilannya, makin tua usia
anak makin respon terhadap terapi hormonal, UDT bilateral
lebih responsif terhadap terapi hormonal daripada unilatera.
GnRH hanya digunakan di Eropa, diberikan secara intranasal
dengan dosis 1-1,2 mg per-hari selama 4 minggu. Lebih
simple dan tidak menimbulkan nyeri, di samping itu tidak
ada efek samping, akan tetapi tidak lebih efektif dari hCG.1,3
 Terapi Pembedahan
Apabila hormonal telah gagal, terapi standar pembedahan
untuk kasus UDT adalah orchiopexy. Keputusan untuk
melakukan orchiopexy harus mempertimbangkan berbagai

Laporan Skenario A Blok XV 2016 34


faktor, antara lain teknis, risiko anastesi, psikologis anak, dan
risiko bila operasi tersebut ditunda. Mengingat 75 % kasus
UDT akan mengalami penurunan testis spontan sampai umur
1 tahun, maka pembedahan biasanya dilakukan setelah umur
1 tahun.1 Pertimbangan lain adalah setelah 1 tahun akan
terjadi perubahan morfologis degeneratif testis yang dapat
meningkatkan risiko infertilitas. Keberhasilan orchyopexy
berkisar 67-100 % bergantung pada umur penderita, ukuran
testis, contralateral testis, dan keterampilan ahli bedah.
(Muhammad Faizi, 2012).

6. Ny. Devi bertanya kepada dokter gangguan apa yang terjadi pada Roni dan
apakah Roni dapat dikhitan. Apakah kelainan yang diderita Roni tidak
akan mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti setelah
dewasa.
6a. Apa indikasi dan kontraindikasi khitan ?
Jawab:
Indikasi medis dilakukan sirkumsisi antara lain Phimosis atau
Paraphimosis, Condiloma Akuminata, karsinoma penis, sedangkan
kontraindikasinya meliputi Hypospadia atau kelainan pada penis,
prematuritas, dan penyakit.
Kontraindikasi khitan adalah sebagai berikut:
1) Absolut
a) Hipospadia
b) Epispadia
c) Hemophilia
d) Kelainan darah (diskrasia darah)
2) Relatif
a) Infeksi lokal pada penis dan sekitarnya
b) Infeksi umum
c) Diabetes melitus
(Purnomo, 2012)

Laporan Skenario A Blok XV 2016 35


6b. Bagaimana prognosis khitan pada Roni ?
Jawab:
Prognosis bonam. Pada Roni yang menderita fimosis sangat
dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi dini.

6c. Apa manfaat khitan ?


Jawab:
Sirkumsisi ini bertujuan sebagai pelaksanaan ibadah agama/ritual
atau bertujuan medis, dan secara medis sirkumsisi ini dimaksudkan
untuk:
1. Menjaga higiene penis dari smegma dan sisa –sisa urine
2. Mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis
3. Mencegah timbulnya karsinoma penis
4. Mengurangi resiko terkena HIV
5. Pencegah fimosis.
(Purnomo, 2012)

6d. Apa dampak seseorang bila tidak khitan ?


Jawab:
Balanitis rekuren
Kondiloma akuminata
Karsinoma skuamosa pada prepusium

6e. Bagaimana teknik dan cara sirkumsisi ?


Jawab:
Basuki B. Purnomo (2011) menyebutkan ada 3 tekhnik sirkumsisi,
yaitu teknik diseksi prepusium (sleeve), teknik gulotin, dan teknik
dorsal slit.
Persiapan alat sirkumsisi
a. Sarung tangan steril 2 pasang
b. Kasa steril

Laporan Skenario A Blok XV 2016 36


c. Cairan Disinfektan, seperti povidone iodine
d. Klem untuk disinfeksi
e. Doek lubang steril
f. Spuit 2.5 atau 5 cc steril
g. Lidokain untuk anestesi infiltrasi
h. atau 3 klem lurus
i. atau klem arteri kecil
j. Gunting jaringan
k. Gunting benang
l. Benang bedah yang cepat diserap, misalnya plain catgut 3/0
secukupnya
m. Jarum jahit cutting lengkungan ½ , atau lebih baik bila ada
dengan jarum jahit a-traumatic cutting
n. Needle holder
o. Pinset
p. Bengkok
q. Plaster

Tehnik
1. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril
2. Melakukan tindakan aseptik antiseptik dengan cara
mengoleskan kasa steril yang telah diberi cairan antiseptik
mulai tengah dengan cara memutar kearah luar
3. Mempersempit daerah tindakan dengan cara menutup dengan
doek steril bolong
4. Melakukan tindakan penyuntikan anestesi lokal dengan
teknik anestesi infiltrasi dan blok.
5. Teknik anestesi infiltrasi dilakukan dengan cara menyuntikkan
lidokain secara subkutis dengan melingkari daerah pangkal
penis. Sebelum memasukkan cairan lidokain, lakukan aspirasi
terlebih dahulu untuk memastikan bahwa jarum tidak masuk
ke pembuluh darah.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 37


6. Teknik anestesi blok dilakukan dengan cara memasukkan
lidokain tegak lurus dengan pangkal penis tepat dibawah
simpisis pubis hingga menembus fascia Buch (seperti
menembus kertas). Sebelum memasukkan cairan lidokain,
lakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa
jarum tidak masuk ke pembuluh darah.
7. Tunggu 2 – 3 menit hingga tercapai onset kerja obat dan
yakinkan bahwa anestesi lokal sudah bekerja dengan cara
menjepit prepusium dengan menggunakan pinset.
8. Melepaskan pelengketan antara prepusium dengan glan penis
dan membersihkan smegma di daerah tersebut menggunakan
klem bengkok dan/atau kasa steril.
9. Teknik Melepaskan pelengketan antara prepusium dengan glan
penis dengan menggunakan klem bengkok dilakukan dengan
cara menarik prepusium kearah proksimal kemudian
masukkan klem bengkok ke dalam prepusium untuk kemudian
klem dibuka tutup sambil didorong kearah perlengketan
(seperti gerakan menggunting). Lakukan berulang-ulang
kearah proksimal dan lateral sampai terlihat korona glan dan
pangkal mukosa prepusium disekeliling korona glan.
10. Teknik Melepaskan pelengketan antara prepusium dengan glan
penis dengan menggunakan kasa steril adalah perpusium
ditarik dengan tangan kiri kearah proksimal hingga terlihat
perlengketan dan tangan kanan memegang kasa steril untuk
membebaskan perlengketan sedikit demi sedikit kearah
proksimal dan lateral sampai terlihat korona glan dan pangkal
mukosa prepusium disekeliling korona glan
11. Lakukan insisi/pembuangan prepusium dengan cara:
a. Jepit prepusium diarah jam 1, 11 dan 6 dengan
menggunakan klem lurus, kemudian meminta asisten
untuk menarik klem tersebut kearah distal

Laporan Skenario A Blok XV 2016 38


b. Prepusium di insisi pada arah jam 12 diantara jepitan klem
dengan menggunakan gunting jaringan kearah proksimal
hingga tampak sulkus koronarius
c. Lakukan insisi melingkar kearah frenulum kearah kanan
dan kiri dari ujung insisi pertama
d. Lakukan kontrol perdarahan pada frenulum dengan cara
diligasi menggunakan catgut dengan teknik jahitan angka
8.
e. Bila terjadi perdarahan di mukosa lakukan ligasi dengan
menggunakan klem arteri dan catgut.
12. Menjahit luka dengan cara mengaproksimasi/menjahitkan kulit
dengan mukosa di tempat luka insisi pada arah jam 3, 6, 9, 12
dan dapat ditambah sesuai keperluan.
13. Luka ditutup dengan kasa steril melingkari luka dan difiksasi
kearah simpisis pubis
Tekhnik Sircumsisi

1 2

3 4

Laporan Skenario A Blok XV 2016 39


5 6
(Purnomo, 2012)

6f. Bagaimana pandangan Islam mengenai sirkumsisi (khitan) ?


Jawab:
Khitan merupakan bagian dari syariat islam. Khitan dalam agama
islam termasuk bagian dari fitrah. Rasulullah ahallallahu’alaihi wa
sallam bersabda : “Fitrah itu ada 5 perkara : khitan, mencukur bulu
kemaluan, menggunting kuku, mencabut bulu ketiak, dan mencukur
kumis. (HR Muslim 257)”
“Nabi Ibrahim berkhitan dalam usia 80 tahun dengan memakai
beliung /kapak” Perintah Allah kepada Nabi Ibrahim ini merupakan
ajaran yang harus dilaksanakan oleh umat Nabi Muhammad saw,
sebab Allah berfirman : “Kemudian kami wahyukan kepadamu
(Muhammad) ikutilah agama Ibrahim yang hanif ..” (QS: An-Nahl :
123)
 Sebagai sebuah fitrah, khitan juga dilakukan oleh kaum
terdahulu. Dari Abu Hurairah, Nabi saw. bersabda, "Nabi
Ibrahim a.s. berkhitan setelah usianya mencapai delapan puluh
tahun, dan ia berkhitan dengan kapak. Sedangkan Rasulullah
diperintahkan oleh Allah untuk mengikuti agama Ibrahim,
sebagaimana tercantum dalam firman yang artinya, "Kemudian
Kami wahyukan kepadamu (Muhammad): 'Ikutilah agama
Ibrahim yang hanif.'"(QS. An-Nahl: 123).

Laporan Skenario A Blok XV 2016 40


 Menurut sebagian ulama, hukum khitan untuk lelaki itu wajib.
Sementara, menurut riwayat yang cukup terkenal dari imam
Malik, beliau mengatakan khitan hukumnya sunnah.
 Ibnu Qudamah dalam kitabnya, Mughni, mengatakan bahwa
khitan bagi lelaki hukumnya wajib dan kemuliaan bagi
perempuan. Meskipun ada perbedaan pendapat, karena hukum
minimalnya adalah sunnah, khitan merupakan sebuah ajaran
yang semestinya tidak ditinggalkan umat Islam.
Rasulullah saw. memerintahkan orang yang masuk islam untuk
berkhitan sesuai sabdanya Artinya: "Hilangkan darimu rambut
kekafiran ( yang menjadi alamat orang kafir ) dan berkhitanlah."(HR.
Abu Dawud, dan dihasankan oleh Syeikh Al-Albany).

6g. Apa kondisi dan faktor yang mempengaruhi kesuburan ?


Jawab:
a. Nutrisi
b. Hormonal
c. Lingkungan
d. Kongenital
e. Penyakit/kondisi tertentu
Sintesis:
Kita tahu bahwa faktor utama yang memengaruhi kesuburan
pria adalah kualitas spermanya, baik kualitas maupun kuantitasnya.
Sperma yang sehat adalah yang memiliki bentuk sempurna, lincah,
dan memiliki gerakan cepat. Sperma yang gerakannya pelan dan
tidak sempurna atau berenang menuju arah yang salah tentu
menyebabkan pembuahan menjadi sangat sulit. Agar kesempatan
untuk membuahi besar, dibutuhkan minimal sebanyak 20 juta
sperma per mililiter air mani.
Menurut beberapa pakar kesehatan reproduksi, sebenarnya
ada dua penyakit atau kondisi yang paling sering menyebabkan
kurangnya kualitas sperma sehingga menyebabkan pria kurang

Laporan Skenario A Blok XV 2016 41


subur, yaitu varicocele dan penyakit menular seksual (PMS).
Varicocele adalah varises pada pembuluh darah balik yang ada
disekitar testis (vena plexus pampiniformis).
Varises itu menyebabkan pembuluh tersebut melebar
sedangkan klep vena tetap sehingga aliran darah menjadi tidak
lancar dan terjadi aliran balik (reflux). Pada keadaan normal, darah
mengalir ke arah jantung, sedangkan pada penderita varicocele,
darah banyak terperangkap di sekitar testis. Dampaknya, suhu testis
akan lebih tinggi dari suhu ideal yang baik untuk produksi sel
benih. PMS adalah penyakit yang disebabkan infeksi mikro
organisme yang serta merta mengakibatkan menurunnya kualitas
sperma. Yang termasuk dalam PMS antara lain adalah gonore dan
raja singa.
Pengobatan tanpa operasi umumnya bisa memberikan
manfaat perbaikan sperma jika gradasi varicocele-nya dalam
kualifikasi ringan. Sedangkan untuk varicocele yang parah,
tindakan operasi untuk melancarkan pembuluh vena yang
mengalami varises perlu dilakukan. PMS termasuk mudah diobati
karena biasanya infeksi tersebut bisa ditengarai dengan gatalgatal,
luka pada alat kelamin, dan kencing nanah (Aryanti, R., 2010)

6h. Apa kondisi dan faktor yang mempengaruhi kepriaan ?


Jawab:
a. Nutrisi
b. Hormonal
c. Lingkungan
d. Kongenital
e. Penyakit/kondisi tertentu
Sintesis:
Kita tahu bahwa faktor utama yang memengaruhi kesuburan
pria adalah kualitas spermanya, baik kualitas maupun kuantitasnya.
Sperma yang sehat adalah yang memiliki bentuk sempurna, lincah,

Laporan Skenario A Blok XV 2016 42


dan memiliki gerakan cepat. Sperma yang gerakannya pelan dan
tidak sempurna atau berenang menuju arah yang salah tentu
menyebabkan pembuahan menjadi sangat sulit. Agar kesempatan
untuk membuahi besar, dibutuhkan minimal sebanyak 20 juta
sperma per mililiter air mani.
Menurut beberapa pakar kesehatan reproduksi, sebenarnya
ada dua penyakit atau kondisi yang paling sering menyebabkan
kurangnya kualitas sperma sehingga menyebabkan pria kurang
subur, yaitu varicocele dan penyakit menular seksual (PMS).
Varicocele adalah varises pada pembuluh darah balik yang ada
disekitar testis (vena plexus pampiniformis).
Varises itu menyebabkan pembuluh tersebut melebar
sedangkan klep vena tetap sehingga aliran darah menjadi tidak
lancar dan terjadi aliran balik (reflux). Pada keadaan normal, darah
mengalir ke arah jantung, sedangkan pada penderita varicocele,
darah banyak terperangkap di sekitar testis. Dampaknya, suhu testis
akan lebih tinggi dari suhu ideal yang baik untuk produksi sel
benih. PMS adalah penyakit yang disebabkan infeksi mikro
organisme yang serta merta mengakibatkan menurunnya kualitas
sperma. Yang termasuk dalam PMS antara lain adalah gonore dan
raja singa.
Pengobatan tanpa operasi umumnya bisa memberikan
manfaat perbaikan sperma jika gradasi varicocele-nya dalam
kualifikasi ringan. Sedangkan untuk varicocele yang parah,
tindakan operasi untuk melancarkan pembuluh vena yang
mengalami varises perlu dilakukan. PMS termasuk mudah diobati
karena biasanya infeksi tersebut bisa ditengarai dengan gatalgatal,
luka pada alat kelamin, dan kencing nanah (Aryanti, R., 2010)

7. Bagaimana cara mendiagnosis ?


Jawab:
Cara diagnosis Kriptorkismus (UDT)

Laporan Skenario A Blok XV 2016 43


a. Anamnesis
Pada anamnesis harus digali adalah tentang prematuritas penderita
(30% bayi prematur mengalami UDT), penggunaan obat-obatan
saat ibu hamil (estrogen), riwayat operasi inguinal. Harus
dipastikan juga apakah sebelumnya testis pernah teraba di skrotum
pada saat lahir atau tahun pertama kehidupan (testis
retractile akibat refleks cremaster yang berlebihan sering terjadi
pada umur 4-6 tahun). Perlu juga digali riwayat perkembangan
mental anak, dan pada anak yang lebih besar bisa ditanyakan ada
tidaknya gangguan penciuman (biasanya penderita tidak
menyadari). Riwayat keluarga tentang UDT, infertilitas, kelainan
bawaan genitalia, dan kematian neonatal.Tidak adanya satu atau
dua testis dalam skrotum. Pasien dapat mengeluh nyeri testis
karena trauma, misal testis terletak di atas simpisis ossis pubis.
Pada dewasa keluhan UDT sering.
b. Pemeriksaan fisik meliputi :

Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di ruangan yang tenang dan


hangat. Pemeriksaan secara umum harus dilakukan dengan mencari
adanya tanda-tanda sindrom tertentu, dismorfik, hipospadia, atau
genitalia ambigua. Pemeriksaan testis sebaiknya dilakukan pada
posisi terlentang dengan ”frog leg position” dan jongkok. Dengan 2
tangan yang hangat dan akan lebih baik bila menggunakan jelly
atau sabun, dimulai dari SIAS menyusuri kanalis inguinalis ke-arah
medial dan skrotum (gambar 3). Bila teraba testis harus dicoba
untuk diarahkan ke-skrotum, dengan kombinasi ”menyapu” dan
”menarik” terkadang testis dapat didorong ke-dalam skrotum.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 44


Dengan mempertahankan posisi testis didalam skrotum selama 1
menit, otot-otot cremaster diharapkan akan mengalami ”fatigue”;
bila testis dapat bertahan di dalam skrotum, menunjukkan testis
yang retractile sedangkan pada UDT akan segera kembali begitu
testis dilepas. Tentukan lokasi, ukuran dan tekstur testis. Testis
yang atropi atau vanishing testis dapat dijumpai pada jalur
penurunan yang normal. Kemungkinan etiologinya adalah iskemia
masa neonatal akibat torsi. Testis kontra lateralnya biasanya
mengalami hipertrofi. Lokasi UDT tersering terdapat pada kanalis
inguinalis (72%), diikuti supraskrotal (20%), dan intra-abdomen
(8%). Sehingga pemeriksaan fisik yang baik akan dapat
menentukan lokasi UDT tersebut. Adanya UDT bilateral yang tidak
teraba gonad/testis apalagi disertai hipospadia dan virilisasi, harus
dipikirkan kemungkinan intersex, individu dengan kromosom XX
yang mengalami female pseudo-hermaphroditism yang berat; atau
Anorchia kongenital sebagai akibat torsi testis in utero.Sedangkan
simple UDT merupakan hal yang seringkali dijumpai terutama
pada bayi yang prematur, akan tetapi masih dapat terjadi penurunan
testis dalam tahun pertama kehidupannya.
c. Penentuan lokasi testis.
Penentuan apakah testis palpabel.
Bila palpable, ada beberapa kemungkinan yaitu testis retraktil,
UDT, testis ektopik, serta sindrom ascending testis. Bila
impalpable, kemungkinannya ialah intrakanalikuler,
intraabdominal, atrofi testis, dan agenesis.

8. Bagaimana differential diagnosis ?


Jawab:
1) Fimosis, udt dextra
2) Buried penis
3) Testis ektopik
4) Anorchia.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 45


9. Apa pemeriksaan penunjang yang sesuai pada kasus ?
Jawab:
1) Pemeriksaan hormonal (hormon testorsteron) dan hCG (human
chorionic gonadotropin): Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui apakah testis memang ada (tidak berada pada skrotum)
atau tidak ada testis sama sekali (anorkismus).
2) USG abdomen: untuk mencari letak testis.
3) Pada anak dengan UDT unilateral tidak memerlukan pemeriksaan
laboratorium lebih lanjut. Sedangkan pada UDT bilateral tidak
teraba testis dengan disertai hipospadia dan virilisasi, diperlukan
pemeriksaan analisis kromosom dan hormonal (yang terpenting
adalah 17-hydroxyprogesterone) untuk menyingkirkan
kemungkinan intersex.Setelah menyingkirkan kemungkinan
intersex, pada penderita UDT bilateral dengan usia < 3 bulan dan
tidak teraba testis, pemeriksaan LH, FSH, dan testosteron akan
dapat membantu menentukan apakah terdapat testis atau tidak. Bila
umur telah mencapai di atas 3 bulan pemeriksaan hormonal
tersebut harus dilakukan dengan melakukan stimulasi test
menggunakan hCG (human chorionic gonadotropin hormone).
Ketiadaan peningkatan kadar testosteron disertai peningkatan
LH/FSH setelah dilakukan stimulasi mengindikasikan anorchia.
Prinsip stimulasi test dengan hCG atau hCG test adalah mengukur
kadar hormon testosteron pada keadaan basal dan 24-48 jam
setelah stimulasi. Respon testosteron normal pada hCG test sangat
tergantung umur penderita. Pada bayi, respon normal setelah hCHG
test bervariasi antara 2-10x bahkan 20x. Pada masa kanak-kanak,
peningkatannya sekitar 5-10x. Sedangkan pada masa pubertas,
dengan meningkatnya kadar testosteron basal, maka peningkatan
setelah stimulasi hCG hanya sekitar 2-3x.16 Tabel 4 adalah
beberapa macam hCG test yang direkomendasikan Honour.16
4) Laparoskopi

Laporan Skenario A Blok XV 2016 46


Metode laparoskopi pertama kali digunakan untuk mendeteksi
UDT tidak teraba testis pada tahun 1976. Metode ini merupakan
metode infasif yang cukup aman oleh ahli yang berpengalaman.
Sebaiknya dilakukan pada anak yang lebih besar dan setelah
pemeriksaan lain tidak dapat mendeteksi adanya testis di
inguinal.Beberapa hal yang dapat dievaluasi selama laparoskopi
adalah: kondisi cincin inguinalis interna, processus vaginalis
(patent atau non-patent), testis dan vaskularisasinya serta struktur
wolfian-nya. Tiga hal yang sering dijumpai saat laparoskopi
adalah: blind-ending pembuluh darah testis yang mengindikasikan
anorchia (44%), testis intra-abdomen (36%), dan struktur cord
(vasa dan vas deferens) yang keluar ke-dalam cincin inguinalis
interna.
Sumber: (Purnomo, 2012) dan (Muhammad Faizi, 2012)

10. Apa working diagnosis pada kasus ?


Jawab:
Pada kasus ini An. Roni 3 tahun mengalami posthitis yang disebabkan
oleh fimosis dan undesensus testiculorum dextra.

11. Bagaimana tatalaksana komprehensif pada kasus ?


Jawab:
Promotif: perhatikan perubahan posisi, pasien dilarang melakukan
aktivitas yang terlalu berat.
Preventif: menjaga hieginitas dari organ genitalia externa pasien untuk
mencegah terjadinya infeksi.
Kuratif dan rehabilitatif:
1. Posthitis
Pengobatan posthitis dapat diberikan obat antibiotik. Namun
pengobatan utama adalah dengan menghilangkan faktor
predisposisinya yaitu tatalaksana pada fimosis.
2. Fimosis

Laporan Skenario A Blok XV 2016 47


 Sebagai pilihan terapi konservatif dapat diberikan salep
kortikoid (0,05-0,1%) dua kali sehari selama 20-30 hari. Terapi
ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih
memakai popok, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar
tiga tahun.
 Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang
dipaksakan pada penderita fimosis, karena akan menimbulkan
luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sebagai
fimosis sekunder. Indikasi medis utama dilakukannya tindakan
sirkumsisi pada anak-anak adalah fimosis patologik. Pada kasus
dengan komplikasi, seperti infeksi saluran kemih berulang atau
balloning kulit prepusium saat miksi, sirkumsisi harus segera
dilakukan tanpa memperhitungkan usia pasien.
 Prosedur Teknik Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan
cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12
sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian
dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus
coronarius.
3. Kriptorkismus (testis dekstra pada kanalis inguinalis)
- Medikamentosa: Pemberian hormonal pada kriptorkismus banyak
memberikan hasil terutama pada kelainan bilateral, sedangkan pada
kelainan unilateral hasilnya masih belum memuaskan. Obat yang
sering digunakan adalah hormon hCG yang disemprotkan intanasal.
- Operasi: tujuan operasi pada kriptorkismus adalah: (1)
mempertahankan fertilitas, (2) mencegah timbulnya degenerasi
maligna, (3) mencegah kemungkinan terjadinya torsio testis, (4)
melakukan koreksi hernia, dan (5) secara psikologis mencegah
terjadinya rasa rendah diri karena tidak mempunyai testis.
Operasi yang dikerjakan adalah orkidopeksi yaitu meletakkan testis
ke dalam skrotum dengan melakukan fiksasi pada kantong sub
dartos.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 48


12. Bagaimana komplikasi pada kasus ?
Jawab:
1) Infertilitas: Kriptorkismus bilateral yang tidak diterapi akan
mengalami infertilitas lebih dari 90% kasus, sedangkan yang
unilateral 50% kasus. Testis yang berlokasi di intra abdominal dan
di dalam kanalis inguinalis, akan mengurangi spermatogenik,
merusak epitel germinal.
2) Timbulnya malignancy
3) Torsio testis
4) Psikologis. Perasaan rendah diri terhadap fisik atau seksual, akibat
tidak adanya testis di skrotum.
(Purnomo, 2012)
Komplikasi per-penyakit:
Komplikasi fimosis yang dapat terjadi pada anak /bayi yang mengalami
fimosis, antara lain terjadinya infeksi pada uretra akibat terkumpulnya
cairan smegma dan urine yang tidak dapat keluar seluruhnya pada saat
berkemih. Infeksi tersebut akan naik mengikuti saluran urinaria hingga
mengenai ginjal dan dapat menimbulkan kerusakan pada ginjal
(Muslihatun, 2010)
Komplikasi UDT dari orchidopexy meliputi infeksi dan haematoma, tetapi
komplikasi yang paling serius adalah atrophy testis. Hal ini terjadi pada
persentase yang kecil, yaitu sekitar 5-10%. Resiko terjadinya atrophy testis
pada testis yang tidak teraba lebih tinggi daripadapada testis yang teraba
pada daerah pangkal paha. Selainitu, resiko terjadinya atrophy testis juga
lebih tinggi pada anak dengan perkembangan testis yang abnormal dimana
ukuran testis lebih kecil daripada ukuran normal.
(Hutso dalam: Puri P, Höllwarth M, 2009).

13. Bagaimana prognosis pada kasus ?


Jawab:
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

Laporan Skenario A Blok XV 2016 49


Dengan dilakukan penanganan secara komprehensif.

14. Bagaimana standar kompensi dokter umum pada kasus ini ?


Jawab:
Pada kasus ini, Roni menderita posthitis, fimosis, dan undesensus testis.
- Posthitis (ISK bagian bawah)
Tingkat kemampuan 4A: mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
- Fimosis
Tingkat kemampuan 4A: mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
- Undesensus Testiculorum
Tingkat kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap
penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan (Konsil Kedokteran
Indonesia, 2012).

2.6 Kesimpulan
An. Roni, laki-laki berusia 3 tahun menderita posthitis et causa
fimosis dan undecensus testiculorum (UDT).

Laporan Skenario A Blok XV 2016 50


2.7 Kerangka Konsep

Riwayat kehamilan - Infeksi


kurang baik - Defisiensi nutrisi
- Lahir prematur

Gangguan perkembangan embrio


janin (anatomi dan hormonal)

Undecensus
Fimosis
Testiculorum

Laporan Skenario A Blok XV 2016 51


DAFTAR PUSTAKA

Aryanti, R. 2010. Gangguan Kesuburan Reproduksi Pada Pria. Dikutip dari


http://web.unair.ac.id/admin/file/f_35969_gang-12.pdf diakses pada
[1 November 2016].

Christine AB, Allam AA, Aref MK, El-Muntasser IH, El-Nageh M : Pregnancy
hepatitis in Libya. Lancet 1975; 2 : 827.

Cunningham G, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD, et
al. Williams Obstetrics [ebook]. Edisi ke-21. New York: McGraw-Hill;
2007.

Dubey JP, Beattie CP. Toxoplasmosis of animals and man. Boca Raton, FL: CRC
Press, 1988.

Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi Difiore. Jakarta: EGC.

Evans R. Life cycle and animal infection. In: Ho-Yen DO, Joss AWL, editors.
Human toxoplasmosis. Oxford: Oxford University Press, 1992. pp. 26-55.

Faizi, Muhammad. 2012. Penatalaksanaan Undescencus Pada Anak.


http://mki.idionline.org (Diakses pada tanggal 1 November 2016).

Fok TF, Hon KL, So HK, Wong E, Ng PC, Chang A, dkk. Normative data of
penile length for term chinese newborns. Biol Neonate. 2005;87:242-5.

Guyton. Arthur.C., Hall. John E. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta :
EGC

Hughes, I.A. 2009. Evaluation and Management of Disorders of Sex


Development. in: Brook, C., Clayton, P., Brown, R., editors. Brook!s
Clinical Pediatric Endocrinology. 6. Ed. Hongkong: Wiley-Blackwell.Hlm:
192-212

Hutson J. Cryptorchidism. Dalam: Puri P, Höllwarth M, penyunting. Pediatric


Surgery: Diagnosis and Management. Jerman: Springer, 2009; hal 919-926

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of
Pediatrics [ebook]. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier; 2008.

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Umum. Jakarta.

Paath. Dkk. 2004. Gizi Dalam Kesehatan Reproduksi. Jakarta : EGC.

Laporan Skenario A Blok XV 2016 52


Prasanti, D., I. 2013. Faktor-Faktor yang Berperan dalam Proses
Kehamilan[pdf]. Tersedia di: http://eprints.undip.ac.id/ [diakses tanggal 04
November 2015].

Purnomo, Basuki B. 2012. Dasar-dasar Urologi. Ed.3. Jakarta: Sagung Seto.

Rani, A. 2011.Tumbuh Kembang Organ Genitalia Maskulina [pdf].Tersedia di:


http://repository.usu.ac.id/ [diakses tanggal 04 November 2015].

Sadler, TW. 2010. Embriologi Kedokteran Langman. Jakarta: EGC.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Jakarta : EGC

Snell, Richard S. 2012. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6.


Jakarta: EGC.

Taufik, Tuti. 2012. Bioteknologi dalam Sistem Reproduksi.


http://staff.ui.ac.id/(Diakses pada tanggal 1 November 2016)

Laporan Skenario A Blok XV 2016 53