BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Pasien:
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sidoluhur, Kayen
Suku Bangsa : Jawa
No. CM : 3102xx
Tanggal masuk : 04-02-2018 pukul 13.20 WIB
Tanggal pengkajian : 11-09-2017
Diagnosa Medik : Osteoarthritis Knee
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidoluhur, Kayen
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan Klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada lutut bagian kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS Ortopedi pada tanggal 4 februari 2018 rujukan dari RS Pati
dengan keluhan nyeri pada lutut bagian kiri. pada tanggal 5 februari 2018 pasien
dilakukan operasi. Pada saat pengkajian pada tanggal 7 februari 2018 jam 08.00
WIB, pasien mengatakan nyeri pada lutut bagian kiri, pasien mengatakan takut
bergerak dan nyeri jika digerakkan, skala nyeri 5, nyeri terasa senut – senut, nyeri
yang dirasakan sewaktu – waktu terutama saat bergerak. Pasien tampak meringis
menahan sakit, aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat, keadaan umum
pasien lemah,tampak adanya balutan post op TKR pada kaki kiri, balutan tampak
bersih dan tidak rembes, pada tangan kiri terpasang infus RL 16 tpm, saat ini
pasien mendapat terapi obat cefazolin 2 gr/8jam, paracetamol 100 mg/8 jam,
lovenox 40 gr/24 jam. Dengan tanda tanda vital, TD : 150/90 mmHg, N : 84
x/menit, S : 36,5°C, R : 21 x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di RS.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai penyakit menurun yaitu Hipertensi.

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beraktivitas sehari-hari dan tidak
tergantung dengan orang lain.
Saat sakit : Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri , dan sebagian
aktivitas dibantu orang lain.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3-4x sehari dengan menu nasi,
sayur dan lauk seadanya dan minum 6-8 gelas/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, makan habis ¼
porsi.
3. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan istirahat tidur 6-7 jam/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak akibat nyeri pada lutut
sebelah kiri, tidur 3-4 jam/hari
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari, dengan
konsistensi lembek, bau khas fases , bewarna kuning kecoklatan serta BAK 4-6x
sehari dengan warna kuning jernih bau khas amoniak.
Saat sakit : Pasien mengatakan selaman di rumah sakit belum BAB, serta
BAK 4-5x sehari lancar, dengan warna kuning jernih, bau khas amoniak, dan
terpasang kateter.
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
Sebelum sakit : Pasien mengatakan keluarganya selalu merawat anggota
keluarga yang sakit.
Saat sakit : Pasien mengetakan sedikit cemas dengan kondisinya apakah
bisa disembuhkan atau tidak.
6. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi ROM √ √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : dengan bantuan alat
2 : dengan bantuan orang lain
3 : dengan bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung alat
7. Pola hubungan peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman dan
tetangganya.
Saat sakit : Pasien mengatakan masih mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga, teman dan tetangganya.
8. Pola konsep diri
Sebelum Sakit
Gambaran diri : Pasien merasa dirinya sehat dan biasa melakukan aktivitas
secara mandiri
Harga diri : Pasien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : Pasien merasa dirinya sehat
Peran : Pasien mengatakan berperan sebagai suami dan Ayah dari dua
anak
Identitas diri : Pasien mengatakan sebagai tulang punggung keluarga dan
bekerja sebagai seorang petani
Saat sakit
Gambaran diri : Pasien merasa terganggu karena susah gerak
Harga diri : Pasien merasa sedih karena tidak bisa melakukan apa-apa
sendiri
Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali
Peran :Pasien mengatakan perannya sebagai istri dan ibu
Identitas diri : Pasien sebagai seorang ibu dari 2 anaknya
9. Pola fungsi seksual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam melakukan
aktivitas seksual
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak melakukan aktivitas seksual karena
sakit dan dirawat di RS
10. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila ada keluhan kesehatan pergi ke dokter
atau rumah sakit untuk berobat
Saat sakit : Pasien menerima pengobatan yang dilakukan di RS
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam, tidak ada larangan pada pasien untuk tetap
beribadah selama dirawat di rumah sakit.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 (E4, V5, M6)
3. Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 Kg
4. Tanda-Tanda Vital:
TD = 150/90 mmHg
N = 84 x/menit
RR = 21x/menit
S = 36,5C
Skala Nyeri = 5
5. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, panjang, tidak ada lesi.
b. Wajah : Pucat
c. Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor
d. Hidung : Tidak ada polip, bersih.
e. Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen
g. Genetalia : Terpasang kateter
h. Integumen : Warna putih pucat, turgor kulit normal, akral hangat. CRT < 2
detik
i. Ekstremitas :
1) Atas : Tangan kiri terpasang infus RL16 tpm, kemampuan otot bebas
tidak ada fraktur, dislokasi, oedem. Kekuatan otot tangan kanan 5 dan
tangan kiri 5.
2) Bawah :
 Kaki kanan dapat digerakkan tidak terdapat oedem dan sianosis,
kekuatan otot 5.
 Kaki kiri terdapat balutan post op TKR memanjang dari paha sampai
tungkai kaki, tidak ada tanda-tanda kemerahan pada sekitar luka,
kekuatan otot 1.
 Pengkajian nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul
 E. Indeks Barthel

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 2
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 1
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
1
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 2
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan tanggal ...
Hasil Test Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12 g/dl 11,5-15
Hematokrit 36 % 37-47
Leukosit 9200 /ul 4000-10000
Eritrosit 4,1 juta/ul 3,50-5,50
Trombosit 257000 /ul 150000-500000

G. Terapi Obat
1. Infus RL 16tpm (IVFD)
2. Paracetamol 100mg/ 8 jam (IV)
3. Injeksi Cefazolin 2gr/ 8 jam (IV)
4. Injeksi Lovenox 40gr/ 24 jam (IV)

H. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
a. Pasien mengatakan nyeri a. Pasien tampak meringis menahan
pada lutut sebelah kiri nyeri
b. Pasien mengatakan tidak b. Keadaan umum lemah
bisa beraktivitas seperti c. Wajah tampak pucat
biasanya d. Aktivitas pasien dibantu keluarga
c. Pasien mengatakan takut dan perawat
bergerak dan nyeri jika e. Tampak adanya balutan post op
digerakkan TKR memanjang dari paha sampai
tungkai kaki kiri
f. Balutan tampak bersih dan tidak
rembes
g. TTV :
TD=150/90 mmHg
N= 84x/menit
S= 36,5° C
 RR= 21x/menit
2. Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut kaki kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul

I. Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
Ds : Nyeri Akut Insisi Pembedahan
 Pasien mengatakan nyeri
pada lutut sebelah kiri
Do :
 Pasien tampak meringis
menahan sakit
 Tampak adanya balutan post
op TKR memanjang dari
paha sampai tungkai kaki
kiri
 Keadaan umum : lemah
 TTV :TD=150/90 mmHg
N= 84x/menit
S= 36,5ᵒC
RR= 21x/menit
 Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul
 Ds : Hambatan Gangguan
 Pasien mengatakan tidak mobilitas fisik muskuloskeletal
bisa beraktivitas seperti
biasanya
 Pasien mengatakan takut
bergerak dan nyeri jika
digerakkan
Do :
 Keadaan umum lemah
 Wajah tampak pucat
 Aktivitas pasien dibantu
keluarga dan perawat
 Tampak adanya balutan post
op TKR memanjang dari
paha sampai tungkai kaki
kiri
 TTV :
TD=150/90 mmHg
N= 84x/menit
S= 36,5° C
R= 21x/menit

J. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injury biologis
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

K. Intervensi
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri 1. Nyeri
keperawatan selama 3 x24 secara merupakan
jam diharapkan nyeri komprehensif respon
berkurang atau hilang dengan termasuk subjektif yang
kriteria hasil: lokasi, dapat dikaji
 1. Nyeri berkurang atau karakteristik, 2. Mengetahui
hilang durasi, keadaan
2. Skala nyeri 0-1 dari 0-10 frekuensi, dan umum pasien
3. Ekspresi wajah pasien faktor 3. Posisi nyaman
tampak rileks predisposisi akan
4. TTV dalam batas normal 2. Observasi KU membantu
TD: 120/80 – 140/90 dan TTV memberikan
mmHg kesempatan
N: 80-100x/menit 3. Beri posisi pada otot
S: 36,5-37,5°C nyaman untuk
RR: 16-20x/menit relaksasi
seoptimal
4. Kolaborasi mungkin
dengan dokter 4. Program
pemberian pengobatan
terapi analgetik mengurangi
nyeri
2 Setalah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Mengetrahui
keperawatan selama 3 x 24 2. Bantu pasien KU pasien
jam diharapkan mobilitas saat mobilisasi 2. Meningkatkan
fisik kembali normal dengan dan bantu kekuatan otot
kriteria hasil : penuhi 3. Meningkatkan
1. Kemampuan kebutuhan kekuatan dan
mobilitas pasien ADLs mobilisasi
meningkat 3. Ajarkan pasien menurunkan
2. Pasien menjadi tidak bagaimana komplikasi
takut untuk bergerak merubah posisi 4. Melatih otot
3. Pasien mampu dan berikan dan sendi-
menggunakan alat bantuan jika sendi agar
bantu gerak diperlukan tidak
4. Kolaborasi mengalami
dengan ahli kontraktur dan
fisioterapi komplikasi
L. Implementasi
Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD
Dx
Rabu 1 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
07-02-2018 nyeri pada lutut kaki
08.05 bagian kiri
O : - Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat
bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian
kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
09.00 1 Memberikan obat S : Pasien mengatakan
- Injeksi cefazolin 2 nyeri saat dimasukkan
gr/ 8 jam obat
- Paracetamol 100 O : Obat masuk melalui
mg/ 8 jam IV
09.10 1 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan
relaksasi nafas dalam nyeri berkurang saat
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
O : Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
09.30 2 Berkolaborasi dengan S : Pasien mengatakan
fisioterapi berjalan bertahap
menggunakan alat bantu
dan dibantu orang lain
 O : Pasien tampak
berjalan bertahap
11.00 2 Memonitor tanda- S : pasien menanyakan
tanda vital hasil TTV
O : TD : 150/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,5° C
13.00 2 Mengkaji monbilisasi S : Pasien mengatakan
pasien bisa duduk dengan
dibantu orang lain
O : Pasien tampak duduk
ditempat tidur
Kamis 1 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
08-02-2018 nyeri berkurang
15.00 O : - pasien tampak
rileks
- Pengkajian nyeri
P: Nyeri saat
bergerak
Q: Senut-senut
R: Lutut bagian kiri
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul
17.00 2 Memonitor TTV S : Pasien menanyakan
hasil
O : TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
R : 19x/menit
18.05 2 Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
dan keluarga cara mengerti
merubah posisi yang O : Pasien tampak
benar merubah posisinya
21.00 1 Memberikan obat S : Pasien mengatakan
- Injeksi cefazolin 2 nyeri saat obat
gr/ 8 jam dimasukkan
- Paracetamol 100 O : Obat masuk melalui
mg/ 8 jam IV