NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

Los adenomas son las neoplasias benignas más comunes del intestino
delgado. Otros de los tumores benignos son los fibromas, lipomas, hemangiomas,
linfangiomas y neurofibromas.

Prevalencia:

La prevalencia de tumores del intestino delgado identificados en la autopsia

es 0.2 a 0.3%, lo cual es mucho mayor al índice de intervenciones quirúrgicas por
tumores del intestino delgado. La mayoría de los tumores del intestino delgado es
asintomática. La prevalencia de pólipos duodenales, varía de 0.3 a 4.6%.46 Las
neoplasias benignas representan 30 a 50% de los tumores del intestino delgado e
incluyen adenomas, lipomas, hamartomas y hemangiomas. Entre los cánceres del
intestino delgado, los adenocarcinomas representan 35 a 50% de todos los casos,
los tumores carcinoides comprenden 20 a 40% y los linfomas, alrededor de 10 a
15%.

Localización:

Estas lesiones se localizan a menudo en el duodeno y son hallazgos

incidentales que se detectan durante exámenes con enterogastroduodenoscopia.
Las metástasis de cánceres que se originan en otros sitios afectan con frecuencia
al intestino delgado. El melanoma, en particular, se relaciona con propensión a
metástasis al intestino delgado. Casi todos los pacientes con cánceres del
intestino delgado se encuentran en la quinta o sexta década de la vida.

Factores de riesgo:

Entre los factores de riesgo de padecer adenocarcinoma de intestino

delgado dados a conocer se encuentran consumo de carne roja, ingestión de
alimentos ahumados o curados, enfermedad de Crohn, esprue celiaco, cáncer
colorrectal no polipósico hereditario, poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial
adenomatous polyposis) y síndrome de Peutz-Jeghers.
Fisiopatología:

Entre las explicaciones propuestas para la frecuencia baja de neoplasias

del intestino delgado se encuentran:

a) dilución de carcinógenos ambientales que se encuentran en la luz del

intestino delgado en el quimo líquido.

b) tránsito rápido de quimo, que limita el tiempo de contacto entre los

carcinógenos y la mucosa intestinal.

c) concentración relativamente baja de bacterias en el quimo del intestino

delgado y, por lo tanto, una concentración también relativamente baja de
productos carcinógenos del metabolismo bacteriano.

d) la IgA secretora e hidrolasas como hidroxilasa de benzopireno brindan

protección a la mucosa, lo cual podría volver menos activos a los carcinógenos.

e) efectividad de los mecanismos apoptósicos de las células del epitelio;

los mecanismos sirven para eliminar el clon que porta mutaciones genéticas.

Clasificación:

Los adenomas se clasifican desde el punto de vista histológico en:

Los adenomas tubulares tienen las características menos agresivas. Los

adenomas vellosos tienen las características más agresivas y tienden a ser
grandes, sésiles y localizarse en la segunda porción del duodeno. Según las
investigaciones, la degeneración maligna está presente hasta en 45% de los
adenomas vellosos en el momento del diagnóstico.

Presentación clínica:

Casi todas las neoplasias de intestino delgado son asintomáticas hasta que
crece lo suficiente. Su presentación más común es obstrucción parcial del intestino
delgado, con síntomas concurrentes de dolor abdominal tipo cólico y distensión,
náuseas y vómitos. Puede haber obstrucción como resultado del estrechamiento
de la luz por el solo tumor o intususcepción, donde la neoplasia funciona como
punto guía. Otra forma de presentación es la hemorragia, en general indolente.
 Aunque la presentación clínica es inespecífica para el tipo de tumor, son
apropiados algunos comentarios generales. Las lesiones situadas
periampollarmente causan ictericia obstructiva o pancreatitis. Alrededor de 25 a
50% de pacientes con metástasis hepáticas derivadas de un tumor carcinoide
manifiesta el síndrome carcinoide, que incluye diarrea, rubor, hipotensión,
taquicardia y fibrosis del endocardio y las válvulas del hemicardio derecho.

El linfoma puede afectar sobre todo al intestino delgado o ser una

manifestación de enfermedad sistémica diseminada, aunque la forma más común
de presentación es la obstrucción parcial del intestino delgado, 10% de enfermos
con linfoma de intestino delgado padece una perforación intestinal. Los GIST
tienen mayor predisposición a acompañarse de una hemorragia manifiesta que las
otras neoplasias malignas del intestino delgado Los tumores metastásicos que
afectan al intestino delgado causan obstrucción intestinal y hemorragia.

Diagnóstico:

Las pruebas de laboratorio son inespecíficas, con excepción de la

concentración sérica elevada de ácido 5-hidroxiindolacético en pacientes con
síndrome carcinoide. Los adenocarcinomas de intestino delgado se acompañan de
valores elevados de antígeno carcinoembrionario.La radiografía de contraste del
intestino delgado puede mostrar lesiones benignas y malignas.

Los tumores que se relacionan con hemorragia importante se localizan

mediante angiografía o estudios de eritrocitos marcados con radioisótopos. Es
posible observar a los tumores que se ubican en el duodeno y tomarles una
biopsia mediante una EGD. Además, la ultrasonografía endoscópica proporciona
más información, como las capas de la pared intestinal afectadas por la lesión. En
ocasiones, el íleon distal se puede observar satisfactoriamente durante la
colonoscopia.

Tratamiento:

Las neoplasias benignas del intestino delgado que causan síntomas deben
resecarse quirúrgicamente o extirparse por vía endoscópica. Tumores de la
primera porción del duodeno, las opciones quirúrgicas son polipectomía
transduodenal y resección segmentaria del duodeno. En el caso de los tumores
que se localizan en la segunda porción del duodeno, cerca de la ampolla de Vater,
se requiere a veces una pancreatoduodenectomía, polipectomía y una endoscopia
de vigilancia.
 . En general, el tratamiento quirúrgico de neoplasias malignas del intestino
delgado suele consistir en una resección local amplia del intestino que contiene la
lesión. En el caso de adenocarcinomas, se practica una escisión amplia del
mesenterio correspondiente a fin de lograr una linfadenectomía regional. Cuando
existe una enfermedad local avanzada o metastásica, se lleva a cabo una
resección o derivación intestinal paliativa. No se ha demostrado la efectividad de la
quimioterapia en el tratamiento complementario o paliativo de los
adenocarcinomas del intestino delgado.

ENTERITIS POR RADIACIÓN

Un efecto secundario indeseable de la radioterapia es la lesión del intestino
delgado inducida por radiación, que se presenta con dos síndromes distintos:
enteritis por radiación aguda y crónica. La enteritis por radiación aguda es un
padecimiento temporal que se presenta en casi 75% de los pacientes que reciben
radioterapia por cánceres abdominales y pélvicos. La enteritis por radiación
crónica es inexorable y se presenta en alrededor de 5 a 15% de estos enfermos.

Fisiopatología:

La radiación induce directamente y mediante la generación de radicales

libres una lesión celular. Se supone que el principal mecanismo de muerte celular
inducida por radiación es la apoptosis que resulta de roturas en el DNA
bicatenario, inducida por radicales libres. Las correlaciones anatomopatológicas
de esta lesión aguda comprenden vellosidades romas y un infiltrado denso de
leucocitos y células plasmáticas dentro de las criptas. En enfermos graves se
observan esfacelo, ulceración y hemorragia de la mucosa.

Presentación clínica:

Las manifestaciones más comunes de enteritis por radiación aguda son

náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal tipo cólico. Los síntomas son
pasajeros y remiten una vez que se suspende la radioterapia, no se requieren
pruebas diagnósticas específicas. La presentación clínica más común es una
obstrucción parcial del intestino delgado con náuseas, vómitos, distensión
abdominal intermitente, dolor del abdomen tipo cólico y adelgazamiento.
Diagnóstico:

Comprende revisión de los expedientes de sus tratamientos con radiación

para saber la dosis total de radiación administrada, el fraccionamiento y el
volumen de tratamiento. La prueba de imagen más precisa para el diagnóstico de
enteritis por radiación crónica es la enteroclisis, con sensibilidades y
especificidades conocidas mayores de 90%, es necesario un estudio de CT a fin
de investigar si está presente o no cáncer recurrente porque es posible que sus
manifestaciones clínicas se superpongan con las de enteritis por radiación crónica.

Tratamiento:

Casi todos los casos de enteritis por radiación aguda curan de manera
espontánea. Suele ser suficiente el tratamiento de apoyo, que incluye la
administración de antieméticos. Los pacientes con deshidratación inducida por
diarrea tal vez requieran hospitalización y administración de líquidos parenterales.
El objetivo de la cirugía es la resección limitada del intestino afectado con
anastomosis primaria entre segmentos intestinales sanos, si no es factible la
resección limitada, una opción puede ser un procedimiento de derivación
intestinal, excepto en los casos en que la hemorragia indicó la operación.