Infecciones quirúrgicas Volumen 18,

Número 1, 2017 Mary Ann Liebert, Inc.

DOI: 10.1089 / sur.2016.261

La Sociedad de Infección Quirúrgica Revisado

Directrices para el tratamiento de la
infección intra-abdominal

John E. Mazuski, 1 Jeffrey M. Tessier, 2 Addison K. mayo, 3 Robert G. Sawyer, 4 Evan P. Nadler, 5
Matthew R. Rosengart, 6 Phillip K. Chang, 7 Patrick J. O'Neill, 8 Kevin P. Mollen, 9
Jared M. Huston, 10 José J. Díaz, Jr, 11 y José M. Prince 12

Abstracto

Fondo: Anteriores directrices basadas en la evidencia para el manejo de la infección intraabdominal (IAI) fueron publicados por la Sociedad de
Infecciones Quirúrgicas (SIS) en 1992, 2002 y 2010. En el momento de la directriz más reciente fue puesto en libertad, el plan era para actualizar el
directriz cada cinco años para garantizar la oportunidad y conveniencia de las recomendaciones.

métodos: Sobre la base de las directrices anteriores, el grupo de trabajo destacó una serie de temas relacionados con el tratamiento de pacientes con
IAI y luego se desarrolló preguntas clave sobre estos diversos temas. Todas las preguntas fueron abordados mediante búsquedas generales y
específicos de la literatura fi cas, centrándose en artículos y otras informaciones publicadas desde 2008. Estas publicaciones y materiales adicionales
publicados antes de 2008 fueron revisados ​por el grupo de trabajo en su conjunto o por subgrupos individuales como a la pertinencia de las preguntas
individuales. Recomendaciones fueron desarrolladas por un proceso iterativo de consenso, con todos los miembros del grupo de trabajo que votan para
aceptar o rechazar cada recomendación. Clasificación se basa en el grado (grado de recomendación de Evaluación, desarrollo y evaluación) del
sistema; la calidad de la evidencia se calificó como alto, moderado o débil, y la fuerza de la recomendación se calificó como fuerte o débil. Revisión del
documento fue realizada por miembros del SIS que no estaban en el grupo de trabajo. Después se hicieron las respuestas a todas las críticas, el
documento fue aprobado como un o fi cial directriz del SIS por el Consejo Ejecutivo.

resultados: Esta pauta se resumen las recomendaciones actuales desarrolladas por el grupo de trabajo sobre el tratamiento de los pacientes con IAI.
recomendaciones basadas en pruebas se han realizado con respecto a la evaluación del riesgo en pacientes individuales; fuente de control; el tiempo, la
selección, y la duración de la terapia antimicrobiana; y sugirió enfoques para pacientes que no responden al tratamiento inicial. se han incluido
recomendaciones adicionales relacionadas con el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI.

Resumen: Las recomendaciones actuales del SIS en relación con el tratamiento de pacientes con IAI se proporcionan en esta guía.

1 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Saint Louis, Missouri Universidad de Washington.

2 Sistema de Salud JPS, Fort Worth, Texas.
3 Departamento de Cirugía, Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee.

4 Departamento de Cirugía, Universidad de Virginia, Charlottesville, Virginia.

5 División de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional Infantil en Washington, DC.
6 Departamento de Cirugía, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania.

7 Departamento de Cirugía, Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky.

8 Departamento trauma, Campus Abrazo del oeste, Goodyear, Arizona.

9 División de Cirugía Pediátrica, Departamento de Cirugía, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania.
10 Departamento de Cirugía, Escuela de Hofstra Northwell de Medicina, Hempstead, Nueva York.
11 Departamento de Cirugía, Universidad de Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland.
12 Departamentos de Cirugía y Pediatría, Escuela de Hofstra-Northwell de Medicina, Hempstead, Nueva York. Este documento está disponible en la

página web de la Sociedad de infecciones quirúrgicas, www.sisna.org.

ª John E. Mazuski, et al, 2016.; Publicado por Mary Ann Liebert, Inc. Este artículo Open Access se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons
Atribución No comercial (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) que permite cualquier uso no comercial, distribución, y reproducción en cualquier medio, siempre
que el autor (s) original y la fuente se acreditan.

1
2 MAZUSKI ET AL.

RESUMEN EJECUTIVO
infección intra-abdominal (IAI) es un proceso de enfermedad común
administrado por profesionales quirúrgicos. La Sociedad de Infecciones
Quirúrgicas (SIS) elaboró ​y difundió directrices para el tratamiento de estas
infecciones en 1992 [1], en 2002 [2,3], y más recientemente en 2010 como
una pauta conjunta con la Infectious Diseases Society of America (IDSA)
[4]. Desde la directriz 2010, desafíos adicionales han surgido en el
tratamiento de estas infecciones, en parte debido al envejecimiento de la
población y la carga de enfermedad crónica en estos pacientes, y en parte
debido al aumento de la prevalencia de bacterias resistentes y hongos en
tanto el ámbito de asistencia sanitaria y de la comunidad. No obstante, los
avances en la gestión de estas infecciones también se han hecho; nuevos
enfoques de control de código fuente ya están disponibles,
Para mantener la relevancia clínica de la guía, el SIS nombró un grupo
de trabajo para revisar la directriz 2010. Este grupo de trabajo incluyó a los
miembros del Comité de Terapéutica y directrices, así como individuos
adicionales del SIS con experiencia en la materia. El grupo de trabajo
seleccionado temas de la guía anterior para la actualización, desarrollado
preguntas especí fi cas para su revisión, y luego se usa la mejor evidencia
actual disponible para formular recomendaciones. El grupo de trabajo
evaluó la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones que
utilizan las calificaciones (Grados de Recomendación de Evaluación,
desarrollo y evaluación) Nomenclatura, que ahora ha sido ampliamente
aceptado como un estándar para las pautas. Una vez completado, el
documento completo se sometió a revisión externa por expertos
adicionales de la SIS,
Todos los juicios sobre la interpretación de estas pruebas y las asignaciones
de grado fueron ejercidos por los miembros del grupo de trabajo y los
colaboradores posteriores en función de su experiencia individual y colectiva,
reconociendo que la prueba podría ser interpretada de manera diferente por los
demás. Al igual que con las pautas anteriores, estas recomendaciones fueron
diseñados para apoyar a los médicos en la toma de decisiones de tratamiento
adecuadas y no están diseñados para suplantar el juicio del médico individual [4].
evaluación 1. Riesgo
Evaluar el riesgo de un resultado adverso en pacientes con IAI es importante para
optimizar la selección de control de código fuente y la terapia antimicrobiana.
recomendaciones especí fi cas incluyen:
Utilice factores fenotípicos y fisiológicos, incluyendo signos de sepsis o
shock séptico, los extremos de edad, y los pacientes co-morbilidad; la
extensión de la infección abdominal y adecuación de control de la fuente
inicial; y la presencia o persistencia de patógenos resistentes u
oportunistas en la evaluación de riesgo de fracaso del tratamiento y la
mortalidad en pacientes con IAI (Grado 1-B).
Identificar a los pacientes con IAI reunión Sobrevivir a la Sepsis Criterios de
campaña para la sepsis o shock séptico y los que tienen una fisiología aguda
y crónica de Evaluación de Salud II puntuación superior o igual a 10 como
pacientes de alto riesgo (Grado 1-B). Considere pacientes con al menos dos
factores de riesgo fisiológicos / fenotípico para un resultado adverso, los que
tienen peritonitis difusa, y aquellos habiendo retrasado o control de la fuente
inadecuada como pacientes potencial de mayor riesgo (Grado 2-B). Identificar
a los pacientes que han sido hospitalizados durante al menos 48 horas
durante los 90 días anteriores; aquellos que residen en una enfermería
especializada o centro de atención a largo plazo durante los 30 días
anteriores; los que han recibido por vía intravenosa (IV) la terapia de infusión,
cuidado de heridas, o la terapia de reemplazo renal dentro de los 30 días
anteriores; los que han recibido varios días de amplio espectro antimicrobiano
therapywithin los 90 días anteriores; los que tienen infecciones
postoperatorias; y los conocidos que han sido colonizados o infectados
previamente con un patógeno resistente como teniendo HA-IAI y en riesgo
potencial de infección porque de organismos resistentes u oportunistas
(Grado 2-B).
2. Control de Fuente
control de la fuente se considera fundamental para el tratamiento de la mayoría de los
pacientes con IAI. recomendaciones especí fi cas en materia de control de la fuente
incluyen:
Rutinariamente utilizar un procedimiento de control de fuente para extraer
líquido infectado y tejido y para evitar la contaminación en curso en
pacientes con IAI a excepción de aquellos pacientes con problemas clínicos
para los cuales existe evidencia clara de que un enfoque no intervencionista
se asocia con un buen resultado clínico (Grado 1 -UN). Llevar a cabo
control de la fuente dentro de las 24 horas del diagnóstico de IAI, excepto
para aquellas infecciones para las que la evidencia clínica indica un enfoque
no intervencionista o retardada es apropiado (Grado 2-B). Llevar a cabo el
control de fuente de una manera más urgente en pacientes con sepsis o
shock séptico (Grado 2-C). Utilice el enfoque menos invasivo que es capaz
de lograr el control de fuente adecuada, por lo menos de forma temporal, en
pacientes con IAI (Grado 1-B). Considerar el uso de enfoques alternativos o
contemporizadores a la fuente de control en pacientes con gran
inestabilidad fisiológica, los que tienen infecciones difusas, y aquellos con
isquemia intestinal en curso que son considerados en mayor riesgo de fallo
de control de la fuente inicial (Grado 2-B). Usar técnicas de cierre
abdominales temporales laparotomía abreviada y en pacientes críticamente
enfermos con IAI si el cierre del abdomen crearía hipertensión
intraabdominal significativo, si las reservas fisiológicas del paciente se ven
comprometidas gravemente, si hay una incapacidad para lograr el control
de fuente adecuada con el procedimiento inicial, o si hay un plan para un
segundo aspecto laparotomía debido a isquemia mesentérica (Grado 1-B).
No utilice la rutina planificada re-laparotomía en pacientes de alto riesgo con
peritonitis severa cuando el control fuente adecuada se puede obtener en el
momento de la intervención inicial; tratar a estos pacientes con bajo
demanda en lugar de re-programado laparotomía (Grado 1-B). Regar con
fluido cristaloide para eliminar los residuos visible y la contaminación bruto
antes del cierre abdominal en pacientes

Caracterizar los pacientes como en cualquiera menor o mayor riesgo de

fracaso del tratamiento o la muerte, y que tienen ya sea un IAI adquirida en la
comunidad (CA-IAI) o un cuidado de la salud o un hospital asociados a IAI
(HA-IAI), incluyendo una infección postoperatoria, para efectos de control de
origen de la planificación y la terapia antimicrobiana empírica (grado 2-C).
SIS para la Infección intraabdominal
sometidos a laparotomía para IAI, limitando generalmente el lavado a esas
áreas con afectación bruto (Grado 2-B).
3. Evaluación microbiológica
Evaluación microbiológica puede ser útil en pacientes seleccionados, pero no es
necesario en la mayoría. recomendaciones especí fi cas incluyen:
No obtener rutinariamente cultivos de fluidos peritoneales en pacientes
de bajo riesgo con CA-IAI a los efectos de guiar la terapia antimicrobiana
(Grado 1-B).
Obtener cultivos de fluido peritoneal o tejido infectado en pacientes de alto
riesgo con CA-IAI y en pacientes con HA-IAI para identificar potenciales
agentes patógenos resistentes u oportunistas (Grado 1-C).
Considere la obtención de cultivos en todos los pacientes con IAI para
fines epidemiológicos si los recursos adecuados están disponibles para
agregar y analizar los datos y la información se pueden usar para guiar la
terapia antimicrobiana empírica (Grado 2-C).
4. agentes antimicrobianos intravenosos
Muchos agentes antimicrobianos IV son potencialmente útiles en el tratamiento
de pacientes con IAI, como un suplemento a control de origen. recomendaciones
especıficos respecto a los agentes antimicrobianos para la gestión de IAI incluyen:
A. Principios generales
Utilice regímenes antimicrobianos que tienen actividad contra el típico
gram-negativa Enterobacteriaceae, cocos grampositivos y anaerobios
obligados involucrados en estas infecciones (Grado 1-A).
regímenes basados ​en aminoglucósidos B.
No utilice los regímenes basados ​en aminoglucósidos rutinariamente para la
terapia empírica (Grado 1-B). Considere el uso de estos agentes para el
tratamiento de pacientes neonatales y para la gestión de IAI porque de
organismos resistentes gram-negativas en todos los pacientes, si otros agentes
no son adecuados (Grado 2-B).
C. penicilina segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
No utilice ampicilina-sulbactam rutinariamente para la terapia empírica
(Grado 2-B).
No utilice amoxicilina-ácido clavulánico IV rutinariamente para la terapia
empírica (Grado 2-B).
Considerar el uso de ácido ticarcilina-ácido clavulánico como una opción para
el tratamiento empírico de adultos y niños de bajo riesgo, si este agente se
convierte de nuevo disponible (Grado 2-B). Utilice piperacilina-tazobactam
para la terapia empírica de adultos y niños (Grado 1-A), pero reserva este
agente principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C).
regímenes y cephalosporin- basados ​en cefalosporina D. segundo-
lactamasa inhibidor de combinaciones
No utilice cefoxitina y cefotetan rutinariamente para la terapia empírica
(Grado 2-B).
No utilice cefazolina más metronidazol rutinariamente para la terapia
empírica (Grado 2-C).
3
Considerar el uso de cefuroxima más metronidazol como una opción para el
tratamiento empírico de adultos y niños de menor riesgo (Grado 2-B).
Utilice cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para el tratamiento
empírico de adultos y niños de menor riesgo (Grado 1-A).
Considerar el uso de ceftazidima más metronidazol como una opción
para el tratamiento empírico de adultos y niños (Grado 2-A), pero
reserva este régimen principalmente para pacientes de alto riesgo
debido a su actividad antimicrobiana más amplio espectro (Grado
2-C). Utilice cefepime más metronidazol para el tratamiento empírico
de adultos y niños (Grado 1-A), pero reserva este régimen
principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). Considerar el uso
de cefoperazona-sulbactam como una opción para el tratamiento
empírico de adultos y niños de bajo riesgo, en las zonas donde este
agente está disponible (Grado 2-B). Considerar el uso de
ceftolozane-tazobactam más metronidazol como una opción para la
terapia empírica de los adultos (Grado 2-A), Pseudomonas aeruginosa, para
los que otros agentes no son adecuados (Grado 2-C). Considere el
uso de ceftazidima-avibactam más metronidazol como una opción
para el tratamiento empírico de los adultos (Grado 2-A), pero se
reservan este régimen principalmente para pacientes de alto riesgo
fuertemente sospechosos o comprobados de estar infectados con Klebsiella
pneumoniae carbapenemase (KPC) producir Enterobacteriaceae, para
los que otros agentes no son adecuados (Grado 2-C).
régimen basado en Aztreonam E.
Considerar el uso de aztreonam más metronidazol más vancomicina como
una opción para el tratamiento empírico de adultos y niños (Grado 2-B),
pero reservar este régimen principalmente para pacientes de alto riesgo,
particularmente aquellos con graves segundo- alergias lactama, debido a su
actividad broaderspectrum (Grado, 2-C).
F. carbapenems
Utilice ertapenem para la terapia empírica de adultos y niños de menor
riesgo (Grado 1-A).
Utilice doripenem para el tratamiento empírico de los adultos (Grado 1-
A), pero reserva este agente principalmente para pacientes de alto riesgo
debido a su actividad antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). No
utilice doripenem para el tratamiento empírico de los niños a menos que no
hay otras opciones disponibles (Grado 1-C).
Utilice imipenem-cilastatina o meropenem para la terapia empírica de los
adultos y niños (Grado 1-a), pero reservar estos agentes principalmente
para pacientes de alto riesgo debido a su amplio espectro de actividad
antimicrobiana (Grado 2-C).
G. Las fluoroquinolonas y los regímenes basados ​en uoroquinolone fl
Utilice moxi fl oxacina para el tratamiento empírico de los adultos de bajo
riesgo, pero utilizar con precaución en las zonas donde hay una alta
incidencia de fl uoroquinolone resistente Escherichia coli ( Grado 1-A). No
utilice oxacino fl moxi para el
4 MAZUSKI ET AL.
el tratamiento empírico de los niños a menos que no hay otras opciones
disponibles (Grado 1-C).
Utilice cipro fl oxacina más metronidazol para el tratamiento empírico de los
adultos de bajo riesgo con CA-IAI, pero utilizar con precaución en las zonas
donde hay una alta incidencia de fl uoroquinolone resistente E. coli ( Grado
1-A). Considere el uso del régimen para el tratamiento empírico de los niños
de bajo riesgo si otras opciones no son adecuadas (Grado 2-B). Considerar el
uso de levo fl oxacino más metronidazol como una opción para la terapia
empírica de los adultos de menor riesgo, si se justifica el uso de un
uoroquinolone fl y es la única uoroquinolone fl disponible (Grado 2-C).
Considerar el uso de este régimen para la terapia empírica de los niños de
bajo riesgo si otras opciones no son adecuados (Grado 2-C).
H. La tigeciclina
No utilice la tigeciclina en el tratamiento empírico en la mayoría de las
circunstancias (Grado 1-B). Considerar el uso de este agente para la terapia de
pacientes adultos con patógenos resistentes, en particular como un componente
de un régimen de combinación, si otros agentes no son adecuados (Grado 2-B).
agentes I. Anti-anaerobias
Use metronidazol como agente anti-anaeróbica preferido en regímenes
de combinación para la terapia empírica en adultos y niños (Grado 1-B).
No utilice clindamicina como un agente anti-anaeróbica en regímenes de
combinación para el tratamiento empírico en adultos y niños a menos que
el metronidazol no se puede utilizar (Grado 2-B). Considere el uso de la
clindamicina en niños menores de un mes de edad (Grado 2-C).
agentes J. Anti-enterococos y anti-estafilocócicas
Considerar el uso de ampicilina para empírico o terapia pathogendirected
de cepas de enterococos sensibles en adultos y niños de alto riesgo
(Grado 2-B). Considere el uso de vancomicina para la terapia empírica o
pathogendirected de susceptibles a la vancomicina Enterococcus faecium o
resistente a la meticilina Staphylococcus aureus
(MRSA) en mayores adultos y niños de riesgo (Grado 2-B). Incluir
vancomicina en régimen basado en aztreonam para la cobertura de
organismos gram-positivos (Grado 2-B). Considerar el uso de linezolid
o daptomicina para empírico o patógeno dirigida la terapia de
infecciones de vancomicina resistente Enterococcus spp. (VRE) y
como una alternativa a la vancomicina para infecciones de MRSA en
adultos y niños (Grado 2-B).
agentes antifúngicos K.
No utilice la anfotericina B o sus formulaciones lipídicas de forma
rutinaria para empírico o gestión patógeno dirigida de candidiasis
intra-abdominal en adultos o niños (Grado 2-B).
Considerar el uso de fluconazol fl para preventivo y para la terapia de
patógenos-dirigida de cepas susceptibles de
Candida albicans en-no críticamente enfermos adultos y niños (Grado
2-B).
Considere el uso de voriconazol para empírico o terapia
pathogendirected de cepas fluconazol-no susceptibles
de Candida en adultos no críticamente enfermos y en niños mayores de
un mes de edad (Grado 2-B). Utilice una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina o) para empírico o patógeno dirigida
tratamiento de infecciones de Candida spp. en adultos y niños gravemente
enfermos (Grado 1-B).
5. agentes antimicrobianos orales
La sustitución de oral para agentes antibióticos IV en pacientes con IAI puede
considerarse en circunstancias seleccionadas. recomendaciones especí fi cos son:
Utilice agentes orales seleccionados con buena biodisponibilidad como un
sustituto de IV agentes para la terapia de pacientes con retorno de la función
gastrointestinal adecuada. Use antibióticos orales sólo para completar un
ciclo corto de tratamiento y no prolongar el uso de antimicrobianos más allá
de las recomendaciones actuales (Grado 1-B). Considerar el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral como una opción para completar
un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano en adultos y niños (Grado 2-B).
Considerar el uso de fl moxi orales oxacino como una opción para completar
un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano en adultos (Grado 2-B). No
utilice moxi fl oral en niños oxacino menos que no haya otra opción
disponible (Grado 1-B).
Utilice cipro fl oral oxacino más metronidazol para completar un ciclo
corto de tratamiento antimicrobiano en adultos (Grado 1-B). Considerar
el uso de cipro fl oral oxacino más metronidazol para completar un ciclo
corto de tratamiento antimicrobiano en niños si otras opciones no son
adecuadas (Grado 2-B).
Considerar el uso de levo fl oral oxacino más metronidazol, un rSt- fi oral,
segundo o cefalosporina de tercera generación más metronidazol, u oral
trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol como posibles opciones para
completar un ciclo corto de la terapia con antibióticos en adultos y niños si
otros agentes orales no son adecuados (Grado 2-C).
6. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
CA-IAI
La selección de fi co empírica IV terapia antimicrobiana específica para el tratamiento
de pacientes con CA-IAI debe basarse en los principios de la administración de
antimicrobianos, utilizando agentes broaderspectrum principalmente para pacientes
gravemente enfermos. recomendaciones especí fi cos son:
A. pacientes de bajo riesgo con CA-IAI
Tratar a los pacientes de bajo riesgo con agentes antimicrobianos más
estrecho espectro que tiene actividad contra el gram-negativa usual
Enterobacteriaceae, estreptococos aeróbica, y obligar
anaerobicmicro-organismos asociados con estas infecciones (Grado 1-A).
No utilice rutinariamente más amplio espectro o agentes adicionales para
proporcionar antipseudomónica, la cobertura anti-enterococos (Grado 1-A),
o terapia antifúngica (Grado 2-B). Utilice cefotaxima o ceftriaxona más
metronidazol o ertapenem como los agentes preferidos para la terapia
empírica inicial de los pacientes de bajo riesgo (Grado 1-A). Considerar el
uso de cefuroxima más metronidazol o cefoperazonesulbactam, cuando
estén disponibles, como alternativas (Grado 2-
SIS para la Infección intraabdominal
SEGUNDO). Utilice cipro fl oxacina más metronidazol o fl moxi oxacino
monoterapia para pacientes que tienen graves segundo-
alergias lactámicos (Grado 1-A). Considerar el uso de levo fl oxacino más
metronidazol como una alternativa si no hay otra uoroquinolone fl está
disponible (Grado 2-C). Usar agentes recomiendan para los pacientes de
bajo riesgo con apendicitis perforada, a menos que cumplan criterios como
pacientes de alto riesgo o en riesgo de tener patógenos resistentes (Grado
1-A).
B. Los pacientes de alto riesgo con CA-IAI
Tratar a los pacientes de alto riesgo con amplio espectro agentes
antimicrobianos empíricos para asegurar la cobertura de patógenos
gram-negativas menos comunes potencialmente implicados en estas
infecciones (Grado 2-C).
Utilice piperacilina-tazobactam, doripenem, imipenemcilastatin,
meropenem, o cefepime más metronidazol como los agentes preferidos
para la terapia empírica inicial de los pacientes de alto riesgo (Grado
2-A). Considerar el uso de ceftazidima más metronidazol como un
régimen alternativo para estos pacientes (Grado 2-B). Considerar el uso
de aztreonam más metronidazol más vancomicina como una opción para
pacientes de alto riesgo con una reacción grave a
segundo- agentes lactámicos (Grado 2-B). No añadir un aminoglucósido
adyuvante o fl uoroquinolone a una segundo- agente de lactama para el
tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo (Grado 1-B).
Considerar el uso de ampicilina añadido o vancomicina para el tratamiento
anti-enterococcal empírica en pacientes de alto riesgo si el paciente no está siendo
tratado con piperacillintazobactam o imipenem-cilastatina (Grado 2-B). No utilice
agentes antifúngicos de forma rutinaria para la terapia empírica de los pacientes
de alto riesgo (Grado 1-B). Considerar el uso de agentes antifúngicos para el
tratamiento empírico de los pacientes críticamente enfermos con una fuente
gastrointestinal superior (Grado 2-B).
C. Otras consideraciones para la terapia antimicrobiana empírica
de los pacientes con CA-IAI
Considerar el uso de los regímenes basados ​en uoroquinolone fl para el
tratamiento empírico inicial de los pacientes de bajo riesgo que tienen grandes
reacciones a segundo- lactámicos (Grado 2-B). Considere el uso de un régimen a
base de aztreonam para el tratamiento empírico inicial de los pacientes de alto
riesgo que tienen grandes reacciones a segundo- lactámicos (Grado 2-B).
Considere el uso de un no-penicilina segundo- lactama para el tratamiento empírico
de pacientes para los que no se ha documentado una alergia a la penicilina severa
y para los cuales se cree aceptable la relación fi t riesgo-beneficio (Grado 2-B).
No utilice cephalosporin-, regímenes uoroquinolonebased aztreonam- o fl
para el tratamiento empírico de pacientes que residen en zonas geográficas
en las que hay una alta prevalencia de espectro extendido segundo- lactamasa
(ESBL) la producción de Enterobacteriaceae en la comunidad (Grado 1-B).
Usar ertapenem para la terapia empírica en pacientes de bajo riesgo o un
carbapenem de amplio espectro para los pacientes higherrisk que residen en
dichas zonas (Grado 1-B). Considerar el uso de agentes disponibles
localmente IV u orales que tienen actividad contra los patógenos
intra-abdominales comunes para terapia empírica en pacientes que residen
en áreas geográficas en las que hay importantes limitaciones de recursos
(Grado 2-C).
5
7. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
HA-IAI
Dado que los pacientes con HA-IAI están en riesgo de infección a partir de
organismos resistentes, agentes antimicrobianos adicionales pueden disminuir el riesgo
de la terapia inicial inadecuada y el fracaso del tratamiento posterior. Las
recomendaciones incluyen:
A. Enfoque general
Evaluar a los pacientes con respecto a sus riesgos de infección por
separado a partir Enterococcus spp., MRSA, resistente bacilos
gram-negativos, y Candida spp. (Grado 2-B). Utilizar el amplio espectro
agentes recomiendan para pacientes de alto riesgo con CA-IAI para el
tratamiento empírico inicial de los pacientes con HA-IAI. Considere adición
de otros agentes empíricos basados ​en el riesgo del paciente de una
infección de Enterococcus spp., MRSA, resistente bacilos gram-negativos,
y Candida spp. (Grado 2-B).
terapia B. Anti-enterococcal
Identificar a los pacientes con HA-IAI que tienen infecciones postoperatorias, la
exposición reciente a la terapia antimicrobiana de amplio espectro, los signos
de sepsis grave o choque séptico, o se sabe que ser colonizado con VRE como
en riesgo de infección con Enterococcus spp. (Grado 2-B). Considerar el uso de
vancomicina o teicoplanina para el tratamiento empírico de HA-IAI en pacientes
con riesgo de infección a partir de
Enterococcus spp. Considerar el uso de linezolid o daptomicina para la terapia
empírica de los pacientes que se sabe están colonizados con o en alto riesgo de
infección con VRE (Grado 2-B).
terapia C. Anti-estafilocócica
Identificar a los pacientes con HA-IAI con múltiples factores de riesgo
healthcareassociated para la colonización MRSA, incluyendo la edad
avanzada, condiciones médicas comórbidas, hospitalización anterior o cirugía,
y la exposición reciente significantes a agentes antibióticos, o que se sabe
están colonizados con MRSA en riesgo de infección debido a MRSA (Grado
2-B). Considerar el uso de vancomicina o teicoplanina, cuando estén
disponibles, o linezolid o daptomicina como alternativas, para la terapia
empírica de los pacientes que se sabe están colonizados o en alto riesgo de
infección con MRSA (Grado 2-B).
D. antibacteriana terapia para resistentes gram-negativa
organismos
Identificar a los pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro anterior sustancial, se había prolongado hospitalizaciones,
sometido a múltiples intervenciones invasivas, o se sabe que han sido
colonizados o infectados con un organismo gram-negativos resistentes en
riesgo de infección de un patógeno gram-negativos resistentes (Grado 2-B).
Consultar datos epidemiológicos locales y antibiogramas para la ayuda en la
selección de la terapia antimicrobiana empírica en los pacientes
considerados en riesgo de infección con patógenos gram-negativas
resistentes (Grado 2-B). Considere el uso de un carbapenem de amplio
espectro, o ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam como
alternativas, para la terapia empírica de los pacientes en riesgo de infección
con productoras de ESBL Enterobacteriaceae (Grado 2-B).
6 MAZUSKI ET AL.
? Considere el uso de un carbapenem de amplio espectro, con
ceftazidima-avibactam como una alternativa, para la terapia empírica de los
pacientes en riesgo de infección con Amp C- segundo-
lactamasa productoras de Enterobacteriaceae (Grado 2-B). Considerar el
uso de combinaciones de un carbapenem o ceftazidima-avibactam como
una alternativa, un aminoglucósido, una polimixina, y / o la tigeciclina para la
terapia empírica de los pacientes en riesgo de infección con
Enterobacteriaceae carbapenem-resistente (Grado 2-B). Considerar el uso
de combinaciones de un segundo- lactama, incluyendo
ceftolozane-tazobactam, un aminoglucósido, y / o una polimixina, para la
terapia empírica de los pacientes en riesgo de infección con resistente a
múltiples fármacos (MDR) -, ampliamente resistente a fármacos (XDR) -, o
resistente pandrug (PDR) -strains de P. aeruginosa ( Grado 2-B). Considerar
el uso de combinaciones de un carbapenem, un aminoglucósido, una
polimixina, y / o la tigeciclina para la terapia empírica de los pacientes en
riesgo de infección con MDR, XDR, o PDR-cepas de Acinetobacter spp.
(Grado 2-B).
terapia antifúngica E.
Identificar los pacientes con HA-IAI porque de perforaciones del tracto
gastrointestinal superior, perforaciones intestinales recurrentes, pancreatitis
tratados quirúrgicamente, los que han recibido cursos prolongados de terapia
con antibióticos de amplio espectro, y los que se sabe que están fuertemente
colonizados con
Candida un mayor riesgo de infección a partir de Candida
spp. (Grado 2-B). Considere los pacientes que se encuentran en la levadura de
tener una tinción de Gram del líquido peritoneal infectado o tejido como tener una
infección con Candida spp. (Grado 2-B). Usar una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina o) para el tratamiento empírico de pacientes
gravemente enfermos en riesgo de infección con Candida spp. (Grado 1-B).
Considerar el uso de fluconazol fl para la terapia antifúngica de pacientes menos
gravemente enfermos en riesgo de infección con
Candida spp. (Grado 2-B). Considere el uso de una equinocandina o
voriconazol para el tratamiento empírico de pacientes con riesgo de
infección con un fluconazol resistente cepa de Candida ( Grado 2-B).
8. Fecha de la terapia antimicrobiana
La terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI necesita ser programada
para optimizar la gestión de la infección, así como prevenir infecciones secundarias
siguientes control de origen.
Iniciar la terapia antimicrobiana empírica dentro de una hora, si es posible,
una vez que un diagnóstico de IAI se realiza en pacientes que se presentan
con sepsis o shock séptico (Grado 2-B). Iniciar la terapia antimicrobiana tan
pronto como sea posible en otros pacientes con IAI, teniendo en cuenta
planes de control de origen posterior (Grado 2-C).
Re-administrar un agente antimicrobiano dentro de una hora antes del
inicio de un procedimiento de control de la fuente si dos semividas del
agente han pasado en el momento que se inicia la intervención (Grado
1-B).
9. La dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes adultos
dosificación antimicrobiana en pacientes adultos con IAI debe ser optimizado
basa en las condiciones fisiológicas del paciente y comorbilidades.
recomendaciones especıficos relacionados con la dosificación y administración
antimicrobiana incluyen:
Usar dosis estándar de agentes antimicrobianos para pacientes
lowerrisk que no se ve muy obesos y que no tienen renal sustancial o
insuficiencia hepática (Grado 1-
SEGUNDO). Considerar el uso de dosis más altas de los agentes
antimicrobianos en pacientes de alto riesgo seleccionados (Grado 2-B). Use
ajustado dosificaciones de agentes antimicrobianos, sobre la base de los datos
disponibles clínicos de resultado, los parámetros farmacocinéticos estándar, y la
monitorización terapéutica, en su caso, en pacientes con signi fi insuficiencia
renal no puede (Grado 2-B).
Usar dosificaciones ajustadas de agentes antimicrobianos seleccionado,
hepática eliminados o metabolizados en pacientes con insuficiencia hepática
sustancial (Grado 2-B). Considerar el uso de dosificaciones ajustadas de
agentes antimicrobianos seleccionados, basados ​en datos disponibles de
resultado y los parámetros farmacocinéticos, en pacientes obesos clínica
(Grado 2-B).
No utilice infusión prolongada o continua de segundo-
lactama agentes antibióticos de forma rutinaria en todos los pacientes, pero
considerar el uso de estos enfoques como opciones en pacientes críticamente
enfermos y aquellos en riesgo de infección con patógenos gram-negativas resistentes
(Grado 2-B).
10. Duración de la terapia antimicrobiana
La duración de la terapia antimicrobiana en el paciente con IAI tiene que ser
específica para cada condición clínica. recomendaciones especí fi cas incluyen:
No utilice agentes antibióticos para prevenir la infección en pacientes
con severa o pancreatitis necrotizante (Grado 1-B).
Considere aplazamiento de la terapia con antibióticos en pacientes de bajo
riesgo con complicaciones diverticulitis colónica aguda (grado 2-B).
Limitar la terapia antimicrobiana a no más de 24 horas en pacientes con
perforaciones intestinales traumática operados en el plazo de 12 horas
(Grado 1-A), los pacientes con perforaciones gastroduodenales operados
en el plazo de 24 horas (Grado 1-C), pacientes con apendicitis aguda o
gangrenosa en la ausencia de perforación (Grado 1-a), los pacientes con
colecistitis aguda o gangrenosa en ausencia de perforación (Grado 1-a),
y los pacientes con isquemia intestinal, no perforada (Grado 1-C). Limitar
la terapia antimicrobiana a cuatro días (96 h) en pacientes que han
tenido suficiente control de la fuente (Grado 1-A).
Considere limitar antimicrobiano a 5-7 días en pacientes con IAI establecido
en los cuales no se lleva a cabo una de fi procedimiento de control de
fuente definitiva. Considerar el uso de parámetros clínicos de fiebre,
leucocitosis, y la idoneidad de la función gastrointestinal para determinar si
la terapia antimicrobiana puede interrumpirse antes. Re-evaluar a los
pacientes que no responden plenamente a la terapia antimicrobiana dentro
de 5-7 días para una posible intervención de control de origen (Grado 2-C).
Considere la limitación de la terapia antimicrobiana a siete días en
pacientes con bacteriemia secundaria a causa de IAI, que han sido
sometidos control de la fuente adecuada y ya no son bacteriémica (Grado
2-B). Existen datos insu fi ciente para evaluar la duración de la terapia en
pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores (sin
recomendación).
SIS para la Infección intraabdominal
11. terapia antimicrobiana de patógenos dirigida
Cambio de tratamiento antimicrobiano basado en los resultados del cultivo debe ser
considerado en pacientes seleccionados. recomendaciones especí fi cas incluyen:
No cambie el tratamiento antimicrobiano sobre la base de los resultados del
cultivo en pacientes de bajo riesgo que han tenido una respuesta clínica
satisfactoria al control de origen y el tratamiento empírico (Grado 1-B).
Considere modi fi cación de la terapia antimicrobiana en pacientes de alto
riesgo si los resultados del cultivo identifican organismos resistentes a la
régimen empírico inicial y continua la terapia antimicrobiana está previsto
(Grado 2-C). Existen datos insu fi ciente para hacer una recomendación
sobre Modificación de la terapia antimicrobiana en pacientes que tienen un
organismo altamente resistente aislado como un componente menor de una
cultura peritoneal mixto (sin recomendación).
Rutinariamente desescalar o simplificar la terapia antimicrobiana en pacientes de alto
riesgo para el agente o agentes que tienen actividad contra los
isolatedmicro-organismos definitivo resultados una vez de culture están disponibles
(Grado 1-B) más estrecho espectro.
El fracaso del tratamiento 12.
El tratamiento de los pacientes que no responden al tratamiento inicial sigue los mismos
principios utilizados en la gestión inicial de IAI. recomendaciones especí fi cas incluyen:
A. Fuente de control de fracaso del tratamiento
Usar medidas de sistémica progresiva en curso o en la disfunción inflamación o sistema de
órganos para identificar a los pacientes con insuficiencia de control de fuente probable
(grado 1-B). Evaluar a los pacientes para el fracaso de control de origen si hay disfunción de
órganos progresiva dentro de los primeros 24- 48 horas después de control de origen, si no
hay mejoría clínica en la disfunción de órganos 48 horas o más después de control de
origen, o si hay signos persistentes de la inflamación 5- 7 días después de control de la
fuente (Grado 2-C). Considere la exploración abdominal en pacientes que deterioran
clínicamente o no mejoran dentro de las 48-72 horas después del procedimiento inicial
(Grado 2-C). Utilice la tomografía computarizada, con la aspiración percutánea o drenaje de
cualquier colecciones fl uid potencialmente infectados, en pacientes con sospecha de
fracaso del tratamiento después de 48-72 horas del procedimiento inicial de control de
fuente (Grado 1-B). Utilice el enfoque menos invasivo que permitirá alcanzar de definitivo de
control de origen o su fi cientemente controlar la infección para permitir la resolución de la
respuesta inflamatoria y disfunción de órganos (Grado 1-B). Llevar a cabo un control
adicional fuente dentro de las 24 horas cuando la insuficiencia de control de fuente es identi
fi ed (Grado 2-C), pero tan pronto como sea posible en pacientes con inestabilidad
fisiológica o disfunción de órganos progresiva (Grado 2-B). Obtener cultivos peritoneales de
rutina en pacientes con insuficiencia de control de fuente de modo que la terapia
antimicrobiana patógeno dirigida se puede utilizar (Grado 1-C). pero tan pronto como sea
posible en pacientes con inestabilidad fisiológica o disfunción de órganos progresiva (Grado
2-B). Obtener cultivos peritoneales de rutina en pacientes con insuficiencia de control de
fuente de modo que la terapia antimicrobiana patógeno dirigida se puede utilizar (Grado
1-C). pero tan pronto como sea posible en pacientes con inestabilidad fisiológica o
disfunción de órganos progresiva (Grado 2-B). Obtener cultivos peritoneales de rutina en
pacientes con insuficiencia de control de fuente de modo que la terapia antimicrobiana
patógeno dirigida se puede utilizar (Grado 1-C).
terapia B. antimicrobianos para el fracaso del tratamiento
No cambie de forma rutinaria tratamiento antibiótico cuando los pacientes tienen el fracaso
del tratamiento temprano y se someten a la repetición
7
control de la fuente dentro de las 48 horas de la intervención inicial de control de
fuente (Grado 2-C). Considere la alteración de la terapia antimicrobiana, el uso
de una clase de antibiótico alternativo si es factible, en pacientes que tienen
insuficiencia tratamiento tardío (Grado 2-C).
Considere la interrupción de la terapia antimicrobiana en pacientes con
evidencia clínica de fracaso del tratamiento, pero los resultados negativos de
los estudios de imagen para IAI recurrente o persistente (Grado 2-B).
Considere un ensayo de más terapia antimicrobiana en pacientes con
evidencia clínica de fracaso del tratamiento y los estudios de imagen que
muestran en curso intra-abdominal en la inflamación; si no hay respuesta
clínica a este ensayo antimicrobiano dentro de unos pocos días, suspender
el tratamiento antimicrobiano y reinstalar sólo si hay evidencia de deterioro
clínico (Grado 2-C). Considere la continuación de la terapia antimicrobiana
en pacientes con evidencia clínica de los estudios de fracaso del tratamiento
y de formación de imágenes que muestran recurrente o persistente IAI, en
los que no se puede lograr control adicional fuente; interrumpir la terapia
antimicrobiana cuando los signos clínicos de la inflamación sistémica u
órgano Abate disfunción (Grado 2-C). Monitor de estos pacientes para los
agentes patógenos resistentes, el ajuste de la terapia antimicrobiana según
sea necesario (Grado 2-C).
13. Tratamiento de IAI pediátrica
Gestión de IAI en pacientes pediátricos con IAI sigue los mismos principios
generales como el tratamiento de pacientes adultos. recomendaciones especí fi cos
en el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI incluyen:
Usar cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol o ertapenem como agentes
preferidos para la terapia empírica de los pacientes pediátricos de menor riesgo
mayor que un mes de edad (45wks edad post-concepcional, grado 1-A).
Considerar el uso de cefuroxima más metronidazol o cefoperazonesulbactam,
cuando estén disponibles, como alternativas (Grado 2-B). Considerar el uso de
cipro fl oxacina más metronidazol, o levo fl oxacina plusmetronidazole si no hay
otro fl uoroquinolone está disponible, para el tratamiento empírico de pacientes
pediátricos seleccionados si no se pueden utilizar otros agentes, en particular
para aquellos pacientes con amenaza la vida segundo- reacciones lactámicos
(Grado 2-B).
Utilice piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina o meropenem como
los agentes preferidos para la terapia empírica de los pacientes
pediátricos de alto riesgo mayor que un mes de edad (45wks edad
post-concepcional) con CA-IAI (Grado 2-A) o con HA -iai (Grado 2-B).
Considerar el uso de ceftazidima o cefepime más metronidazol como
alternativas (Grado 2-B). Considerar el uso de aztreonam más
metronidazol más vancomicina como una opción si no se pueden utilizar
otros agentes, en particular para aquellos con lifethreatening segundo- reacciones
lactámicos (Grado 2-B). Considere la adición de ampicilina o vancomicina
como terapia antienterococcal empírico de pacientes de alto riesgo si el
paciente no está siendo tratado con piperacilina-tazobactam o
imipenem-cilastatina (Grado 2-B). Limitar la terapia antimicrobiana a cinco
días (120 h) en pacientes pediátricos mayores de un mes (45wks edad
postconcepcional) que han tenido suficiente control de código fuente
(Grado 1-A).
8 MAZUSKI ET AL.
? Utilice agentes antimicrobianos orales con buena biodisponibilidad para
completar una fi curso de la terapia ve-día en pacientes con control de la fuente
adecuada cuando sea factible, pero no utilice agentes antimicrobianos orales
para extender la duración total de los antimicrobianos más allá de cinco días
(Grado 1-B). No utilice la terapia antimicrobiana adicional ambulatoria IV en
pacientes con control de la fuente adecuada a menos que se administra a
completar un curso antimicrobiana total de cinco días (Grado 1-B).
El tratamiento de pacientes pediátricos con insuficiencia de tratamiento de una
manera análoga a pacientes adultos con fracaso del tratamiento (Grado 1-C).
Usa los medios menos invasivos de proporcionar control de la fuente adecuada y
un curso estándar de agentes antibióticos IV, preferiblemente con un cambio en
la clase de antibiótico, para el tratamiento de estos pacientes (Grado 2-
DO). No extienda un curso de agentes antibióticos IV más allá de siete
días en niños con apendicitis perforadas que tienen un absceso
post-operatorio (Grado 1-C). Emplear ya sea laparotomía o drenaje
peritoneal como control de origen además de la terapia antimicrobiana
para los pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks
yo
ntra-abdominal
el proceso infección
se gestiona ( IAI) espor
principalmente unalos
enfermedad común Se asocia
médicos quirúrgicos.
con morbilidad y mortalidad sustancial, a pesar de los avances terapéuticos
realizados en las últimas décadas. Los componentes clave de la gestión de estas
infecciones incluyen el diagnóstico rápido, la reanimación precoz del paciente,
control de la fuente oportuna y apropiada, y la terapia antimicrobiana adecuada
dirigido contra los microorganismos implicados en la infección.
La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS) ha publicado varias guías
basadas en la evidencia para el tratamiento de estas infecciones. La directriz
inicial desarrollado por el Comité de agentes antimicrobianos (ahora el Comité
de Guías Terapéutica y) se publicó en 1992 [1]. Una revisión posterior basado
en la evidencia publicada hasta principios de 2001was publicado en 2002 [2].
Acompañando a esta publicación era una recopilación de las pruebas utilizadas
para desarrollar las recomendaciones [3]. Estas directrices iniciales se
centraron principalmente en la terapia antimicrobiana apropiada para estas
infecciones. Posteriormente, en 2010, amore amplio documento escrito
conjuntamente por el SIS y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) fue
publicado, que incluía una serie de recomendaciones sobre el diagnóstico, la
reanimación inicial, y el control de código fuente para estas infecciones, así
como el tratamiento de los niños con IAI [4]. Esta directriz revisada tanto la
directriz 2002 SIS y una pauta similar publicado por la IDSA en 2003 [5].
Desde la directriz 2010, desafíos adicionales han surgido en el tratamiento de estas
infecciones. Con el avance de la edad y el aumento de la carga de enfermedades
crónicas en la población, el IAI se diagnostica con mayor frecuencia y administrado en
pacientes con deterioro de las defensas del huésped y las reservas fisiológicas
limitadas. Además, la prevalencia de bacterias y hongos resistentes ha estado
creciendo en todo el mundo, con microorganismos resistentes a la identi fi cado no sólo
en pacientes cuyas infecciones surgir en el ámbito de asistencia sanitaria, sino también
en pacientes en los que sus infecciones se desarrollan en la comunidad. Esto ha llevado
a la disminución de la e fi cacia de algunos agentes antimicrobianos utilizados
tradicionalmente para tratar a estos pacientes.
No obstante, los avances han beenmade en la gestión de IAI también.
Una vez más estandarizada y exitosa
edad post-concepcional) con enterocolitis necrotizante o perforación
intestinal (Grado 1-A). Utilice la ampicilina, gentamicina, y, o bien
metronidazol o clindamicina; ampicilina, cefotaxima, y, o bien
metronidazol o clindamicina; o meropenem en pacientes pediátricos
de menos de un mes de edad (45 semanas de edad posterior a la
concepción). Considere el uso de la vancomicina en lugar de
ampicilina si hay sospecha de infección con resistente a la penicilina Enterococcus
spp. o MRSA. Considerar el uso de fluconazol o anfotericina B fl si
hay una sospecha de infección con Candida
spp. (Grado 2-C).
Utilice un curso de 7-10 días de la terapia antimicrobiana en pacientes
pediátricos de menos de un mes de edad (45 wks edad posterior a la
concepción), particularmente para aquellos con enterocolitis necrotizante
(Grado 2-C). Usar dosificaciones pediátricas estándar para diversos
agentes antimicrobianos para pacientes pediátricos de menor riesgo con
CAIAI (Grado 1-B). Considerar el uso de dosis más altas pediátricas, en su
caso, para los pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI
(Grado 2-C).
aproximación a la reanimación de pacientes con sepsis, incluyendo aquellos con IAI, se
ha proporcionado a través de las diversas iteraciones de las directrices de la campaña
Sobrevivir a la Sepsis [6]. Más específicas y técnicas menos mórbidos para el control de
fuente lograr están siendo utilizados cada vez más en los pacientes con IAI. Por último,
unos pocos agentes antimicrobianos más nuevos están disponibles ahora que tienen
actividad contra algunos patógenos resistentes, aunque el problema de la resistencia
sigue siendo un problema importante para la gestión de casi cualquier tipo de infección.
Esta revisión de la directriz 2010 se llevó a cabo por un grupo de trabajo
del SIS incluidos los miembros del Comité Terapéutico y directrices, así
como individuos adicionales con experiencia en el tema. Debido a que la
directriz anterior no incluía una revisión en profundidad de las pruebas, el
equipo de trabajo elegido para revisar no sólo la literatura relacionada con la
gestión del IAI publicado desde la difusión de la guía de 2010, sino también
para volver a analizar la literatura publicada entre 2001 y 2008 que habían
sido utilizados en parte para la revisión anterior. La guía también se
construyó de tal manera que podría ser susceptible para su uso en un
formato algorítmico para el tratamiento de pacientes con IAI.
directrices anteriores han utilizado diversos métodos para clasificar la
calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Cada vez más,
las calificaciones (Grados de Recomendación de Evaluación, desarrollo y
evaluación) se ha utilizado la nomenclatura directriz para el desarrollo. El
enfoque GRADE exige una metodología clara transparente a la directriz de
desarrollo. También separa las cuestiones relacionadas con la calidad de
la evidencia de la fuerza total y la importancia de la recomendación. La
evidencia se caracteriza de acuerdo con la calidad del diseño del estudio y
su ejecución, sino que también considera los problemas de consistencia,
directo, y el sesgo potencial en calidad de clasificación [7]. Las
recomendaciones mismos están fuertemente influenciados por la calidad
de la evidencia detrás de ellos,
SIS para la Infección intraabdominal 9

Mesa 1. Clase de Evidencia

UN Alta calidad La evidencia se obtiene principalmente a partir de ECA, meta-análisis de tales ensayos,
evidencia o metodológicamente sólidos estudios epidemiológicos. Si la preponderancia de la prueba se basa en estudios que
no abordan directamente la cuestión que se plantea, la calificación global se rebajó a B o C. Si hay conflictos en los
datos de la clase A, el grado de evidencia baja a B o C, dependiendo de el grado de conflicto.

segundo Moderar Se obtuvo la evidencia de los estudios prospectivos de menor calidad, de casos retrospectivos
Las pruebas Los estudios de control, y una gran cohorte observacional, o estudios de prevalencia, y se basó en datos fiables con
de calidad claridad. Si hay significantes conflictos en los datos de la clase B, el grado de evidencia baja a C.

do la calidad débil La evidencia se obtuvo de estudios de observación más pequeños, los estudios confiar en retrospectiva
evidencia o datos menos fiables, autorizadas opiniones expresadas en los comentarios, o dictámenes de los miembros del grupo de
trabajo.

Ninguna Insu fi ciente Hubo poca o ninguna evidencia relevante para hacer frente a una pregunta, o la evidencia revisada
evidencia era altamente conflictivos.

ECA = ensayo controlado aleatorio.

La pauta actual utiliza este enfoque básico para la clasificación de la evidencia
y las recomendaciones resultantes, que se resumen en las Tablas 1 y 2. Debido a
la cantidad limitada de estudios metodológicamente rigurosos que investigan
cuestiones clave en la gestión de IAI, el grupo de trabajo no realizó un detallado el
análisis estadístico para la mayoría de estas recomendaciones, pero se basó en un
proceso iterativo de consenso entre los miembros del grupo de trabajo para
desarrollar las recomendaciones y su clasificación final.
métodos
El grupo de trabajo llevó a cabo un proceso formal de elaboración de la
guía y la revisión, que se describe aquí. Este proceso se basa en la esbozada
por el GRADEWorkingGroup [9].
La selección inicial de la silla grupo de trabajo y los líderes de los grupos de
trabajo fue hecho por el Consejo Ejecutivo de la SIS. Estos individuos
nombrados a continuación, los miembros adicionales del SIS identificada como
expertos en el tema de la gestión de IAI para el grupo de trabajo,
complementados por los miembros del Comité Terapéutico y directrices con un
interés en el tema. Una primera serie de teleconferencias y una reunión cara a
cara se llevaron a cabo en 2014 y 2015, pero gran parte del trabajo inicial y
posterior se realiza a través de correo electrónico.
Los miembros del grupo de trabajo de primer estuvieron de acuerdo en el ámbito de la
guía y desarrollaron un esquema de una serie de temas para
revisión (Tabla 3). Los grupos de trabajo se desarrollaron preguntas especí fi cas
que se abordarán en cada uno de estos temas, que se complementaron con
sugerencias adicionales de los miembros del grupo de trabajo. Estas preguntas
fueron luego re fi nido por la revisión iterativa hasta que se logró un consenso sobre
las cuestiones especí fi cos que serían investigados.
Después se recogió pruebas para investigar estas preguntas. La táctica principal
empleada fue una búsqueda sistemática de la base de datos Medline utilizando
diversas estrategias en un esfuerzo para identificar toda la literatura relacionada con
IAI publicados entre 2007 y mediados de 2014. Los resúmenes ofmore de 8.000
artículos fueron sometidos a una revisión primero por los miembros del grupo de
trabajo para identificar los artículos pertinentes a la revisión actual. Estas
publicaciones se combinaron con la literatura publicada entre 2000 y 2007, que había
sido seleccionado de una búsqueda similar de la base de datos Medline realizado para
la preparación de la guía anterior.
Se realizaron búsquedas secundarias como complemento a la búsqueda primaria
cuando se encontró evidencia de haber perdido para el examen de una pregunta
específica. El enfoque de tales búsquedas fue la prevención o tratamiento de las
infecciones distintos de IAI, y la identificación fi de efectos secundarios o
complicaciones relacionados con los agentes antimicrobianos fi cas o enfoques
terapéuticos. Además, la literatura relevante para el tema se identificó durante las
evaluaciones sistemáticas de los artículos de revisión de las referencias pertinentes,
incluidas las publicadas como parte de la Cochrane Database of Systematic Reviews [ 10].

Mesa 2. Escala de Evaluación de las Recomendaciones

1 Fuerte El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la intervención es un enfoque deseable para el cuidado de aquellos
recomendación los pacientes a los que se aplica la pregunta. Esta clasificación se basa en general en moderado a pruebas de alta
calidad. La conclusión es poco probable que cambie con la investigación futura. La magnitud del efecto es también su fi
ciente para justificar la recomendación. Una fuerte recomendación también se utiliza para describir las intervenciones que
puedan tener un efecto significativo en los resultados del paciente, incluso si se basa en una evidencia débil. Estas
recomendaciones están precedidos como '' Recomendamos. ''.

2 Débiles El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la intervención es un enfoque razonable para el cuidado
recomendación de los pacientes. No todos los pacientes y los médicos, sin embargo, necesariamente querría seguir la recomendación. La
decisión de no seguir la recomendación es poco probable que resulte en un resultado adverso importante. Esta calificación se
basa generalmente en débil para pruebas de calidad moderada. Tanto la magnitud del efecto del tratamiento y su dirección
pueden ser alterados por la investigación futura. Estas recomendaciones están precedidos como '' Sugerimos. ''.

Ninguno No se La prueba se consideró inadecuada o demasiado inconsistente para permitir que cualquier significativa
recomendación conclusión que se alcanza.
10
Mesa 3. directriz Temas
Fuente de control de
evaluación del riesgo
agentes antimicrobianos microbiológicos
evaluación intravenosos agentes
antimicrobianos orales
La selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos
con CA-IAI
La selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos
con HA-IAI
Momento de la terapia antimicrobiana
La dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes adultos
Duración de la terapia antimicrobiana de patógenos-dirigió El fracaso del
tratamiento terapia antimicrobiana
Gestión de IAI pediátrica
CA-IAI = comunidad-adquirido la infección intra-abdominal; HAIAI = salud- o
infección intra-abdominal adquirida en el hospital; IAI = infección intra-abdominal.
Antes de la revisión final de la guía, una amplia búsqueda adicional Medline se
llevó a cabo para descubrir artículos relevantes publicados entre 2014 y principios de
2016 que no habían sido ya identi fi cado durante las búsquedas previas o
complementarias. Selección de publicaciones de antes de 2000 se añadieron a la
base de datos cuando sea necesario. La base de datos de la literatura final incluyó
778 artículos identi fi cado durante el proceso de selección primaria, 565 identi fi
cados a través de búsquedas secundarias y complementarias, y 89 identificados en
la búsqueda fi nal de themost la literatura reciente.
La base de datos literatura se proyectó para ensayos controlados aleatorios (ECA)
relacionados con el uso de terapias antimicrobianas para el tratamiento de pacientes
con IAI publicados entre 2000 y 2016. Estos ensayos se sometió a revisión formal; Se
revisaron los estudios que incluyeron pacientes con múltiples tipos de infecciones si se
informaron los resultados en pacientes con IAI por separado de los resultados de todos
los pacientes con infecciones. Se seleccionaron los ECA relacionados con enfoques de
intervención quirúrgica o de otro tipo para la revisión formal sólo si se relacionan con las
estrategias para el tratamiento de pacientes con IAI. El grupo de trabajo decidió no
estudiar las cuestiones relacionadas con aspectos técnicos de la gestión de entidades
patológicas especí fi cos, tales como los estudios que comparan laparoscópica frente a
los métodos abiertos de la apendicitis aguda.
Los ECA fueron revisados ​por al menos dos miembros del grupo de trabajo,
utilizando los criterios empleados en la anterior revisión de la evidencia [3]. El punto
final primario evaluado fue la curación clínica en la población clínicamente evaluable en
el punto de tiempo (generalmente una prueba de la visita cura) especi fi cada por el
diseño específico de prueba; cuando estén disponibles, se utilizó también la curación
clínica en la población modi fi ed-intención de tratar (los que recibieron al menos una
dosis del fármaco del estudio). Gravedad de la enfermedad en las poblaciones de
estudio se mide por la muerte en general, el porcentaje de pacientes que tienen una
fuente de infección apendicular, y anota Fisiología aguda y crónica de Evaluación de
Salud II (APACHE II), donde informó. La calidad se clasifica en una escala de 0-5
basado en la adecuación de la asignación al azar, cegamiento y la descripción de los
pacientes excluidos del estudio, de acuerdo con el sistema de Jadad et al. [11]. La
calidad también se evaluó en función de si o no los pacientes incluidos en el estudio
cumplían los criterios de IAI complicada, tal como se especifica según los criterios de la
IDSA [12]. Las discrepancias entre los dos revisores se resolvieron mediante un tercer
revisor.
MAZUSKI ET AL.
Los grupos de trabajo estaban obligados a utilizar los datos de todos los ECA
pertinentes en la formulación de recomendaciones para preguntas específicas.
Estos datos se evaluaron de acuerdo con los criterios de grado para la precisión,
directo, consistencia, y el riesgo de sesgo de [7], pero las tablas GRADO formales
no estaban preparados. Esta evaluación se incorporó en el fi grado evidencia nal
aplicada a cada recomendación (Tabla 2).
Los datos de ECA estaban disponibles para sólo una pequeña fracción de
preguntas elaboradas por los subgrupos. Por lo tanto, la fuerte dependencia se
colocó en los datos en otros tipos de estudios para formular muchas
recomendaciones. grupos utilizados publicaciones seleccionadas de la base de la
literatura para estas cuestiones de trabajo, con la elección de referencias especí fi
cas que se basa en la calidad percibida y la relevancia del estudio de la cuestión que
nos ocupa. Debido a que no existe un sistema generalmente aceptado para evaluar la
calidad de estos estudios, no se clasificaron de forma objetiva. Síntesis de la ECA y la
literatura adicional seleccionado pertinentes a tratamiento de IAI se proporcionan en
los cuadros suplementarios, que están disponibles en el Las infecciones quirúrgicas sitio
web (www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/).
Sobre la base de estas revisiones de la literatura, los grupos de trabajo individuales
redactados y clasificados recomendaciones provisionales. Los criterios de calificación
de calidad de las pruebas, equilibrio entre efectos, valores y preferencias deseables y
no deseables, y la asignación de recursos [8] se utilizaron para este, haciendo hincapié
en los dos primeros criterios (Tabla 3). Todo el grupo de trabajo revisado en varias
ocasiones y re fi nen estas recomendaciones hasta que se logró un consenso final.
A continuación, la guía se presentó a los colaboradores independientes del SIS
que no eran miembros del grupo de trabajo. El grupo de trabajo respondió a estas
críticas, ya sea modificando la recomendación especí fi co o dejarlo sin cambios,
proporcionando una justificación detallada de su decisión. Después de una
votación final fue tomada de todas las recomendaciones, la guía junto con los
materiales de apoyo se presentó al Consejo Ejecutivo de la SIS, para su
aprobación como un o fi cial directriz del SIS. Documentación relativa a los votos
individuales o recusaciones en las recomendaciones de los miembros del grupo de
trabajo, así como las actas de las deliberaciones del Consejo Ejecutivo SIS son
mantenidas por el Director Ejecutivo de la SIS.
Fondo
1. Ámbito de aplicación de la directriz
infección intra-abdominal se refiere a una amplia variedad de infecciones
encontradas en la práctica clínica. El término, sin embargo, se utiliza
generalmente en el contexto de procesos de la enfermedad dentro de la
cavidad abdominal se trata con algún tipo de intervención mecánica, tal
como un procedimiento quirúrgico. Ha sido tradicional para separar IAI en IAI
no complicada y complicada. Con algunas entidades patológicas, sin
embargo, la distinción entre IAI complicada y la convierte en algo arbitrario,
como será discutido con más detalle en la siguiente sección.
IAI directrices anteriores se han centrado principalmente en la complicada IAI. Aunque
la gran mayoría de este documento hace hincapié en el tratamiento de los pacientes con
IAI complicada, sino que también incluye algunas recomendaciones pertinentes para el
tratamiento de pacientes con complicaciones IAI y algunos procesos de las enfermedades
no infecciosas que pueden conducir a IAI. Cuando se hace referencia a sin
complicaciones IAI, la directriz generalmente describir la entidad de la enfermedad fi
específico, tales como apendicitis aguda, colecistitis aguda,
SIS para la Infección intraabdominal
o diverticulitis no complicada, en lugar de la combinación de estas
infecciones dispares bajo el término '' sin complicaciones IAI ''. En todo el
documento, el término '' IAI '' debe generalmente ser considerado sinónimo
del término '' complicado IAI ''.
Al igual que con las directrices anteriores, la gestión de ciertas entidades de la
enfermedad que se producen en el abdomen no se considera en esta directriz, incluyendo
peritonitis primarias, peritonitis relacionada con el catéter, e infecciones en órganos
abdominales sólidos derivados de la diseminación hematógena. También se han excluido
enfermedades en desarrollo como resultado de la enteritis transmural o en la enfermedad
inflamatoria intestinal, y enfermedades que implican principalmente el tracto genitourinario.
Gestión de IAI implica generalmente diagnóstico rápido, la reanimación
inicial del paciente, control de la fuente, y la terapia antimicrobiana. El
diagnóstico de IAI se suele realizar por otras personas, como los médicos
de urgencias o proveedores de atención primaria, y puede utilizar varios
métodos, dependiendo de la entidad de la enfermedad real que está
siendo investigado. El grupo de trabajo decidió no revisar este tema.
reanimación inicial del paciente es con frecuencia la responsabilidad de un
número de personas, incluyendo cirujanos, así como proveedores de
medicina de emergencia, anestesiólogos y médicos de cuidados
intensivos. Orientación sobre el cuidado del paciente con sepsis y shock
séptico, incluyendo pacientes con IAI, se proporciona en la guía Campaña
de Sobrevivir a la sepsis [6], que se está actualizando. Se remite al lector a
la directriz,
Como se destaca en la directriz Surviving Sepsis Campaign, control de código fuente y facilite la
terapia antimicrobiana empírica apropiada son la clave para la supervivencia y recuperación de los
pacientes gravemente enfermos con infección, incluyendo aquellos con IAI. El grupo de trabajo ha
optado por centrarse en estos temas en esta directriz, ya que estos son los aspectos de la gestión
más directamente bajo el control del médico cirujano. control Fuente se refiere a una gran variedad
de técnicas mecánicas para el tratamiento de pacientes con IAI, con el objetivo de disminuir el
inóculo bacteriano y permitiendo que las defensas del huésped del paciente para controlar la
infección. Esta pauta se expande la discusión de control de fuente un tanto en comparación con la
directriz anterior. No obstante, debido a la amplia variedad de posibles enfoques para control de
código fuente, sólo conceptos generales de control de código fuente se abordan, y terapias de
intervención para entidades patológicas especí fi cas se han dejado de ser abordado por las
directrices más concretas. El tratamiento antimicrobiano se aborda igualmente desde una
perspectiva relativamente amplia. Con la llegada de cepas microbianas resistentes cada vez más en
entornos tanto el hospital y la comunidad, sin embargo, el tratamiento de pacientes con
microorganismos resistentes u oportunistas se ha dado aún más el peso. Por último, aunque el
tratamiento inicial con un enfoque basado en la evidencia es frecuentemente exitosa, falla en
aproximadamente el 20% de los pacientes. Los pacientes con fracaso del tratamiento inicial tienen
un mayor riesgo de resultados adversos adicionales. Así, el tratamiento de los pacientes con
fracaso del tratamiento se le ha dado un énfasis adicional en esta directriz. y terapias de
intervención para entidades patológicas especí fi cas se han dejado de ser abordado por las
directrices más concretas. El tratamiento antimicrobiano se aborda igualmente desde una
perspectiva relativamente amplia. Con la llegada de cepas microbianas resistentes cada vez más en
entornos tanto el hospital y la comunidad, sin embargo, el tratamiento de pacientes con
microorganismos resistentes u oportunistas se ha dado aún más el peso. Por último, aunque el
tratamiento inicial con un enfoque basado en la evidencia es frecuentemente exitosa, falla en
aproximadamente el 20% de los pacientes. Los pacientes con fracaso del tratamiento inicial tienen
un mayor riesgo de resultados adversos adicionales. Así, el tratamiento de los pacientes con
fracaso del tratamiento se le ha dado un énfasis adicional en esta directriz. y terapias de intervención para peritonitis secundaria
El objetivo de este documento es proporcionar una guía a los médicos con la
descripción de los enfoques razonables para el uso de modalidades terapéuticas.
Una consideración importante se destaca en esta directriz es que la mayoría de las
decisiones de gestión deben ser moderadas acuerdo con una evaluación
individualizada del paciente, teniendo en cuenta no sólo el riesgo de que el
específico
11
intervenciones que se contemplan, sino también la probabilidad de un mal
resultado si se emplean inadecuados esfuerzos terapéuticos. También es
importante reconocer, sin embargo, que las decisiones colectivas sobre el
uso de estas modalidades tienen impactos sobre el sistema sanitario y la
población en general también. Por ejemplo, el uso generalizado de
obtención de imágenes caro o equipo terapéutico, particularmente en las
zonas de limitaciones sustanciales de recursos, puede limitar la
oportunidad de utilizar otras terapias de igual o mayor valor para la
comunidad. Por lo tanto, el grupo de trabajo ha tratado de tener en cuenta
la relación coste-eficacia de ciertas intervenciones en sus
recomendaciones. Además, con respecto a la terapia antimicrobiana, el uso
excesivo de los recursos antimicrobianos conduce al desarrollo de
resistencia microbiana y la pérdida de agentes antiinfecciosos eficaces
para todos.
2. Definiciones
Gran parte de la literatura publicada sobre el manejo del IAI utiliza el concepto
de IAI no complicada y complicada. Tradicionalmente, las infecciones limitadas a
una víscera hueca fueron llamados sin complicaciones IAI, mientras que aquellos
que se extendía en un área normalmente estéril del abdomen, tal como la
cavidad peritoneal, mesenterio, retroperitoneo, otro órgano abdominal, o en la
pared abdominal, se define como complicado IAI [4,13]. No obstante, existen
condiciones límite, como localizada diverticulitis colónica, que puede ser difícil de
clasificar como una IAI complicada o no complicada. Complicada IAI también han
tradicionalmente ha descrito como aquellos trastornos que gestiona con un
procedimiento de control de fuente; En parte, esto ha sido para satisfacer los
requisitos de los organismos reguladores, tales como la Administración de
Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), que requieren que se
obtuvieron cultivos microbiológicos para la aprobación de antiinfecciosos para
complicada IAI. No obstante, existen condiciones, tales como un flemón
peri-apendicular, que son claramente una complicada IAI, pero pueden ser
manejados sin un procedimiento de control de la fuente y el análisis
microbiológico.
Los pacientes con IAI complicada se pueden caracterizar como se manifiesta
peritonitis secundaria o terciaria, abscesos simples o múltiples intra-abdominal, o
un flemón intra-abdominal. La peritonitis secundaria, que surgen como resultado
de la perforación de una víscera hueca, es el más sencillo de estos términos
[4,13]. El término peritonitis secundaria, sin embargo, no siempre implican una
infección, porque peritoneal en fl ammationmay ser el resultado de la irritación
química en ausencia de una infección manifiesta, como puede ser encontrado en
pacientes con una úlcera gastroduodenal perforada. El término también no
transmite información importante acerca de la extensión de la infección, es decir,
si es o no es un proceso de ni localizada o difusa acerca de la cronicidad de la
infección, los cuales pueden afectar el pronóstico.
Hay mucho menos acuerdo en cuanto a lo que constituye una peritonitis
terciaria. Un consenso del grupo de fi nido peritonitis terciaria como la que persistió
o recurrencia de más de 48 horas después de la gestión aparentemente exitosa de
laentidades
patológicas [14].
especí Muchos
fi cas pacientes,
se han dejado de ser sin embargo,
abordado por lascomo los que
directrices más tienen
concretas. El tratamiento antimicr
un absceso recurrente después del tratamiento inicial de la apendicitis perforada,
podrían incluirse en esta definición. Esto daría lugar a un grupo de pacientes con
una severidad de la enfermedad mixta en lugar de un grupo de pacientes
generalmente se considera que los gravemente enfermos más como resultado de
IAI. En lugar de
12
intentar específicamente definen terciaria peritonitis, otros autores han desarrollado el
concepto de que existe un continuo entre la peritonitis secundaria y terciaria; Por lo
tanto, la descripción de cualquier fi c paciente específico como teniendo secundaria
frente a peritonitis terciaria es algo arbitraria, a menos que el paciente es claramente
en uno de los extremos del espectro de [13,15,16]. Teniendo en cuenta estas
variables de fi niciones, es poco probable que los pacientes describen como teniendo
peritonitis terciaria en diversas publicaciones son necesariamente comparables. Por
lo tanto, las recomendaciones no se han hecho especí fi camente para los pacientes
con peritonitis terciaria, pero se han incluido con las recomendaciones relativas a los
pacientes más gravemente enfermos con IAI.
3. Microbiología del IAI
La microbiología de IAI varía de acuerdo con la fuente de la infección y si
o no el paciente ha sido expuesto al entorno médico; la exposición a la
terapia antimicrobiana anterior puede ser de particular importancia en este
sentido [17- 19]. La microbiología de IAI adquirida en la comunidad (CA-IAI)
ha sido bien caracterizado. Estos son generalmente infecciones mixtas que
implican un número de microorganismos entéricos. Las gram-negativas
principales microorganismos cultivados de infectada fluido abdominal o tejido
son Escherichia coli y, en mucha menor medida, otras enterobacterias tales
como Klebsiella spp. o no fermentadores aerobios gram-negativas tales como
Pseudomonas aeruginosa. Estreptococos, principalmente de la
milleri Streptococcus grupo, también están frecuentemente aislado; enterococos
se identifican con mucha menos frecuencia en pacientes con CA-IAI. anaerobios
entéricos, con Bacteroides spp., B. fragilis predominando, también son comunes,
aunque los laboratorios clínicos con frecuencia no aíslan la mayoría de
microorganismos anaerobios que participan en estas infecciones.
Microorganismos anaerobios son más frecuentes para las fuentes de infección en
el tracto gastrointestinal distal [18-28].
Aunque la prevalencia de estos microorganismos en CAIAI no ha cambiado
apreciablemente con el tiempo, susceptibilidades de estos patógenos a diversos
antibióticos han cambiado, en particular en ciertas localidades geográficas. Esto
es particularmente cierto de Enterobacteriaceae. A nivel mundial, existe una
resistencia significantes de E. coli a la ampicilina-sulbactam, así como a las
fluoroquinolonas. Además, la prevalencia de espectro extendido segundo- cepas
lactamasa productoras de E. coli y Klebsiella
spp. entre los pacientes con IAI ha ido en aumento en América Latina, Asia y
partes de Europa. Estos organismos resistentes cada vez más se están
aisladas de pacientes con CAIAI, y no sólo de aquellos con factores de riesgo
para la infección healthcareassociated / adquirida en el hospital (HA-IAI)
[28-31].
En los pacientes con HA-IAI, los tipos de microorganismos aislados varían en
un grado mucho mayor. La mayoría de los patógenos aislados son todavía entérico
fl ora, pero otros microorganismos, tales como estafilococos, también se encontró.
La incidencia de E. coli como un patógeno causante disminuye algo, mientras que
la incidencia de otras Enterobacteriaceae, tales como Enterobacter
spp., así como bacilos gram-negativos lactosa-negativas, tales como
P. aeruginosa y Acinetobacter spp., han aumentado. estreptococos aeróbico se
encuentran mucho menos comúnmente, pero otros microorganismos grampositivos,
en particular Enterococcus spp., se convierten en mucho más frecuente, en
particular en el ajuste postoperatorio. Estafilococos, ambas especies coagulasa
negativo y Staphylococcus aureus, aunque sigue siendo poco común, también son
identi fi cados con mayor frecuencia en pacientes con HA-IAI
MAZUSKI ET AL.
que aquellos con CA-IAI. La frecuencia con que anaeróbicas microorganismos
están presentes en estas HA-IAI puede ser algo menor que en CA-IAI, aunque
esto ha sido menos bien documentada. patógenos no bacteriana, en particular
levaduras tales como Candida spp., se encontró con más frecuencia en
pacientes con HA-IAI, en particular si ha habido exposición previa a
antibióticos de amplio espectro [22-28].
Resistencia de los microorganismos implicados en HA-IAI a varios agentes
antimicrobianos es bastante común. Esto es particularmente notable entre los
pacientes que recibieron múltiples cursos de terapia antimicrobiana, que son con
frecuencia entre los descritos como teniendo peritonitis terciaria. Entre los
microorganismos encontrados en estos pacientes son diferentes (MDR) patógenos
gram-negativos resistentes a los medicamentos de múltiples, tales como Pseudomonas
spp. y Acinetobacter spp., cocos grampositivos resistentes, incluyendo resistentes a
la vancomicina Enterococcus
spp. (VRE) y resistente a la meticilina S. aureus ( MRSA), y no C. albicans spp.
[15,32,33].
4. Gestión General de IAI
Una vez que se hace el diagnóstico, el tratamiento inicial de IAI incluye
estabilización fisiológica del paciente utilizando terapia intravenosa (IV) fl
uid y otras modalidades cuando así lo justifiquen, una intervención
apropiada para controlar la fuente del problema, y ​el inicio temprano de la
terapia antimicrobiana dirigida contra la probable agentes microbianos
patógenos [4,34]. control de código fuente y la terapia antimicrobiana, sin
embargo, debe ser individualizada para un paciente determinado,
basándose en una evaluación de riesgo del paciente para que un resultado
adverso. Este concepto de estratificación del riesgo fi cación de la terapia
fue introducida en las directrices anteriores [35]. Como se detallará
posteriormente, este riesgo se ve influida por muchos factores diferentes,
Después de empleo de control de la fuente y la iniciación de la terapia
antimicrobiana, el tratamiento subsiguiente del paciente con IAI se basa en
gran parte en la respuesta de ese paciente a las medidas terapéuticas en
realidad empleadas. Típicamente, los signos y síntomas de la infección se
abate en los pacientes que respondieron favorablemente al tratamiento
inicial. En tales pacientes, más intervenciones deben reducirse al mínimo,
con la interrupción temprana de la terapia antimicrobiana. En contraste, los
pacientes que no presentan resolución de los signos y síntomas de la
infección dentro de la primera varios días de tratamiento pueden tener una
IAI continuo o recurrente, una infección secundaria que es potencialmente
el resultado de daños colaterales de la terapia antimicrobiana, o una fuente
no infecciosa de la inflamación. En estos pacientes,
recomendaciones
evaluación 1. Riesgo
Q 1.1. ¿Cuáles son los factores de riesgo importantes para el fracaso del
tratamiento y la muerte en pacientes con IAI? Q 1.2. ¿Cómo debe ser
categorizado el riesgo del paciente al tomar decisiones en materia de gestión de
IAI, incluyendo control de código fuente y la terapia antimicrobiana? Q 1.3. Lo
específico criterios c deberían usarse para identificar a los pacientes con IAI
como en menor o mayor riesgo de fracaso del tratamiento o la muerte?
SIS para la Infección intraabdominal
Q 1.4. ¿Cómo deben ser los pacientes identificada como tener un HAIAI o de
otra manera en riesgo de un IAI debido a patógenos resistentes u oportunistas?
Un gran número de investigadores han utilizado el análisis multivariable para
identificar los factores que predicen el fracaso del tratamiento inicial o muerte en
pacientes con IAI. Estas publicaciones han estudiado subgrupos de pacientes
distintos y utilizado diversos fi niciones de fracaso del tratamiento [24,26,27,36-74].
Los datos de los estudios individuales se resumen en el cuadro complementario A
(ver material en línea suplementario en www.liebertpub.com/overview/
quirúrgicos-infecciones / 53 /).
No es sorprendente que una amplia variedad de factores de riesgo se han identificado fi. Para
mayor claridad, estos factores de riesgo se han dividido en (1) los relacionados con las
características del paciente y los cambios fisiológicos asociados con la infección, tanto en el
momento de la presentación y después de control de la fuente inicial; (2) las relacionadas con la
fuente y la extensión de la infección en sí, así como la adecuación y el momento de control de la
fuente; y (3) las relacionadas con la presencia o posible presencia de agentes patógenos
resistentes, y si o no la terapia antimicrobiana empírica inicial tenía actividad contra los patógenos
microbianos finalmente aislados. Debe hacerse hincapié en que la asignación de un determinado
hallazgo clínico para una de estas categorías es algo arbitrario, y las categorías ciertamente se
superponen en cierta medida. Esta división de los factores de riesgo, sin embargo, pueden tener
alguna utilidad en la identificación de las intervenciones especí fi cas para los pacientes de alto
riesgo. Por ejemplo, la identificación de la paciente en riesgo de fracaso del tratamiento debido a la
amplia naturaleza de la infección dentro de la cavidad abdominal puede ser relevante para la
selección de una intervención de control fuente fi específico, mientras que la identificación de un
paciente en riesgo de una infección debido a un patógeno resistente o oportunista puede sugerir un
enfoque diferente a la terapia antimicrobiana. Los factores de riesgo identi fi ed en estos análisis
multivariable se resumen en la Tabla 4. mientras que la identificación de un paciente en riesgo de
una infección debido a un patógeno resistente o oportunista puede sugerir un enfoque diferente a la
terapia antimicrobiana. Los factores de riesgo identi fi ed en estos análisis multivariable se resumen
en la Tabla 4. mientras que la identificación de un paciente en riesgo de una infección debido a un
patógeno resistente o oportunista puede sugerir un enfoque diferente a la terapia antimicrobiana.
Los factores de riesgo identi fi ed en estos análisis multivariable se resumen en la Tabla 4.
Además de la identificación de pacientes como de riesgo bajo o más alto de
acuerdo con estos criterios, el grupo de trabajo también ha optado por seguir el
enfoque anterior de estratificar a los pacientes que tienen una CA-IAI o un HA-IAI
[2,4,5]. Esto da lugar a una división tripartita en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI,
higherrisk pacientes con CA-IAI, y los pacientes con HA-IAI. Este sistema se
proporciona un marco para la formulación de recomendaciones fi cados
estratigráficas sin crear una complejidad innecesaria. los pacientes de bajo riesgo
con CA-IAI, tales como aquellos con apendicitis perforada, por lo general tienen
buenos resultados, con muertes muy bajos y un 10% y un 20% de incidencia de
fracaso del tratamiento [26,75,76] Los resultados en más gravemente enfermos,
mayores -Riesgo pacientes con CA-IAI son sustancialmente peor, con las tasas más
altas de mortalidad, disfunción orgánica, y el fracaso del tratamiento
[27,38,60,77-79]. Los pacientes con HA-IAI representan una clase distinta a los
efectos de las recomendaciones terapéuticas. Los resultados son algo variable,
dependiendo de lo que otros factores de riesgo están presentes aparte de tener un
HA-IAI, pero son bastante pobres en un número considerable de estos pacientes
[27,38,50,52,56,58,60,77-79 ].
directrices anteriores sugerían ciertas características para guiar la estratificación
de pacientes, pero estos no habían sido validado prospectivamente [2,4]. Se han
hecho otros intentos para establecer sistemas de puntuación basadas en la evidencia
para estratificar los pacientes con IAI según el riesgo [55]; Sin embargo, hasta el
momento, no existe un sistema de clasificación de pacientes con IAI en diferentes
categorías de riesgo ha ganado amplia aceptación.
13
de fi niciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico proporcionado por la
Campaña Sobrevivir a la Sepsis han sido generalmente bien aceptado y proporcionar
un medio para identificar a los pacientes más severamente enfermos con IAI [6]. Estas
de fi niciones se han sometido a revisión recientemente, y el término '' sepsis severa ''
se ha caído. Se cree que los nuevos fi niciones de sepsis y choque séptico para
corresponder a los grupos de pacientes con una muerte estimada 10% y 40% en
general (Tabla 5) [80]. Por lo tanto, el grupo de trabajo recomienda que los pacientes
con IAI reunión los criterios de sepsis grave o shock séptico por los criterios de edad
avanzada o de la sepsis o shock séptico por los criterios más nuevos que tener en
cuenta los pacientes de alto riesgo.
En diversos estudios, APACHE II son frecuentemente identificado como los
más fuertes predictores de resultados entre todas las variables clínicas
recogidas [26,27,36,38,40,42-46,48,49-
51,60-62,67,78,79,81]. APACHE II reflejan ambos factores premórbida, tales como
la edad del paciente y de las condiciones médicas crónicas, y los cambios agudos
en los valores clínicos y de laboratorio a causa de alteraciones fisiológicas como
resultado de la infección. Los APACHE II, sin embargo, requieren el acceso a un
gran número de variables clínicas y de laboratorio, lo que di fi culto de calcular en
una situación de urgencia; además, están sujetos a la variabilidad entre los
calificadores. Si se obtienen estos resultados, el grupo de trabajo recomienda que
los pacientes con una puntuación mayor que o igual a 10 ser considerados en
mayor riesgo, porque las tasas de fracaso del tratamiento son al menos 20% -30%
en este grupo [45,82].
Muchos pacientes con IAI no se cumplen los criterios para la sepsis o shock
séptico y pueden no ser capaces de ser evaluados por APACHE II. No obstante,
estos pacientes pueden tener un número de los factores de riesgo de un resultado
adverso. Basándose en los análisis multivariables resumidos anteriormente, el
grupo de trabajo ha reconocido la edad avanzada (70 años de edad o mayor), la
presencia de enfermedad maligna, mayor compromiso de cardiovascular,
hepática, o función renal, y la hipoalbuminemia como siendo el más
consistentemente identi fisiológica fi ed / factores de riesgo que predicen
fenotípica un resultado adverso [26,36-
39,42-44,48-50,55,57,59,61,62,65-67,69]. El grupo de trabajo ha sugerido que los
pacientes que tienen dos o más de estos factores de riesgo se considerarán
pacientes de alto riesgo (Tabla 6).
Otras características relacionadas con la infección abdominal en sí también han
sido identificada como colocar al paciente en mayor riesgo de un resultado adverso.
La fuente de la infección no ha sido un predictor consistente de resultados en los
análisis multivariables [26,56,59,60,61,63]; el grupo de trabajo no recomienda tomar
esto en consideración al estratificar los pacientes de riesgo. Infecciones asociadas
con peritonitis difusa que implican todos los cuadrantes abdominales, sin embargo,
han de forma más consistente han asociado con un resultado adverso [24,57]. El
índice de peritonitis Mannheim (MPI) incluye esto como un componente, junto con
varios otros factores. Aunque obtenido con poca frecuencia, una puntuación
elevatedMPI también se asocia con un resultado adverso [15,44,46,68,69,79,83]. Un
retraso en el control de la fuente después de IAI se diagnostica [26,49, 63] y una
incapacidad para lograr un control adecuado fuente inicial [37,48,51,61,71,84]
también se correlacionan altamente con un resultado adverso. Sobre la base de
estos hallazgos, el grupo de trabajo ha sugerido que los pacientes con peritonitis
difusa, una puntuación elevada MPI (si obtiene), y los que han retrasado o
inadecuado control de la fuente inicial de ser considerados pacientes de alto riesgo
(Tabla 6).
Los pacientes infectados con microorganismos resistentes u oportunistas han
sido identificada como siendo en mayor riesgo de
14 MAZUSKI ET AL.

Mesa 4. Los factores de riesgo de resultados adversos con infección intraabdominal

El fracaso del tratamiento Muerte

Fenotípicas / factores de riesgo fisiológicos

El momento del diagnóstico
La edad [39,55] Edad [26,36,37,40,43,48,49,51,52,59,61,62,65,69]
edad más temprana [38,57] Malignidad [37,48,61,62]
El sexo masculino [51] Signi fi enfermedad cardíaca no puede [38,62]
Malignidad [67] Signi fi enfermedad del hígado no puede / cirrosis [48,50,61,62]
La enfermedad vascular periférica [63] Significantes enfermedad renal / terapia de reemplazo renal [48,61,62]
El abuso del alcohol [63] Inconsciencia [51]
Aumento de la puntuación de Charlson [64] La malnutrición [36]
Taquicardia [66] La terapia con corticosteroides [40]
Índice de masa corporal ‡ 29 [63] Cualquier comorbilidad médica [24]
Elevada recuento de leucocitos [39] Cualquier órgano deterioro pre-operatorio [37,44]
La hipoalbuminemia [38,55,66] ASA ‡ 3 [68]
baja presión arterial de oxígeno 2 / F yo O 2 ratio [55] Ingreso en la UCI [26,62]
APACHE II [38,45,51,67] Temperatura [62]
SAPS II [58] La hipoalbuminemia [38,44] hipocolesterolemia [44] La concentración
máxima de lactato [70] La concentración máxima procalcitonina [70]
puntuación APACHE II [27,36,38,40,43,44,46,48,49,50,61,62] SAPS II
[58,60]

Severa sepsis / shock séptico / vasopresor utiliza [26,43,61] secuencial

evaluación insuficiencia de órganos (sepsis relacionada)
(SOFA) Resultado [74] de 1 o mayor [65,68,70] Cualquier marcador de la
gravedad de la enfermedad [24]
En desarrollo después de control de la fuente inicial
temperatura post-operatorio> 39 C [57] La disminución de la producción de orina [72]
taquicardia postoperatoria [57] El empeoramiento de la trombocitopenia [72,73]
Low Pa post-operatorio O 2 / F yo O 2 ratio [57] El empeoramiento de la hiperbilirrubinemia [72]
Baja concentración de hemoglobina postoperatoria [57] El empeoramiento de la puntuación de coma de Glasgow escala SOFA [72]
concentración sérica de sodio post-operatorio elevada [57] Empeoramiento puntuación SOFA renal [72] puntuaciones de MODS [59]
MOF / MODS puntuaciones de [50]
evento cardíaco [59]
relacionada con el catéter infección del torrente sanguíneo [59]
características de infección
peritonitis difusa [57] fuente no
apendicular [59] peritonitis difusa [24]
La presencia de isquemia intestinal [63] puntuación MPI [44,46,68,69] fuente
superior GI [56,61] fuente biliar [60] del
intestino delgado, la fuente de colon [26]
fuente no apendicular [58] fuente no colon
[61]

Fuente de control
control de la fuente inadecuada [51] control de la fuente inadecuada [37,48,51,61,71]
control de la fuente retardada [63] control de la fuente retardada [26,49]
La laparotomía vs. laparoscopia para control de origen [58] La laparotomía vs. laparoscopia para control de origen [58] No cierre
fascial abdominal [50] Cualquier complicación quirúrgica [50]

características microbiológicas
patógeno resistente [39] Crecimiento de Enterococcus spp. en la cultura [49]
Crecimiento de Enterococcus spp. en la cultura [58] Candida peritonitis [56,68]
hospitalización prolongada antes de control de origen [45] El crecimiento de patógenos resistentes en cultivo [62]
HA-IAI [67] CA-IAI [27]
El tratamiento antimicrobiano
Inadecuada terapia antimicrobiana inicial [42,53,54] Inadecuada antimicrobiano empírico inicial
terapia [43,58,61, 71]

ASA = American Society of Anesthesiologists; UCI = unidad de Cuidados Intensivos; APACHE = Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud; SAPS II = Simpli fi ed
Acute Physiology Score II; fracaso multiorgánico = MOF; MODS = multiorgánico síndrome de disfunción; Índice de peritonitis MPI = Mannheim; GI = gastrointestinal; HA-IAI = salud-
u hospital-asociado; CA-IAI = infección intraabdominal adquirida en la comunidad.
SIS para la Infección intraabdominal 15

Mesa 5. Sobrevivir a la Sepsis criterios de campaña para la sepsis, sepsis grave y shock séptico

Criterios 2012 [8]

Septicemia
Documentada o infección además de algunos de los siguientes sospecha:
variables generales
Fiebre (> 38,3 DO)
La hipotermia (temperatura central <36 DO)
La frecuencia cardiaca> 90 / min o más de dos DE por encima del valor normal para la taquipnea edad

Estado mental alterado

Signi edema fi no puede o fl positivo equilibrio uid (> 20 ml / kg durante 24 h)
La hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dl o 7,7 mmol / L) en ausencia de diabetes mellitus en las variables inflamatorias

Leucocitosis (recuento de leucocitos> 12000 metro L) Leucopenia

(recuento de leucocitos <4000 metro L)
Normal WBC contar con más de 10% de formas inmaduras proteínas plasmáticas C reactiva
más de dos DE por encima del valor normal Plasma procalcitonina más de dos DE por encima
de las variables hemodinámicas de valor normal de

Arterial hipotensión (PAS <90 mm Hg, MAP <70 mm Hg, o una disminución PAS> 40 mm Hg en adultos
o menos de dos DE por debajo de lo normal para la edad) variables de

disfunción de órganos
hipoxemia arterial (PaO 2 / F yo O 2 < 300)
oliguria aguda (producción de orina <0,5 ml / kg / h durante al menos 2 h a pesar de la reanimación líquido adecuado) aumento de la
creatinina> 0,5 mg / dL o 44,2 metro anormalidades mol / L de coagulación (INR> 1,5 o aPTT> 60 seg) Íleo (sonidos intestinales ausente)

La trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 metro L -1)

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina> 4 mg / dl total en plasma o 70 metro mol / L) variables de la

perfusión tisular:
Hiperlactacidemia (> 1 mmol / L) Disminución
capilar re fi ll o moteado sepsis grave

La sepsis inducida por hipoperfusión tisular o disfunción de órganos (cualquiera de los siguientes piensa que es debido a la infección):
hipotensión inducida por sepsis
Lactato encima de los límites superiores normales de laboratorio
La producción de orina <0,5 ml / kg / h durante más de 2 h a pesar de lesión adecuada fl reanimación uid pulmonar aguda con PaO 2 / F yo
O 2 < 250 en ausencia de neumonía como fuente de infección lesión pulmonar aguda con PaO 2 / F yo O 2 < 200 en presencia de neumonía
como fuente de infección de creatinina> 2,0 mg / dl (176,8 metro mol / L) La bilirrubina> 2 mg / dl (34,2 metro mol / L) Recuento de
plaquetas <100.000 metro L La coagulopatía (INR> 1.5) El shock séptico

La sepsis inducida por hipotensión persistente a pesar de la reanimación de fluido adecuada

2016 Criterios [80]

Septicemia
Documentada o infección, más bien se sospecha:
(1) un cambio agudo en la puntuación total SOFA ‡ 2 puntos, o (2) Puntuación A qSOFA de ‡ 2 puntos, a partir de al menos dos de los siguientes
sospecha que debido a la infección:
La frecuencia respiratoria ‡ 22 / min mentación Altered
La presión arterial sistólica £ 100 mm Hg

Shock séptico
Sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la PAM ‡ 65 mm Hg y que tiene un nivel de lactato en suero
> 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de la reanimación volumen adecuado.

SD = desviación estándar; WBC celular = sangre blanca; PAS = presión sanguínea sistólica; MAP = presión arterial media; INR = Relación Normalizada Internacional; TTPa = activado
tiempo de tromboplastina parcial; SOFA = secuencial de órganos La falta de evaluación; qSOFA = secuencial fallo rápido.
dieciséis
Mesa 6. Factores potencialmente identificar a los pacientes con infección
intra-abdominal en mayor riesgo
Fenotípicas / factores de riesgo fisiológicos
Edad avanzada ( ‡ 70 y)
Malignidad
Signi fi compromiso cardiovascular Signi fi enfermedad del
hígado no puede no puede o cirrosis fi significativo
Hipoalbuminemia enfermedad renal
Extensión de la infección / adecuación de control de la fuente inicial
Difusa, peritonitis generalizada puntuación
elevada MPI
Retraso de control de fuente inicial
La incapacidad para lograr características microbiológicas de control
de fuentes adecuadas
sospecha de infección con patógenos resistentes
MPI = Mannheim Índice de peritonitis.
un resultado adverso [24,39,42,43,45,49,58,62,68]. Existe un amplio conjunto de
evidencias que los pacientes con HA-IAI, incluyendo pacientes con infecciones
post-operatorias, están en mayor riesgo de infección con patógenos resistentes u
oportunistas [15,17,22-24,26,32,33,62, 77,85-90]. Los pacientes que no están
hospitalizados, sin embargo, no obstante, pueden estar en riesgo de IAI debido a
estos microorganismos. Los pacientes en riesgo de infecciones con patógenos
resistentes u oportunistas, incluyendo IAI, incluyen aquellos que son conocidos
portadores de un organismo resistente [91-106] y los que han tenido una
exposición reciente a la terapia antimicrobiana de amplio espectro
[17,19,99,106-123]. El grupo de trabajo incluiría tales pacientes en la categoría de
los pacientes que tienen HA-IAI (Tabla 7).
Los pacientes expuestos a otros entornos de atención médica fuera del
hospital también pueden estar en riesgo de albergar patógenos más
resistentes. Este concepto se ha aplicado a pacientes con neumonía
asociada a la salud, pero este concepto ha llegado recientemente en tela
de juicio [124]. Los factores de riesgo descritos hospitalización previamente
incluido para mayor de 48 horas dentro de los 90 días anteriores,
residencia en un enfermería especializada u otra instalación de cuidados a
largo plazo, y una historia de la terapia de infusión en el hogar, cuidado de
la herida casa, o la terapia de reemplazo renal en el anterior 30 día [125].
Por desgracia, hay pocos datos para determinar si estos factores de riesgo
identifican a los pacientes en riesgo de IAI causa de patógenos resistentes.
Por ahora, el grupo de trabajo sugiere la clasificación de estos pacientes
como potencialmente tener HA-IAI,
Mesa 7. Criterios para la salud- o Hospital-
La infección adquirida intra-abdominal
Infección desarrollo mayor que 48 h después de la fuente inicial
controlar.
Hospitalizado por mayor de 48 h durante el ingreso actual
o dentro de la anterior 90 d.
Residencia en una enfermería especializada o de otro tipo de atención a largo plazo
instalación dentro de la anterior 30 d.
terapia de infusión en el hogar, cuidado de heridas casa, o diálisis dentro
el anterior 30 d.
Uso de la terapia antimicrobiana de amplio espectro para 5 d o más
durante el precedente 90 d.
MAZUSKI ET AL.
1.1. Le recomendamos considerar fenotípica y fisiológica
factores lógicos, incluyendo signos de sepsis o shock séptico, los extremos de
edad, y los pacientes co-morbilidad; la extensión de la infección abdominal y
adecuación de control de la fuente inicial; y la presencia o persistencia de
patógenos resistentes u oportunistas en la evaluación de riesgo de fracaso del
tratamiento y la muerte en pacientes con IAI (Grado 1-B).
1.2. Sugerimos que los pacientes se caracterizan por ser en
ya sea menor o mayor riesgo de fracaso del tratamiento o la muerte y por tener,
ya sea CA-IAI o HA-IAI (incluyendo infección postoperatoria) para fines de control
de origen de la planificación y la terapia antimicrobiana empírica (Grado 2-C).
1.3. Recomendamos que los pacientes con IAI reunión Sobrevivir
criterios Sepsis Campaign para la sepsis o shock séptico y los que tienen una
puntuación APACHE II mayor que o igual a 10 ser considerados pacientes de alto
riesgo (Grado 1-B). Sugerimos que los pacientes tienen al menos dos factores de
riesgo / fenotípica fisiológicos de un resultado adverso, los que tienen la peritonitis
difusa, y aquellos que han retrasado o control de la fuente inadecuada también ser
considerados pacientes de alto riesgo (Grado 2-B).
1.4. Sugerimos que los pacientes que han sido hospitalizados
durante al menos 48 horas durante los 90 días anteriores; aquellos que residen en
una enfermería especializada o centro de atención a largo plazo durante los 30
días anteriores; los que han recibido terapia de infusión IV, cuidado de heridas, o
la terapia de reemplazo renal dentro de los 30 días anteriores; los que han recibido
de varios días de tratamiento antimicrobiano de amplio espectro dentro de los 90
días anteriores; los que tienen infecciones postoperatorias; y los conocidos que
han sido colonizados o infectados previamente con un patógeno resistente debe
considerarse que HA-IAI y en riesgo de infección a causa de organismos
resistentes u oportunistas (Grado 2-B).
2. Control de Fuente
Q 2.1. ¿Cuál es el papel de control de la fuente en la gestión de IAI?
Q 2.2. Cuando debe llevarse a cabo el procedimiento inicial de control de código
fuente?
Q 2.3. ¿Qué procedimientos deben usarse para obtener control de código fuente en
pacientes con IAI?
Q 2.4. ¿Qué factores de riesgo identificar a los pacientes con IAI que son propensos a
fallar los esfuerzos iniciales en el control de código fuente? Q 2.5. ¿Cómo debería
control de código fuente puede abordar de pacientes de alto riesgo sometidos a
laparotomía? Q 2.6. En caso de pacientes de alto riesgo con peritonitis difusa grave o en
los que se consigue un control fuente adecuada en el procedimiento inicial se someten
planeado re-laparotomía? Q 2.7. ¿Cómo debería lavado intraoperatorio ser utilizado
durante el control de la fuente?
control de código fuente se ha resumido como el drenaje de las colecciones de fluidos
infectados, desbridamiento del tejido necrótico infectado, y las medidas definitivo de para
controlar la contaminación y restaurar la anatomía gastrointestinal normal y la función [34].
control Fuente no sólo debe reducir la carga bacteriana y la toxina mediante la eliminación
del foco de infección y contaminación en curso, sino también transformar el medio
ambiente local de tal manera que un mayor crecimiento microbiano se ve impedida y las
defensas del huésped puede ser optimizado [126-130]. Estudios de pacientes con IAI han
demostrado repetidamente que un fracaso en la obtención de control de fuente adecuada
es uno de los factores más fuertemente asociados con un resultado adverso, incluyendo la
muerte (cuadro complementario B; ver suplementario en línea
SIS para la Infección intraabdominal
material a www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /) [37,48,51,61,71,84].
Por lo tanto, a pesar de que no se de fi nitivamente a prueba utilizando ECA, la
magnitud del aumento de muertes y otros resultados adversos asociados con el control
de la fuente inadecuada deja claro que estas intervenciones son de primordial
importancia en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con IAI.
Aunque el control de fuente expedita es el estándar de cuidado para la
mayoría de los pacientes con IAI, ciertos pacientes altamente seleccionados con
una IAI localizada han sido tratados con éxito con la terapia antiinfecciosa solo.
control Fuente se ha omitido o retrasado en pacientes con diverticulitis colónica
aguda, cuando el inflamatoria proceso se extiende sólo en los tejidos
peri-colónica [131,132], en pacientes con apendicitis perforada y un flemón
peri-apendicular [133-135], en pacientes seleccionados con perforaciones
localizadas superiores gastrointestinales [136-138], y en pacientes con
relativamente pequeño diverticular o abscesos periapendicular (generalmente
menos de 3-4 cm de diámetro) [131,132,139-142].
También hay algunos pacientes en los que se aboga por un enfoque más tardía
a control de código fuente. Por ejemplo, la intervención quirúrgica temprana se
asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes con necrosis
pancreática infectada, y un retraso en el tratamiento de fi nitivo durante días o
incluso semanas puede estar justificada [128,143-145]. Fuera de las situaciones
clínicas en las que se ha documentado el éxito utilizando un enfoque no
intervencionista, sin embargo, un procedimiento de control de la fuente expedita se
considera esencial para los pacientes con IAI. cuidadosa observación clínica es
obligatorio en los pacientes tratados y sin control de código fuente, y los pacientes
que no mejoran con terapia antimicrobiana por sí solo debería someterse a una
intervención de control de código fuente [81129131132].
Hay evidencia escasa relación con el momento ideal de las intervenciones de control
de origen. pueden ser necesarios retardos cortos para movilizar los conocimientos
técnicos y otros recursos para el tratamiento óptimo de los pacientes con IAI.
Multivariable análisis han identi fi ed el tiempo entre el diagnóstico y el control de la
fuente como un predictor de muerte en pacientes con IAI [49,63]. Un revisor concluyó
que la mayoría de los pacientes con peritonitis deben someterse a un procedimiento de
control de fuente dentro de las 24 horas del diagnóstico de la infección [146]. Los
estudios de pacientes sépticos sometidos a control de código fuente para el IAI y otros
tipos de infección, sin embargo, sugieren que los retrasos de sólo 3-6 horas se
asociaron con un aumento de la muerte [147,148]. Sobre la base de estos datos
limitados, las recomendaciones contenidas en las directrices y los comentarios
anteriores, y las opiniones de los miembros de este grupo de trabajo, la mayoría de los
pacientes con IAI deben someterse a control de la fuente dentro de las 24 horas;
pacientes con sepsis o shock séptico deben someterse a control de la fuente anterior,
aunque puede ser necesario un retardo corto para permitir la rápida reanimación en el
paciente hemodinámicamente inestable con sepsis [4,6,49,90,128,146].
La selección de un procedimiento de control fi co fuente específica para un
paciente dado debe basarse tanto en las características de la infección y el
paciente, así como la disponibilidad de conocimientos técnicos en la institución
local. procedimientos invasivos operativos y otros presentes tensiones
adicionales a los pacientes cuyas reservas fisiológica ya han sido cuestionado
por la infección, por lo que limitan la extensión del procedimiento de control de
fuente pueden ser ventajosas en algunas circunstancias. Si el control de
fuente es inadecuada, sin embargo, la persistencia de la agresión infecciosa
puede dar lugar a un resultado adverso. El equilibrio entre las exigencias
contradictorias de la gestión óptima de la infección y mejorar la EF-
17
efec- de control de la fuente sobre la función fisiológica del paciente requiere
la evaluación del paciente individual y el juicio clínico cuidadoso [128].
La utilidad de las intervenciones de control de origen menos invasivas ha sido
confirmada para muchos pacientes con IAI. Un cuerpo robusto de pruebas ha
demostrado que el drenaje percutáneo de las colecciones de fluidos intra-abdominal
infectados proporciona control de fuente adecuada [128149]. Las tasas de éxito
varían desde 82% -91% en diferentes series usando estas técnicas [150-153]. En
general, los enfoques mínimamente invasivos son razonables para la mayoría de los
pacientes con IAI localizada, cuando sea factible. La e fi cacia de los enfoques
menos invasivos para los pacientes con más difusa IAI es incierto, sin embargo.
Aunque las series de casos ha demostrado buenos resultados usando drenaje
laparoscópico sin resección del colon para el tratamiento de pacientes seleccionados
con la clase III o IV de Hinchey diverticulitis [154-157], recientes estudios
prospectivos sugieren que este enfoque fue menos exitosa que la colectomía
[158,159]. En general, en base a la evidencia disponible, el grupo de trabajo llegó a
la conclusión de que la intervención menos invasiva que se fi ll cumplir el objetivo de
establecer un control fuente adecuada debe utilizarse preferentemente en la mayoría
de los pacientes con IAI. A no ser que claramente demostrado ser eficaz, sin
embargo, los enfoques menos invasivos pueden no estar justificada en pacientes
con peritonitis difusa. Esto se hace eco de las recomendaciones de la guía anterior y
los de otros autores [4,
6.128.149].
La identificación de ciertos factores de riesgo de un resultado adverso en
pacientes con IAI podría ser útil en la selección de enfoques alternativos a la fuente
de las intervenciones de control. Higherrisk pacientes, en particular los identi fi cados
como tener un compromiso aguda de su estado fisiológico, son un grupo de
pacientes whomight beneficio fromsuch enfoques alternativos [4, 6128]. Los
pacientes con peritonitis difusa, directamente o por medio de una puntuación elevada
MPI identi fi ed, son otro de tales grupos de pacientes
[15,24,44,46,51,57,68,69,79,81,83]; sin embargo, la utilidad de tales observaciones
en la modificación de los enfoques a la fuente de control permanece conjetural en su
mayor parte [160].
El uso de laparotomía abreviada o control de daños con cierre fascial retardada es
un enfoque que se ha utilizado para tratar a los pacientes gravemente enfermos con
IAI [161,162]. Hay datos de las observaciones que apoyan el uso de este enfoque en
ciertos pacientes. Uno de estos grupos de pacientes son aquellos cuyas reservas
fisiológica se han agotado, tal como se manifiesta por parámetros tales como el pH de
menos de 7,2, una temperatura de menos de 35 C, o clínicamente evidente
coagulopatía [162-164]. El uso de técnicas abdominales abiertas para gestionar o
prevenir el síndrome compartimental abdominal también es ampliamente aceptado
[163-165]; este syndromemay se producen en los pacientes que tienen IAI con sepsis
y han recibido grandes cantidades de fluidos IV fl para la reanimación. Una
incapacidad para obtener control de código fuente completo en el momento del
procedimiento de índice es otra indicación para el uso de la laparotomía de control de
daños y el cierre abdominal temporal para facilitar temprano re-laparotomía para más
de fi control de la fuente definitiva [149,162-164,166-169]. Los pacientes con isquemia
intestinal pueden también se benefician de la laparotomía abreviada y cierre abdominal
temporal para facilitar planeado procedimientos de segunda exploración
[162.163.166.168.169],
El uso de re-laparotomía planeado u obligatoria había sido sugerido como un
enfoque para el tratamiento de todos los pacientes con severa peritonitis
secundaria, difusa. Un obligatoria planificada re-laparotomía ECA que comparó a
re-laparotomía basado en indicaciones clínicas en pacientes con peritonitis
secundaria grave,
18
sin embargo, no mostró significantes beneficio de relaparotomy planeado en
términos de morbilidad o muerte relacionada con peritonitis-(cuadro
complementario C; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/); Por otra parte, la utilización
de recursos fue mayor en los pacientes sometidos a laparotomía obligatoria
re-[170,171]. , estudios no aleatorios adicionales también han cuestionado la
necesidad de re-laparotomía previsto en pacientes con peritonitis severa cuando el
control fuente adecuada se puede lograr [149,170,172-177]. En base a estos
datos, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la laparotomía de control de
daños puede ser útil en pacientes seleccionados, pero que ni este enfoque ni
obligatoria re-laparotomía debe aplicarse universalmente a pacientes con
peritonitis grave, difusa.
Irrigación o lavado de la cavidad peritoneal se utiliza ampliamente en la gestión
de IAI. Una revisión de los datos disponibles concluyó que no había general
beneficio para lavado peritoneal de las necesarias para la eliminación de la
contaminación bruto [178]. Varias series más reciente y un ensayo prospectivo de
pacientes con apendicitis perforada igualmente han encontrado que la aspiración y
la irrigación limitada para eliminar la contaminación bruto eran tan eficaces como el
lavado [179-182]. El uso de lavado post-operatorio continua en pacientes con
peritonitis no ha sido apoyado por los comentarios de la evidencia disponible
[178183]. La inclusión de agentes antibióticos en uid lavado fl también se ha
utilizado en un esfuerzo por reducir las complicaciones relacionadas con IAI. Un
meta-análisis de siete estudios anteriores de diversas poblaciones de pacientes, no
todos los cuales tenían IAI, sugerido que la inclusión de agentes antibióticos en el
lavado fl UID reducida complicaciones sépticas postoperatorio, pero no tuvo ningún
efecto sobre la muerte. Debido a la mala metodología utilizada en estos estudios,
sin embargo, los autores de este meta-análisis no creían que los datos apoyaron la
e fi cacia del lavado de antibióticos, y que esta seguía siendo una cuestión abierta
[178].
La precisa definición de lo que constituye control de la fuente adecuada sigue siendo
difícil de alcanzar [126]. Enfoques de control de origen han cambiado como se desarrollan
nuevas técnicas y la evidencia se acumula en relación con diversas opciones de gestión.
Incluso cuando se proporcionan descripciones detalladas de control de la fuente
adecuada, la variación entre observadores en la evaluación de la suficiencia de control de
fuente es bastante alto [184185]. Las variaciones locales en los patrones de práctica
también pueden dar lugar a diferentes, pero no necesariamente apropiado, enfoques de
control de código fuente [185], dada la complejidad de control de código fuente adecuada
de fi nición, el grupo de trabajo no cree que las evaluaciones de idoneidad de control de
origen en los pacientes con IAI haría ser una medida de rendimiento útil mediante el cual
evaluar la competencia quirúrgica.
2.1. Recomendamos el uso rutinario de un control de origen pro-
cedimiento para eliminar fluido infectada y el tejido y para prevenir la
contaminación en curso en pacientes con IAI excepto para aquellos pacientes con
problemas clínicos para los que clara evidencia ha demostrado que un enfoque no
intervencionista se asocia con un buen resultado clínico (Grado 1-A).
2.2. Sugerimos que el control de la fuente llevarse a cabo en
24 horas del diagnóstico de IAI, excepto para aquellas infecciones para las que
la evidencia clínica indica no intervencionista o de gestión retardada es
apropiado (Grado 2-B). Sugerimos que los pacientes con sepsis o shock séptico
se someten a control de la fuente de una manera más urgente (Grado 2-C).
2.3. Recomendamos el uso del método menos invasivo que
es capaz de alcanzar el control fuente adecuada, por lo menos de forma temporal,
para los pacientes con IAI (Grado 1-B).
MAZUSKI ET AL.
2.4. Sugerimos que los pacientes con mayor in- fisiológica
estabilidad, los que tienen infecciones difusas, y aquellos con isquemia intestinal en
curso se considerará en mayor riesgo de fallo de control de la fuente inicial y para
el uso de enfoques alternativos o contemporizadores a la fuente de control (Grado
2-B).
2.5. Recomendamos que una laparotomía abreviada y
técnicas de cierre abdominales temporales pueden usar en pacientes críticamente
enfermos con IAI si el cierre del abdomen crearía hipertensión significativa
intra-abdominal, si las reservas fisiológicas del paciente se ven comprometidas
gravemente, si hay una incapacidad para lograr el control de fuente adecuada con el
procedimiento inicial, o si hay un plan para una laparotomía de segunda exploración
debido a la isquemia mesentérica (Grado 1-B).
2.6. No recomendamos el re planificada rutina
laparotomía en pacientes de alto riesgo con peritonitis grave cuando el control de
fuente adecuada puede obtenerse en el momento del procedimiento de índice;
tales pacientes deben ser tratados con ondemand en lugar de re-programado
laparotomía (Grado 1-B).
2.7. Sugerimos el uso de la irrigación con cristaloides fluidas a
eliminar los restos visible y la contaminación bruto antes del cierre abdominal en
pacientes con IAI, limitando generalmente el lavado a esas áreas con afectación
bruto como un complemento al procedimiento de control de fuente (Grado 2-B).
3. Evaluación microbiológica
Q 3.1. Deberán realizarse cultivos en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI?
Q 3.2. Deberán realizarse cultivos en pacientes de alto riesgo con
CA-IAI y aquellos con HA-IAI? Q 3.3. Si se obtuvieron cultivos
peritoneales de rutina de pacientes con IAI para fines epidemiológicos?
El valor de los datos de cultivo de rutina en la orientación de la terapia
antimicrobiana para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI no se ha evaluado
rigurosamente en ensayos prospectivos [186]. Sin embargo, varios estudios
observacionales han sugerido que estas culturas rara vez, o nunca, proporcionan
información útil para el clínico [187-191]. La mayoría de los pacientes de bajo
riesgo con CA-IAI son tratados con éxito con los enfoques estándar de control de
código fuente y la terapia antimicrobiana. Cuando el fracaso del tratamiento se
atribuye a la terapia antimicrobiana insuficiente en tales pacientes, es
generalmente debido a que el régimen empírico inicial carecía de actividad contra
la Enterobacteriaceae común o anaerobios entéricos responsables de la infección
[54,187,192]. No obstante, el aumento de la prevalencia de espectro extendido
segundo- lactamasa (ESBL) -producir cepas de Enterobacteriaceae en ciertas áreas
geográficas puede requerir una modificación de la recomendación en contra de la
obtención de cultivos de rutina, en particular si este fenómeno conduce a un aumento
sustancial en el fracaso del tratamiento en los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI.
Hay una mayor justificación para la obtención de cultivos peritoneales de
rutina en pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI. En los
pacientes con sepsis, el uso de la terapia antimicrobiana apropiada se
considera esencial [8]; inadecuada terapia antimicrobiana empírica se ha
asociado con muertes más altos en los pacientes con sepsis, incluyendo
aquellos con IAI [43,54,58,187,193-195]. pacientes de alto riesgo con CA-IAI
pueden estar infectados con patógenos algo más resistentes que los pacientes
de bajo riesgo [22-24,26,27], y la probabilidad de encontrar agentes patógenos
resistentes es sustancialmente mayor en los pacientes con HA-IAI [15,
17,22-24,26,32,33,62,
77,85,87,90].
SIS para la Infección intraabdominal
Para proporcionar terapia antimicrobiana adecuada para pacientes de alto
riesgo, se recomienda el uso de amplio espectro regímenes antimicrobianos
empíricos [4,6,13,127]. Para evitar la exposición excesiva de la paciente a amplio
espectro terapia antimicrobiana y potencial selección de microorganismos
resistentes adicionales, sin embargo, también se recomienda la distensión de la
terapia basada en los resultados del cultivo [4, 6,196-198]. Además de
desescalonamiento terapia, cultura y susceptibilidad resultados antimicrobianos se
pueden usar para guiar la terapia patógeno dirigida cuando se encuentra un
patógeno inesperado o resistente; a pesar de que este tipo de tratamiento se
puede retrasar, todavía es más probable que sea exitosa que la administración
continua de un régimen empírico inapropiado [197199200].
Ha habido aumentos sustanciales en la resistencia de los patógenos
microbianos implicados en IAI a los agentes antimicrobianos anteriormente
eficaz, en particular inAsia y LatinAmerica [28- 31]. Idealmente, las
investigaciones epidemiológicas podrían identificar patógenos
problemáticos en una fi c localización geográfica específica, y los
resultados podrían ser utilizados para guiar la selección de regímenes
antimicrobianos empíricos preferidas para esa región [186]. Para realizar
un seguimiento de estos cambios epidemiológicos, los resultados del
cultivo de una muestra no sesgada de los pacientes deben ser obtenidos.
Por lo tanto, se necesitan cultivo y susceptibilidad datos de los pacientes
aún menor riesgo con CA-IAI, aunque la cultura de los propios resultados
se proporcionan poca directo beneficio para el paciente. Para que tal
enfoque sea viable, sin embargo, se necesitan recursos suficientes para la
agregación, el análisis y la difusión de esta información.
técnicas óptimas para la obtención de cultivos peritoneales fueron revisados ​en la
directriz anterior [4]. Al menos un ml de fluido peritoneal o tejido infectado debe ser
recogida y se coloca en un sistema de transporte adecuado para el examen por el
laboratorio microbiológico. Si cultivos anaeróbicos han de obtenerse, estas muestras
necesitan ser enviados en un sistema de transporte anaeróbico. La inoculación directa
de muestras de fluidos en frascos de cultivo de sangre es una opción adicional. En
cualquier caso, el uso de hisopos peritoneales en lugar de fluido o tejido para cultivos
está fuertemente desanimado.
3.1. No recomendamos rutinariamente obtener peritoneal
culturas fl uid en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI para efectos de guiar la
terapia antimicrobiana (Grado 1-B).
3.2. Recomendamos la obtención de cultivos de líquido peritoneal
en pacientes de alto riesgo con CA-IAI y en pacientes con HAIAI para identificar
potenciales agentes patógenos resistentes u oportunistas (Grado 1-C).
3.3. Sugerimos la obtención de cultivos en todos los pacientes con CA-IAI
andha-IAI si resourcesareavailable adecuada toaggregateand analizar los datos
epidemiológicos y la información puede ser utilizada para guiar la terapia
antimicrobiana empírica (Grado 2-C).
4. agentes antimicrobianos intravenosos
A. Principios generales
Q 4.1. ¿Cuáles son los principios generales relativos a la terapia antimicrobiana
para los pacientes con IAI?
terapia antimicrobiana estándar para pacientes con IAI debe incluir agentes
con actividad contra aeróbico Enterobacteriaceae gram-negativa, estreptococos
aeróbica, y obligar an- entérico
19
organismos aeróbicos encuentran en el tracto gastrointestinal, aunque la cobertura
de este último puede no ser absolutamente esencial en pacientes con una fuente
gastrointestinal superior de la infección. agentes antimicrobianos adicionales, que
proporcionan cobertura de patógenos resistentes u oportunistas menos comunes,
puede justificarse en los pacientes más gravemente enfermos. variedad Awide de
agentes antimicrobianos tienen actividad contra estos diversos microorganismos.
Esta sección resume la interpretación del grupo de trabajo de la utilidad de diversos
agentes antimicrobianos en el tratamiento de pacientes con IAI. Una sinopsis de
estas recomendaciones está disponible en la Tabla 8. Síntesis de la ECA mayores
que evalúan la terapia antimicrobiana para IAI están incluidos en la anterior revisión
de la evidencia [3]; resúmenes de ECA más recientes se proporcionan en los
cuadros suplementarios (véase el material complementario en línea en www.
El principio básico de proporcionar una terapia antimicrobiana empírica
eficaz contra bacterias gram-negativas enterobacterias, estreptococos
aerobios y anaerobios entéricos obligar a los organismos en los pacientes
con IAI fue descrita hace varias décadas y ha sido un componente de
todas las directrices anteriores [1,2,4,5] . Los estudios de observación han
demostrado un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento y la muerte
cuando no se sigue este principio básico (cuadro complementario D; (ver
material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgicalinfections/53/) [54,58,187,201,202].
4.1. Recomendamos el uso de regímenes antimicrobianos tener
actividad contra el típico Enterobacteriaceae gram-negativa, cocos
gram-positivos y anaerobios obligados involucrados en estas infecciones (Grado
1-A).
regímenes basados ​en aminoglucósidos B.
Q 4.2. ¿Cuál es el papel de los regímenes basados ​en aminoglucósidos en el
tratamiento de pacientes con IAI?
En un tiempo, los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina,
netilmicina), en combinación con un agente anti-anaeróbico (clindamicina,
metronidazol) y de forma variable con un agente activo contra organismos
gram-positivos, se consideraron los '' patrón oro '' para tratamiento de
pacientes con IAI. Estos regímenes se recomendaron en las directrices
primeros [1,2], pero no en las guías posteriores [4,5]. Los aminoglucósidos
se utilizaron en cuatro ECA publicados desde 2000 (cuadro complementario
E (ver material en línea suplementario a visión general www.liebertpub.com/
/ quirúrgicos-infecciones / 53 /)). En uno, el clínico e fi cacia de amikacina,
en combinación con ceftazidima y metronidazol, se encontró que era inferior
a cefoperazona-sulbactam [203]. No se observaron diferencias significativas
en los resultados se observaron en los otros tres estudios; sin embargo,
Dos meta-análisis publicados desde 2000 encontraron que los regímenes basados
​en aminoglucósidos eran inferiores a los comparadores para el tratamiento de
pacientes con IAI (Tabla F; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/ Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [207208] . En la
anterior revisión de la evidencia [3], cuatro ensayos también mostraron mayor para el
tratamiento
 Mesa 8. Resumen de las recomendaciones de los agentes antimicrobianos intravenosos

uso empírico

Agente Recomendación * Fundamento uso de patógenos dirigida Otros comentarios

Los aminoglucósidos
amikacina, No recomendado 1, 2 gram-negativos resistentes Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
gentamicina, bacterias
tobramicina
Penicilina- segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
ampicilina No recomendado 1, 3 Potencialmente para sulbactam-
sulbactam cepas susceptibles de Acinetobacter
baumannii

amoxicilina No recomendado 1, 3, 4 No está disponible en los Estados Unidos

ácido clavulanico
Ticarcillin- - sugeridas pacientes de menor riesgo 4 No está disponible actualmente en los Estados Unidos
ácido clavulanico
piperacilina pacientes de alto riesgo - recomendados
tazobactam

20
Las cefalosporinas (incluyendo las cefamicinas) y cephalosporin- segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
cefoxitina, No recomendado 1, 4 Recomendado para la profilaxis en colorrectal
cefotetán procedimientos en la prevención directriz SSI
cefazolina No recomendado 5
cefuroxima - sugeridas pacientes de menor riesgo 4
cefotaxima los pacientes de bajo riesgo - recomendados
ceftriaxona los pacientes de bajo riesgo - recomendados
ceftazidima pacientes de alto riesgo - sugeridas 4
cefepima pacientes de alto riesgo - recomendados
Cefoperazone- los pacientes de bajo riesgo - recomendados No está disponible en los Estados Unidos
sulbactam
Ceftolozane- pacientes de alto riesgo - sugeridas Susceptibles MDR, XDR, Restringir a los pacientes con o en riesgo de MDR, XDR o
tazobactam o cepas PDR de cepas PDR de P. aeruginosa.
Pseudomonas aeruginosa.
Ceftazidime- pacientes de alto riesgo - sugeridas KPC cepas productoras Restringir a los pacientes con o en riesgo de KPC productoras
avibactam de enterobacterias cepas de Enterobacteriaceae
monobactames
aztreonam pacientes de alto riesgo - sugeridas 4 Potencialmente útil para los pacientes con reacciones a
segundo- agentes antibióticos lactámicos

carbapenems
ertapenem los pacientes de bajo riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de bajo riesgo en
de enterobacterias regiones geográficas con una alta incidencia de cepas de
Enterobacteriaceae ESBLproducing

( continuado)
 Mesa 8. ( Continuado)

uso empírico

Agente Recomendación * Fundamento uso de patógenos dirigida Otros comentarios

doripenem pacientes de alto riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de alto riesgo en
de enterobacterias regiones geográficas con una alta incidencia de ESBLproducing
cepas de Enterobacteriaceae.
imipenem pacientes de alto riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de bajo riesgo en las regiones
cilastatina de enterobacterias con una alta incidencia de cepas productoras de ESBL de
Enterobacteriaceae
meropenem pacientes de alto riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de bajo riesgo en las regiones
de enterobacterias con una alta incidencia de cepas productoras de ESBL de
Enterobacteriaceae; sugerido para el tratamiento de pacientes
neonatales.

Las fluoroquinolonas
Moxi fl oxacina
Cipro fl oxacina
los pacientes de bajo riesgo - recomendados
los pacientes de bajo riesgo - recomendados
3 Principalmente para uso en pacientes con reacciones graves
a segundo- lactama agentes antibióticos; utilizar con precaución en
zonas geográficas con una alta incidencia de enterobacterias fl
uoroquinolone resistente
3 Principalmente para uso en pacientes con reacciones graves
a segundo- lactama agentes antibióticos; utilizar con precaución en
zonas geográficas con una alta incidencia de enterobacterias fl
uoroquinolone resistente

21
Levo fl oxacina - sugeridas pacientes de menor riesgo 3, 5 Para su uso sólo si ningún otro uoroquinolone fl está disponible;
utilizar principalmente en pacientes con reacciones graves a
segundo- lactama agentes antibióticos; utilizar con precaución en
zonas geográficas con una alta incidencia de enterobacterias fl
uoroquinolone resistente

glicilciclina
La tigeciclina No recomendado 1 gram-negativos resistentes
bacterias distintas de
Pseudomonas spp.
Los agentes anti-anaerobias
clindamicina No recomendado 2, 3 Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
metronidazol Recomendado
Agentes con actividad contra organismos gram-positivos
ampicilina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 4 E. faecalis si no se usa Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
infectado con Enterococcus faecalis piperacilina-tazobactam o
imipenem-cilastatina
vancomicina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 Glucopéptidos susceptibles Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
infectado con E. faecium o MRSA. E. faecium o MRSA
teicoplanina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 Glucopéptidos susceptibles No está disponible en los Estados Unidos
infectado con E. faecium o MRSA. E. faecium o MRSA

( continuado)
 Mesa 8. ( Continuado)

uso empírico

Agente Recomendación * Fundamento uso de patógenos dirigida Otros comentarios

La daptomicina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 VRE o como una alternativa
infectados con ERV o como una alternativa a los a un glicopéptido para
glucopéptidos para MRSA MRSA
linezolid Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 VRE o como una alternativa
infectados con ERV o como una alternativa a un a un glicopéptido para
glicopéptido para MRSA MRSA
agentes antifúngicos
Anfotericina B No recomendado 1, 2 Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
y lípidos
formulaciones
fluconazol Sugerido - pacientes no críticos C. albicans en no críticamente Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
potencialmente infectados pacientes con enfermedades
Candida albicans

22
voriconazol Sugerido - pacientes no críticos 5 especies resistentes al fluconazol
potencialmente infectados con de Candida en pacientes no críticos
especies resistentes a fluconazol de Candida

anidulafungina pacientes de alto riesgo - recomendados Candida spp. en estado crítico

potencialmente infectados Candida spp. pacientes con enfermedades
caspofungina pacientes de alto riesgo - recomendados Candida spp. en estado crítico
potencialmente infectados Candida spp. pacientes con enfermedades
micafungina pacientes de alto riesgo - recomendados Candida spp. en estado crítico
potencialmente infectados Candida spp. pacientes con enfermedades

* Justificación (s) para la toma:

1. Ef preocupaciones fi cacia.
2. preocupaciones de toxicidad.
3. Aumento de la resistencia.
4. No hay datos aleatorios reciente ensayo controlado.
5. Los datos de los ensayos aleatorios controlados con n para la infección intraabdominal.

SSI = infección del sitio quirúrgico; KPC = Klebsiella pneumoniae carbapenemase; BLEE = espectro extendido beta-lactamasa; MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; VRE = vancomicina
resistente Enterococcus spp.
SIS para la Infección intraabdominal
las tasas de fracaso con los regímenes basados ​en aminoglucósidos compararon
con otros agentes [209-212], mientras que un ensayo demostró superioridad de un
régimen basado en aminoglucósidos en comparación con ampicilina-sulbactam
[213]. La nefrotoxicidad y ototoxicidad de estos agentes, así como la necesidad de
monitorización terapéutica complica aún más su uso. Dada la disponibilidad de
agentes alternativos, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que estos agentes
no deben ser usados ​habitualmente para el tratamiento empírico de pacientes con
IAI. Estos agentes pueden ser útiles, sin embargo, para el tratamiento de pacientes
con una infección por un patógeno gram-negativos resistentes para que otras
clases de agentes no son adecuados. Desafortunadamente, muchos de estos
microorganismos son también resistentes a los aminoglucósidos [28]. los
regímenes basados ​en aminoglucósidos todavía se utilizan en el tratamiento de
pacientes neonatos con IAI,
4.2. Recomendamos contra el uso rutinario de
regímenes a base de aminoglucósidos para el tratamiento empírico de pacientes
con IAI (Grado 1-B). Sugerimos que estos regímenes pueden ser útiles para el
tratamiento de IAI en pacientes neonatales y en adultos y niños a causa de
organismos resistentes gram-negativa, si otros agentes no son adecuados (Grado
2-B).
C. penicilina segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
Q 4.3a. ¿Cuál es el papel de ampicilina-sulbactam en el tratamiento de
pacientes con IAI?
4.3b Q. ¿Cuál es el papel de la IV amoxicilina-ácido clavulánico en el
tratamiento de pacientes con IAI?
Q 4.3c. ¿Cuál es el papel del ácido ticarcilina-ácido clavulánico en el
tratamiento de pacientes con IAI?
4.3d Q. ¿Cuál es el papel de piperacilina-tazobactam en el tratamiento de
pacientes con IAI?
Ampicilina-sulbactam se recomienda para el tratamiento de los pacientes con
IAI en una guía de más edad [2], pero no en las directrices más recientes [4,5]. Los
ECA que evalúan la e fi cacia de ampicilina-sulbactam para el tratamiento de IAI
son limitadas. Ya que
2008, dos estudios han sido publicados usando ampicillinsulbactam (Tabla G; ver
material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /) [214215], uno de los
cuales encontraron ampicillinsulbactam inferior a ertapenem [214 ]. Tres artículos
más antiguos fueron revisados ​previamente [3], uno de los cuales encontraron
ampicilina-sulbactam inferior a un régimen de gentamicina más clindamicina
[213]. datos microbiológicos han documentado resistencia sustancial de
gramnegativos Enterobacteriaceae globalmente a la ampicilina-sulbactam; en el
estudio más reciente para la vigilancia de la resistencia antimicrobiana Trends
(SMART) de datos, sólo el 34% de las cepas hospitalassociated y 45% de las
cepas adquiridas en la comunidad de
E. coli fueron susceptibles a este agente [28].
Basándose en los datos clínicos y microbiológicos, el grupo de trabajo llegó
a la conclusión de que otros agentes eran preferibles a ampicillinsulbactam para
el tratamiento empírico de pacientes con IAI. Ampicilina-sulbactam tiene cierta
actividad contra A. baumannii, principalmente debido a la entidad sulbactam, y
pueden tener algún uso en la terapia de patógenos-dirigido de pacientes con
infecciones de ese microorganismo [216]; Sin embargo, la mayoría de Acinetobacterpacientes que recibieron piperacilina-tazobactam y los que recibieron varios
cepas aisladas de pacientes con IAI no son susceptibles [28].
La preparación IV de amoxicilina-ácido clavulánico no está disponible para su
uso en los Estados Unidos, pero está disponible en Europa y otras partes del
mundo. La búsqueda en la literatura hizo
23
No identificar los ECA publicados desde el año 2000 la evaluación de este agente.
En la anterior revisión de la evidencia [3], un pequeño ensayo prospectivo que
compara el uso de amoxicilina-ácido clavulánico IV más metronidazol a IV cipro fl
oxacino más metronidazol encontraron menores tasas de éxito con la
amoxicilina-ácido clavulánico plus régimen de metronidazol, aunque esta
diferencia no fue estadísticamente significantes [217] . En un reciente estudio
observacional de pacientes con peritonitis en los Países Bajos, los autores
concluyeron que la amoxicilina-clavulánico resistente a los ácidos E. coli era cada
vez más común, y que el uso de este agente en tales pacientes se asoció con un
aumento de la muerte [218].
estudios microbiológicos sugieren que en la resistencia in vitro de MI.
coli a amoxicilina-ácido clavulánico es alta; En un estudio, la susceptibilidad de E.
coli aislados de diversas fuentes para amoxicilina-ácido clavulánico era 50%
-51%, que fue sólo marginalmente mejor que la de ampicilina-sulbactam (45% -
47%) [219]. Debido a preocupaciones con respecto a e fi cacia y la resistencia de E.
coli así como la falta de los últimos ECA sobre el uso de este agente, el grupo de
trabajo no soporta el uso de amoxicilina-ácido clavulánico para el tratamiento
empírico de los pacientes con IAI.
ácido ticarcilina-clavulánico había sido recomendado para el tratamiento empírico
de pacientes con IAI en las directrices anteriores [1,2,4,5]. Desde 2000, solamente un
pequeño RCT ha evaluado este agente (Tabla G; ver material en línea suplementario
en www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /). No hay diferencias
significativas en las tasas de éxito se demostraron que compara el uso de este agente
con ertapenem, pero sólo 11 pacientes clínicamente evaluables se trataron con ácido
ticarcilina-ácido clavulánico [220]. En la anterior revisión de la evidencia [3], tres
ensayos prospectivos demostraron ef e fi de ticarcilina-ácido clavulánico para el
tratamiento de pacientes de bajo riesgo con IAI. contemporáneo datos sobre la
actividad de este agente frente a patógenos gram-negativas encontradas con IAI son
limitadas. Aunque el espectro de actividad de ácido ticarcilina-ácido clavulánico
incluye P. aeruginosa, en la susceptibilidad in vitro ha disminuido en los últimos años
[221]. Ticarcilina-ácido clavulánico puede tener cierta actividad contra los organismos
resistentes a múltiples fármacos tales como A. baumannii, aunque menos de ampicilina
/ sulbactam [222], y alguna actividad contra las cepas productoras de ESBL de
Enterobacteriaceae, pero menos de piperacilina-tazobactam [223]. ácido
ticarcilina-ácido clavulánico ya no está disponible en los Estados Unidos [224] es. El
grupo de trabajo llegó a la conclusión de que este agente era aceptable para el
tratamiento empírico de los pacientes con IAI, aunque otros agentes serían preferibles
debido a la falta de datos que demuestran contemporáneos ef e fi de este agente.
Esta recomendación es discutible, sin embargo, a menos que se reanude la
producción de la misma.
Piperacilina-tazobactam es un agente comúnmente usado para el
tratamiento de pacientes con IAI. Se ha recomendado para el tratamiento de
pacientes de alto riesgo o aquellos con infecciones de mayor gravedad en las
directrices anteriores [2,4,5]. Seis ECA que comparan este agente con otros
regímenes para IAI se han publicado desde 2000 (Tabla G; ver material en
línea suplementario en www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones
/ 53 /) [225-230], uno de los cuales era revisado previamente [3]. No hubo
diferencias significativas observadas en las tasas de éxito clínico entre los
comparadores. Otros ocho ensayos que evalúan este agente se revisaron
anteriormente [3], incluyendo uno en pacientes gravemente enfermos que
comparan el uso de piperacilina-tazobactam con la combinación de este
agente más un aminoglucósido.
24
piperacilina-tazobactam fue tan eficaz como los diferentes comparadores [3]. En los
datos de susceptibilidad in vitro generalmente documentar buena actividad de este
agente contra E. coli, aunque ha habido cierta disminución en este durante la última
década. Piperacillintazobactam es activo contra muchas productoras de ESBL
Enterobacteriaceae pero generalmente menos que carbapenems [28].
Basado en la evidencia continua de buena e fi cacia de
piperacilina-tazobactam, el grupo de trabajo recomienda este agente para el
tratamiento de pacientes con IAI. Para evitar el uso excesivo y el potencial de
promoción de la resistencia a los agentes de amplio espectro como la
piperacilina-tazobactam, el grupo de trabajo sugiere que este agente reservarse
principalmente para su uso en pacientes de alto riesgo.
4.3a. Sugerimos que la ampicilina-sulbactam no puede utilizarse para
el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-B).
4.3b. Sugerimos que IV amoxicilina-ácido clavulánico no sea
utilizado para el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-B).
4.3c. Sugerimos que el ácido clavulánico ticarcilina-es un AC-
inacep- agente para el tratamiento empírico de adultos y niños de menor
riesgo mayor de un mes de edad con CA-IAI, si está disponible (Grado 2-B).
4.3d. Recomendamos piperacilina-tazobactam como un AC-
inacep- agente para el tratamiento empírico de adultos y niños mayores de
un mes con IAI (Grado 1-A). Sugerimos que este agente reservarse
principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C).
regímenes y cephalosporin- basados ​en cefalosporina D. segundo-
lactamasa inhibidor de combinaciones
Q 4.4a. ¿Cuál es el papel de cefamicina agentes antibióticos (cefoxitina,
cefotetán) en el tratamiento de pacientes con IAI? 4.4b Q. ¿Cuál es el papel
de cefazolina más metronidazol en el tratamiento de pacientes con IAI?
Q 4.4c. ¿Cuál es el papel de cefuroxima más metronidazol en el
tratamiento de pacientes con IAI?
4.4d Q. ¿Cuál es el papel de cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol
en el tratamiento de pacientes con IAI? 4.4e Q. ¿Cuál es el papel de
ceftazidima más metronidazol en el tratamiento de pacientes con IAI?
4.4f Q. ¿Cuál es el papel de cefepima más metronidazol en el tratamiento
de pacientes con IAI?
4,4 g Q. ¿Cuál es el papel de cefoperazona-sulbactam en el tratamiento de
pacientes con IAI?
4.4h Q. ¿Cuál es el papel de ceftolozane-tazobactam más metronidazol
en el tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.4i. ¿Cuál es el papel de
ceftazidima-avibactam más metronidazol en el tratamiento de pacientes
con IAI?
agentes antibióticos cefamicina se han recomendado de forma variable en
las directrices anteriores como monoterapia para el tratamiento de pacientes
con IAI [1,2,4,5]. La búsqueda en la literatura no identificó ningún ECA
publicados desde 2000 que evaluó el uso de estos agentes. En la anterior
revisión de la evidencia [3], ocho ensayos evaluaron cefoxitina en pacientes con
IAI, el más reciente, publicado en 1996, y tres ensayos evaluaron cefotetán, el
más reciente, publicado en 1994. Ninguna de estas diferencias significativas
demostradas en los resultados clínicos que comparan cefamicinas con otros
agentes.
MAZUSKI ET AL.
Debido a la falta de datos actuales sobre el uso de estos agentes, también se
revisaron los estudios recientes que analizan el uso de estos agentes antibióticos
para la profilaxis quirúrgica en los procedimientos colorrectales. Un ECA encontró
cefotetán inferior a ertapenem para esta indicación [231]. Dos grandes estudios
recientes, base de datos encontraron que eran menos cefamicinas ef caz fi que
otros agentes recomendadas para profilaxis para procedimientos colorrectales
[232,233]. datos microbiológicos indican que alrededor del 90% de E. coli cepas
aisladas de pacientes con IAI en América del Norte son susceptibles a la cefoxitina
[234], pero esto es menor en otras partes del mundo [31235]. Resistencia de los
microorganismos anaeróbicos, incluyendo B. fragilis, a cefamicinas está aumentando,
sin embargo [236237]. Una preocupación específico a la cefoxitina es su corta vida
media de 0,7-1,1 horas. Debido a esto, re-dosificación cada dos horas
intraoperatoria es recomendada para la profilaxis de infección del campo quirúrgico
[238].
En general, dada la falta de datos contemporáneos y el potencial para la
disminución de fi cacia de agentes antibióticos cefamicina, como reflejado en la
evidencia indirecta de los estudios de colorrectal profilaxis procedimiento
quirúrgico, el grupo de trabajo sugiere uso de regímenes distintos de cefamicinas
para el tratamiento empírico de pacientes con IAI . Se reconoce que esta
conflictos con una reciente directriz sobre la profilaxis quirúrgica, que recomienda
cefamicinas para la apendicectomía y procedimientos colorrectales [238]. Sin
embargo, debido a que hay regímenes alternativos para pacientes de bajo riesgo
con CA-IAI, el grupo de trabajo considera que éstos deben utilizarse
preferentemente a cefamicinas.
A diferencia de otras cefalosporinas, cefamicinas tienen actividad in vitro contra
muchos Enterobacteriaceae productoras de ESBL. Esto sugiere su utilidad
potencial en el tratamiento de los patógenos resistentes; Sin embargo,
prácticamente no hay datos que evalúen su clínica e fi cacia para esta indicación
[239].
La combinación de cefazolina más metronidazol se incluyó como un régimen
recomendado en algunas pautas anteriores [4,5]. Cefazolina ha sido aprobado
por la FDA para el tratamiento de pacientes con enfermedad del tracto biliar,
pero no para la gestión de la complicada IAI. Esencialmente no hay datos
prospectivos que evalúan la e fi cacia de este régimen en comparación con los
demás para IAI. Un ensayo a partir de 1989 estudió este régimen en pacientes
con apendicitis complicada, pero no se puede comparar con un régimen
alternativo [240]. Hay dos estudios grandes bases de datos que evaluaron
agentes antibióticos para la profilaxis colorrectal, ambos de los cuales sugerían
cefazolina más metronidazol fue ef caz fi para esta indicación [232233]. datos
relativamente recientes muestran que el 92% de E. coli
cepas frompatients con apendicitis aguda y perforada son susceptibles a la
cefazolina [241]. Sin embargo, porque sólo hay una evidencia indirecta que apoyan
el uso de cefazolina más metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI, el
grupo de trabajo sugiere el uso de regímenes alternativos para la terapia empírica.
La combinación de cefuroxima más metronidazol también se recomienda en las
directrices anteriores para el tratamiento de pacientes con IAI [2,4,5]. Esta
recomendación fue apoyada por tres ensayos que muestran ef e fi de este régimen,
que fueron incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3]. No existen ensayos
reciente re-evaluación de este régimen de IAI y relativamente pocos estudios
microbiológicos recientes. Un estudio de los aislados apendiculares demostró 95%
de susceptibilidad E. coli a la cefuroxima [241], pero una encuesta global de los
aislamientos de orina que se encuentra sólo el 82% de la susceptibilidad E. coli a
este agente [242]. El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que este régimen era
aceptable para
SIS para la Infección intraabdominal
tratamiento empírico de pacientes de bajo riesgo con CA-IAI pero sugirió el uso
preferencial de otros regímenes para los que la evidencia más reciente está
disponible.
La combinación de una cefalosporina de tercera generación más un agente
anti-anaeróbica se ha recomendado en todas las directrices anteriores
[1,2,4,5]; la directriz 2010 específicamente para el uso recomendado de
cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para los pacientes de bajo riesgo
con CA-IAI [4]. La cefotaxima más metronidazol se comparó con
piperacillintazobactam en un estudio publicado desde 2000 (cuadro
complementario H; ver material en línea suplementario en www
liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/.); este estudio demostró
resultados similares con cualquiera de los regímenes [225]. La revisión de la
evidencia anterior [3] incluyó cinco estudios que comparan cefotaxima más un
agente anti-anaeróbica con otros agentes. En uno de estos estudios, las tasas
de éxito fueron significativamente mayor con cefotaxima más metronidazol que
con meropenem [243], mientras que lo contrario era cierto en un segundo
estudio [244]. En un pequeño estudio adicional comparando un régimen de
cefotaxima más gentamicina más metronidazol con fl cipro oxacino más
metronidazol, el régimen de fl uoroquinolonebased parecía ser más e fi caz
[245].
Nueve estudios han sido publicados desde 2000 comparando ceftriaxona y un
nitroimidazol (generalmente metronidazol) con otros agentes (cuadro
complementario H; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) [204,246-253]. Tres
ensayos adicionales fueron citadas en el anterior examen de las pruebas [3].
Ninguno de los estudios más recientes demostraron ninguna diferencia signi fi
cativa en los resultados entre los pacientes que recibieron ceftriaxona y un
nitroimidazol y los que recibieron el comparador; uno de los estudios anteriores
encontraron ceftriaxona más metronidazol ser superior a un régimen basado en
aminoglucósido.
Aproximadamente el 90% de E. coli obtenido de pacientes con IAI en
América del Norte son susceptibles a la cefotaxima o ceftriaxona. tasas de
susceptibilidad son sensiblemente menores en otras partes del mundo, sin
embargo, sobre todo en Asia, Oriente Medio y América Latina, donde hay una
alta prevalencia de Enterobacterias productoras de BLEE [28,31,234,235]. En
base a la evidencia disponible, el grupo de trabajo recomienda el uso de
cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para el tratamiento de pacientes de
bajo riesgo con CA-IAI. En las zonas del mundo donde el productor de BLEE E.
coli son frecuentes, sin embargo, otros agentes sería preferible.
directrices anteriores recomienda la combinación de la tercera generación
de cefalosporina antipseudomona, ceftazidima, más metronidazol para el
tratamiento de pacientes de alto riesgo con IAI [2,4,5]. El grupo de trabajo no
identificó ningún ECA recientes que evalúan ceftazidima plus solamente
metronidazol, aunque un ensayo reciente comparó ceftazidima y amikacina y
metronidazol con la monoterapia cefoperazona / sulbactam (cuadro
complementario H; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgical- infecciones / 53 /); este estudio,
realizado en una región donde existe una alta incidencia de productoras de
ESBL E. coli, encontrado mayor e fi cacia con cefoperazona-sulbactam que el
régimen basado en ceftazidima [203]. En la revisión anterior [3], dos estudios
compararon ceftazidima más un agente anti-anaeróbica para otros agentes;
uno de estos demostró superioridad de ceftazidima más metronidazol sobre
un aminoglucósido más metronidazol [210]. En susceptibilidades in vitro de E.
coli a la ceftazidima siendo superior al 90% en América del Norte y Europa;
25
Sin embargo, la susceptibilidad de este organismo a la ceftazidima es
sensiblemente inferior en Asia, Oriente Medio y América Latina, donde cepas
productoras de BLEE de E. coli son prevalentes [28,31,234,235].
Sobre la base de los datos disponibles, el grupo de trabajo sugiere que la
ceftazidima más metronidazol se pueden utilizar para el tratamiento de pacientes
con IAI, aunque esto se clasifica como una recomendación débil debido a la falta
de datos contemporáneos. Como con la mayoría de otros agentes con actividad de
amplio espectro contra organismos gram-negativos, este régimen debe reservarse
principalmente para el tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo con IAI. Un
régimen basado en ceftazidima debe muy probablemente ser evitada en las
regiones donde hay una alta prevalencia de ESBLproducing Enterobacteriaceae.
En general, el grupo de trabajo prefiere el uso de cefepima en lugar de ceftazidima
para aquellos pacientes en los que se cree justifica una cefalosporina
antipseudomona.
La cefalosporina antipseudomona cuarta generación, cefepima, en
combinación con metronidazol, se recomienda también para el tratamiento
de pacientes de alto riesgo con IAI en las directrices anteriores [2,4,5]. La
cefepima más metronidazol se evaluó en dos ECA publicados desde 2000
(cuadro complementario H; ver material en línea suplementario en www
. liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [254255] y en dos ECA incluidos
en la anterior revisión de la evidencia [3]. Dos de estos ensayos demostraron tasas
de éxito significativamente más altas con cefepime más metronidazol en
comparación con imipenem-cilastatina [45255], aunque esta diferencia estadística
desapareció en un estudio cuando se ajustaron los resultados para un
desequilibrio en la gravedad de la enfermedad entre los grupos de estudio [45] . Al
igual que con ceftazidima, los datos microbiológicos indican en la susceptibilidad in
vitro de E. coli a la cefepima es superior al 90% en América del Norte y Europa,
pero sensiblemente inferior en Asia, Oriente Medio y América Latina
[28,31,234,235]. La cefepima es menos susceptible a la hidrólisis por AmpC segundo-
lactamasas que son otras cefalosporinas de amplio espectro, por lo que pueden
ser una alternativa terapéutica a carbapenems para los pacientes con infecciones
debido a bacterias gram-negativas que expresan las enzimas [256-259].
En general, sobre la base de los datos disponibles, el grupo de trabajo recomienda
cefepima más metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI. El grupo de
trabajo sugiere que este régimen se utiliza principalmente para la terapia empírica de
los pacientes de alto riesgo debido a su actividad anti-pseudomonal potente.
Varias combinaciones de una cefalosporina con una segundo-
lactamasa están ahora disponibles que puede ser capaz de superar algunos de
la resistencia mediada por enzimas ESBL. Cefoperazona-sulbactam es un tal
combinación. Este agente no está disponible en los Estados Unidos. En un
ensayo reciente, cefoperazona-sulbactam era superior a un régimen de
amikacina, ceftazidima, y ​metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI
(cuadro complementario H; ver material suplementario en línea en
www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /); Es de destacar que
este ensayo se llevó a cabo en una región con una alta prevalencia de
Enterobacterias productoras de BLEE [203]. Dos ensayos adicionales utilizando
cefoperazonesulbactamwere describen en la anterior revisión de la evidencia [3],
uno de los cuales se encontró cefoperazona-sulbactam superior a un régimen
basado en aminoglucósido [209].
Cefoperazona-sulbactam tiene actividad contra un número de cepas
productoras de ESBL de E. coli, aunque esto varía de un país a país
[260-262]. Este agente tiene
26
sido probado principalmente en pacientes de bajo riesgo con IAI. En general, el
grupo de trabajo llegó a la conclusión de que cefoperazona-sulbactam es un agente
eficaz para el tratamiento, los pacientes con IAI y puede ser de valor para su uso en
pacientes de bajo riesgo con CA-IAI que viven en partes del mundo donde la
prevalencia de ESBLproducing enterobacterias es apreciable.
Dos nuevos cephalosporin- segundo- combinaciones de inhibidores de
betalactamasa, ceftolozane-tazobactam y ceftazidima-avibactam, utilizados en
combinación con metronidazol, han sido aprobados por la FDA para el
tratamiento de pacientes con IAI complicado. Estos agentes también ahora
han sido aprobados para su uso por la Comisión Europea. En la fase II y fase
III de ensayos, ceftolozane-tazobactam, en combinación con metronidazol,
parecía tener similares e fi cacia a meropenem para el tratamiento de
pacientes con IAI (cuadro complementario H; ver material en línea
suplementario en visión general www.liebertpub.com/ / quirúrgico -Infecciones /
53 /) [263264]. Ceftolozanetazobactam es activo in vitro contra muchas
productoras de ESBL Enterobacteriaceae, aunque no contra K. pneumoniae
carbapenemase (KPC) -producir cepas o metalo- segundo-
lactamasa (MBL) cepas productoras. También es activa contra muchas cepas
1-A). Sugerimos que este régimen reservarse principalmente para pacientes
de P. aeruginosa y parece ser el más potente disponible actualmente segundo- lactama
o segundo- lactam- segundo- combinación lactamasa contra este organismo
[265-268]. De particular interés es la actividad sustancial de
ceftolozanetazobactam contra muchos MDR y extremadamente resistentes
(XDR) cepas de drogas de P. aeruginosa, incluyendo cepas que son resistentes
a la ceftazidima y carbapenems [269-273].
La ceftazidima-avibactam también tiene una expandido, aunque algo diferente
espectro de actividad contra microorganismos gram-negativos. Al igual que con
ceftolozane-tazobactam, la clínica e fi cacia de ceftazidima-avibactam en
combinación con metronidazol se comparó con meropenem para el tratamiento de
pacientes con IAI en la fase II y fase III de ensayos (cuadro complementario H; ver
material en línea suplementario en www.liebertpub.com / Vista general /
quirúrgicos-infecciones / 53 /). Las tasas de éxito en los pacientes tratados con
este fármaco no fueron inferiores a los observados en pacientes tratados con
meropenem [274,275]. La ceftazidima-avibactam tiene actividad contra la mayoría
de cepas de Enterobacteriaceae, incluyendo cepas productoras de ESBL
andAmpC segundo- cepas productoras de lactamasa. Ceftazidimeavibactam es la
única disponible actualmente segundo- lactam- segundo-
combinación lactamasa con sustancial en la actividad in vitro contra KPC
productoras de Enterobacteriaceae, pero no es activa contra
MBL-microorganismos productores [268,276- 278]. La ceftazidima-avibactam
también tiene buena actividad in vitro contra P. aeruginosa, incluyendo un
número de MDR y XDR cepas [277,279].
Basándose en los datos andmicrobiologic clínicos, el grupo de trabajo llegó a la
conclusión de que tanto ceftolozane-tazobactam más metronidazol y
ceftazidima-avibactam más metronidazol son regímenes aceptables para el
tratamiento de pacientes con IAI. De cierta preocupación, sin embargo, fue el
hallazgo de que ambos agentes fueron menos eficaces que meropenem en los
subgrupos de pacientes con insuficiencia renal [275280]. Se necesitan más
investigaciones para aclarar el papel de estos agentes en el tratamiento de pacientes
con IAI. Por ahora, el grupo de trabajo sugiere que estos regímenes se reservarán
para el tratamiento de pacientes de alto riesgo con CAIAI o HA-IAI que son conocidos
o sospechosos de estar infectados con uno de los agentes patógenos resistentes que
son particularmente susceptibles a uno de ellos fuertemente agentes, cuando otros
antibióticos no son adecuados.
MAZUSKI ET AL.
4.4a. Sugerimos que la cefoxitina y cefotetán no se pueden utilizar
para el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-B).
4.4b. Sugerimos que la cefazolina más metronidazol no sean
utilizado para el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-C).
4.4c. Sugerimos que la cefuroxima más metronidazol es una
régimen aceptable para el tratamiento empírico de los adultos de bajo riesgo
y niños mayores de un mes con CA-IAI (Grado 2-B).
4.4d. Recomendamos cefotaxima o ceftriaxona más met-
ronidazole para el tratamiento empírico de los adultos de bajo riesgo y niños
mayores de un mes con CA-IAI (Grado 1-A).
4.4e. Sugerimos que la ceftazidima más metronidazol es una
agente aceptable para el tratamiento empírico de adultos y niños mayores
de un mes con IAI (Grado 2-A). Sugerimos que este régimen reservarse
principalmente para pacientes higherrisk debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C).
4.4f. Recomendamos cefepima más metronidazol para el
tratamiento empírico de adultos y niños mayores de un mes, con IAI (Grado
de alto riesgo debido a su actividad antimicrobiana más amplio espectro
(Grado 2-C).
4,4 g. Sugerimos que cefoperazona-sulbactam, donde
disponible, es un agente aceptable para el tratamiento empírico de adultos y
niños mayores de un mes de menor riesgo con CAIAI (Grado 2-B).
4.4h. Sugerimos que ceftolozane-tazobactam más met-
ronidazol es un régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos con
IAI (Grado 2-A). Debido a la espectro único de actividad de
ceftolozane-tazobactam contra ciertos productoras de ESBL Enterobacteriaceae
y contra cepas resistentes de P. aeruginosa, sugerimos este régimen se utilizará
principalmente para pacientes seleccionados con IAI sospecha o demostrado ser
causada por uno de esos patógenos resistentes, para los que otros agentes no
son adecuados (Grado 2-C) fuertemente.
4.4i. Sugerimos que la ceftazidima / avibactam más metro-
nidazole es un régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos con IAI
(Grado 2-A). Debido a la espectro único de actividad de ceftazidima-avibactam
contra muchos productoras de ESBL Enterobacteriaceae, en particular
KPCproducing Enterobacteriaceae, sugerimos este régimen ser utilizado
principalmente para pacientes seleccionados con IAI fuertemente presunta o
comprobada que es causada por uno de esos patógenos resistentes, para quien
otros agentes no son adecuados (Grado 2-C).
régimen basado en Aztreonam E.
Q 4.5. ¿Cuál es el papel de un régimen a base de aztreonam en el tratamiento
de pacientes con IAI?
directrices anteriores recomienda un régimen basado en el aztreonam para el
tratamiento de pacientes con IAI [1,2,4,7]. No ha habido ningún ECA publicados
desde el año 2000 para evaluar el uso de este agente para el tratamiento de estos
pacientes. La revisión de la evidencia anterior [3] identi fi ed tres ECA que evalúan
aztreonam más clindamicina para el tratamiento de pacientes con IAI, todos los
cuales demostraron la no inferioridad de este régimen. Aztreonam no tiene actividad
anti-anaeróbica y es casi desprovisto de actividad contra los organismos
gram-positivas [281]. La corriente y algunas pautas anteriores uso de metronidazol
recomiendan en lugar de clindamicina como el agente anti-anaeróbica preferido
cuando
SIS para la Infección intraabdominal
Se necesitan regímenes de combinación. Si se utiliza en lugar de metronidazol
clindamicina en conjunción con aztreonam, sin embargo, el régimen carece de
actividad contra la mayoría cocos gram-positivos. Por lo tanto, para su uso en
pacientes con IAI, aztreonam debe ser combinedwithmetronidazole ycon un agente
que tiene actividad contra aeróbico cocos gram-positivos, tales como la vancomicina.
Aunque aztreonam tiene buena actividad in vitro contra muchas bacterias
gram-negativas, que tiene una actividad relativamente pobre contra las cepas
productoras de ESBL de E. coli y K. pneumoniae
[282]. Aztreonam parece ser seguro para su uso en pacientes con reacciones alérgicas
graves a otra segundo- lactamas [283]; Por lo tanto, un régimen basado en aztreonam puede
ser de utilidad en tales pacientes cuando otro segundo- agentes lactámicos no se pueden
utilizar.
En general, el grupo de trabajo considera que el régimen de aztreonam en
combinación con metronidazol y vancomicina es aceptable para el tratamiento de
pacientes con IAI, en particular aquellos pacientes con grave segundo- alergias
lactámicos para los que otras alternativas no pueden ser adecuados. El uso de
agentes alternativa sería preferible, sin embargo, cuando esta opción está
disponible, debido a la falta de datos actuales sobre la e fi cacia de este régimen
de combinación. El grupo de trabajo también sugiere que este régimen basado en
aztreonam ser reservado principalmente para pacientes de alto riesgo, debido a su
amplio espectro de actividad frente a patógenos gram-negativas.
4.5. Sugerimos que el régimen de aztreonam más met-
ronidazol más vancomicina es aceptable para el tratamiento empírico de
adultos y niños mayores de un mes con IAI (Grado 2-B). Sugerimos este
régimen reservarse principalmente para pacientes de alto riesgo, en
particular aquellos con graves segundo- alergias lactama, debido a su
actividad más amplio espectro contra patógenos gram-negativas (Grado
2-C).
F. carbapenem
Q 4.6a. ¿Cuál es el papel de ertapenem en el tratamiento de pacientes con
IAI?
4.6b Q. ¿Cuál es el papel del amplio espectro carbapenem, doripenem,
en el tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.6c. ¿Cuál es el papel de los
carbapenems de amplio espectro, imipenem-cilastatina y meropenem,
en el tratamiento de pacientes con IAI?
Ertapenem se ha recomendado para el tratamiento de pacientes con IAI en
las directrices anteriores [2,4,5]. El grupo de trabajo identi fi ed nueve ECA
publicados desde 2000 que evalúan el uso de este agente como monoterapia
para IAI (Tabla I; ver material en línea suplementario en vista general
www.liebertpub.com/ / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [205,214,220,226,228,230,
246 247 284], uno de los cuales fue revisado [226] antes de su publicación en la
anterior revisión de la evidencia [3]. Las tasas de éxito con ertapenem han sido
similares a las de los comparadores, excepto en un ensayo, en el que se encontró
ertapenem ser superior a la ampicilina-sulbactam [214]. Ertapenem es activo contra
las cepas más comunes de productoras de ESBL Enterobacteriaceae, pero no es
activa contra KPC-producir y MBL cepas productoras [265,285]. El mayor uso de
carbapenems puede conducir a la selección de los agentes patógenos
gram-negativas que expresan estos genes de resistencia. Hasta el momento, poca
disminución de la susceptibilidad de los aislados de intraabdominales E. coli a los
carbapenémicos se ha detectado, pero ha habido cierta disminución en K
pneumoniae susceptibilidades [28]. Ertapenem no tiene actividad antibacteriana
contra la apreciable Enterococcus spp. o P. aeruginosa [ 286 287].
27
El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que ertapenem es un agente
aceptable para la monoterapia para pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Debido a
su espectro de actividad es más estrecha que la de otros carbapenems, el grupo
de trabajo recomienda el uso de los carbapenems broaderspectrum para el
tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI,
aunque el tratamiento podría-escaló DE a ertapenem si patógenos resistentes no
fueron identificados en los cultivos de fi nitivo. Ertapenem es también una buena
opción para el tratamiento de pacientes en zonas del mundo donde hay una alta
prevalencia de BLEE
E. coli en la comunidad.
Los carbapenems-doripenem de amplio espectro, imipenemcilastatin y
meropenem-se han recomendado para el tratamiento de pacientes con IAI
en las directrices anteriores, ya que se han hecho disponibles [1,2,4,5].
Doripenem se comparó con meropenem para el tratamiento de pacientes
adultos con IAI en dos grandes ECA (Tabla I; ver material en línea
suplementario en www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones /
53 /) [288,289]. No se observaron diferencias significativas en las tasas de
éxito clínico entre los dos carbapenémicos. Un ensayo clínico abortado
También se informó de la comparación de doripenem con meropenem en
pacientes pediátricos con IAI, casi todos los cuales habían perforado la
apendicitis [290]; ambos agentes parecían ser eficaz en el número limitado
de pacientes que completaron esta prueba antes de que se dio por
terminado. Doripenem, sin embargo,
Imipenem-cilastatina se ha evaluado en siete ECA publicados desde 2000
(Tabla I; ver el material en línea suplementario en www.liebertpub.com/overview/
quirúrgicos-infecciones / 53 /) [227,255,292-296] y en 19 ECA citado en la
anterior revisión de la evidencia [3]. En un pequeño estudio reciente, las tasas de
éxito en los pacientes tratados con imipenemcilastatin fueron signi fi cativamente
menor que en los pacientes tratados con cefepima más metronidazol [255]. Entre
los estudios revisados ​anteriormente, uno encontró imipenem-cilastatina superior
a los comparadores [211]; Sin embargo, dos encontraron imipenemcilastatin
inferiores a los comparadores [45,297], a pesar de una mayor gravedad de la
enfermedad en pacientes que reciben imipenemcilastatin puede haber influido en
la disminución de la e fi cacia observado en un ensayo [45].
Meropenem también se ha evaluado extensamente en ECA, incluyendo
ocho publicado desde 2000 (Tabla I; ver material en línea suplementario en
vista general www.liebertpub.com/ / quirúrgicos-infecciones / 53 /)
[263,264,274,275,288-
290 292]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados
entre meropenem y comparadores en estos ensayos recientes. En 11 ECA
revisados ​anteriormente [3], dos encontraron signi fi cativas diferencias
betweenmeropenem y comparadores, con un favoreciendo meropenem y uno a
favor del comparador [243,244].
Al igual que con ertapenem, los carbapenems de amplio espectro en
general, retienen la actividad frente a las cepas productoras de ESBL comunes
de bacterias gram-negativas, pero no contra KPC- o MBL cepas productoras
[286,287]. Aumento de la resistencia a carbapenems de amplio espectro se ha
observado para algunos microorganismos gram-negativo, sin embargo, en
particular P. aeruginosa y A. baumannii, que puede ser un reflejo de la mayor
dependencia de carbapenems en áreas de alta prevalencia de bacterias
productoras de ESBL [298]. Basándose en los datos disponibles, el grupo de
trabajo recomienda el uso de doripenem, imipenem-cilastatina o meropenem
para la
28
tratamiento de pacientes adultos con IAI, e imipenem-cilastatina o meropenem
para el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI. Debido a su amplio
espectro de actividad, su uso como terapia empírica debe limitarse a los
pacientes de alto riesgo con CAIAI o HA-IAI.
4.6a. Recomendamos ertapenem para el tratamiento empírico
de adultos y niños mayores de un mes con CA-IAI (Grado 1-A) de menor
riesgo.
4.6b. Recomendamos doripenem para el tratamiento empírico
de los adultos con IAI (Grado 1-A). No recomendamos el uso de doripenem para
el tratamiento empírico de los niños mayores de un mes, con IAI menos que no
hay otras opciones disponibles (Grado 1-C). Sugerimos que este agente
reservarse principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C).
4.6c. Recomendamos imipenem-cilastatina y meropenem
para el tratamiento empírico de adultos y niños mayores de un mes con IAI
(Grado 1-A). Sugerimos que estos agentes pueden reservar para los pacientes
de alto riesgo debido a su actividad antimicrobiana broaderspectrum (Grado
2-C).
G. Las fluoroquinolonas y los regímenes basados ​en uoroquinolone fl
Q 4.7a. ¿Cuál es el papel de oxacino fl moxi en el tratamiento de pacientes
con IAI?
4.7b Q. ¿Cuál es el papel de Cipro fl oxacina más metronidazol en el
tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.7c. ¿Cuál es el papel de levo fl
oxacina más metronidazol en el tratamiento de pacientes con IAI?
La directriz anterior recomienda fl moxi oxacino monoterapia para el
tratamiento de pacientes con IAI [4]. Moxi oxacino fl se ha evaluado en
cinco ECA publicados desde 2000 (Tabla J; ver material en línea
suplementario en www.liebertpub.com/overview/surgicalinfections/53/)
[215.229.250.251.284]. No se observaron diferencias significativas en las
tasas de éxito usando fl moxi oxacino en comparación con otros agentes
en cualquiera de estos ensayos. Un metaanálisis también encontró fl moxi
oxacino monoterapia no ser inferior al tratamiento con comparadores
(cuadro complementario K;. Ver material en línea suplementario en www
liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/)
[299].
Moxi fl oxacina no ha sido evaluada en pacientes pediátricos. Se han planteado
preocupaciones acerca de la resistencia de los microorganismos anaerobios a moxi
fl oxacino, pero un análisis reciente no mostró correlación entre los datos de
susceptibilidad anaerobias y el resultado clínico con el uso de fl moxi oxacino [300].
Del mismo modo, la disminución de la susceptibilidad de E. coli y otros organismos
gram-negativos a Cipro fl oxacina y levo fl oxacina [28] se esperaría que se aplican a
moxi fl oxacina también. Estas disminuciones en la susceptibilidad, sin embargo, no
han dado lugar a evidentes aumentos en las tasas de fracaso en los ensayos clínicos
recientes.
Sobre la base de los datos disponibles, el grupo de trabajo todavía recomienda el
uso de moxi fl oxacina como monoterapia para pacientes de bajo riesgo con CA-IAI,
en particular para los pacientes que tienen reacciones graves o potencialmente
mortales a segundo- lactama agentes antibióticos. Otros agentes sería preferible, sin
embargo, si hay una prevalencia apreciable de fl uoroquinolone resistente
E. coli en el medio ambiente local.
El régimen de fl Cipro oxacino más metronidazol se recomienda para su uso
en pacientes con IAI en las directrices anteriores [2.4.5]. Dos ensayos clínicos
que evalúan oxacino fl Cipro plus
MAZUSKI ET AL.
metronidazol se han publicado desde 2000 (Tabla J;. ver material en línea
suplementario en www liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [247249]
éstos son además de cuatro estudios incluidos en la anterior revisión de la
evidencia [3] . Las tasas de éxito utilizando cipro fl oxacina más metronidazol han
sido equivalentes a los comparadores en todos estos estudios, con dos de los
estudios más antiguos reportaron una tasa de éxito significativamente mayor con
este régimen [245,301]. Un metaanálisis de ECA informó mayores tasas de éxito
con el uso de cipro fl oxacino más metronidazol a los comparadores para el
tratamiento de pacientes con IAI (cuadro complementario K; ver el material en línea
suplementario en www.liebertpub.com/ Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53
/) [ 302]. Aunque oxacino fl Cipro ha sido aprobado para ciertas indicaciones
pediátricas, se ha expresado preocupación acerca de los posibles efectos
secundarios en los pacientes pediátricos. Revisiones recientes han concluido que
este agente es relativamente seguro de usar en niños [303,304]. El aumento de la
resistencia de todo el mundo de E. coli a cipro fl oxacina es también motivo de
preocupación [28], a pesar de que no ha sido claramente asociada con una
disminución de las respuestas clínicas a las fluoroquinolonas en pacientes con IAI.
Sobre la base de todos los datos, el grupo de trabajo concluye que fl Cipro oxacino
más metronidazol es una opción razonable para el tratamiento de pacientes de bajo
riesgo con CA-IAI. En las localidades geográficas con una alta prevalencia de fl
uoroquinolone resistente
E. coli, Sin embargo, un régimen basado en uoroquinolone no fl sería preferible. Para
los pacientes de alto riesgo, el grupo de trabajo cree que cipro oxacino fl se debe
utilizar principalmente en una manera patógeno-dirigido, solamente si los cultivos
peritoneales revelan susceptibles gram-negativas microorganismos. Al igual que con
otras fluoroquinolonas, el uso de cipro fl oxacina más metronidazol puede ser una
opción apropiada en pacientes que no pueden recibir
segundo- lactama agentes antibióticos.
Levo fl oxacina más metronidazol se ha utilizado para el tratamiento de
pacientes con IAI, pero su uso no se ha informado de ninguna ECA publicados.
Levo fl oxacina no ha recibido aprobación de la FDA para el tratamiento de
pacientes con IAI. Basándose en su espectro de actividad, que se espera que
tenga e fi cacia similar a la de otras fluoroquinolonas recomendadas. Al igual que
en cipro fl oxacina, levo fl oxacina ha sido aprobado por la FDA para ciertas
indicaciones pediátricas. Al igual que con otras fluoroquinolonas, la resistencia de E.
coli levo a fl oxacina está aumentando en todo el mundo [28]. Debido levo fl
oxacino puede ser el único uoroquinolone fl en muchos formularios hospitalarios,
el grupo de trabajo ha incluido levo fl oxacino más metronidazol como un régimen
aceptable para el tratamiento de pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Debido a la
falta de datos que documentan su e fi cacia en el tratamiento de pacientes con IAI,
sin embargo, su uso debe limitarse a situaciones en las que los pacientes no
pueden ser tratados con agentes alternativos, y levo fl oxacina es la única
uoroquinolone fl disponibles debido a restricciones en el formulario.
4.7a. Recomendamos fl moxi oxacino como un agente aceptable
para el tratamiento empírico de los adultos de bajo riesgo con CA-IAI, aunque
debe utilizarse con precaución en las zonas del mundo donde hay una alta
incidencia de fl uoroquinolone resistente
E. coli (Grado 1-A). No recomendamos el uso de moxi fl oxacina para el
tratamiento empírico de los niños con IAI menos que no hay otras opciones
disponibles (Grado 1-C).
4.7b. Recomendamos oxacino fl cipro más metronidazol como
un régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos de bajo riesgo con
CA-IAI, aunque debe utilizarse con precaución en
SIS para la Infección intraabdominal
zonas del mundo donde hay una alta incidencia de fl uoroquinolone
resistentes a E. coli (Grado 1-A). Sugerimos que fl Cipro oxacino más
metronidazol puede ser utilizado para el tratamiento empírico de los niños
mayores de un mes CA-IAI, si otras opciones no son adecuadas (Grado 2-B).
4.7c. Sugerimos que levo fl oxacina más metronidazol es una
régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos de bajo riesgo con
CA-IAI, si el uso de un uoroquinolone fl está justificada, y que es la única
uoroquinolone fl disponibles para su uso (Grado 2-
DO). Sugerimos que levo fl oxacina más metronidazol puede ser utilizado para el
tratamiento empírico de los niños mayores de un mes, con el IAI, si otras opciones
no son adecuadas (Grado 2-C).
H. La tigeciclina
Q 4.8. ¿Cuál es el papel de la tigeciclina en el tratamiento de pacientes con
IAI?
La tigeciclina es un glicilciclina que es menos susceptible a algunos de los
mecanismos comunes que producen resistencia de las bacterias a las
tetraciclinas [305]. Se recomienda para uso empírico en pacientes de bajo
riesgo con CA-IAI en la directriz anterior [4]. El uso de tigeciclina en el
tratamiento de pacientes con IAI se ha descrito en cinco ECA publicados
desde 2000 (cuadro complementario L; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [252,
253,294-296]. Ninguno de ellos demostró ninguna diferencia
estadísticamente significativa en las tasas de éxito entre tigeciclina y otros
agentes. En los metaanálisis de estos ECA, hubo una tendencia hacia
menores tasas de éxito clínico con tigeciclina, que no alcanzó significación
estadística (TableM suplementario; ver supplementarymaterial línea en
www.liebertpub
. com / Vista general / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [306,307]. Los datos agregados de
los ensayos clínicos usando la tigeciclina para cualquier indicación, sin embargo, reveló
muertes más altos en los pacientes tratados con tigeciclina, que era significativo en
algunos de los análisis [306-310]. Estos datos dieron lugar a una advertencia de recuadro
negro de la FDA indica que la tigeciclina debe reservarse para situaciones en las que
otros agentes no son adecuados.
La tigeciclina tiene actividad in vitro contra muchas cepas
ESBLproducing de Enterobacteriaceae y A. baumannii,
aunque no en contra P. aeruginosa [ 311 312]. En estudios de observación, la
tigeciclina ha tenido éxito en el tratamiento de pacientes con IAI susceptibles de
albergar microorganismos resistentes [313-315]; sin embargo, la tigeciclina se
administró con frecuencia en conjunctionwith otros agentes eficaces en estos estudios,
por lo que su e fi cacia como agente único sigue siendo incierto [316-318]. La
tigeciclina también podría ofrecer una opción de carbapenem de preservación para el
tratamiento de cepas productoras de BLEE de enterobacterias.
En general, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la posibilidad de una menor
e fi cacia y muertes más altas argumentó en contra de una recomendación continua para el
uso rutinario de la tigeciclina como un agente empírica para tratar a pacientes con IAI. Hay
escenarios clínicos en los que el uso de patógenos-dirigida de tigeciclina para la gestión de
las bacterias resistentes podría ser una opción, especialmente en pacientes que no pueden
ser tratados con otros agentes, sin embargo.
4.8a. No recomendamos la tigeciclina de la empírica
tratamiento de pacientes con IAI bajo la mayoría de circunstancias (Grado 1-B).
Sugerimos que la tigeciclina puede ser de utilidad en el tratamiento de pacientes
adultos con patógenos resistentes, en particular como un componente de un régimen
de combinación, cuando otros agentes no son adecuados (Grado 2-B).
29
agentes I. Anti-anaerobias
Q 4.9a. ¿Cuál es el papel de metronidazol como agente antianaeróbicos
en regímenes combinados para el tratamiento de pacientes con IAI?
4.9b Q. ¿Cuál es el papel de clindamicina como un agente antianaeróbicos
en regímenes combinados para el tratamiento de pacientes con IAI?
El metronidazol se utiliza comúnmente para el tratamiento de pacientes
con IAI para proporcionar actividad anti-anaeróbica, si el agente que se
usa para tratar gram-negativas microorganismos carece de tal actividad.
Casi todos los ECA recientes han utilizado metronidazol como agente
anti-anaeróbica en regímenes de combinación
[203-205,225,246,247,249-255,263,264,274,275,319]. El metronidazol
también se usó ampliamente en estudios revisados ​anteriormente [3]. No
hay datos actuales y limitados mayores fromRCTs datos que comparan la
e fi cacia de metronidazol con otros agentes anti-anaerobias; Sin embargo,
la amplitud de los estudios que utilizan este agente da fe de su e fi cacia.
El desarrollo de resistencia importante de microorganismos anaerobios a
metronidazol aún no se ha observado [236]. En general,
El uso de clindamicina como un agente anti-anaeróbica para tratar a
pacientes con IAI ha caído en desuso. Desde el año 2000, sólo tres ECA que
utilizaron la clindamicina se han publicado [204206320], todo en pacientes
pediátricos con apendicitis perforada. La clindamicina se utiliza con mayor
frecuencia en los estudios publicados antes de esa fecha [3]. El uso de
clindamicina para el tratamiento de pacientes con IAI se ha reducido debido a
un aumento en la resistencia in vitro de bacterias anaerobias, en particular B.
fragilis, a este agente [236321] y la mayor preocupación para el desarrollo de Clostridium
dif fi cile-
enfermedad asociada después de la exposición a clindamicina [322323]. Sobre la
base de estas consideraciones y la disponibilidad de agentes alternativos, el grupo de
trabajo considera clindamicina ser un agente anti-anaeróbica de segunda línea en
regímenes de combinación, aunque es una opción si el metronidazol no se puede
utilizar.
4.9a. Recomendamos metronidazol como el anti preferida
agente anaeróbica para ser utilizado en regímenes de combinación para el
tratamiento empírico de la IAI en adultos y niños mayores de un mes (Grado 1-B).
4.9b. Sugerimos que la clindamicina no debe utilizarse como un anti
agente anaeróbica en regímenes de combinación para el tratamiento empírico de la
IAI en adultos y niños mayores de un mes (Grado 2-B) a menos que otros agentes
no pueden ser utilizados. Sugerimos el uso de este agente es aceptable en niños
menores de un mes de edad (Grado 2-C).
agentes J. Anti-enterococos y anti-estafilocócicas
4.10a Q. ¿Cuál es el papel de la ampicilina en el tratamiento de pacientes con
IAI?
Q 4.10b. ¿Cuál es el papel de la vancomicina en el tratamiento de pacientes
con IAI?
4.10c Q. ¿Cuáles son los roles de linezolid y daptomicina en el
tratamiento de pacientes con IAI?
Tratamiento de Enterococcus spp. debe ser considerada en pacientes de
alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI. Casi todas las cepas de E.
faecalis, incluyendo algunas cepas de
30
resistentes a la vancomicina E. faecalis, son susceptibles a la ampicilina [89324]. Este
agente se utiliza con frecuencia para el tratamiento de pacientes con infecciones graves
a causa de E. faecalis, tales como endocarditis o bacteriemia [325326]. La ampicilina se
ha utilizado con frecuencia también como un componente de combinación ( '' triple ''), la
terapia con antibióticos para IAI, especialmente en pacientes pediátricos, aunque su
necesidad para que no se ha demostrado [204,327,328]. El grupo de trabajo ha llegado
a la conclusión de que la ampicilina es un agente aceptable para la gestión de un IAI
comprobada o sospechada debido E. faecalis en pacientes de alto riesgo, si el régimen
seleccionado carece de actividad contra ese microorganismo.
En IAI, E. faecium se encuentra cada vez más como un patógeno, particularmente
en pacientes con HA-IAI. En contraste con E. faecalis, casi todas las cepas de E.
faecium son resistentes a la ampicilina [89,324,329-332]. Aunque la incidencia de
VRE está aumentando, las cepas susceptibles a la vancomicina de E. faecium pueden
ser tratados con vancomicina u otros glicopéptidos tales como teicoplanina
[324329331332]. La e fi cacia de empírico vancomicina o teicoplanina como agentes
anti-enterococos en pacientes con IAI no ha sido evaluada de fi nitivamente. Amplia
experiencia ha sido adquirida con el uso de glucopéptidos para gestionar las
infecciones por enterococos graves, sin embargo. Por lo tanto, el grupo de trabajo
considera que la vancomicina (o teicoplanina donde esté disponible) para ser el
agente de primera línea para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con HAIAI
demostrado o se sospecha que debido a cepas de vancomycinsusceptible E. faecium.
La vancomicina no debe utilizarse como terapia empírica en pacientes
antienterococcal sabe que están infectadas o que se considera de alto
riesgo para la infección por ERV. Ampicillinmay ser una opción para los
pacientes con IAI cepas de fromvancomycinresistant E. faecalis, aunque
susceptibilidades deben ser monitorizados [333334]. Para los pacientes con
vancomicina E. faecium, linezolid o daptomicina son los agentes preferidos.
Tanto linezolid y daptomicina tienen buena actividad in vitro contra
resistentes a la vancomicina E. faecium
[322 329 333 335], y linezolid ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento
de pacientes con infecciones de este patógeno resistente. Los estudios de
observación han informado de que ambos agentes se han utilizado con éxito
para tratar a pacientes con diversos tipos de infecciones a causa de ERV,
incluyendo HAIAI [115,334-337]. Meta-análisis recientes de pacientes con VRE
bacteriemia sugirieron menores tasas de mortalidad después del tratamiento
con linezolid en lugar de daptomicina; Sin embargo, los estudios componentes
utilizados en estos análisis fueron todos de naturaleza retrospectiva [338339].
Debido a la falta de datos prospectivos, el grupo de trabajo no trató de indicar
una preferencia entre linezolid y daptomicina para el tratamiento de IAI de
VRE.
Aunque relativamente infrecuente, las cepas MRSA se encuentran en
pacientes con HA-IAI, particularmente aquellos con post-operatorio HA-IAI
[23,24,26,62,340-342]. No hay estudios publicados específico que evalúan
camente tratamiento antimicrobiano para el tratamiento de pacientes con IAI
implica MRSA. Para los pacientes con infecciones graves de MRSA, un
glicopéptido se describe con frecuencia como el agente preferido [334,343-345].
Por lo tanto, la vancomicina o la teicoplanina (donde esté disponible) sería
opciones apropiadas para la terapia empírica de HA-IAI cuando MRSA es un
patógeno sospechoso o probada. Se han expresado preocupaciones, sin
embargo, acerca de la e fi cacia de glicopéptidos para la gestión de infecciones
de MRSA [345-349] y la nefrotoxicidad de estos agentes [350-352]. Entre otros
agentes con actividad contra MRSA [345,353-355], la tarea
MAZUSKI ET AL.
fuerza de linezolid y daptomicina considera que sean las alternativas más
razonables. Linezolid es al menos tan eficaz como la vancomicina para el
tratamiento de las infecciones de MRSA, con algunos datos que sugieren la
superioridad [344,348,355-358]. Hay algunos datos de observación que describen
el uso exitoso de linezolid para el tratamiento de pacientes con IAI de MRSA [336].
La daptomicina, del mismo modo, parece ser equivalente a la vancomicina para el
tratamiento de infecciones por MRSA graves [337,354,359] y podría ser utilizado
para tratar a pacientes con IAI de MRSA.
4.10a. Sugerimos que la ampicilina puede ser utilizado para el tratamiento
de IAI en adultos y niños para proporcionar terapia patógeno dirigida contra las
cepas de enterococos susceptibles (Grado 2-B).
4.10b. Sugerimos que la vancomicina puede ser utilizado para
tratamiento de la IAI en adultos y niños para proporcionar empírico o terapia
patógeno dirigida para las infecciones sospechosos o comprobados de
susceptibles a la vancomicina E. faecium o meticilina S. aureus (MRSA) (Grado
2-B). Sugerimos inclusión de la vancomicina en un régimen basado en
aztreonam para la cobertura de organismos gram-positivos (Grado 2-B).
4.10c. Sugerimos que el linezolid y daptomicina pueden ser
utilizados para la gestión de IAI en adultos y niños para proporcionar empírico o
terapia patógeno dirigida para las infecciones sospechosos o comprobados de
vancomicina resistente Enterococcus spp., y como alternativa a la vancomicina para
infecciones sospechosos o comprobados a causa de MRSA (Grado 2-B).
agentes antifúngicos K.
4.11a Q. ¿Cuál es el papel de la anfotericina B y sus formulaciones lipídicas
en el tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.11b. ¿Cuál es el papel de
fluconazol fl en el tratamiento de pacientes con IAI?
4.11c Q. ¿Cuál es el papel de voriconazol en el tratamiento de pacientes
con IAI?
4.11d Q. ¿Cuál es el papel de las equinocandinas (anidulafungina,
caspofungina, micafungina) en el tratamiento de pacientes con IAI?
Los agentes antifúngicos más comúnmente usados ​para el tratamiento de
pacientes con HA-IAI debido Candida spp. incluir el polieno anfotericina B y sus
diversas formulaciones; azoles, incluyendo fluconazol fl y voriconazol; y
equinocandinas, incluyendo anidulafungina, caspofungina, micafungina y. La
mayoría de los ECA que evalúan estos agentes se han inscrito principalmente a
pacientes con candidemia y sólo un número limitado de pacientes con
candidiasis IAI. En varios de estos ECA, no se han informado por separado los
resultados de estos últimos pacientes.
El uso de la anfotericina B ha caído en desuso debido a la toxicidad, a
pesar del desarrollo de formulaciones alternativas diseñadas para combatir
ese problema [360]. Dos ECA publicados desde 2000 informaron más
bajas tasas de éxito en un pequeño número de pacientes adultos con
candidiasis intra-abdominal tratados con anfotericina B o anfotericina B
liposomal frente a los tratados con caspofungina o micafungina (Cuadro N;.
Ver material en línea suplementario en www liebertpub. com / Vista general
/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) [361,362]. En un estudio revisado
anteriormente [3], las tasas de éxito en el tratamiento de un confirmado por
Candida IAI incremento mayor con anfotericina B que con fluconazol fl,
pero sólo un número muy pequeño de pacientes fueron tratados con
cualquiera de los agentes [363]. Entre todos los pacientes con infecciones
por Candida invasivas,
SIS para la Infección intraabdominal
formulaciones con equinocandinas o azoles, pero un mejor perfil de seguridad
con equinocandinas y menos nefrotoxicidad con fluconazol [364].
El fluconazol se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de pacientes
con infecciones por Candida intra-abdominales, pero no se limitan solamente
nuevos datos prospectivos con respecto a este uso. Un ECA encontró mayores
tasas de éxito con anidulafungina en comparación con fluconazol fl en pacientes
con candidiasis invasiva, principalmente desde una fuente abdominal (Cuadro N;
ver material en línea suplementario en vista general www.liebertpub.com/ /
quirúrgicos-infecciones / 53 /) [365] . En la anterior revisión de la evidencia [3],
un ECA mostraron que la administración preventiva de uconazol fl fue más
eficaz que el placebo para la prevención Candida peritonitis [366]; sin embargo,
como se indicó anteriormente, otro ECA sugirió fluconazol fue menos eficaz que
la anfotericina B en un número muy limitado de pacientes con candidiasis
abdominal [363]. En pacientes con algún tipo de infección por Candida, el
meta-análisis por GafterGvili et al. [364] identi fi có una tendencia hacia tasas de
fracaso del tratamiento mayor con el uso de fluconazol, pero esto no alcanzó
significación estadística.
Hay pocos datos disponibles en relación con la gestión de la candidiasis
intra-abdominal con otros azoles. Voriconazol tiene mejor actividad in vitro
contra de fluconazol C. glabrata
y C. krusei, Aunque no todas las cepas son susceptibles [367- 369]. Voriconazol
parecía ser equivalente a la anfotericina B seguido de fluconazol fl para el
tratamiento de las infecciones por Candida en pacientes no neutropénicos, pero
los resultados en el número muy pequeño de pacientes con candidiasis invasiva
en lugar de candidemia no se presentaron por separado [370].
Varios ECA han sugerido que equinocandinas son al menos tan eficaz como
otros agentes para el tratamiento de pacientes con IAI de Candida spp.
[361362365371]. Un ensayo no controlado de caspofungina preventiva sugirió
que esto impidió una infección clínica manifiesta de Candida en casi todos los
pacientes [372]. Para el tratamiento de las infecciones por Candida en general,
caspofungina y micafungina parece ser no inferior a las formulaciones de
anfotericina B, y anidulafungina puede ser superior a fluconazol [364373]. Los
eventos adversos parecen ser más bajos con equinocandinas que con polienos
o los azoles. Un análisis coste-eficacia ha sugerido menores costos generales
con el uso de una equinocandina en comparación con otros agentes, a causa de
la reducción de eventos adversos, incluyendo la infección persistente [374].
Directrices de la IDSA recomiendan el uso de equinocandinas más de fluconazol
fl en pacientes con enfermedad moderadamente grave a grave de Candida [ 375]. equivalente a uso de la terapia exclusiva IV para los pacientes con IAI. En
En general, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que las equinocandinas pueden
ser recomendados para el tratamiento de pacientes gravemente enfermos o sospechosos
demostrado tener un IAI Candida. El fluconazol se puede utilizar para tratar a los pacientes
menos gravemente enfermos infectados con C. albicans, pero voriconazol o una
equinocandina serían preferibles para el tratamiento de pacientes infectados con especies
de fl uconazoleresistant Candida. Debido a alternativas menos tóxicas están disponibles, el
grupo de trabajo no recomienda el uso rutinario de polienos para el tratamiento de pacientes
con candidiasis IAI.
4.11a. No recomendamos el uso rutinario de la anfotericina
B o sus formulaciones lipídicas para empírico o el tratamiento de
patógenos-dirigida de adultos o niños con candidiasis intra-abdominal (Grado
2-B).
4.11b. Sugerimos el uso de fluconazol para fl preventiva
gestión de IAI en adultos y niños que no son críticamente enfermos
31
que están en alto riesgo de candidiasis intraabdominal, y para el tratamiento de
patógenos-dirigido de los pacientes críticamente enfermos no infectados con cepas
susceptibles de C. albicans ( Grado 2-B).
4.11c. Sugerimos el uso de voriconazol para empírico o
gestión de patógenos dirigida del IAI en la no-crítica adultos y niños enfermos
mayores de un mes que son sospechosos o comprobados a ser infectados
con cepas de Candida que no son susceptibles a fluconazol (Grado 2-B).
4.11d. Recomendamos una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina o) para la administración empírica o pathogendirected
de IAI en adultos y niños gravemente enfermos mayores de un mes que son
sospechosos o comprobados de estar infectados con Candida spp. (Grado 1-B).
5. agentes antimicrobianos orales
Q 5.1. Cuando pueden agentes antimicrobianos orales pueden utilizar en el
tratamiento de pacientes con IAI? Q 5.2a. ¿Cuál es el papel de
amoxicilina-ácido clavulánico oral en el tratamiento de pacientes con IAI? 5.2b
Q. ¿Cuál es el papel de moxi fl oral oxacino en el tratamiento de pacientes con
IAI? Q 5.2c. ¿Cuál es el papel de cipro fl oral oxacino más metronidazol en el
tratamiento de pacientes con IAI? 5.2d Q. Lo que otros agentes
antimicrobianos orales potencialmente pueden ser utilizados para el
tratamiento de pacientes con IAI?
Un principio aceptado de administración de antimicrobianos es la conversión de
IV a los agentes anti-infecciosos orales cuando los permisos de condición del
paciente [196]. Este principio se puede aplicar a pacientes con IAI y así se
recomienda en las directrices anteriores [2,4,5]. Al igual que con los agentes
antimicrobianos IV, agentes orales deben tener actividad contra los bacilos común
aeróbico gram-negativa, cocos gram-positivos, y anaeróbicos microorganismos
involucrados en estas infecciones. Aunque el uso de agentes orales en pacientes
con IAI frecuencia no es factible inmediatamente después de un procedimiento de
control de origen debido a la intolerancia gastrointestinal, a menudo es posible
cambiar el paciente a los agentes orales más tarde, una vez que el paciente tiene
retorno de la función gastrointestinal.
UnNumero de ECA han permitido el uso de antibióticos orales como un
sustituto de antibióticos IV. Sólo unos pocos de ellos han probado
directamente la hipótesis de que un interruptor para agentes orales es
dos estudios, los sujetos pediátricos se asignaron al azar a un régimen de
antibióticos IV única o para un régimen de antibióticos IV en el que se le
permitió un interruptor para amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral
después de tres o cuatro días de tratamiento IV (Tabla O; ver
suplementario en línea material a www.
liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [319320]. Un estudio más
años, revisado previamente [3], aleatorio un grupo de pacientes a un brazo
en el que se permitió cipro fl oral oxacino más metronidazol como terapia
de continuación [376].
La evidencia indirecta en apoyo de un interruptor para agentes antibióticos
orales ha venido de ECA adicionales en los que se permitió a los pacientes para
recibir agentes orales [215,217,229,245-
247.249.251.288.289.301.377]. Cabe señalar que muchos de estos ensayos
autorizados para la terapia antimicrobiana prolongada, más allá de la
recomendación anterior de un máximo de cuatro a siete días de la terapia total
de antimicrobiano [2,4] o la recomendación actual de un máximo de cuatro días
en adultos
32
pacientes o cinco días en pacientes pediátricos (Secciones 10 y 13). Por lo tanto, gran
parte de estos datos sobre el uso de la terapia antimicrobiana por vía oral son irrelevantes
para las recomendaciones actuales. Los pacientes en estos ECA con frecuencia se
cambiaron a los agentes orales diferentes de los IV que habían recibido, y en algunos
casos a los agentes orales de una clase completamente diferente de antibiótico. Por lo
tanto, no parece haber una necesidad obligatoria para continuar con el mismo agente o
agentes cuando se hace un cambio a un tratamiento oral. En general, el grupo de trabajo
llegó a la conclusión de que el uso de la terapia antimicrobiana oral es una opción válida,
pero sólo si se acorta el curso de la terapia IV, y si no se utiliza para prolongar la duración
total del tratamiento antimicrobiano más allá de las recomendaciones actuales.
amoxicilina-ácido clavulánico oral se evaluó directamente como terapia
stepdown en dos ECA pequeños de pacientes pediátricos con apendicitis
perforada [319,320], y se dejó como terapia reductor en una serie de otros
ensayos [217,229,251,
288 301 320 377]. No se observó ningún aumento en el fracaso del tratamiento en los
pacientes que cambiaron a este agente oral. Hay una prevalencia relativamente alta
de E. coli resistente a la amoxicilina-ácido clavulánico en todo el mundo, sin embargo
[219]. Por lo tanto, el grupo de trabajo podría recomendar algún cuidado al usar este
agente para la terapia en descenso por vía oral, y no debe utilizarse si los resultados
del cultivo revelan un organismo resistente.
Se permitió Un interruptor de IV a moxi fl oral oxacino en varios ECA pruebas de
este agente [214,228,250]. No había ninguna indicación de los acontecimientos
adversos asociados con el cambio a fl orales moxi oxacino terapia. Ningún ensayo
directamente a los pacientes en comparación permiten la terapia oral con los
asignados a recibir terapia intravenosa única, sin embargo. El uso de moxi fl oral
oxacino no se ha estudiado en pacientes pediátricos con IAI.
Una relativamente grande ECA incluido en el anterior examen de las pruebas [3]
directamente a los pacientes en comparación permite un cambio a cipro fl oral oxacino
más metronidazol con los pacientes que recibieron terapia intravenosa única con cipro fl
oxacina más metronidazol o con imipenem-cilastatina. No se observaron diferencias
significativas en los resultados se demostraron entre ninguno de los grupos de estudio
[376]. Los ensayos adicionales también permite un interruptor para cipro fl oral oxacino
más metronidazol como una opción [217,245-
247 249 301]. Los resultados clínicos no se vieron afectados negativamente por este
interruptor para agentes orales. El uso de cipro fl oral oxacino en pacientes pediátricos
parece ser relativamente seguro [303304] y pueden considerarse cuando otros agentes no
son adecuados.
Hay relativamente poca evidencia con respecto a la utilización de otros agentes
orales para el tratamiento de pacientes con IAI. Oral rSt- fi, segunda y tercera
generación de cefalosporinas, incluyendo cefalexina, cefadroxilo, cefradina,
cefuroxima, cefaclor, cefprozil, cefdinir, cefpodoxima y, en combinación con
metronidazol, son opciones posibles, ya que tienen actividad razonable contra no
ESBL- cepas productoras de E. coli [ 378- 385]. Un pequeño ECA encontró ningún
efecto adverso de un cambio de la terapia IV a la cefalexina oral, pero este
interruptor se produjo bastante tarde durante un curso prolongado de tratamiento
antibiótico [386]. levo Oral fl oxacino en combinación con metronidazol es también
una opción potencial, pero no hay ECA publicados que describen el uso de
cualquiera de Ivor levo fl oral oxacino en pacientes con IAI. El uso de
trimetoprima-sulfametoxazol oral más metronidazol como terapia de continuación
apareció para tener éxito en dos estudios observacionales en pacientes
pediátricos, pero este cambio también se produjo bastante tarde en el curso de
antibióticos [387,388].
5.1. Recomendamos el uso de agentes orales particular con buen
biodisponibilidad como un sustituto de IV agentes en el tratamiento de
MAZUSKI ET AL.
pacientes con IAI cuando el paciente ha retorno de la función gastrointestinal
adecuada. Los antibióticos orales se deben utilizar solamente para completar un ciclo
corto de tratamiento y de no prolongar el uso de antimicrobianos más allá de las
recomendaciones actuales para la duración del tratamiento (Grado 1-B).
5.2a. Sugerimos uso de amoxicilina-ácido clavulánico oral
un régimen aceptable para completar un ciclo corto de tratamiento
antimicrobiano para el tratamiento de IAI en adultos y niños mayores de un
mes con IAI (Grado 2-B).
5.2b. Sugerimos el uso de fl orales moxi oxacino como aceptables
régimen para completar un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano para el
tratamiento de IAI en adultos (Grado 2-B). No recomendamos el uso de oxacino fl
moxi oral para el tratamiento de la IAI en los niños, a menos que no hay otra opción
disponible (Grado 1-B).
5.2c. Recomendamos el uso de cipro fl oral oxacino más metro-
nidazole como un régimen aceptable para completar un ciclo corto de tratamiento
antimicrobiano para el tratamiento de IAI en adultos (Grado 1-B). Sugerimos que
cipro fl oral oxacino más metronidazol se pueden utilizar para completar un ciclo
corto de tratamiento antimicrobiano para el tratamiento de IAI en niños mayores
de un mes, si otras opciones no son adecuadas (Grado 2-B).
5.2d. Sugerimos que levo fl oral oxacino más metronidazol,
un fi rSt- oral, segundo o cefalosporina de tercera generación más metronidazol,
u oral trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol son regímenes potenciales
que podrían ser utilizados selectivamente para completar un ciclo corto de la
terapia con antibióticos para el tratamiento de IAI en adultos y niños mayores de
un mes, si otros agentes orales no son adecuados (Grado 2-C).
6. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
CA-IAI
A. pacientes de bajo riesgo con CA-IAI
Q 6.1. ¿Cuáles son los principios generales para la selección de la terapia
antimicrobiana empírica de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo?
Q 6.2a. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
empírica inicial de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo? 6.2b Q. En caso de
pacientes con apendicitis perforada ser tratadas con diferentes agentes
antimicrobianos empíricos que otros pacientes de bajo riesgo con CA-IAI?
El principio establecido de la terapia antimicrobiana para los pacientes
con IAI ha sido administrar agentes con actividad frente a bacterias
gram-negativa Enterobacteriaceae, estreptococos aeróbica, y anaerobios
obligados entéricos [1,2,4,5]. Como se detalla en la Sección 4, un gran
número de agentes antimicrobianos o regímenes cumple con estos
criterios, con información e fi cacia sobre muchos de ellos disponibles de
ECA. En estos ensayos clínicos, los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI
han predominado, incluso en aquellos que evalúan amplio espectro
regímenes antimicrobianos [3.389]. En base a estos ensayos, la amplitud
de la cobertura antimicrobiana no parecen tener un impacto importante
sobre los resultados clínicos en pacientes con lowerrisk CA-IAI. Varios ECA
publicados desde 2000 han comparado regímenes con y sin actividad
anti-pseudomonal [204,205,220,225,228-230,
255 274].
Por lo general, estos ensayos no han demostrado diferencias signi fi cativas en los
resultados cuando se comparan espectro estrecho y de amplio espectro regímenes. A
detailedmeta-análisis concluyó que regímenes antimicrobianos utilizados para la
peritonitis secundaria eran todos esencialmente equivalente [390]. Un gran estudio de
base de datos
SIS para la Infección intraabdominal
no identificaron ninguna diferencia importante en los resultados que comparan los
regímenes de espectro estrecho con los regímenes de amplio espectro, siempre que el
régimen de cubierta gram-negativa estándar Enterobacteriaceae y anaerobios obligados
[192].
Hay relativamente pocos datos disponibles acerca del uso de antifúngicos en
pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Típicamente, ECA no han permitido el uso
concomitante de terapia antifúngica. Los fallos del tratamiento atribuidas a la falta
de cobertura antifúngico, sin embargo, han sido raramente evidente en estos
ensayos. Por otra parte, los estudios microbiológicos indican que el aislamiento de
Candida spp. es bastante infrecuente en pacientes con CA-IAI
[21,24,391-394].
Basándose en estos datos, el grupo de trabajo apoya las directrices anteriores en
evitar el uso de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, incluyendo la terapia
antifúngica, en los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. La limitación de la exposición
de los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI al amplio espectro terapia antimicrobiana
sería coherente con los objetivos de los programas de gestión antimicrobianos
[196,395,396]. En consonancia con el objetivo de utilizar agentes de espectro
reducido para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, el grupo de trabajo
recomienda el uso de agentes que pueden no tener mucha actividad contra Pseudomonas
spp. o Enterococcus
spp. Estos incluyen ertapenem como monoterapia, y cefotaxima o ceftriaxona
con metronidazol como terapia de combinación. Cuando esté disponible,
cefoperazona-sulbactam es también una opción. El uso de cefuroxima más
metronidazol es razonable, pero ha sido menos bien apoyado por los datos
contemporáneos. ácido ticarcilina-clavulánico sería aceptable pero ahora sólo
ser una opción si se reanuda la producción.
El uso de los regímenes basados ​en uoroquinolone fl requiere una
consideración adicional. El hallazgo de que casi el 30% de E. coli cepas aisladas de
pacientes con IAI en América del Norte son resistentes a las fluoroquinolonas es
motivo de preocupación [28], aunque la prevalencia de cepas resistentes en
pacientes de bajo riesgo con CA-IAI puede ser inferior a este. Estudios clínicos
recientes han descrito buenos resultados usando fl moxi oxacino solo o cipro fl
oxacino más metronidazol en pacientes con CA-IAI, a pesar de que se realiza
mientras que había una creciente resistencia in vitro de Enterobacteriaceae a
fluoroquinolonas [215,229,247,249-
251 284]. Por lo tanto, el grupo de trabajo recomienda moxi fl oxacina o cipro
fl oxacina más metronidazol para su uso en pacientes de bajo riesgo con
CA-IAI, pero preferiría que tal uso sea topatientswithcontraindications
restrictedprimarily al uso de
segundo- lactámicos. Una escasez de datos existe apoyo del uso de levo fl oxacino
más metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI y no ha
beenapprovedby theFDAfor esta indicación. Debido a que puede ser la única
uoroquinolone fl disponible en algunos formularios hospitalarios, sin embargo, el
regimenof levo fl oxacina más metronidazol es aceptable en esas circunstancias.
Tabla 9 resume estas recomendaciones para la selección de la terapia
antimicrobiana empírica en los pacientes de bajo riesgo con CAIAI. En las regiones
del mundo donde hay una prevalencia mucho mayor de cepas fl
uoroquinolone-resistentes y productoras de ESBL de Enterobacteriaceae en la
comunidad [28235397], estas recomendaciones probablemente tendrían que ser
modi fi, como se discutirá más en la Sección C bajo recomendaciones 6.6 .
apendicitis perforada es por lo general la causa más común de IAI entre los
participantes en los ensayos clínicos [3]. muertes en general son más bajos en estos
pacientes que en los pacientes con fuentes fromother IAI, incluso después de ajustar
por edad y comorbilidades [59,75,187,398]. infecciones postoperatorias, sin embargo,
incluyendo abscesos intraabdominales, se producen en un número sustancial
33
Mesa 9. Recomendada empírico antimicrobiana
Los regímenes para pacientes con infección adquirida en
la comunidad intra-abdominal
los pacientes de bajo riesgo a, b pacientes de alto riesgo
agentes únicos
ertapenem Piperacilina-tazobactam
Moxi fl oxacina do doripenem F
Imipenem-cilastatina
meropenem F
regímenes de combinación
Cefotaxima o ceftriaxona además cefepima
más metronidazol re metronidazol f, g
Cipro fl oxacina plus aztreonam más
metronidazol c, e metronidazol más
vancomicina h
un Ticarcilina-ácido clavulánico ya no está disponible en los Estados Unidos es.
segundo Cefoperazona-sulbactam es también una opción, si está disponible.
do El uso de fluoroquinolonas se sugiere principalmente para pacientes con reacciones signi fi cativos
a segundo- lactama agentes antibióticos.
re Cefuroxima más metronidazol es también una opción, pero es menos bien apoyados por los
datos contemporáneos.
mi Si levo fl oxacina es la única uoroquinolone fl disponibles en un formulario, puede
ser sustituido por cipro fl oxacina. Hay poca evidencia en cuanto a su e fi cacia, y no
está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el
tratamiento de pacientes con infección intraabdominal complicada.
F El uso de un agente tal como ampicilina o vancomicina eficaz contra Enterococcus
spp. puede ser considerado en pacientes con shock séptico sepsis severa y otros
pacientes de alto riesgo que reciben doripenem o meropenem, y se deben agregar a
un régimen cephalosporinbased.
gramo Ceftazidima más metronidazol es también una opción, pero es menos bien apoyados por los
datos contemporáneos.
h Aztreonam más metronidazol más vancomicina es una opción para los pacientes con reacciones
signi fi cativos a segundo- lactama agentes antibióticos, pero es menos bien apoyado por datos
contemporáneos.
de los pacientes con perforaciones apendicular [187,399-401]. Estos fracasos de
tratamiento están asociados con hospitalizaciones más largos y un mayor uso de los
recursos [192]. Por lo tanto, el grupo de trabajo considera que los mismos regímenes
antimicrobianos indicados para su uso en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI se aplican
a los pacientes con apendicitis perforada de bajo riesgo, y que el coste potencialmente
menor, pero los regímenes inferiores no deben ser sustituidos.
6.1. Recomendamos el tratamiento de la CA-IAI en un menor riesgo
pacientes con agentes antimicrobianos más estrecho espectro que tiene
actividad contra la habitual En- gramnegativos
terobacteriaceae, estreptococos aeróbica, y obligar a microorganismos
anaerobios asociados con estas infecciones (Grado 1-A). No se
recomienda el uso de broaderspectrum o agentes adicionales
específicamente para proporcionar cobertura a Pseudomonas o
anti-enterococos (Grado 1-A). Sugerimos que la cobertura antifúngico es
innecesaria para la gestión de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo (Grado
2-B).
6.2a. Recomendamos cefotaxima o ceftriaxona más met-
ronidazol o ertapenem como los agentes antimicrobianos preferidos para la
gestión de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo (Grado 1-A). Recomendamos
cipro fl oxacina plusmetronidazole o oxacinmonotherapy fl moxi para la gestión
de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo que tienen graves segundo- alergias
lactámicos (Grado 1-A), y sugieren levo fl oxacino más metronidazol como una
alternativa si no hay otra uoroquinolone fl está disponible (Grado 2-C).
Sugerimos el uso de cefuroxima más metronidazol (Grado
34
2-B), o cefoperazona-sulbactam, cuando estén disponibles (Grado 2-
B), como regímenes antimicrobianos empíricos alternativos para la gestión de
CA-IAI en pacientes de bajo riesgo.
6.2b. Recomendamos el tratamiento de pacientes con perforada
apendicitis con los mismos agentes o regímenes recomendados para otros pacientes de
bajo riesgo con CA-IAI, a menos que cumplan los criterios de identificación de ellos
como pacientes de alto riesgo o en riesgo de tener patógenos resistentes (Grado 1-A).
B. pacientes de riesgo alto con CA-IAI
Q 6.3. ¿Cuáles son los principios generales para la selección de la terapia
antimicrobiana empírica de CA-IAI en pacientes de alto riesgo?
Q 6.4a. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
empírica inicial de CA-IAI en pacientes de alto riesgo? 6.4b Q. Debe empírica
terapia anti-enterococos usarse para tratar CA-IAI en pacientes de alto riesgo?
Q 6.4c. En caso de terapia antifúngica empírica usarse para tratar CA-IAI en
pacientes de alto riesgo?
terapia antimicrobiana inadecuada se ha asociado con muertes más altos en los
pacientes con sepsis y el choque séptico de cualquier fuente [193-195]. UnNumero
de estudios también han demostrado una asociación de la terapia antimicrobiana
insuficiente con peores resultados en pacientes con IAI [43,54,58,71,187,194],
aunque este hallazgo no ha sido replicado por todos los investigadores
[18,402,403]. La flora de infectar a pacientes de alto riesgo con CA-IAI son
generalmente similares a las de los pacientes de bajo riesgo. Algunos pacientes
con CA-IAI, sin embargo, están infectados con patógenos tales como Enterobacter spp.,un agente anti-enterococos para tratar a pacientes de alto riesgo con CA-IAI. La
P. aeruginosa y Enterococcus spp., que son resistentes a los agentes más estrecho
espectro recomendado para uso en pacientes de bajo riesgo [22-
24,26,27]. Por lo tanto, los pacientes de alto riesgo infectadas con estos patógenos
deberían recibir terapia antimicrobiana insuficiente si se utilizan agentes más estrecho
espectro.
Un número limitado de estudios observacionales han sugerido que el hecho de
no tratar a los pacientes gravemente enfermos infectados con microorganismos
tales como Enterococcus spp. y P. aeruginosa da lugar a muertes superiores
[24,111,330,404]. Por consiguiente, el grupo de trabajo sugiere que los pacientes
de alto riesgo con CAIAI, particularmente aquellos con sepsis o shock séptico,
reciben más amplio espectro terapia antimicrobiana empírica para minimizar el
riesgo de la terapia inicial inadecuada. Los agentes que han sido incluidos en esta
categoría son piperacilina-tazobactam, los carbapenems de amplio espectro,
imipenem-cilastatina, meropenem y doripenem, y cefepime más metronidazol. El
uso de ceftazidima más metronidazol es una opción, aunque menos bien apoyado
por datos contemporáneos. Del mismo modo, el uso de aztreonam más
metronidazol más vancomicina puede ser considerado, en particular para
pacientes con severa segundo-
lactama reacciones, aunque también no se ha evaluado en publicaciones
recientes (Tabla 9).
directrices anteriores no apoyan el uso de la terapia gramnegativos
combinación en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con CA-IAI. MDR
patógenos gramnegativos, son poco comunes en pacientes de alto riesgo con
CA-IAI [24]. Dos ECA publicados desde 2000 no encontramos la combinación
de un aminoglucósido con una cefalosporina para ser cualquier caz fi más ef
que el uso de un régimen basado en cefalosporina solo, aunque diferente
agentswere utilizado en cada armof estos ensayos [203,254]. Otro ECA grande
no identificó ninguna mejoría en el resultado con la adición de moxi fl oxacina a
meropenem para trata-
MAZUSKI ET AL.
ment de los pacientes con sepsis; Este estudio incluyó a un gran número de pacientes
con IAI, pero no informó de los resultados de los pacientes por separado [405]. Un
reciente meta-análisis no encontramos ningún beneficio de los regímenes de
combinación en los resultados en los pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa [ 406].
Dos ensayos aleatorios incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3] no
mostraron ninguna mejora en el resultado con la adición de un aminoglucósido a una segundo-
agente antibiótico lactama en pacientes gravemente enfermos con IAI [22407]. El
grupo de trabajo, por lo tanto, no cree que la terapia de combinación gramnegativos es
necesario para el tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo con CA-IAI.
Aunque no existe una fuerte evidencia de que la terapia anti-enterococos no es
necesaria en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, no está tan claro si esto se
aplica a pacientes de alto riesgo con CA-IAI. La mayor parte de la evidencia se
deriva de estudios de observación. La frecuencia con la que Enterococcus spp. está
aislado parece aumentar en mayor riesgo en comparación con los pacientes
lowerrisk con CA-IAI [27,89,408]. El aislamiento de Enterococcus spp. También se
ha asociado con peores resultados clínicos, incluyendo la muerte, en algunos
estudios de pacientes de alto riesgo con CA-IAI [24,27,111]. Por lo tanto, el grupo
de trabajo llegó a la conclusión de que no hay razón para proveer cobertura
antienterococcal empírica en pacientes gravemente enfermos con CA-IAI.
Aunque ambos E. faecalis y E. faecium se han aislado a partir de
cultivos peritoneales de pacientes con CA-IAI,
E. faecalis predomina [24,26]. Por lo tanto, la cobertura de E. faecalis
es probable que sea la principal preocupación cuando potencialmente el uso de
ampicilina y piperacilina generalmente tienen una buena actividad contra E.
faecalis in vitro [89,324,409]. Entre los carbapenems de amplio espectro,
imipenem-cilastatina también tiene buena actividad in vitro, pero doripenem y
particularmente meropenem tener algo menos actividad [329,332,409-411].
Basándose en estos datos, la piperacillintazobactam grupo de trabajo juzgados o
imipenem-cilastatina, y el régimen de aztreonam, metronidazol y vancomicina
como adecuado para el tratamiento empírico de Enterococcus spp. en pacientes
de alto riesgo con CA-IAI. Con el uso de otros carbapenems de amplio espectro,
la adición de ampicilina o vancomicina se podría considerar. ampicilina o
vancomicina suplementario para la cobertura de
E. faecalis debe ser añadido rutinariamente a combinaciones de cefepima o
ceftazidima con metronidazol, porque estos regímenes carecen de cobertura
anti-enterococos. la terapia de rutina dirigido contra E. faecium No se consideró
necesario para los pacientes de alto riesgo con CA-IAI, pero si había una alta
sospecha de que este organismo era un componente de la flora infectante,
vancomicina suplementario se debe utilizar.
También es incierto si la recomendación contra el uso de la terapia antifúngica
empírica en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI debe aplicarse a pacientes de
alto riesgo con CA-IAI. Los estudios de observación han proporcionado hallazgos
tanto contradictorios en cuanto a si o no el aislamiento de Candida se asocia con
un aumento de las muertes en pacientes críticamente enfermos con CA-IAI
[56412]. Un ECA, que incluyó a pacientes críticamente enfermos con tanto CA-IAI
y HA-IAI, no fi nd uso empírico de fluconazol asociada a una mejora en el
resultado [413]. Los estudios retrospectivos también han fracasado en
documentar un beneficio para el uso rutinario de la terapia antifúngica empírica en
pacientes con CA-IAI [27414]. Por lo tanto, de acuerdo con otras autoridades
[56,415], el grupo de trabajo cree que la terapia antifúngica rutina es innecesario
para la mayoría de los pacientes de alto riesgo con CA-IAI.
SIS para la Infección intraabdominal
los pacientes críticamente enfermos con CA-IAI de perforaciones
gastrointestinales superiores, sin embargo, tienen una incidencia particularmente alta
de Candida peritonitis [110416417], y las muertes totales en estos pacientes es
bastante alto [412,418]. Un estudio retrospectivo de pacientes con perforaciones
gastroduodenales sugerido que la terapia antifúngica retardada contribuido al
aumento de muertes [416]. Basándose en estos datos limitados, el grupo de trabajo
sugirió que la terapia antifúngica empírica considerarse para los pacientes
críticamente enfermos con CA-IAI a causa de perforaciones gastrointestinales
superiores.
6.3. Sugerimos tratamiento de la CA-IAI en pacientes de alto riesgo
con más amplio espectro agentes antimicrobianos empíricos para asegurar la
cobertura de patógenos gram-negativas menos comunes potencialmente implicados
en estas infecciones (Grado 2-C).
6.4a. Sugerimos piperacilina-tazobactam, imipenem
cilastatina, meropenem, doripenem, o cefepime más metronidazol como los
agentes antimicrobianos preferidos para el tratamiento empírico de la CA-IAI en
pacientes de alto riesgo (Grado 2-A). Sugerimos ceftazidima más metronidazol
como un régimen alternativo para estos pacientes (Grado 2-B). Sugerimos
aztreonam más metronidazol más vancomicina para el tratamiento empírico de
pacientes con una reacción grave a segundo- agentes lactámicos (Grado 2-B).
No recomendamos adición de un aminoglucósido adyuvante o uoroquinolone fl
a una segundo- agente de lactama para la gestión empírico de CA-IAI en
pacientes de alto riesgo (Grado 1-B).
6.4b. Sugerimos adición de ampicilina o vancomicina para
empírico gestión anti-enterococcal de CA-IAI en pacientes higherrisk, si el
paciente no está siendo tratado con piperacilina-tazobactam o
imipenem-cilastatina (Grado 2-B).
6.4c. No recomendamos el uso rutinario de anti-empírico
La terapia de hongos para la gestión de CA-IAI en pacientes de alto riesgo (Grado
1-B). Sugerimos el uso empírico de la terapia antifúngica para la gestión de CA-IAI
en pacientes críticamente enfermos con una fuente gastrointestinal superior (grado
2-B).
C. Otras consideraciones para la terapia antimicrobiana empírica
de los pacientes con CA-IAI
Q 6.5. Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
empírico inicial del CA-IAI en pacientes con importantes reacciones a segundo- lactámicos?
Q 6.6. Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
empírico inicial del CA-IAI en pacientes que residen en áreas geográficas con
una alta prevalencia de ESBLproducing enterobacterias en la comunidad? Q 6.7.
Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
empírico inicial del CA-IAI en pacientes que residen en zonas geográficas en las
que existen grandes limitaciones de recursos que impiden el uso de agentes
antimicrobianos recomendados?
selección de antibióticos puede ser problemático en pacientes con reacciones de
hipersensibilidad a segundo- lactama agentes antibióticos. Aunque el 5% -10% de los
pacientes refieren una historia de una reacción a la penicilina, reacciones anafilácticas
son infrecuentes. Por otra parte, la mayoría de pacientes que informaron de una alergia
a la penicilina no tiene en realidad una [283419420]. La reactividad cruzada entre
diferentes segundo- agentes lactámicos es relativamente poco común, y monobactamas
y carbapenems son generalmente seguros para utilizar en casi todos los pacientes con
reacciones a penicilinas o cefalosporinas, incluso aquellos con reacciones graves
[283,421,422]. No obstante, con frecuencia existe una reticencia por parte de los
clínicos
35
prescribir una segundo- lactama agente antibiótico a cualquier paciente con incluso una historia muy
vaga de una penicilina o de otro segundo- alergia lactama.
Con base en la revisión de esta evidencia y la opinión de los expertos, el grupo de
trabajo tiene identi fi cado un régimen basado en uoroquinolone fl como una opción
razonable para el tratamiento empírico inicial de los pacientes con lowerrisk CA-IAI que
tienen una reacción grave a segundo-
lactama agentes antibióticos. Si el paciente no puede recibir un agente antibiótico fl
uoroquinolone, una segundo- agente antibiótico lactama con un bajo potencial de
reacción cruzada con el agente de la producción de la alergia se podría considerar.
No- segundo- alternativas lactámicos tales como un aminoglucósido más metronidazol
o tigeciclina son también opciones, pero el potencial para la disminución e fi cacia de
estos agentes alternativos es una preocupación.
Para los pacientes de alto riesgo con CA-IAI, las alternativas a segundo-
agentes antibióticos lactámicos pueden ser bastante limitadas debido a las
preocupaciones fi cacia. El grupo de trabajo ha seleccionado aztreonam más metronidazol
más vancomicina como una alternativa razonable para los pacientes con severa segundo- lactama
reacciones, porque aztreonam casi no tiene reactividad cruzada con otra segundo- lactama
agentes antibióticos. UN segundo- lactama de una clase diferente también podría
considerarse, dada la relativamente baja reactividad cruzada entre segundo- lactámicos. El
uso de un régimen basado en uoroquinolone fl es una opción menos atractiva, debido a la
prevalencia relativamente generalizada de enterobacterias fl uoroquinolone resistente. El
potencial para la disminución de la e fi cacia de los tratamientos a base de
aminoglucósidos y tigeciclina también podrían argumentar en contra de su uso como
monoterapia para el tratamiento de la CA-IAI en pacientes de alto riesgo con graves segundo-
reacciones lactámicos.
La creciente prevalencia de Enterobacterias productoras de BLEE en
partes de América Latina, Asia y Europa del Sur hace que la selección de
la terapia antimicrobiana empírica en pacientes con CA-IAI en aquellas
regiones más problemáticas. cepas comunes productoras de ESBL deben
considerarse resistentes a aztreonam y la mayoría de las cefalosporinas
distintos de cefamicinas independientemente de las pruebas in vitro. Por
otra parte, productoras de ESBL Enterobacteriaceae son con frecuencia
resistentes a cefamicinas y a fl fluoroquinolonas través de otros
mecanismos [29,235,397,423,424-428]. Susceptibilidades de ESBL cepas
productoras de Enterobacteriaceae a la tigeciclina son generalmente altos,
aunque susceptibilidades a piperacilina-tazobactam y amikacina son algo
más variable [28.235.241.429.430].
En base a estos datos, el grupo de trabajo considera ertapenem a ser la
mejor opción para el tratamiento empírico de pacientes de bajo riesgo con
CA-IAI en las regiones donde existe una alta probabilidad de que las
enterobacterias productoras de BLEE son componentes de la infección. La
tigeciclina o un régimen basado en aminoglucósidos es una alternativa,
aunque menos preferible debido a preocupaciones fi cacia. Cuando están
disponibles, cefoperazona-sulbactam es otra opción potencial,
especialmente desde un ECA demostró su e fi cacia en la gestión de IAI en
una región donde existe una alta prevalencia de productoras de ESBL
Enterobacteriaceae [203]. Basándose en los patrones de susceptibilidad in
vitro, la mayoría de las cefalosporinas, incluyendo cefamicinas, aztreonam,
y las fluoroquinolonas, no sería una buena opción [423424432]. Sin
embargo,
255 284 293].
36
Basado en el principio de garantizar un tratamiento antimicrobiano empírico inicial
adecuada, el grupo de trabajo seleccionaría un carbapenem de amplio espectro
como la primera elección fi en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con CA-IAI
que residen en regiones con una alta prevalencia de Enterobacterias productoras de
BLEE en la comunidad [423,424,432]. Otra opción podría ser
piperacilina-tazobactam [309], aunque muchas autoridades recomiendan precaución
con su uso [423424432433]. El potencial para la disminución de la e fi cacia de los
aminoglucósidos y la tigeciclina en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con
CA-IAI argumenta en contra de su uso como terapia empírica. Basado en vitro de
susceptibilidad per fi les y limitada de datos clínicos, ceftolozane-tazobactam y
ceftazidimeavibactam podrían ser opciones en para terapia empírica [263,
264,266,274-276], pero estos agentes no está disponible en muchas partes
del mundo donde hay una alta prevalencia de Enterobacterias productoras
de BLEE. Debido a un uso intensivo de carbapenems se ha asociado con la
selección de bacilos gram-negativas carbapenemasa productoras [298432,
434435], la distensión de la terapia de carbapenem empírico debería
realizarse, siempre que sea posible.
Limitaciones en la disponibilidad de recursos antimicrobianos en muchas partes del
worldmay excluyen el uso de regímenes de antibióticos recomendados para el
tratamiento de pacientes con IAI. A pesar de las recomendaciones del grupo de trabajo
se basan principalmente en pruebas de e fi cacia, el riesgo absoluto de un resultado
peor con el uso de un régimen no recomendado en comparación con un régimen
recomendado puede ser relativamente pequeño, como se ilustra en metaanálisis que
comparan el uso de los regímenes basados ​en aminoglucósidos a otros regímenes
[207208]. control de la fuente inadecuada es mucho más probable que la selección de
un régimen empírico antimicrobiano fi específico para dar lugar a un resultado adverso
en los pacientes con IAI [51,61,71,436]. Por lo tanto, garantizar el acceso a control de la
fuente apropiada puede tener un impacto más grande que proporciona agentes
antimicrobianos ideal, pero caros en las zonas de limitaciones de recursos.
agentes no recomendado o regímenes tales como ampicillinsulbactam,
amoxicilina-ácido clavulánico, cefoxitina, cefotetán, o cefazolina o aminoglucósidos
en combinación con metronidazol o clindamicina tienen un espectro adecuado de
actividad para el tratamiento de pacientes con IAI y podrían utilizarse si está
disponible. agentes orales recomendados también serían alternativas de menor
costo a los agentes IV más caros. No obstante, el potencial para la disminución e fi
ef o aumento de los efectos secundarios relacionados con el uso de agentes no
recomendadas podría negar cualquier de los bene fi costo cios el uso de productos
farmacéuticos menos costosos.
6.5. Sugerimos el uso de un régimen basado en uoroquinolone fl
para la terapia antimicrobiana empírica inicial de CA-IAI en pacientes que han tenido
lowerrisk principales reacciones a segundo- agentes antibióticos lactámicos (Grado 2-B).
Sugerimos el uso de un régimen de aztreonambased para el tratamiento empírico inicial
de CA-IAI en pacientes de alto riesgo que han tenido importantes reacciones a segundo-
agentes antibióticos lactámicos (Grado 2-B). Sugerimos que una sin penicilina segundo-
lactama se puede utilizar para la terapia antimicrobiana empírica de CA-IAI en
pacientes para los que no se ha documentado una alergia a la penicilina severa y
para los cuales la relación de fi t riskbene se cree aceptable (Grado 2-B).
6.6. No recomendamos el uso empírico de la mayoría cephalo-
sporin-, o los regímenes basados ​en uoroquinolone fl aztreonam- para el
tratamiento antimicrobiano empírico de la CA-IAI en pacientes que residen en
zonas geográficas en las que hay una alta prevalencia de Enterobacterias
productoras de BLEE en la comunidad
MAZUSKI ET AL.
(Grado 1-B). Recomendamos el uso de ertapenem para la terapia empírica
antimicrobiana de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo o un carbapenem de
amplio espectro (doripenem, imipenem
cilastatina o meropenem) para CA-IAI en pacientes de alto riesgo que residen en
dichas zonas (Grado 1-B).
6.7. Sugerimos que los agentes orales o intravenosos disponibles localmente
que tiene actividad contra los patógenos intra-abdominales comunes ser utilizado para
la terapia antimicrobiana empírica de CA-IAI en pacientes que residen en áreas
geográficas en las que hay importantes limitaciones de recursos (Grado 2-C).
7. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
HA-IAI
A. Enfoque general
Q 7.1a. ¿Cómo deben los pacientes con HA-IAI ser evaluados con
respecto a su riesgo de infección con patógenos resistentes u
oportunistas?
7.1b Q. Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
empírico inicial de HA-IAI en pacientes que se identi fi cado como en riesgo de
patógenos resistentes?
Los criterios para la identificación de pacientes con HA-IAI se discuten en la
Sección 1 y se enumeran en la Tabla 7. Los estudios epidemiológicos han identi fi
ed un número de factores de riesgo La identificación de pacientes con HA-IAI en
riesgo de albergar patógenos resistentes u oportunistas [15,17,19 ,
22-24,26,32,33,62,77,79, 85-90,110,340,417,418]. El grupo de trabajo considera
que Enterococcus spp., MRSA, resistente bacilos gram-negativos, y
Candida spp. son los agentes patógenos resistentes u oportunistas de preocupación
principal para los fines de la prescripción de la terapia antimicrobiana. Por lo tanto, se
sugiere que un paciente se evaluará individualmente en cuanto a su riesgo de
infección con cada uno de estos microorganismos distintos. El conocimiento de la
ecología microbiana local, así como la exposición del paciente a la terapia
antimicrobiana anterior también influir en la selección antimicrobiana hará.
Debido a la amplia variedad de infectar microorganismos en pacientes
con HA-IAI y la frecuencia con la que estos patógenos son resistentes a los
agentes antimicrobianos, estos pacientes están en riesgo de un resultado
peor a causa de la terapia antimicrobiana empírica inadecuada
[43,54,58,187,193 -195]. Como mínimo, el grupo de trabajo cree que los
pacientes con HA-IAI deben recibir los regímenes antimicrobianos
empíricos descritos para su uso en pacientes de alto riesgo con CA-IAI.
Los agentes recomendados incluyen piperacilina-tazobactam, cefepime
más metronidazol, o un carbapenem de amplio espectro; ceftazidima más
metronidazol o aztreonam más metronidazol más vancomicina son
posibles alternativas (Tabla 10). El potencial papel patogénico de
enterococos en las infecciones postoperatorias probablemente justifica el
uso de un agente antienterococcal empírica en la mayoría de estos
pacientes también.
7.1a. Sugerimos que todos los pacientes con HA-IAI ser evaluados
con respecto a sus riesgos de infección por separado a partir Enterococcus spp.,
MRSA, resistente bacilos gram-negativos, y
Candida spp. (Grado 2-B).
7.1b. Sugerimos que los agentes de amplio espectro o regi-
mens descritos para uso en pacientes de alto riesgo con CA-IAI ser utilizados para la
terapia antimicrobiana empírica inicial de los pacientes
SIS para la Infección intraabdominal 37

Mesa 10. Resumen de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes con infección salud- o
adquirido en Hospitales intraabdominal

Enfoque general
Piperacilina-tazobactam, doripenem, imipenem-cilastatina, meropenem, o cefepime más metronidazol,
con ceftazidima más metronidazol y aztreonam más metronidazol más vancomicina como alternativas potenciales
agentes suplementarios

patógeno potencial recomendaciones

Enterococcus faecalis La adición de ampicilina o vancomicina si no se usa piperacilina
tazobactam o imipenem-cilastatina
Enterococcus faecium Vancomicina o teicoplanina
Resistentes a la vancomicina Enterococcus spp. La daptomicina o linezolid
MRSA Vancomicina, teicoplanina, daptomicina, o linezolid
Productoras de ESBL o AmpC- segundo- lactamasa El uso de un carbapenem de amplio espectro
enterobacterias productoras
KPC productoras de Enterobacteriaceae La terapia de combinación con un carbapenem de amplio espectro plus
un aminoglucósido, polimixina, o tigeciclina; o ceftazidima-avibactam
cepas MDR de Pseudomonas aeruginosa La terapia de combinación con un aminoglucósido más colistina,
o ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam
cepas MDR de Acinetobacter baumannii La terapia de combinación con un carbapenem de amplio espectro plus
un aminoglucósido, polimixina, o tigeciclina
Candida albicans Una equinocandina (anidulafungina, caspofungina, micafungina)
para los pacientes críticamente enfermos, fluconazol para los pacientes con enfermedad menos crítica
No- C. albicans spp. una equinocandina

MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; ESBL = extended-spectrumbeta-lactamasa; KPC = Klebsiella pneumoniae carbapenemase.

con HA-IAI. Otros agentes empíricos deben añadirse al régimen de acuerdo el mundo [26115441442]. Informes recientes sugieren que VRE representa más de un
con la evaluación del riesgo del paciente para una infección de Enterococcus spp.,
tercio de las infecciones por enterococos en los Estados Unidos, la mayor parte de
MRSA, bacilos gramnegativos resistentes, y Candida spp. (Grado 2-B). éstos debido a vancomicina E. faecium [ 102 106]. El riesgo de una infección de ERV es
mucho mayor en los pacientes que ya están colonizados con VRE [93,96,102,103,106].
Los factores de riesgo para la colonización y la infección con VRE también incluyen una
terapia B. Anti-enterococcal longitud prolongada de la estancia hospitalaria, en particular en la unidad de cuidados
intensivos, los procedimientos quirúrgicos anteriores, una alta gravedad de la
Q 7.2a. ¿Cómo deben los pacientes con HA-IAI ser evaluadas con
enfermedad o extensas comorbilidades, y la exposición anterior sustancial a la terapia
respecto a su riesgo de infección debido a Enterococcus spp.?
de amplio espectro antibiótico [102103106115]. los pacientes de trasplante de órganos
sólidos, especialmente los pacientes con trasplante de hígado, son un grupo de alto
7.2b Q. Que los agentes se pueden utilizar para la terapia antimicrobiana
riesgo, en particular de los pacientes para VRE colonización e infección [103,115,443].
empírica inicial de HA-IAI en los pacientes considerados en riesgo de infección
con Enterococcus spp.?

Los enterococos son microorganismos oportunistas comunes aisladas de

pacientes con HA-IAI, aunque su papel patogénico en IAI es todavía un tema
de debate. El aislamiento de los enterococos se ha asociado con un mayor
riesgo de un resultado adverso en muchos, pero no todos los estudios
[24,27,49,
58,86,88,89,119,403,408]. Pacientes en los que HA-IAI desarrolla después de una
antimicrobiana adecuada, sin embargo, el grupo de trabajo apoya el uso de la
operación abdominal parecen estar particularmente en riesgo de infección a partir de Enterococcus
spp. [26,86,88,89,439], como son los pacientes que han recibido tratamiento previo con
antibióticos de amplio espectro [111,119]. Otros factores de riesgo para el aislamiento de
los enterococos en los pacientes con IAI incluyen condiciones de co-mórbidos tales como
enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los tumores malignos;
APACHE II, Simpli fi ed Acute Physiology Score (SAPS) II, o insuficiencia orgánica
secuencial Evaluación (SOFA) puntuaciones más altas; instrumentación hepatobiliar
anterior; una historia de trasplante de órganos sólidos, en particular el trasplante de
hígado; y la terapia inmunosupresora [88,89,111,119,439].
Ambos E. faecalis y E. faecium se encuentran con relativa frecuencia en
pacientes con HA-IAI, con este último microorganismo que constituyan una
parte sustancial de estas cepas de enterococos [24,26,106,119,408,439,440].
Por otra parte, VRE está siendo identi fi cada vez más en pacientes con
infecciones por enterococos, incluyendo HA-IAI, en varias áreas de
Existen datos conflictivos en cuanto a si o no la terapia antienterococcal
oportuna mejora los resultados en los pacientes infectados con enterococos
[49,86,89,111,119,408,411]. Metodológicamente ensayos sólidos de la terapia
anti-enterococo en pacientes de alto riesgo son insuficientes. Debido al potencial
para los resultados pobres con un fracaso para proporcionar terapia
terapia antienterococcal en pacientes con HA-IAI identi fi ed como de riesgo para
la infección con Enterococcus spp. Esta terapia se debe seleccionar sobre la
base de las especies susceptibles y cepas que se encontrarán.
Debido al mayor riesgo de que E. faecium es un patógeno en pacientes con
HA-IAI, la terapia anti-enterococcal empírica debe ser dirigido en contra de
ambos E. faecalis y E. faecium.
Los glicopéptidos generalmente tienen buena actividad frente a cepas no VRE de E.
faecalis y E. faecium, mientras segundo- agentes antibióticos lactámicos típicamente
carecen de actividad contra E. faecium
[324.329.331.332.409.444]. Por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere el uso de
vancomicina o teicoplanina para los pacientes con HA-IAI en riesgo de infectionwith Enterococcus
spp. Para patientswithHAIAI considerada en alto riesgo de infección por VRE, sin
embargo, el grupo de trabajo sugiere el uso de linezolid o daptomicina empírica.
38
Estos agentes generalmente tienen buena actividad contra VRE, con linezolid
habiendo sido aprobado por la FDA para el tratamiento de tales infecciones
[93,106,115,333,335,445]. La tigeciclina también tiene buena actividad in vitro
contra VRE, pero sólo hay datos clínicos limitados con respecto al uso de este
agente en pacientes con HA-IAI porque de VRE [443,446,447]. Estas sugerencias
para la terapia antienterococcal en pacientes con HA-IAI se resumen en la Tabla
10. Con el uso empírico de cualquier tipo de agente antienterococcal, debe
interrumpirse el tratamiento o deescalated si una cepa de enterococos resistentes
no es identificados en cultivos de fi nitivo.
7.2a. Sugerimos que los pacientes con HA-IAI que tienen una
infección postoperatoria, han tenido una exposición sustancial reciente a la terapia
antimicrobiana de amplio espectro, que manifiestan signos de sepsis grave o choque
séptico, o que se sabe que están colonizados con VRE ser considerado en riesgo de
infección a partir de
Enterococcus spp. (Grado 2-B).
7.2b. Sugerimos vancomicina o teicoplanina para empírico
terapia antimicrobiana de HA-IAI en pacientes considerados en riesgo de una
infección de Enterococcus spp. Sugerimos el uso de linezolid o daptomicina
para la gestión de HA-IAI en pacientes que se sabe están colonizados con ERV
o considerados de alto riesgo para la infección por este organismo (Grado 2-B).
terapia C. Anti-estafilocócica
Q 7.3a. ¿Cómo deben los pacientes con HA-IAI ser evaluadas con
respecto a su riesgo de infección por MRSA? 7.3b Q. Qué agentes pueden
usarse para la terapia antimicrobiana empírica inicial de HA-IAI en
pacientes considerados en riesgo de infección con MRSA?
Estafilococos no son patógenos comunes en IAI. Coagulasa-negativos
estafilococos son más a menudo describe en el contexto de la peritonitis
terciaria o IAI recurrente, aunque su papel patogénico es incierto
[32,85,90,448]. S. aureus rara vez se aísla a partir de cultivos peritoneales de
pacientes con CAIAI [23,24,27,62], pero se encuentra algo más
frecuentemente en cultivos de pacientes con HA-IAI; muchas de estas cepas
son resistentes a la meticilina [23,24,27,62,340,341,342].
Los pacientes colonizedwithMRSA están en riesgo de infecciones invasiveMRSA
[94,97,98,100], incluyendo post-operatorio HA-IAI [340]. Los factores de riesgo para la
colonización por SARM, que se superponen con los de HAI en general, incluyen la edad
avanzada, el sexo femenino, las principales comorbilidades médicas, la exposición previa
a los patógenos healthcareassociated, la residencia en un centro de atención a largo
plazo, hospitalización reciente, cirugía reciente, y una historia de exposición reciente a
agentes antibióticos [100,449-451]. El grupo de trabajo sugiere que los pacientes que se
sabe que tienen colonias de SARM y aquellos que tienen varios factores de riesgo para la
colonización por MRSA ser considerados en riesgo de HA-IAI debido a MRSA.
No hay estudios publicados específico que evalúan camente la terapia
antimicrobiana para IAI relacionada con MRSA. Los glicopéptidos son los agentes
prescritos más comúnmente para pacientes con infecciones graves de MRSA
[334,343-345,358]. Por lo tanto, la vancomicina o la teicoplanina (donde esté
disponible) podría ser utilizado para la terapia empírica de HA-IAI si MRSA es un
presunto patógeno. Las dosis más altas de vancomicina abogaron para la gestión
de infecciones de MRSA [344452] podrían estar llevando a mayores tasas de
nefrotoxicidad con este agente, sin embargo [350-352]. Además, la e fi cacia
general de la vancomicina para infecciones seriousMRSA ha sido puesta en duda
[345-348].
MAZUSKI ET AL.
Así, el uso de diferentes agentes para la terapia de primera línea de
infecciones por MRSA también debe ser considerado [353-355] Tanto linezolid y
daptomicina parecen tener ef e fi al menos equivalente a la vancomicina para la
gestión de infecciones graves de este organismo y se han utilizado con éxito en
pacientes con IAI [344,348,354-359]. Basándose en estos datos, el grupo de
trabajo cree que la vancomicina, teicoplanina (donde esté disponible), linezolid y
daptomicina son opciones para el tratamiento empírico de pacientes con HA-IAI
cuando MRSA es un presunto patógeno (Tabla 10). El grupo de trabajo no
encontrar su fi ciente publicó regardingmanagement datos de infecciones
seriousMRSA con otros agentes activos contra este organismo, incluyendo
ceftarolina, tigeciclina, telavancina, dalbavancina, y oritavancina, para hacer
cualquier recomendación en cuanto al uso de estos agentes.
7.3a. Sugerimos que los pacientes con HA-IAI conocidos por ser
colonizados con MRSA y aquellos con múltiples factores de riesgo
healthcareassociated para la colonización MRSA, incluyendo la edad
avanzada, condiciones médicas comórbidas, hospitalización o cirugía previa, y
la exposición reciente significantes a agentes antibióticos, ser considerados en
riesgo de infección de MRSA (Grado 2-B ).
7.3b. Sugerimos vancomicina o teicoplanina, donde
disponible, o linezolid o daptomicina como alternativas, para la terapia
antimicrobiana empírica de HA-IAI en pacientes que se sabe están colonizados
con MRSA o considerados de alto riesgo para la infección de este organismo
(Grado 2-B).
terapia D. Antibacterial para resistente or- gram-negativa
nismos
Q 7.4a. Que los pacientes con HA-IAI deben ser considerados en riesgo de
infección por patógenos gram-negativos resistentes?
7.4b Q. ¿Qué otros factores deben ser considerados en la selección de la terapia
antimicrobiana empírica para los pacientes con sospecha de HAIAI patógenos
gram-negativos resistentes? 7.4C Q. Lo que los agentes se pueden utilizar para el
tratamiento antimicrobiano empírico de HA-IAI en pacientes considerados en
riesgo de enterobacterias resistentes?
7.4d Q. ¿Qué agentes pueden usarse para la terapia antimicrobiana empírica de
HA-IAI en los pacientes considerados en riesgo de MDR, o XDR, o (PDR) cepas
de resistentes pan-drogas P. aeruginosa o Acinetobacter spp.?
En comparación con los pacientes con CA-IAI, aquellos con HA-IAI están
infectados con una variedad mucho más amplia de agentes patógenos
gram-negativas, muchas de las cuales son resistentes a varios agentes antibióticos
[437,453]. A pesar de que E. coli sigue siendo la gram-negativos patógenos identi fi
más común en HA-IAI, otras enterobacteriáceas, tales como Enterobacter spp., y no
lactosefermenting patógenos gram-negativas, tales como P. aeruginosa
y A. baumannii, se encuentran con cierta frecuencia [22-
28,33,62,454]. Estos patógenos desarrollan resistencia a los agentes antibióticos a
través de una variedad de mecanismos, incluyendo la producción de un ESBL o una
enzima aminoglucósido modificadores, elaboración de EF reflujo bombas, pérdida
de porinas, o sitio de destino modificaciones. resistencia simultánea a varias clases
de agentes antibióticos es relativamente común con muchas de estas bacterias
gram-negativas [239,256,285,317,432,455-458].
Los factores de riesgo para HA-IAI debido a patógenos gram-negativos
resistentes reflejan las de HA-IAI en general. Hospitalización, intervenciones
médicas recientes, y pre-existente
SIS para la Infección intraabdominal
médica comorbilidades están todos asociados con la infección a partir de estos
microorganismos resistentes [17-19,62,104,439]. Numerosos estudios también han
relacionado estrechamente anterior de amplio espectro colonización therapywith
antimicrobiano o infección por microorganismos resistentes gram-negativas
[17-19,99,112-114,116-
118,120-123]. Por desgracia, estos factores de riesgo son bastante inespecífico y son,
probablemente, sólo es útil en extremo para la identificación de pacientes con HA-IAI
probabilidades de ser infectadas con uno de estos patógenos. Los pacientes que se
sabe están colonizados o infectados con un organismo gram-negativos resistentes
anteriormente, sin embargo, pueden ser sospechosos de tener HA-IAI porque de ese
agente. vigilancia de rutina de organismos resistentes gram-negativas, sin embargo,
rara vez se realiza [91,92,95,99,101,104,105], por lo que esta información sólo estará
disponible para una minoría de pacientes con HA-IAI.
La ecología microbiana local puede ser el aspecto más importante a
considerar en la evaluación del riesgo de que un paciente withHAIAI está
infectado con una bacteria gram-negativa microorganismo resistente. Las
cepas de estas bacterias resistentes son endémicas en ciertos lugares
geográficos [239.432.434.435.437.453.455.459.460]; este fenómeno se
puede extender a la institución individuo o incluso a una unidad de fi
específico dentro de ese institución [461-463]. Por lo tanto, hospital-
actualizado o antibiogramas fi unidad C específica, cuando esté disponible,
pueden ayudar a determinar cuando un paciente con HA-IAI está en riesgo
de infección con una bacteria gram-negativa resistente patógeno
específico [194,462,463]. En general, el grupo de trabajo cree que los
factores de riesgo como la hospitalización prolongada, múltiples
intervenciones médicas, el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro
anterior,
Selección de la terapia antimicrobiana empírica para HA-IAI se basa no sólo en el
riesgo general de que el paciente está infectado con una bacteria gram-negativa
micro-organismo resistente, sino también en el riesgo fi específico para un patógeno o
patógenos dado. El objetivo es seleccionar un régimen empírico probable que sea
activo contra el resistente patógenos el paciente puede llevar, de modo que se
minimiza el riesgo de la terapia antimicrobiana insuficiente. El grupo de trabajo ha
llegado a la conclusión de que los agentes con actividad de amplio espectro contra los
microorganismos gram-negativas que se recomienda para el tratamiento de pacientes
de alto riesgo (Tabla 10) forman la base para la terapia empírica de los pacientes con
HA-IAI. agentes alternativos o adicionales para la cobertura gram-negativos pueden
estar justificados, sin embargo, si el paciente está en riesgo de un MDR o
XDR-patógeno.
Los pacientes con HA-IAI están en riesgo de infecciones con
ESBLproducing enterobacterias, aunque el riesgo de que esto es más
elevado en algunas regiones geográficas del mundo, como Asia y América
Latina [28,29,31]. Los carbapenems son generalmente considerados los
agentes empírico de elección para el tratamiento de pacientes con la
productoras de ESBL Enterobacteriaceae más común (Tabla 10)
[309,464-466], Para evitar el uso carbapenem excesivo, sin embargo, la
distensión a otros agentes, tales como piperacilina-tazobactam , cefepime,
aminoglucósidos, un cefamicina, un uoroquinolone fl o tigeciclina, se puede
considerar una vez que se conocen las susceptibilidades.
Desafortunadamente, con la excepción de la tigeciclina, productoras de
ESBL Enterobacteriaceae son con frecuencia resistentes a estos otros
agentes [206,257,423,424,432,467].
39
ticularmente E. coli, pero experiencewith clínica estos agentes todavía es limitado
[263264274275].
Los pacientes con HA-IAI que han tenido una amplia exposición al ambiente
hospitalario y tratamiento antimicrobiano de amplio espectro pueden ser
infectados con AmpC- segundo- cepas lactamasa productoras de Enterobacter spp.
o otras enterobacterias. Hay relativamente poca experiencia publicada con
respecto a la gestión de estos organismos en los pacientes con HA-IAI.
carbapenem de amplio espectro son generalmente considerados el tratamiento
de elección para los pacientes con bacteriemia y otras infecciones debido a
AmpC- segundo- lactamasa productoras de patógenos gram-negativas, y
probablemente ser eficaz en pacientes con HA-IAI partir de estas cepas
resistentes (Tabla 10) [256
259 315 468]. La cefepima se ha descrito como una opción para el tratamiento de
pacientes con estos patógenos, a pesar de la propensión reconocido de otras
cefalosporinas para servir como inductores de estas enzimas [257-259,468]. Otros
agentes, incluidos la tigeciclina, aminoglucósidos, y fluoroquinolonas, pueden
tener actividad contra AmpC- segundo- lactamasa que producen los organismos,
pero hay poca información disponible con respecto a su clínica e fi cacia [256,257].
La ceftazidima-avibactam tiene buena actividad in vitro contra AmpC- segundo- lactamasa
productoras de Enterobacteriaceae [277,469,470], y ceftolozane-tazobactam tiene
actividad contra 70% de estas cepas [265], pero la experiencia clínica el uso de
estos agentes para tratar AmpC- segundo- lactamaseproducing patógenos
gram-negativas es bastante limitada.
Carbapenemasa productoras de bacterias gram-negativas presentan un reto
aún mayor para el clínico. Hay una escasez de pruebas con respecto al
tratamiento de los pacientes con HA-IAI que están infectadas con estos
patógenos. La mayor parte de la literatura disponible se refiere al tratamiento de
pacientes con bacteriemia de carbapenemase productoras de
Enterobacteriaceae, en particular K. pneumoniae. Para el tratamiento de cepas
KPC-que producen, la combinación de un carbapenem con un aminoglucósido,
una polimixina, o tigeciclina se ha asociado con la más alta e fi cacia, al menos
cuando la concentración mínima inhibitoria (MIC) a carbapenems no es
demasiado alto [316317471472]. La ceftazidima-avibactam tiene actividad contra
KPC-producción de cepas de Enterobacteriaceae y por lo tanto puede
proporcionar una opción para el tratamiento de pacientes con HA-IAI porque de
este organismo (tabla 10) [276469]. El tratamiento de pacientes con MBL
productoras de Enterobacteriaceae es más problemático, debido a que estas
bacterias son resistentes a casi todos
segundo- lactama agentes antibióticos, aunque aztreonam puede ser una
excepción. La terapia de combinación, el uso de agentes tales como un
polimixina, tigeciclina, o fosfomicina, entre otros, se aboga general [434473].
Algunos pacientes con HA-IAI pueden estar infectados con MDR, XDR, o
cepas PDR de bacterias gram-negativas tales como Pseudomonas spp. y Acinetobacter
spp. [474]. Estos micro-organismos altamente resistentes pueden ser
encontrados en pacientes caracterizados por tener peritonitis terciaria
[33,87,475]. La selección de la terapia empírica en estos pacientes es
individualizado, basado en datos de cultivos y susceptibilidad anteriores, la
historia del paciente de la exposición antimicrobiano previo, y el tipo de
patógenos resistentes a los encontrados en el medio ambiente local. Para estos
MDR, XDR, y patógenos PDR, se utilizan generalmente los regímenes de
combinación. En función de la sospecha de micro-organismo, esto puede o no
incluir un amplio espectro segundo- agente antibiótico lactama, un
aminoglucósido, una polimixina, tigeciclina (no aplicable para Pseudomonas), rifampicina,
o fosfomicina (Tabla 10) [318,476-481].
40
examinar más de cerca los factores de riesgo especí fi cas para Candida peritonitis han
Ceftolozane-tazobactam tiene actividad contra muchas cepas MDR y XDR de Pseudomonas
resistente a la otra segundo- lactámicos agentes antibióticos [265,266];
ceftazidima-avibactam también puede tener alguna actividad mejorada contra estas
cepas, así [277279]. Estos agentes más nuevos, sin embargo, no son particularmente
activos contra Acinetobacter spp. La experiencia con estos agentes en pacientes
críticamente enfermos es todavía bastante limitada. En general, ningún régimen ideales
ha sido identi fi cado para la gestión de HA-IAI en pacientes infectados con estos
patógenos altamente resistentes.
7.4a. Nos sugieren que los pacientes con HA-IAI que tienen re-
terapia anterior sustancial concebido de amplio espectro antimicrobiano, han
tenido hospitalizaciones prolongadas, han sometido a múltiples intervenciones
invasivas, o se sabe que han sido colonizados o infectados con un organismo
gram-negativos resistentes a ser considerado en riesgo de infección de un
patógeno gram-negativos resistentes ( Grado 2-B).
7.4b. Sugerimos el uso de los datos epidemiológicos locales y An-
tibiograms para la selección de la terapia empírica antimicrobiana de HA-IAI en los
pacientes considerados en riesgo de infección con patógenos gram-negativas
resistentes (Grado 2-B).
7.4C. Sugerimos un carbapenem de amplio espectro, con
ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam como alternativas potenciales,
para la terapia empírica antimicrobiana de HA-IAI en los pacientes considerados
en riesgo de infección con ESBLproducing Enterobacteriaceae (Grado 2-B).
Sugerimos un carbapenem de amplio espectro, con ceftazidima-avibactam como
una alterativa potencial para la terapia antimicrobiana empírica de HA-IAI en
pacientes considerados en riesgo de infección con AmpC- segundo- lactamasa
productoras de Enterobacteriaceae (Grado 2-B). Sugerimos combinaciones de un
carbapenem con un aminoglucósido, una polimixina, y / o la tigeciclina, o
ceftazidimeavibactam como una alternativa, para la terapia antimicrobiana
empírica de HA-IAI en los pacientes considerados en riesgo de infección con
carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (Grado 2-B) .
7.4d. Sugerimos combinaciones de un segundo- lactama, incluyendo
ceftolozane-tazobactam, un aminoglucósido, y / o una polimixina, para la terapia
antimicrobiana empírica de HA-IAI en pacientes considerados en riesgo de
infección a partir de MDR, XDR, o cepas PDR de P. aeruginosa ( Grado 2-B).
Sugerimos combinaciones de un carbapenem, un aminoglucósido, una polimixina,
y / o la tigeciclina para la terapia antimicrobiana empírica de HA-IAI en los
pacientes considerados en riesgo de infección fromMDR, XDR, o cepas PDR de
Acinetobacter spp. (Grado 2-B).
terapia antifúngica E.
Q 7.5a. Que los pacientes con HA-IAI deben ser considerados en riesgo de
infección a partir de Candida spp.?
7.5b Q. Lo que los agentes se pueden utilizar para la terapia antifúngica empírica de
HA-IAI en pacientes considerados en riesgo de una infección por cándida?
Los factores de riesgo para las infecciones por Candida invasivas en pacientes
hospitalizados, pacientes particularmente críticamente enfermos, incluyen un
procedimiento quirúrgico anterior, una historia de la terapia de amplio espectro
antimicrobiano, pancreatitis, uso de la nutrición parenteral, la presencia de los catéteres
invasivos, médicos comorbilidades incluyendo la diabetes mellitus, enfermedad
cardiaca, insuficiencia renal, o inmunosupresión, y varios sitios de colonización con
Candida spp. [416,482-489]. Estos factores de riesgo se derivan generalmente de
estudios de pacientes con candidemia y pueden no ser directamente aplicable a los
pacientes withHA-IAI. Los estudios que han
MAZUSKI ET AL.
identi fi ed perforaciones recurrentes gastrointestinales [490], perforaciones
gastrointestinales superiores [110,413,416,417], pancreatitis tratados quirúrgicamente
[490], y el recibo anterior de la terapia antimicrobiana [107-110] como factores
predisponentes para HA-IAI de Candida spp. la colonización con Candida en múltiples
sitios se ha utilizado para identificar a los pacientes en alto riesgo de una infección
candidiásica invasiva [490-493,], pero la utilidad de esta observación ha sido discutido
[494].
Las tasas de mortalidad de 20% -64% han sido registrados en los pacientes
con HA-IAI de Candida spp., con al menos algunas de las muertes siendo
directamente atribuirse a la propia infección por Candida
[56,109,412.413,418,483,495,496]. Los retrasos en la terapia antifúngica eficaz se
han asociado con un aumento de las muertes en los pacientes con candidemia y
otras infecciones por Candida invasivas, particularmente aquellos con shock
séptico [56.375.412.415.489].
Los agentes antifúngicos aplicables al tratamiento empírico de los pacientes
con HA-IAI potencialmente debido Candida spp. incluir los polienos (anfotericina
B en sus diversas formulaciones), triazoles (fluconazol y voriconazol), y
equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina y). La evidencia de
ECA y un meta-análisis sugieren que las equinocandinas son caz fi más ef que
triazoles y menos tóxicos que los polienos en el tratamiento de pacientes con
infecciones por Candida, en particular las que están críticamente enfermos
[361,362,364,365,371-373].
A pesar de estos ensayos clínicos incluyeron principalmente pacientes con
candidemia, no Candida peritonitis, el grupo de trabajo considera que estos hallazgos
deben aplicarse a los pacientes gravemente enfermos con HA-IAI potencialmente de Candida.
Por lo tanto, se recomienda una equinocandina para el tratamiento empírico de estos
pacientes withHAIAI. No obstante, fluconazol fue efectivo en la prevención
Candida peritonitis cuando se usa de forma preventiva en los pacientes en alto riesgo
de una infección con este organismo [366]. Para los pacientes que son menos crítico, el
grupo de trabajo sugiere que empírica fluconazol debería bastar en la mayoría de los
pacientes. Históricamente, la anfotericina B fue el agente antifúngico primaria utiliza
para tratar pacientes con candidiasis intra-abdominal; sin embargo, el uso de este
agente ha caído en desuso debido a su toxicidad [360364]. Actualmente no se
recomienda, excepto cuando otros, menos tóxicos, agentes no se pueden usar para
administrar la infección [497-501].
A pesar de que C. albicans Se themost levadura común que se encuentra con el
IAI, no C. albicans especies, entre ellas C. glabrata, C. parapsilosis, y C. tropicalis, están
aislados con mayor frecuencia [375,502-504]. Candida glabrata puede ser
intrínsecamente resistentes o demostrar la susceptibilidad dependiente de la dosis
de fluconazol; voriconazol tiene mucho mejor actividad contra este organismo [505].
Las equinocandinas son altamente activo contra casi todos Candida spp. Por lo
tanto, voriconazol o una equinocandina son opciones en pacientes con riesgo de o
que se sabe están colonizados o infectados con un fluconazol resistentes especies
de
Candida [ 367-369,505].
7.5a. Sugerimos que los pacientes withHA-IAI debido superior
perforaciones gastrointestinales, perforaciones intestinales recurrentes, o pancreatitis
tratados quirúrgicamente, los que han recibido cursos prolongados de terapia con
antibióticos de amplio espectro, y los que son conocidos por ser fuertemente
colonizados con Candida ser considerados en mayor riesgo de infección a partir de Candida
spp. (Grado 2-B). Sugerimos que los pacientes con HA-IAI encontró que la levadura en
una tinción de Gram del líquido peritoneal infectado o tejido se considera que tiene una
infección por cándida (Grado 2-B).
SIS para la Infección intraabdominal
7.5b. Recomendamos una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina o) para la terapia antifúngica empírica de HA-IAI en
pacientes gravemente enfermos considerado en riesgo de infección a partir de Candida
Esto se basa en las directrices de prevención infección del sitio quirúrgico que
spp. (Grado 1-B). Sugerimos fluconazol puede ser utilizado para la terapia
antifúngica empírica en pacientes gravemente enfermos con menos HA-IAI
considerados en riesgo de infecciones de Candida spp. (Grado 2-B). Sugerimos
una equinocandina o voriconazol para la terapia antifúngica empírica de los
pacientes con HA-IAI considerados en riesgo de infección debido a una fluconazol
no resistente C. albicans cepa (Grado 2-B).
8. Fecha de la terapia antimicrobiana
Q 8.1. Cuando se debe iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con un
diagnóstico de IAI?
Q 8.2. En caso de que el tratamiento antimicrobiano adicional puede administrar a los
pacientes sometidos a procedimientos de control de fuente para IAI que ya están
recibiendo la terapia antimicrobiana empírica?
Hay poca evidencia de fi nitiva en el momento de la terapia antimicrobiana para
los pacientes con IAI. En los pacientes con sepsis o shock séptico, una proporción
sustancial de los cuales presente con IAI, varios cohortes y estudios retrospectivos
han demostrado aumento de las muertes si la terapia antimicrobiana se retrasa
[506-508]. Basándose en estos datos, la Campaña Sobrevivir a la Sepsis
recomienda iniciar la terapia antimicrobiana dentro de una hora de identificar a un
paciente con sepsis o shock séptico [6]. No obstante, algunos estudios no han
podido hallar una asociación entre un retraso de la terapia antimicrobiana y la
muerte durante un máximo de cinco horas en estos pacientes [509-512]. Aunque
estos conflictivas pregunta de si los datos de una ventana de tiempo de una hora se
debe considerar una norma rígida para la entrega de la terapia antiinfecciosa, una
vez se ha hecho el diagnóstico de IAI con sepsis, el grupo de trabajo cree que la
administración temprana de los agentes antimicrobianos representa un objetivo
razonable. También necesita ser reconocido, sin embargo, que hay prioridades
adicionales en el tratamiento agudo de la IAI con sepsis, tales como la preparación
del paciente para de fi nitivo control de origen.
Hay pocos datos con respecto a la sincronización antimicrobiano para los
pacientes con IAI que no cumplan con los criterios de sepsis. En general, el grupo de
trabajo cree que es razonable iniciar el tratamiento antibiótico tan pronto como sea
posible en estos pacientes, como se había recomendado en la guía anterior [4]. La
retención de la terapia antimicrobiana hasta que se pueden obtener de fi culturas
peritoneales definitivas no es justificado, debido a la demora prolongada en terapia
antimicrobiana eficaz que podría conllevar.
También hay consideraciones importantes con respecto a la sincronización de la
entrega antimicrobiana relativa a un procedimiento de control de origen. A pesar de que
una infección establecida ya está presente en los pacientes con IAI, se siguen aplicando
los principios generales de la profilaxis antimicrobiana para los procedimientos
quirúrgicos. Directrices para la prevención de la infección del sitio quirúrgico especifican
la administración de la mayoría de los antibióticos profilácticos dentro de una hora de la
incisión quirúrgica para asegurar que suficientes concentraciones de sangre y tejidos
están presentes [238,513-515]. Una serie de estudios de observación han proporcionado
pruebas en apoyo de esta recomendación [516-520].
Un paciente con IAI puede haber tenido un agente antimicrobiano administrada
varias horas antes de un procedimiento de control de origen, sin embargo. En estas
circunstancias, adecuadas concentraciones séricas y tisulares de que el agente no
pueden estar presentes durante dicho procedimiento. Por lo tanto, el grupo de trabajo
recomienda re-
41
administración de un agente anti-infeccioso en el momento de una intervención de
control de origen si han transcurrido más de dos medias vidas desde la dosis anterior.
recomiendan volver a la dosificación de los agentes profilácticos intra-operativamente
si la duración del procedimiento es superior a dos semividas del agente en cuestión
[238514521522]. Debido a la difusión de los microorganismos patógenos se puede
producir durante los procedimientos de control de origen menos invasivos, así, parece
razonable para adherirse a esta recomendación para las intervenciones de control de
origen distintos de procedimientos operatorios. El grupo de trabajo también respalda la
readministración de los antibióticos dentro de la cirugía durante el control de fuente si
han transcurrido dos antibióticos vidas medias desde la dosis anterior.
8.1. Sugerimos el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico
dentro de una hora o tan pronto como sea posible después del tiempo el diagnóstico
de IAI se realiza en pacientes que se presentan con sepsis o shock séptico (Grado
2-B). También sugerimos la iniciación de la terapia antimicrobiana tan pronto como
sea posible en otros pacientes con IAI, teniendo en cuenta planes de control de
origen posterior (Grado 2-C).
8.2. Recomendamos volver a la administración de un antimicrobiano
agente dentro de una hora antes del inicio de un procedimiento de control de
fuente para IAI si dos semividas del agente habrá pasado en el momento que se
inicia la intervención (Grado 1-B).
9. La dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes adultos
Q 9.1. ¿Qué dosis de los agentes antimicrobianos se debe utilizar para la
gestión de IAI en pacientes adultos? Q 9.2. En caso de que las dosis
ajustadas de agentes antimicrobianos se utilizan para la gestión de IAI en
pacientes adultos con insuficiencia renal sustancial?
Q 9.3. En caso de que las dosis ajustadas de agentes antimicrobianos se utilizan
para la gestión de IAI en pacientes adultos con insuficiencia hepática sustancial? Q
9.4. En caso de dosificaciones ajustadas de agentes antimicrobianos se utilizan
para la gestión de IAI en pacientes obesos? Q 9.5. En caso de regímenes de
dosificación alternativos, como la infusión prolongada o continua de agentes
seleccionados, se utilizan para la gestión de IAI en pacientes críticamente enfermos
o aquellos infectados con patógenos resistentes?
recomendaciones de dosis estándar para los agentes antimicrobianos usados
​en el tratamiento de pacientes con IAI se enumeran en la Tabla 11. Estas
recomendaciones de dosificación se han derivado de la información publicada en
ECA (ver los cuadros suplementarios; ver supplementarymaterial en línea en
www.liebertpub
. com / Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53 /) y las publicaciones
suplementarios que describen agentes individuales, a partir de la información de
prescripción de antimicrobianos c especificaciones aprobadas por la FDA [523], y de un
texto de farmacología estándar [524]. Para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI que
no tienen insuficiencia renal o hepática sustancial o la obesidad severa, el grupo de
trabajo considera que estas recomendaciones de dosificación deben ser bastante
exacta, ya que reflejan la dosificación de los ensayos clínicos que involucran
principalmente materias de bajo riesgo y sin órgano principal deterioro [3389].
Los pacientes críticos pueden beneficiarse de dosificación ajustada de muchos agentes
antimicrobianos. La evidencia que apoya esto para los pacientes con IAI es principalmente
indirecto, sin embargo. crítica de la enfermedad puede afectar el volumen de distribución
(Vd) y el aclaramiento de
 Mesa 11. La dosificación de agentes antimicrobianos

Agente dosis estándar dosis renal

Los aminoglucósidos
amikacina / Kg IV q8-12h 7,5 mg 7,5 mg / kg IV q12-72h basado en los niveles de fármaco en suero
gentamicina 1.5-2.5mg / kg IV cada 8 h-12h; 1.5-2.5mg / kg IV q12-48h basado en los niveles de fármaco en suero
4-7mg / kg IV cada 24 h

tobramicina 1.5-2mg / kg IV cada 8 horas; 4-7mg / kg IV cada 24 h 1.5-2mg / kg IV q12-72h basado en los niveles de fármaco en suero

Penicilina/ segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones

Ampicilina-sulbactam 1,5-3 g IV cada 6 h 1,5-3 g IV q12-24h
Amoxicilina-clavulánico 1,2 g IV q6-8h 1,2 g IV, a continuación, 0,6 g IV q12-24h
Ticarcilina-ácido clavulánico 3,1 g IV cada 6 h 1-2 g IV q12-24h
(No disponible actualmente)
Piperacilina-tazobactam 3,375 a 4,5 g IV cada 6 h 2,25 g IV q6-8h
Las cefalosporinas (incluyendo las cefamicinas) y cephalosporin- segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
cefoxitina 1-2 g IV cada 6 h 0,5-1 g IV q8-48h
cefotetán 1-2 g IV cada 12 horas 0,5-1 g IV q12-24h
cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas 1 g q12-24h
cefuroxima 1,5 g IV cada 8 horas 0,75 g IV q12-24h
cefotaxima 1-2 g IV q6-8h 0,5-1 g IV q8-24h
ceftriaxona 1-2 g IV q24h No es necesario ajustar la dosificación; comprobar la sangre
niveles con diálisis
ceftazidima 1-2 g IV cada 8 horas 0,5-1 g IV q12-24h
cefepima 1-2 g IV cada 12 horas 0,5-2 g IV q24h
Cefoperazona-sulbactam: No es necesario ajustar la dosificación; máximo diario
relación de 1 1-2 g IV cada 12 horas sulbactam dosis de 1-2 g dependiendo del grado
2:: 1 relación de 1 1,5-3 g IV cada 12 horas de insuficiencia renal
Ceftolozane-tazobactam 1,5 g IV cada 8 horas 750 mg cada 8 horas IV o 375 mg cada 8 horas IV dependiendo
en el grado de insuficiencia renal
Ceftazidima-avibactam 2,5 g IV cada 8 horas 0,94-1,25 g IV q8-48h dependiendo del
grado de insuficiencia renal
monobactames
aztreonam 1-2 g IV cada 8 horas 1-2 g IV, a continuación, 0,5-1 g IV q6-12h

carbapenems
ertapenem 1 g IV q24h 0,5 g IV q24h
doripenem 0,5 g IV cada 8 horas 0,25-0,5 g IV q8-12h
Imipenem-cilastatina 0,5-1 g IV q6-8h 0,125 a 0,5 g IV q6-12h
meropenem 1-2 g IV cada 8 horas 0,5-1 g IV q12-24h
Las fluoroquinolonas
Moxi fl oxacina q24h 400 mg IV No es necesario ajustar la dosificación
Cipro fl oxacina cada 12 horas 400 mg IV 200-400mg IV q18-24h
Levo fl oxacina 500-750mg IV q24h 250-750mg IV q24-48h
glicilciclina
La tigeciclina 100 mg IV, a continuación, cada 12 horas 50 mg IV No es necesario ajustar la dosificación

Los agentes anti-anaerobias

clindamicina 600-900mg IV q6-12h No es necesario ajustar la dosificación
metronidazol 1 g IV, a continuación, 0,5 g IV q6-8h No es necesario ajustar la dosificación

Agentes con actividad contra organismos gram-positivos

ampicilina 1-2 g IV q4-6h Reducir la frecuencia de la dosificación para cada 6 h-q24h
dependiendo del grado de insuficiencia renal
La daptomicina 4-6mg / kg q24h 4-6mg / kg q48h
linezolid cada 12 horas 600 mg IV No es necesario ajustar la dosificación
teicoplanina cada 12 horas 400 mg IV · 3 dosis, Reducción de la dosis diaria a la mitad a un tercio
a continuación, cada 24 h 400 mg IV dependiendo del grado de insuficiencia renal
vancomicina 10-20 mg / kg IV cada 12 horas 10-20 mg / kg IV cada 24 h con la dosificación subsiguiente
basado en los niveles de fármaco en suero

Los agentes antifúngicos: Los azoles

fluconazol 400 mg IV cada 24 horas, a continuación, 200 mg cada 24 h IV 200 mg IV cada 24 horas, a continuación, 100 mg cada 24 h IV
o después de la hemodiálisis
voriconazol 6 mg / kg cada 12 horas · 2 dosis, formulación IV no se recomienda debido
luego 3-4 mg / kg cada 12 horas acumulación de SBECD (sulfobutil éter de sodio
beta-ciclodextrina) vehículo
Los agentes antifúngicos: Las equinocandinas
anidulafungina 200 mg IV, a continuación, 100 mg cada 24 h IV No es necesario ajustar la dosificación
caspofungina 70 mg IV, a continuación, cada 24 h 50 mg IV No es necesario ajustar la dosificación
micafungina q24h 100 mg IV No es necesario ajustar la dosificación

Los agentes antifúngicos: Los polienos

La anfotericina B desoxicolato 1-1.5mg / kg IV cada 24 h 1-1.5mg / kg IV q48h
complejo lipídico de anfotericina B, / Kg IV cada 24 horas 5mg No es necesario ajustar la dosificación
anfotericina B liposomal

IV = intravenoso.

42
SIS para la Infección intraabdominal 43

Toring [527539]. ensayos comerciales están comúnmente disponibles para la

agentes antimicrobianos. El Vd para agentes antibióticos hidrófilos, tales como segundo- lactamas,
aminoglicósidos, glicopéptidos y, pueden expandirse como resultado de la administración
de grandes volúmenes de fluidos IV fl, y exacerbados por los cambios de fluidos en el
espacio extravascular [525-527]. El aumento de aclaramiento renal de agentes
antibióticos también puede ocurrir en algunos pacientes críticamente enfermos
[525,526,528]. Estas alteraciones podrían conducir a concentraciones subóptimas de
sangre o tejido, con el potencial para el fracaso del tratamiento si la infección es causa de
patógenos menos susceptibles [525-529]. por segundo- lactamas, aminoglicósidos,
tigeciclina, vancomicina, y polimixinas, algunos estudios clínicos han encontrado mejores
resultados en pacientes críticamente enfermos seleccionados tratados con dosis más
altas o intervalos de dosificación más cortos, particularmente en aquellos pacientes
infectados con organismos menos susceptibles [478-
medición de las concentraciones sanguíneas de vancomicina y aminoglucósidos,
aunque no para la mayoría de otros agentes antibióticos. La monitorización
terapéutica puede ser de particular valor cuando la TFG fluctúa durante el curso de
la terapia antimicrobiana. dosificación antimicrobiana en pacientes con disfunción
renal también puede ser facilitado por la consulta con un farmacéutico clínico
familiarizado con el uso de agentes antimicrobianos. Esto puede ser
particularmente importante en pacientes sometidos a diversas formas de terapia de
reemplazo renal, como hemodiálisis intermitente o continua veno-venosa hemo
filtración-diálisis. recomendaciones especıficos para la dosificación antimicrobiana
en pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal están más allá del alcance de
esta guía, pero varias revisiones proporcionan información sobre este tema [527,

480.525.526.530.531].
Por lo tanto, el grupo de trabajo cree que las alteraciones en los regímenes de dosificación
antimicrobianos, incluyendo dosis de carga iniciales más altas, pueden ser útiles en pacientes
seleccionados con IAI. Los pacientes gravemente enfermos, sin embargo, pueden también han
deterioro de la función renal, que conduce a una disminución del aclaramiento de antibióticos, y un
riesgo de toxicidad antibiótico [525-528,532]. Por lo tanto, el uso de dosis más altas o intervalos de
dosificación alterados en pacientes críticamente enfermos con IAI necesita ser individualizada.
Dosificación de ajustes de agentes antimicrobianos elimina principalmente por
eliminación renal son frecuentemente necesario en pacientes con IAI que han deterioro
de la función renal. La mayoría de los agentes antimicrobianos no requieren ajustes de
la dosificación hasta que la tasa filtración glomerular fi (TFG) disminuye por debajo de
60 ml / min. La GFR se estima típicamente de acuerdo con la fórmula de
Cockcroft-Gault [533,534], que se basa en mediciones de creatinina en suero. Otros
métodos para determinar la TFG estimada (EGFR) están disponibles, que puede ser
preferible al método Cockcroft-Gault; sin embargo, éstos también carecen de exactitud y
precisión, sobre todo en pacientes en estado crítico [535-537]. Debido a que el eGFR en
gran medida las influencias de dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes
con insuficiencia renal, el clínico el tratamiento debe ser consciente de trampas
asociadas con estos cálculos de EGFR.
En general, la dosis inicial de la mayoría de los agentes antimicrobianos no debe
ser alterado en pacientes con función renal alterada, porque las concentraciones
iniciales de drogas se re principalmente fl ect Vd y no aclaramiento [526527538539].
la dosificación posterior de agentes antimicrobianos típicamente será alterada de
acuerdo al EGFR [539]. Tabla 11 proporciona recomendaciones generales para los
ajustes de dosificación antimicrobianos en pacientes con deterioro de la función renal
[523,526,539].
Hay mucha menos información disponible acerca de los ajustes de dosis
antimicrobianos en pacientes con disfunción hepática. La enfermedad hepática tiene un
impacto principalmente en la dosificación de agentes antibióticos aprobados por el
metabolismo hepático; Por lo tanto, la disfunción hepática puede conducir a la
acumulación de ciertos agentes anti-infecciosos y un riesgo de toxicidad asociada
[528,541,542]. Tabla 12 resume las recomendaciones formuladas por Halilovic y Heintz
[542] para la dosificación de algunos agentes antibióticos hepática despejadas utilizados
en el tratamiento de las patentes con IAI.
regímenes de dosificación alternativos para pacientes obesos también deben ser
considerados. La obesidad puede tener un impacto importante en el Vd de agentes
antimicrobianos. En general, el Vd de agentes antibióticos hidrófilos se correlaciona
mejor con la masa corporal magra o el peso corporal ideal, mientras que el Vd de
agentes antibióticos lipofílicos se correlaciona mejor con el peso corporal total. Para
muchos agentes antibióticos de interés, un cálculo de peso corporal ajustado, lo que
añade un porcentaje del exceso de peso corporal al peso corporal ideal, se ha usado
para predecir Vd [543-548]. Los pacientes obesos con un Vd superior pueden
beneficiarse de una dosis inicial más alta de un agente antimicrobiano determinado.
El aclaramiento renal de agentes antibióticos también puede verse afectada por la
obesidad. En la ausencia de enfermedad renal intrínseca, la obesidad generalmente
produce un aumento en el aclaramiento de creatinina. ecuaciones estándar para el
aclaramiento de creatinina, sin embargo, tales como la fórmula de Cockcroft-Gault [533],
puede producir valores erróneos [545,549], y fórmulas correctoras, tales como las
ecuaciones de Salazar-Corcoran [550], no han sido completamente validado [551] .
Cálculos del EGFR pueden ser particularmente propenso al error en pacientes
críticamente enfermos obesos [535,543,545], haciendo ajustes en la dosis en estos
pacientes bastante problemático.

ajustes de dosificación antimicrobianos en pacientes con disfunción renal se Recomendaciones basadas en los principios farmacocinéticos se han
puede acelerar usando fármaco terapéutico moni- desarrollado para la dosificación de antibióticos individuo

Mesa 12. Antimicrobial ajustar la dosis en pacientes con cirrosis

Agente ajuste sugerido

cefotaxima Ajustar la dosis

ceftriaxona Considere reducción del 50% en los pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis
Moxi fl oxacina Ajustar la dosis
Cipro fl oxacina Ajustar la dosis
La tigeciclina Disminuir dosis de mantenimiento a cada 12 horas de 25 mg en pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis;
ningún cambio en la dosis de carga inicial
metronidazol Disminuir la dosis a 500 mg q12-24h en pacientes con Child-Pugh clase A, B, C o cirrosis
clindamicina Disminuir la dosis en un 50% en pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis
linezolid No es necesario ajustar la dosis; utilizar con precaución en pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis
44 MAZUSKI ET AL.

Mesa 13. Ajustes antimicrobiana de dosificación en pacientes obesos

Agente Ajuste sugerido

Los aminoglucósidos dosificación Base sobre el peso corporal ajustado (peso corporal ideal más el 40% del exceso de peso
por encima del peso ideal)
segundo- lactámicos / segundo- lactamasas Usar dosificaciones en el extremo superior de la gama de tratamiento, o usar dosis estándar con terapéutico
inhibidor de la combinación monitorización de fármacos en pacientes críticamente enfermos obesos
cefalosporina El uso de dosis en el extremo superior de los intervalos de tratamiento, o usar dosis estándar con
monitorización terapéutica del fármaco en pacientes críticamente enfermos obesos
Las fluoroquinolonas Usar dosificaciones en el extremo superior de los intervalos de tratamiento, o la dosis de base sobre el peso corporal ajustado
(Peso corporal ideal, más del 45% del exceso de peso corporal ideal)
clindamicina Usar dosis más altas de hasta 4,8 g / d en los pacientes con un índice de masa corporal mayor de 40 kg / m 2
vancomicina dosificación Base en el peso corporal real, con limitación de la dosis total de 4 g / d
linezolid ajuste de la dosis para la obesidad no se recomienda actualmente
La daptomicina dosificación Base en el peso corporal total

agentes o clases en pacientes obesos. Estos incluyen aminoglucósidos
[543-545,548,552-556], diversos segundo- lactama agentes antibióticos
[531,543-546,556-563], fl fluoroquinolonas [543,544,548,556,564-569],
clindamicina [548,569], vancomicina [344.452.544.545.548.556], linezolid
[570,571], y daptomicina [545.548.556.572.573]. Sugerencias para la dosificación
de estos agentes antibióticos en pacientes obesos se resumen en la Tabla 13.
Hasta el momento, sin embargo, hay pequeñas mejoras documentar los datos en
los resultados clínicos con el uso de estas estrategias de dosificación alternativos.
De hecho, la obesidad no ha sido uniformemente identificada como un factor de
riesgo significativo para la fi un resultado adverso en pacientes con IAI [574,575],
Continua o prolongada (más de 3-4 h) de infusión antibiótico, a diferencia de
infusión intermitente (más de 30-60min), es una táctica terapéutico diseñado
para tomar ventaja de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de
especificidad c agentes antibióticos para maximizar su clínica e fi ef. La clase
principal de agentes antibióticos que ha sido evaluado usando infusión continua
o prolongada son segundo- lactámicos. El principal parámetro farmacodinámico
cree que es importante en una respuesta bacteriológica a segundo- lactamas es
el tiempo que la concentración local es superior a la MIC de la bacteria fi
específico (idealmente, 40% o más del intervalo de dosificación). Esta vez se ve
reforzada por infusión continua o prolongada [576-580]. Un estudio en
pacientes con IAI encontró que la infusión continua de cefotaxima resultó en
concentraciones de fluidos peritoneales del antibiótico al menos cinco veces
mayor que la MIC de la Enterobacteriaceae infectar [581].
proach probablemente hubiera su fi ced en estos pacientes, sin embargo [585]. Así,
mientras que la infusión de antibióticos continua o prolongada parece ser segura y
eficaz para los pacientes con IAI, se desconoce si hay una demostrable beneficio
clínico para su uso. El grupo de trabajo cree que este enfoque podría ser
considerado potencialmente en el tratamiento de cepas menos susceptibles de
patógenos gram-negativos en los pacientes críticamente enfermos con IAI.
9.1. Recomendamos el uso de dosis estándar de antimi-
agentes microbianas para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, que no se
ve muy obesos y que no tienen renal o hepática sustancial (Grado 1-B).
Sugerimos uso de dosis más altas de agentes antimicrobianos para
pacientes de alto riesgo seleccionados con CA-IAI o HA-IAI (Grado 2-B).
9.2. Sugerimos el uso de las dosis ajustadas de los antimicrobianos
agentes, basados ​en datos disponibles clínicos de resultado, los parámetros
farmacocinéticos estándar, y la monitorización terapéutica, en su caso, para la
gestión de IAI en pacientes con signi fi insuficiencia renal no puede (Grado
2-B).
9.3. Sugerimos el uso de las dosis ajustadas de seleccionado, HEPA
camente aclaró agentes antimicrobianos para la gestión de IAI en pacientes que
tienen insuficiencia hepática sustancial (Grado 2-B).
9.4. Sugerimos el uso de las dosis ajustadas de anti seleccionado
agentes microbianos, basados ​en datos disponibles de resultado y los parámetros
farmacocinéticos clínica, para la gestión de IAI en pacientes obesos (Grado 2-B).

9.5. Sugerimos que la infusión prolongada o continua de segundo-

Meta-análisis comparando infusión antibiótico continua o prolongada a
la infusión intermitente convencional en una amplia gama de pacientes con
varios tipos de infecciones han llegado a conflictivas conclusiones con
respecto a la e fi cacia de este enfoque, sin embargo [579,580,582]. Una
gran ECA reciente de pacientes con sepsis grave, el 25% de los cuales
tenían una fuente abdominal, no demostraron ninguna ventaja a la infusión
continua; los resultados en los pacientes con IAI no se informaron por
separado [583]. Un único ECA comparando continua versus infusión
intermitente de piperacilina-tazobactam en pacientes con IAI (cuadro
complementario P; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /) tampoco demostrar
ninguna ventaja para el continuo enfoque infusión [584].
agentes antibióticos lactámicos no deben ser utilizados de manera rutinaria para el
tratamiento de pacientes con IAI, pero es una opción para la gestión de IAI en pacientes
críticamente enfermos y aquellos en riesgo de infección con patógenos gram-negativas
resistentes (Grado 2-B).
10. Duración de la terapia antimicrobiana
10.1a Q. Deben recibir agentes antibióticos a los pacientes con pancreatitis
necrotizante severa o que no tienen una infección peri-pancreática
documentado? 10.1b Q. Deben administrarse agentes antibióticos a los
pacientes con complicaciones diverticulitis aguda de colon? Q 10.2. Qué
pacientes deben ser considerados para tener la contaminación
intra-abdominal solamente, y recibir la terapia antimicrobiana para no más
de 24 horas? 10.3a Q. Cuál debe ser la duración de la terapia
antimicrobiana ser para los pacientes con IAI establecido?
SIS para la Infección intraabdominal
10.3b Q. Cuál debe ser la duración de la terapia antimicrobiana ser para los
pacientes con IAI establecida en los cuales una de que no se realizó definitivo
control de código fuente? Q 10.4. En caso de pacientes con bacteriemia
secundaria a partir de IAI recibir un curso más largo de la terapia antimicrobiana?
Q 10.5. En caso de pacientes inmunosuprimidos con IAI recibir cursos de mayor
duración de la terapia antimicrobiana?
La limitación de la duración de la terapia antimicrobiana en pacientes con IAI
y otras infecciones es una medida importante de la administración de
antimicrobianos. terapia de corta duración debería disminuir el desarrollo de
resistencia a los antibióticos, así como disminuir la probabilidad de que el
paciente tendrá una reacción adversa a un agente antimicrobiano [197,529,586].
Los agentes antimicrobianos se han dado a los pacientes con o en riesgo de IAI
para un número de razones, incluyendo la prevención de la infección en
pacientes con un no infecciosa en proceso inflamatorio, tales como la
pancreatitis aguda, peri-operativamente para un sencillo IAI como no perforada
apendicitis , para la contaminación intra-abdominal que se ha producido como
resultado de un trauma o lesión iatrogénica, o para una establecido IAI
complicado.
El uso de agentes antibióticos para prevenir la infección en pacientes con
severa o pancreatitis necrotizante había sido defendido previamente. Seis ECA de
profilaxis con antibióticos para pacientes con pancreatitis grave se han publicado
desde 2000 (cuadro complementario Q; ver material suplementario en línea en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [587-592]. Ninguno mostró
ningún impacto en la muerte o en la mayoría de las medidas de morbilidad,
aunque dos mostraron una disminución en la incidencia de la infección,
principalmente infecciones extra de páncreas [588,590]. Recientes meta-análisis
de estos y anteriores estudios tienen, en su mayor parte, demostrado poco
beneficio para el uso de agentes antimicrobianos en pacientes con pancreatitis
grave o necrotizante que no tienen una infección establecida (cuadro
complementario R; ver material en línea suplementario en www
. liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [593-598]. Una
meta-análisis mostró una supervivencia bene fi t con el uso de agentes
antibióticos profilácticos, pero sólo si se incluyeron estudios de cohortes
junto con ECA [599]. Otros meta-análisis han sugerido algunas
reducciones en las tasas de infección pancreática secundaria, la necesidad
de la intervención quirúrgica, la aparición de infecciones no pancreáticas, o
la duración de la estancia hospitalaria, pero sin cambios en la mortalidad u
otros resultados globales [600-603]. Estos beneficios, sin embargo, no se
detectaron desde el análisis de mayor calidad o estudios más recientes
[598,604]. También se han planteado acerca de aumento de la resistencia
bacteriana como resultado de tratamiento de pacientes con pancreatitis
grave con antimicrobianos profilácticos [109,588,589]. Sobre la base de la
falta de una clara e fi ef y el riesgo potencial de aumento de la resistencia
bacteriana,
La necesidad de agentes antibióticos en el tratamiento de la diverticulitis no
complicada sigmoide aguda ha sido cuestionado. Dos estudios retrospectivos
han encontrado que muchos pacientes con diverticulitis aguda de colon
podrían ser tratados del todo sin agentes antibióticos [605,606]. Una gran ECA
posterior de esta hipótesis (Cuadro S; ver material en línea suplementario a
www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) no encontraron
diferencias en los resultados en los pacientes con diverticulitis no complicada,
del lado izquierdo que se
45
recibido agentes antibióticos y la hidratación IV frente a los que recibieron IV
hidratación sola [607]. Una revisión Cochrane reciente sugiere que los agentes
antibióticos pueden no ser necesarios, aunque pidiendo ensayos de alta calidad
adicionales [608]. Por lo tanto, omitiendo el uso de la terapia antimicrobiana en
pacientes de menor riesgo seleccionados con aguda, sin complicaciones
diverticulitis sigmoide parece ser una opción razonable. Sería prematuro concluir,
sin embargo, que este enfoque se debe utilizar en pacientes de alto riesgo, tales
como los que reciben terapia inmunosupresora.
Muchos pacientes, tales como pacientes con trauma penetrante abdominal,
presente con la contaminación intra-abdominal sin tener una IAI establecido en el
momento de un procedimiento quirúrgico. El uso de antimicrobianos para tales
pacientes cae en un área gris entre la profilaxis quirúrgica y el tratamiento para IAI.
Directrices para la profilaxis quirúrgica recomiendan generalmente no más de 24
horas de tratamiento con antibióticos para prevenir la infección del sitio quirúrgico
[238,515]; de hecho, la necesidad de cualquier administración de antibióticos
postoperatorio ha sido cuestionado [609610].
Varias líneas de evidencia apoyan limitantes terapia antibiótica
perioperatoria a no más de 24 horas en pacientes con la contaminación
intra-abdominal, a pesar de que estos pacientes tienen un mayor riesgo de
infección. En tres ECA incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3],
los resultados infecciosas eran similares en pacientes con contaminación
abdominal como resultado de una lesión traumática tratada con 24 horas
en comparación con cinco días de terapia antibiótica post-operativamente
[611-613]. La duración de la contaminación intra-abdominal previamente
definido como la diferenciación de la contaminación de una infección
establecida fue de 24 horas para un gastrointestinal superior (estómago,
duodenal, biliar) fuente y 12 horas para una gastrointestinal inferior
(intestino delgado, colon) fuente [2,4] .
ECA recientes (Tabla T; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) no han
encontrado beneficio a más de 24 horas de tratamiento con antibióticos en
pacientes con apendicitis no perforada y pacientes sometidos a
colecistectomía para la colecistitis aguda [614615]. Estudios previos,
basados ​en la asignación revisadas previamente [3] demostraron tasas
similares de infección postoperatoria en pacientes con procesos
gastrointestinales no perforadas o isquémicos tratados con agentes
antibióticos perioperatorios única en comparación con los controles
históricos recibir cursos más prolongados de terapia [616617]. Por lo tanto,
para la mayoría de los pacientes sometidos a control de la fuente de
contaminación intra-abdominal sin una infección establecida o para una IAI
no complicada en la que el procedimiento de control de fuente puede
erradicar completamente la infección,
Hay datos cada vez más fuertes que la duración de la terapia antimicrobiana para
los pacientes con IAI establecido puede ser algo más corta que había sido utilizado
en el pasado. Estudios previos sugirieron que no hay diferencias en los resultados
comparando cinco días con ciclos más largos de la terapia antimicrobiana para los
pacientes con perforaciones gastrointestinales que tenían control de código fuente
adecuada [616-618]. estudios de cohorte retrospectiva más recientes también han
encontrado diferencias significativas en las tasas de infecciones postoperatorias en
pacientes con apendicitis complicadas que recibieron menor duración de la terapia
antimicrobiana
46
(generalmente menos de cinco días) frente a la terapia de larga duración (cinco días
o más) [619,620]. De hecho, algunos estudios retrospectivos sugieren que los
pacientes que reciben terapia antimicrobiana prolongada para IAI estaban en mayor
riesgo de infecciones secundarias y la muerte [621,622].
Dos ECA recientes (cuadro complementario U, ver material en línea
suplementario en www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /)
también apoyan una duración disminuida de la terapia para IAI. Un estudio más
pequeño encontró tres días de tratamiento antibiótico fue tan eficaz como cinco o
más días de la terapia en pacientes con leve a moderada IAI, el 50% de los cuales
habían perforado apendicitis [623]. Un ECA más grande soportado por el SIS (el
ensayo STOP-IT) demostró que una fi ja curso de cuatro días de la terapia
antimicrobiana fue tan eficaz como una duración más larga, basado en los síntomas
de la terapia (promedio de ocho días de terapia antimicrobiana). Es importante
destacar que este último ensayo restringió el número de pacientes con apendicitis
complicada al 15%. Además, la media de puntuación APACHE II fue de
aproximadamente 10, que sugiere que los pacientes en este ensayo fueron más
gravemente enfermos que los de muchos ensayos prospectivos de terapia
antimicrobiana que han utilizado una mayor duración de la terapia [82]. En general,
los resultados de este y otros estudios sugieren que una duración de 4 días de
terapia es adecuada para la mayoría de los pacientes con IAI.
La duración de la terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI tratados sin un
procedimiento de control de fuente (tales como aquellos con diverticulitis complicada o
un flemón peri-apendicular gestionados no operativamente) está abierto a la pregunta.
La mayoría de los pacientes seleccionados para el tratamiento no quirúrgico es
probable que los pacientes de bajo riesgo que tienen fuertes defensas del huésped, lo
que les permite controlar localmente la infección. Hay muy pocos datos sobre
enfoques estandarizados para la terapia antimicrobiana en estos pacientes; incluso
cuando se describe la duración antibiótico, la justificación para una duración dada rara
vez se discute. Estudios previos han demostrado que la resolución de la fiebre,
leucocitosis, e íleo paralítico está asociada con una alta probabilidad de éxito del
tratamiento en pacientes con IAI que se someten a control de la fuente de fi nitivo
[624,625], por lo que es razonable para suspender agentes anti-infecciosos en ese
momento. El consenso del grupo de trabajo fue que la reducción de los pacientes de
riesgo que no se sometieron de fi nitivo de control de origen podrían tener un
tratamiento antimicrobiano descontinuado en el momento de la resolución de estos
síntomas y no tienen que someterse a un curso prolongado de la terapia. Si hay
signos de infección persistieron después de cinco a siete días, sin embargo, los
pacientes deben ser considerados para tener el fracaso del tratamiento y someterse a
tenido imágenes y otros estudios para determinar si es o no un control de origen
definitivo de fi debe llevarse a cabo.
Existe una amplia variación en la duración de la terapia antimicrobiana para el
tratamiento de pacientes con bacteriemia secundaria, incluyendo que a partir de una
fuente abdominal [626]. Estudios recientes sugieren que los pacientes con infecciones del
torrente sanguíneo secundarios transitorios no necesitan más de siete días de tratamiento
con antibióticos. Un estudio de los pacientes críticamente enfermos con infecciones del
torrente sanguíneo secundarias, incluyendo los procedentes de una fuente peritoneal, no
encontró ninguna diferencia en los resultados entre los pacientes que recibieron más
cortos (siete días o menos) frente a ciclos más largos de la terapia antimicrobiana [627].
Una revisión sistemática y meta-análisis de la duración de la terapia antibiótica en los
pacientes críticamente enfermos con bacteriemia secundaria también encontraron que los
pacientes que recibieron cursos más cortos de la terapia anti-infecciosa, generalmente
definido como siete o menos días, tenían OUT-
MAZUSKI ET AL.
viene similar a los pacientes que reciben una terapia más prolongada [628]. Por lo
tanto, el grupo de trabajo ha sugerido que los pacientes con bacteriemia transitoria
debido IAI pueden tener la terapia antimicrobiana limitado a siete días.
Hay algunos pacientes con IAI para quienes la terapia antimicrobiana más corto curso podría no
ser necesariamente apropiado. Un grupo de pacientes con mayor riesgo de fracaso del tratamiento
son los que reciben medicamentos inmunosupresores, como los pacientes que han sido sometidos
a procedimientos de trasplante de órganos sólidos. Estos pacientes son tratados frecuentemente
con la terapia antimicrobiana prolongada para cualquier infección, incluyendo IAI. los datos de fi
nitivo no están disponibles para sacar conclusiones en cuanto a la e fi cacia de los cursos más
cortos de la terapia antimicrobiana en estos pacientes. También es incierto si la terapia de ciclo
corto se debe utilizar en pacientes críticamente enfermos con sepsis grave y shock séptico. Aunque
el ensayo STOP-IT no demostró ningún beneficio de la terapia antimicrobiana prolongada en
cualquier subgrupo de pacientes, incluyendo aquellos con una puntuación APACHE II mayor que 10
[82], relativamente pocos pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico fueron
reclutados en el ensayo. Existe evidencia anecdótica de que suspender la terapia antimicrobiana en
pacientes críticamente enfermos con peritonitis terciaria sin control puede llevar a un aumento de
muertes [629]; sin embargo, estos pacientes en realidad pueden estar experimentando el fracaso
del tratamiento, para los que generalmente se justificaría más tratamiento antiinfeccioso. En
general, el grupo de trabajo ha llegado a la conclusión de que la terapia antimicrobiana curso más
corto se puede utilizar en la mayoría de los pacientes con IAI, pero que una cierta precaución puede
ser necesario cuando la aplicación de este principio a los pacientes inmunodeprimidos o con signos
en curso de la sepsis o shock séptico. Existe evidencia anecdótica de que suspender la terapia
antimicrobiana en pacientes críticamente enfermos con peritonitis terciaria sin control puede llevar a
un aumento de muertes [629]; sin embargo, estos pacientes en realidad pueden estar
experimentando el fracaso del tratamiento, para los que generalmente se justificaría más
tratamiento antiinfeccioso. En general, el grupo de trabajo ha llegado a la conclusión de que la
terapia antimicrobiana curso más corto se puede utilizar en la mayoría de los pacientes con IAI,
pero que una cierta precaución puede ser necesario cuando la aplicación de este principio a los
pacientes inmunodeprimidos o con signos en curso de la sepsis o shock séptico. Existe evidencia anecdótica de que suspend
10.1a. No se recomienda el uso de agentes antibióticos
para prevenir la infección en pacientes con severa o pancreatitis necrotizante
(Grado 1-B).
10.1b. Sugerimos que el tratamiento antibiótico puede no ser
necesaria para el tratamiento de los pacientes de bajo riesgo con complicaciones
diverticulitis colónica aguda (grado 2-B).
10.2.We recomiendan que la terapia antimicrobiana se limitará a
24 horas en pacientes con perforaciones intestinales traumáticas operados en el
plazo de 12 horas (Grado 1-A), los pacientes con perforaciones gastroduodenales
operados en el plazo de 24 horas (Grado 1-C), los pacientes con apendicitis
aguda o gangrenosa en ausencia de perforación (Grado 1 -A), los pacientes con
colecistitis aguda o gangrenosa en ausencia de perforación (Grado 1-a), o
pacientes con isquemia intestinal, no perforada (Grado 1-C).
10.3a. Recomendamos no más de cuatro días completos (96 h) de
la terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI que tuvieron un procedimiento de
control de la fuente adecuada (Grado 1-A).
10.3b. Sugerimos que no más de 5-7 días de antimi-
terapia microbianas puede proporcionar a los pacientes con IAI establecido en los
cuales no se lleva a cabo una de fi nitivo procedimiento de control de fuente.
Nosotros sugerimos que los parámetros clínicos, incluyendo fiebre, leucocitosis, y la
idoneidad de la función gastrointestinal, ser evaluados periódicamente para
determinar si la terapia antimicrobiana puede interrumpirse antes. Sugerimos que los
pacientes que no responden plenamente a la terapia antimicrobiana dentro de 5- 7
días a evaluarse para una posible intervención de control de origen (Grado 2-C).
10.4. Sugerimos que la mayoría de los pacientes con bacteremia secundaria
teremia debido a IAI que se han sometido control de la fuente adecuada y ya no
son bacteriémica puede haber terapia antimicrobiana descontinuado después de
siete días (Grado 2-B).
SIS para la Infección intraabdominal
10.5. Existen datos insu fi ciente para evaluar la duración de la
terapia en pacientes que reciben fármacos inmunosupresores (sin
Recomendación).
11. terapia antimicrobiana de patógenos dirigida
11.1a Q. En caso de pacientes con CA-IAI de bajo riesgo han cambiado la terapia
antimicrobiana sobre la base de los resultados del cultivo?
11.1b Q. En caso de pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI
tiene la terapia antimicrobiana cambió sobre la base de los resultados del
cultivo?
Q 11.1c. ¿Puede el tratamiento de los pacientes con organismos altamente
resistentes, aislado como parte de una cultura peritoneal mixta en pacientes con
HA-IAI, se aplace?
Q 11.2. Debe-des intensificó la terapia antimicrobiana o racionalizado sobre la base
de los resultados de los cultivos en los pacientes con IAI?
El uso de datos de cultivo para guiar la terapia antimicrobiana es un principio
establecido para el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas
[6,197,200]. No está claro, sin embargo, si este principio debe aplicarse rutinariamente
a los pacientes con IAI. La evidencia indirecta ofrece poco apoyo para la terapia
pathogendirected rutina en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Como se discute en
la Sección 3, se han encontrado cultivos de rutina en estos pacientes para
proporcionar poco beneficio, lo que sugiere que la alteración de la terapia sobre la
base de esos resultados tendría poco impacto [186,188-191,630]. Además, ECA
recientes tienen no identi fi ed mayores tasas de fracaso en los pacientes de bajo
riesgo que reciben un espectro más estrecho en comparación con un régimen
antimicrobiano más amplio espectro, a pesar del aislamiento ocasional de
microorganismos resistentes a un agente de estrecho espectro [215,225,226,228-
230,249-253,294,295,300]. Por último, el uso de los cursos más cortos de la
terapia antimicrobiana [82623], como se recomienda en la sección anterior,
haría uso de la terapia discutible patógeno dirigida en muchos pacientes de
bajo riesgo con IAI. Por lo tanto, el grupo de trabajo no cree que la terapia
antimicrobiana pathogendirected rutina es necesaria en pacientes de bajo
riesgo que están haciendo una respuesta satisfactoria a la terapia empírica.
Alteración del régimen antimicrobiano es apropiado, sin embargo, en pacientes
que no responden a la terapia inicial y se clasificados como que tiene el
fracaso del tratamiento, se analiza en la Sección 12.
Puede haber una mayor justificación para proporcionar terapia pathogendirected
a pacientes de alto riesgo con CA-IAI y HAIAI. La alteración de un régimen
antimicrobiano inicialmente inadecuada de acuerdo a los resultados del cultivo
parece ser importante en pacientes con neumonía o bacteriemia, aunque los
resultados no fueron tan buenos en aquellos pacientes que estaban en aquellos
cuyo régimen empírico inicial proporcionada cobertura adecuada [197199200]. Hay
relativamente poca evidencia directa en cuanto a si este enfoque también se aplica
a pacientes de alto riesgo con IAI. Un estudio retrospectivo encontró que la
alteración de un régimen antimicrobiano inicialmente inadecuada no mejoró los
resultados en pacientes con IAI, aunque no todos los pacientes en el estudio serían
considerados en mayor riesgo [49]. Sin embargo, basado en las posibles
consecuencias perjudiciales de la terapia antimicrobiana adecuada en pacientes de
alto riesgo, el grupo de trabajo cree que es razonable para ajustar que la terapia
sobre la base de los resultados del cultivo en pacientes de alto riesgo con CA-IAI o
HA-IAI. Al igual que con los pacientes de bajo riesgo, sin embargo, esto
probablemente no es necesaria en pacientes que están a punto de finalizar
47
de un curso de la terapia y ya han exhibido respuestas clínicas
satisfactorias.
culturas peritoneales de algunos pacientes de alto riesgo pueden revelar un
microorganismo altamente resistente junto con un mayor número de patógenos
menos resistentes. No está claro si una de fi nitivo régimen antimicrobiano debe
ser activo contra todos los aislados microorganismos o simplemente contra los
predominantes. información publicada específicamente examinar esta cuestión
no existe. El grupo de trabajo, por tanto, no ha hecho ninguna recomendación
sobre esta cuestión.
De la tensión o la racionalización de la terapia antimicrobiana pueden ser una opción
para pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI definitivo una vez que los
resultados de cultivo están disponibles. Desescalamiento puede incluir la conversión de
un espectro más amplio a un agente antibiótico más estrecho espectro, eliminando los
agentes duplicados si un solo agente bastar para gestionar los organismos aislados, y la
suspensión de agentes eficaces contra bacterias gram-positivas, gram-negativa, o
fúngica patógeno si esos microorganismos no están aislados. En pacientes
seleccionados, cambiando a una exposición oral en lugar de un agente IV también puede
ser una opción [197]. Varios estudios han descrito de-escalada en pacientes críticamente
enfermos con sepsis desde una fuente abdominal, aunque no todos han informado de los
resultados en pacientes con IAI por separado [146,198,631-636]. En tono rimbombante,
ninguno de estos estudios se han identi fi cados cualquier efecto adverso de
desescalada, y algunos han sugerido la disminución de las muertes en pacientes que se
sometieron a desescalamiento [146198635]. Basándose en los datos disponibles, el
grupo de trabajo recomienda que de-escalada o la racionalización de la terapia
antimicrobiana pueden emplear siempre que sea posible.
11.1a. Recomendamos en contra de cambiar antimicrobiana
terapia sobre la base de los resultados del cultivo en los pacientes de bajo riesgo con
CA-IAI que tienen una respuesta clínica satisfactoria para control de la fuente y la
terapia antimicrobiana empírica (Grado 1-B).
11.1b. Sugerimos modificar la terapia antimicrobiana in
pacientes de alto riesgo con CA-IAI y HA-IAI si la cultura resulta organismos
identi fi ed resistentes al régimen empírico inicial y continua la terapia
antimicrobiana está previsto (Grado 2-C).
11.1c. Existen datos insu fi ciente para hacer ninguna reco-
dación respecto Modificación de la terapia antimicrobiana en pacientes con
HA-IAI que tienen un organismo altamente resistente aislado como un
componente menor de una cultura peritoneal mixto (sin recomendación).
11.2. Recomendamos rutinaria de-escalada o racionalizado
alineando la terapia antimicrobiana en pacientes de alto riesgo con CAIAI y HA-IAI
para el agente o agentes que tienen actividad contra los microorganismos aislados
más estrecho espectro, definitivo resultados una vez de culture están disponibles
(Grado 1-B).
El fracaso del tratamiento 12.
A. Fuente de control de fracaso del tratamiento
12.1a Q. ¿Cuáles son los indicadores clínicos de insuficiencia de control de origen en los
pacientes con IAI?
12.1b Q. Cuando los pacientes con IAI deben ser evaluados por el fracaso de control
de origen?
Q 12.1c. Lo maniobras de diagnóstico debería realizarse en pacientes
que se sospecha que tienen falta de control de origen?
Q 12.1d. ¿Qué enfoque terapéutico debe llevarse a cabo con los pacientes con
insuficiencia de control de la fuente inicial?
48
12.1e Q. Cuando deben llevarse a cabo más procedimientos de control de origen de los
pacientes considerados para tener un fracaso del tratamiento?
Q 12.1f. Debe obtenerse UID o de tejidos fl culturas abdominales en
pacientes con fracaso del tratamiento?
Después de control de la fuente inicial, el médico puede enfrentarse a la tarea de
reconocer y desarrollar un plan terapéutico para los pacientes que no esa intervención.
El diagnóstico de la insuficiencia de control de fuente puede ser problemático. Los
síntomas y signos de IAI recurrente o en curso, tales como dolor abdominal, dolor de
rebote, íleo, fiebre o leucocitosis, no son específico, siendo bastante común en todos
los pacientes postoperatorios. Además, estos signos no pueden estar presentes en
algunos pacientes con recurrente o en curso IAI. El uso de factores de riesgo para
identificar a los pacientes con insuficiencia control de origen, tales como los descritos
en la Sección 1, también son insu fi ciente para hacer un diagnóstico en pacientes con
insuficiencia control de origen. fracaso control Fuente realmente desarrollarse en sólo
una fracción de estos pacientes de alto riesgo, en particular cuando el procedimiento
inicial se consideró adecuada [172].
Varios estudios han demostrado que los cambios en los parámetros fisiológicos y
otros problemas clínicos que se manifiestan en o más allá días post-operatorio dos
son mucho más predictivos de insuficiencia de control de origen que el estado del
paciente en el momento del procedimiento inicial de control de origen. tendencias
adversas en las medidas individuales de la frecuencia cardíaca, la temperatura, la
relación de la presión parcial arterial de oxígeno a la concentración de oxígeno
inspirado fraccional (PAO 2: F yo O 2), anota síndrome de disfunción orgánica múltiple
(MODS), el desarrollo de una dehiscencia fascial, o el hallazgo de insuficiencia de
cobertura antimicrobiana empírica C-reactiva nivel de proteína, nivel de
procalcitonina, SAPS II o insuficiencia orgánica múltiple (MOF) o están asociados
con un mayor riesgo de fallo de control de origen [15,32,50,57,70,81,637,638]. Por lo
tanto, el grupo de trabajo podría recomendar el uso de estas señales temporales
para ayudar a identificar a los pacientes con una alta probabilidad de control de
código fuente fallado.
Modelos que combinan las tendencias en varios factores de riesgo o las
puntuaciones fisiológicas pueden tener un mayor potencial para predecir el fracaso de
control de origen, aunque ninguno de los modelos actuales proporcionan una alta
certeza. Se utilizaron las puntuaciones MODS serie como disparadores para on-demand
re-laparotomía en un ECA, pero todavía había una tasa relativamente alta de 31% de
negativo re-laparotomía [170]. Un estudio relacionado encontró que la combinación de
los cambios en varios parámetros fisiológicos predicho un relaparotomy positivo, pero
incluso el mejor modelo tenía una precisión global de aproximadamente el 80% [57]. Así,
aunque la decisión de intervenir en un paciente con insuficiencia de control de fuente
presunta puede ser ayudada por el uso de tales modelos, perspicacia clínica todavía
debe ser ejercido para identificar con precisión pacientes con insuficiencia control de
origen.
La muerte es significativamente mayor en los pacientes con IAI que tienen un fallo del
procedimiento de control de fuente de índice [48,51,61,71,
84126637639]. Además, el tiempo para volver a la operación puede ser un
determinante adicional de resultado, con retrasos terapéuticos mayor que 24-48
horas se asocian con aumento de las muertes [51,81]. Por lo tanto, a principios de
identificación de la paciente con insuficiencia de control de origen a través de
imágenes de diagnóstico o relaparotomy sería beneficioso. estudios de diagnóstico o
re-laparotomía negativa, sin embargo, puede dar lugar a complicaciones, así como el
aumento de la utilización de recursos. La opinión del grupo de trabajo es que las
intervenciones de investigación o terapéuticos de diagnóstico se debe considerar
seriamente en pacientes que
MAZUSKI ET AL.
tienen deterioro progresivo o ninguna mejora en los marcadores inflamatorios o
signos de la función del órgano 48 horas después de la intervención índice, y en
aquellos pacientes que muestren evidencia de la continua inflamación 5-7 días
tras el procedimiento inicial.
En la mayoría de los pacientes, el estudio de imagen de elección para investigar el
fracaso del tratamiento es tomográfica computarizada (CT) de formación de imágenes de
contraste mejorado [640-642]. Las tomografías computarizadas son en general bastante
sensible para detectar colecciones de fluidos intra-abdominal infectadas, particularmente
cuando se compara con el examen físico, los estudios de laboratorio, y otras modalidades de
imagen [643-645]. Las tomografías computarizadas, sin embargo, no necesariamente
diferenciar infectados no infectados de colecciones de fluidos postoperatorias [646-648]. Las
tomografías computarizadas también pueden ser menos útiles para la detección de
infecciones debido a principios de fugas anastomóticas [649,650]. Generalmente se ha
aceptado que la utilidad de la TC con contraste aumenta con el tiempo es después de control
de la fuente inicial. Un informe sugiere, sin embargo, que se obtiene incluso un buen
rendimiento diagnóstico en 3-7 días después del procedimiento índice con escáneres CT
generación de corriente [651]. No obstante, debido al riesgo de formación de imágenes de
falsos negativos en pacientes con IAI que tienen fracaso temprano del tratamiento, la
dependencia excesiva no debe ser colocada únicamente en la tomografía computarizada
para determinar la necesidad de reintervención.
Óptima reintervención en pacientes con insuficiencia control de origen, al igual
que con el procedimiento de control de fuente de índice, debe incluir medidas
dirigidas a la eliminación, drenaje, o el control de las colecciones de UID y tejidos
infectados fl y la prevención de la contaminación en curso. La morbilidad operatoria,
sin embargo, es generalmente alta en los pacientes con insuficiencia control de
origen, sobre todo en aquellos que ya han sido sometidos a operaciones
abdominales extensas. Por lo tanto, cuando sea posible, el uso de procedimientos
menos invasivos debe ser considerado. Para las colecciones de fluidos localizadas,
drenaje percutáneo se recomienda generalmente [128149]. Incluso cuando
eliminación fuente completo no es técnicamente posible, sin embargo, las técnicas
menos invasivas todavía puede ser beneficioso como medidas contemporizadores,
como se ha demostrado en pacientes con pancreatitis infectado generalizada
[143-145,652]. En general, el grupo de trabajo apoya la idea de que algún intento
de control de código fuente debe llevarse a cabo en pacientes con IAI recurrente o
permanente, porque los resultados en estos pacientes son pobres en ausencia de
control de código fuente, incluso con la continuación de la terapia antimicrobiana.
La naturaleza de este procedimiento de control de origen, sin embargo, necesita ser
adaptado individualmente al paciente, teniendo en cuenta los riesgos y bene fi cios
de la intervención propuesta.
Hay pocos datos con respecto a la sincronización de control de origen para IAI en
pacientes con fracaso del tratamiento. El grupo de trabajo cree que la realización de control de
la fuente dentro de las 24 horas de diagnóstico se basa apropiado en los datos limitados
disponibles [49146]. En pacientes críticamente enfermos con fracaso del tratamiento después
de una intervención inicial, sin embargo, el tiempo para volver a la operación parece ser un
determinante de los resultados [51,81,147,148]. Por lo tanto, cuando se establece el fracaso
del tratamiento en un paciente críticamente enfermo, los esfuerzos para lograr control de la
fuente deben llevarse a cabo lo más rápidamente posible.
Los pacientes con insuficiencia control de código fuente son típicamente en
riesgo de infecciones con patógenos más resistentes que los que tienen CA-IAI
andmay estar en riesgo de microorganismos altamente resistentes si han tenido una
exposición significativa al entorno sanitario y la terapia antimicrobiana
particularmente previa
SIS para la Infección intraabdominal
[17,22-24,26,27,32,43,62,86,88,89]. terapia antimicrobiana empírica inadecuada se ha
asociado independientemente con la muerte en estos pacientes
[43,54,58,187,193-195]. Por lo tanto, existe una razón fundamental para la obtención de
cultivos peritoneales en pacientes con insuficiencia control de origen, así como no hay
generalmente para cualquier paciente higherrisk con IAI. Estos datos son esenciales
para la terapia pathogendirected [42197199200], y pueden proporcionar la base para
de-escalada de la terapia antimicrobiana inicialmente de amplio espectro [4,6,196-198].
12.1a. Recomendamos el uso de medidas de curso o
sistémica progresiva en la disfunción inflamación o sistema de órganos para identificar a los
pacientes con insuficiencia de control de fuente probable (Grado 1-B).
12.1b. Sugerimos que los pacientes sean evaluados para la fuente
fallo de control si hay disfunción de órganos progresiva dentro de los primeros
24-48 horas después de control de origen, si no hay mejoría clínica en la
disfunción de órganos 48 horas o más después de control de origen, o si hay
signos persistentes de la inflamación 5-7 días después de fuente control (Grado
2-C).
12.1c. Sugerimos que los pacientes que clínicamente se deterioran
o no para mejorar el plazo de 48-72 horas del procedimiento inicial ser considerados para
la exploración abdominal (Grado 2-C). Se recomienda que los pacientes con sospecha de
fracaso del tratamiento después de 48-72 horas después del procedimiento inicial de
control de código fuente se someten a la TC, con la aspiración percutánea o drenaje de
todas las colecciones de fluidos potencialmente infectados (Grado 1-B).
12.1d. Recomendamos la utilización de la AP- menos invasiva
proach que, o bien lograr el control de fuente definitiva fi o va a controlar su fi
cientemente la infección de manera que no es la resolución de la respuesta
inflamatoria y disfunción de órganos (Grado 1-B).
12.1e. Sugerimos que se sigan realizando control de código fuente
dentro de las 24 horas cuando la insuficiencia de control de la fuente es identi fi ed (Grado
2-C). Sugerimos que los pacientes con inestabilidad fisiológica o disfunción orgánica
progresiva deben ser sometidos a un mayor control de origen tan pronto como sea
posible (Grado 2-B).
12.1f. Recomendamos la obtención de cultivos peritoneales rutina-
riamente en pacientes con insuficiencia de control de fuente, de manera que la terapia
antimicrobiana patógeno dirigida puede ser utilizada (Grado 1-C).
terapia B. antimicrobianos para el fracaso del tratamiento
12.2a Q. ¿Cómo debe ser abordado terapia antimicrobiana en pacientes con
IAI que tienen el fracaso del tratamiento? 12.2b Q. ¿Cómo debe ser abordado
terapia antimicrobiana en pacientes con IAI que tienen evidencia clínica de
fracaso del tratamiento, pero que tienen estudios de imágenes negativas para
IAI persistente o recurrente?
Q 12.2c. ¿Cómo debe ser abordado terapia antimicrobiana en pacientes con IAI
que tienen evidencia clínica de los estudios de fracaso del tratamiento y de
imágenes que muestran la inflamación, pero ninguna fuente intraabdominal
discreta de infección susceptible de control de código fuente?
Q 12.2d. ¿Cómo debe ser abordado terapia antimicrobiana en pacientes
con IAI que tienen evidencia clínica de fracaso del tratamiento y los
estudios de imagen mostrando persistente o recurrente IAI, pero en los que
no se puede alcanzar el control fuente adecuada?
fracaso temprano del tratamiento en pacientes con IAI, que ocurre dentro de las
48 horas de control de origen, es típicamente el resultado de una intervención inicial
sin éxito y no a un fracaso de anti-
49
terapia microbiana. La cantidad limitada de agentes anti-infecciosos estos pacientes
han recibido es poco probable que han ejercido mucha presión de selección sobre los
patógenos que predominaban en el momento del procedimiento de índice. En
contraste, los pacientes con fracaso del tratamiento tardío, que se produce después
de 48 horas, es probable que tengan una flora microbiana algo más resistente debido
a la terapia antimicrobiana de mayor duración. Las diferencias entre los
microorganismos asociados con CA-IAI y HAIAI fe de esto la presión de selección
[15,22-28,32,33]. El consenso del grupo de trabajo es que la continuación del
tratamiento antimicrobiano previo es apropiado en la mayoría de los pacientes con IAI
que experimentan fracaso temprano del tratamiento. terapia antimicrobiana empírica
más amplio espectro, sin embargo, hechas al riesgo esperado de patógenos
resistentes, debe ser proporcionada a los pacientes con insuficiencia tratamiento
tardío; si es factible, un interruptor en la clase de agentes antibióticos siendo
administrado debe ser considerado.
Aunque la gestión exitosa de IAI lo general es anunciado por la resolución de
la fiebre, leucocitosis y disfunción gastrointestinal, estos signos pueden persistir
en algunos pacientes, incluso en ausencia de infección en curso [653,654]. Los
pacientes que tienen signos persistentes de la inflamación deben ser sometidos a
investigaciones de diagnóstico para determinar si existe recurrente o persistente
IAI, o una fuente alternativa de infección. Si los estudios de diagnóstico tienen
resultados negativos, generalmente no se garantiza aún más la terapia
antimicrobiana para IAI. Los análisis retrospectivos han indicado que el uso de
ciclos de antibióticos prolongados, incluso en pacientes con fiebre continua o
leucocitosis, no proporciona ningún beneficio [618621622].
Los estudios prospectivos utilizando mediciones de procalcitonina para determinar la
longitud de la terapia antimicrobiana también proporcionado evidencia indirecta de que
el tratamiento podría interrumpirse de forma segura, incluso si no todos los signos de la
inflamación habían resuelto [655656]. Por otra parte, el reciente estudio STOP-IT
descubrió que los pacientes con IAI aleatorizados a la terapia antimicrobiana siguieron
dos días más allá de la resolución de la fiebre, leucocitosis, y el íleo no le fue mejor que
los pacientes asignados al azar a tener agentes antibióticos detuvieron en cuatro días,
si estos signos eran aun presente; este hallazgo se aplica incluso a los pacientes con
altas puntuaciones APACHE II [82]. Tomados en conjunto, estos datos apoyan la
sugerencia de la tareas de fuerza que la terapia antimicrobiana suspenderse en
pacientes con IAI que tienen algunos signos clínicos de fracaso del tratamiento, pero
cuyos estudios de imagen se observa ninguna fuente infecciosa clara.
Los estudios de imagen pueden ser equívoca en algunos pacientes que tienen
fiebre continua, leucocitosis o íleo después de un curso inicial de la terapia
antimicrobiana para IAI. Estos estudios pueden no identificar una fuente discreta de la
infección, pero pueden mostrar áreas de curso en inflamación o pequeñas colecciones
de fluidos dentro del abdomen, que no se puede acceder por vía percutánea. La
importancia de estos hallazgos es oscura. El grupo de trabajo no identificó ningún
organismo substantiative de la literatura que se ocupa de los enfoques terapéuticos
para estos pacientes. El tratamiento antimicrobiano solo, sin embargo, se ha utilizado
para el tratamiento de pacientes con algún localizada en los procesos inflamatorios
debido a IAI, tales como un flemón peri-apendicular o un pequeño absceso
intraabdominal relacionada con diverticular o enfermedad apendicular
[131-135,140-142]. Basándose en estas consideraciones, el grupo de trabajo sugiere
que selecciona los pacientes con signos clínicos de insuficiencia tratamiento cuyos
estudios de diagnóstico mostrar en curso en la inflamación puede recibir un ciclo de
prueba de terapia antimicrobiana de repetición, preferiblemente utilizando agentes
distintos de los que se administra inicialmente. Una vez que este breve curso de
50 MAZUSKI ET AL.

terapia antimicrobiana se ha completado, sin embargo, el paciente no debe administrarse (Grado 2-C). Sugerimos que estos pacientes ser monitorizados para detectar agentes patógenos

otros agentes anti-infecciosos a menos que haya una clara evidencia de deterioro clínico resistentes, con ajustarse según sea necesario para el tratamiento de tales patógenos (Grado 2-c)

o un de formación de imágenes de documentos de estudio progresión de la inflamatorio la terapia antimicrobiana.

proceso.
Además de control de fuente debe ser la primera consideración fi para el 13. Tratamiento de IAI pediátrica
tratamiento de pacientes con IAI persistente identi fi ed recurrente o por
13.1a Q. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
estudios de imagen. Además intervención puede no ser factible, sin
empírica inicial de los pacientes pediátricos de menor riesgo mayor de un mes
embargo, si el riesgo de re-exploración quirúrgica es excesiva y técnicas
(edad 45wks posterior a la concepción) con CA-IAI?
menos invasivas no pueden hacer frente a la fuente de la infección. Una
decisión tomada por el paciente o un sustituto también puede impedir
Q 13.1B. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
nuevos intentos de control de origen. La única opción para estos pacientes,
empírica inicial de los pacientes pediátricos de alto riesgo mayor de un mes
entonces, es aún más la terapia antimicrobiana. Hay pocos datos sobre el
(45wks edad posterior a la concepción) con CA-IAI y aquellos con HA-IAI? 13.2a
tratamiento antiinfeccioso óptimo de estos pacientes. El grupo de trabajo
Q. Cuál debe ser la duración de la terapia antimicrobiana ser para pacientes
enfoque propuesto se basa, en parte, de las prácticas de gestión actuales
pediátricos mayores de un mes (45wks edad posterior a la concepción) con IAI?
para pacientes con pancreatitis infectada. Si es posible la terapia,
13.2b Q. Debe Suplementario tratamiento antimicrobiano oral, se proporcionará a
antimicrobiano deben guiarse por los datos microbiológico; potencialmente,
los pacientes pediátricos con IAI después de haber recibido la terapia
culturas se pueden obtener por técnicas de diagnóstico tal como una
intravenosa?
aspiración con aguja fi ne cuando de fi control de la fuente definitiva no es
una opción [657658]. Los pacientes deben ser seguidos clínicamente y se
someten a estudios de imagen de repetición, mientras que en la terapia
Q 13.2c. En caso de que la terapia antimicrobiana IV ambulatoria se
antimicrobiana. Si el examen clínico del paciente mejora sustancialmente o
proporcionará a los pacientes pediátricos con IAI que pueden ser dados de alta
si los estudios de imagen revelan que la infección ha disminuido, la terapia
del hospital?
antimicrobiana puede ser interrumpido. Si los estudios de imagen
Q 13.3. ¿Cómo debe ser gestionado el fracaso del tratamiento en pacientes
posteriores o un cambio en la fuente de maquillaje condición del paciente
pediátricos con IAI?
controlan una opción viable, un procedimiento debe intentarse. cese
13.4a Q. ¿Cómo debe pediátrica pacientes de menos de un mes de edad
periódica de la terapia antimicrobiana debe intentarse a intervalos, incluso
(45wks edad posterior a la concepción) ser tratado con la enterocolitis
en la configuración de la persistencia de la inflamación sistémica, ya que el
necrotizante (NEC) o perforación intestinal?
tratamiento indefinido fi con agentes antimicrobianos es probable conducir al
desarrollo de organismos resistentes. Sin embargo,
13.4b Q. ¿Cuáles son los agentes antimicrobianos preferidos para el tratamiento
empírico inicial de los pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks
edad posterior a la concepción) con IAI?

Q 13.4c. ¿Cuál debe ser la duración de la terapia antimicrobiana para los

pacientes pediátricos con IAI menos de un mes de edad (edad 45wks posterior
a la concepción)? Q 13.5. ¿Qué dosis de los agentes antimicrobianos se debe
12.2a. Sugerimos que los pacientes con IAI que tienen principios
utilizar para el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI?
fracaso del tratamiento y someterse a control de la fuente de repetición dentro de las
48 horas de la intervención inicial de control de origen no necesita tener la terapia
antimicrobiana cambiado (Grado 2-C). Sugerimos que los pacientes con IAI que tienen El IAI más comunes encontrados en los niños fuera del grupo de edad neonatal es apendicitis

insuficiencia tratamiento tardío debe tener un tratamiento antimicrobiano cambiaron a complicada; IAI de otras fuentes se observa con mucha menos frecuencia [659]. Al igual que con

los agentes apropiados para HA-IAI; si es factible, la clase de ser proporcionado los adultos, la terapia antimicrobiana empírica dirigida contra bacterias enterobacterias y

antibiótico debe ser conmutada (Grado 2-C). anaerobios gram-negativas es apropiado para niños con apendicitis perforada y otros tipos de IAI

[660,661]. Anteriormente, una combinación de ampicilina, un aminoglucósido, y un agente

12.2b. Nos sugieren que los pacientes con IAI que tienen clínica anti-anaeróbica fue considerado como el estándar de oro en el tratamiento de pacientes

evidencia de fracaso del tratamiento, pero los estudios de imagen negativas para pediátricos con IAI. Numerosos estudios, sin embargo, han demostrado la e fi cacia de otros

recurrente o persistente IAI tiene la terapia antimicrobiana descontinuado (Grado 2-B). regímenes antimicrobianos para la gestión de IAI en estos pacientes [328,661]. ECA publicados

antes de 2000 están incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3], y los estudios más

12.2c. Nos sugieren que los pacientes con IAI que tienen clínica recientes se resumen en el cuadro complementario V; ver material complementario en línea en

evidencia de fracaso del tratamiento y los estudios de imagen que muestran en www.liebertpub. quirúrgicos-infecciones / 53 / COM / overview /. Estos ECA apoyan el uso de ácido

curso intra-abdominal inflamación se someten a un ensayo de agentes ticarcillinclavulanic [220,662,663], piperacilina-tazobactam [225,327], ertapenem [205,214,220],

antimicrobianos adicionales adecuados para HA-IAI, usando una clase imipenem-cilastatina [664,665], meropenem [290,666], cefoperazona-sulbactam [203], y

diferente de agentes si es factible; si no hay respuesta clínica a este ensayo combinaciones de cefotaxima [225,667], ceftriaxona [204212319668], o ceftazidima [210] con

antimicrobiano dentro de unos pocos días, la terapia antimicrobiana debe metronidazol o clindamicina. Además, cefuroxima ha sido aprobado para su uso en pacientes

interrumpirse, y sólo reinstalado si hay evidencia de deterioro clínico (Grado pediátricos [523], y cefepima [669] y aztreonam [670] tienen e fi cacia de la gestión o ceftazidima

2-C). [210] con metronidazol o clindamicina. Además, cefuroxima ha sido aprobado para su uso en

pacientes pediátricos [523], y cefepima [669] y aztreonam [670] tienen e fi cacia de la gestión o

12.2d. Nos sugieren que los pacientes con IAI que tienen clínica ceftazidima [210] con metronidazol o clindamicina. Además, cefuroxima ha sido aprobado para su

evidencia de estudios de fallo y de imagen de tratamiento que muestran recurrente uso en pacientes pediátricos [523], y cefepima [669] y aztreonam [670] tienen e fi cacia de la

o persistente IAI, pero en los que el control adicional de origen no se puede gestión

conseguir, tiene la terapia antimicrobiana continuó; terapia antimicrobiana debe

interrumpirse cuando los signos clínicos de la inflamación sistémica u órgano Abate
disfunción
SIS para la Infección intraabdominal
infecciones pediátricas graves, aunque los estudios no han abordado
específicamente su uso en IAI pediátrica.
restricciones basadas en la edad de uso de fl uoroquinolone agentes
antibióticos en pacientes pediátricos se defendieron en el pasado. Los
ensayos clínicos documentados lesión del cartílago en las articulaciones de
soportar peso caninos juveniles [671,672], a pesar de la importancia de estos
hallazgos fue incierto. Una revisión sistemática de la literatura sugiere que los
eventos adversos musculoesqueléticos en desarrollo en pacientes pediátricos
fueron reversibles [303]. La Asociación Americana de Pediatría Comité sobre
las enfermedades infecciosas ha recomendado el uso de fluoroquinolonas en
ciertos escenarios clínicos, y muchos centros han adoptado esta práctica
[304]. Por tanto, el grupo de trabajo ha sugerido que fl Cipro oxacino con
metronidazol puede ser utilizado como un régimen alternativo para el
tratamiento de pacientes pediátricos con IAI cuando otros regímenes no son
adecuados, segundo- lactama agentes antibióticos.
Al igual que con pacientes adultos, los datos que demuestran la superioridad
de cualquier régimen antimicrobiano fi específico para la gestión de IAI en
pacientes pediátricos se carece de [328]. Por lo tanto, las recomendaciones del
grupo de trabajo respecto a la selección de especí fi cos agentes antimicrobianos
se basan en factores tales como la toxicidad, la conveniencia, y el costo, con
especial énfasis en las consideraciones de la administración de antimicrobianos.
Para CA-IAI en pacientes pediátricos de menor riesgo mayor de un mes, se
recomienda la monoterapia con el tratamiento con ertapenem o su combinación
con cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol. Un régimen alternativo, no casi tan
bien investigado, es cefuroxima más metronidazol. El uso de Cipro fl oxacina más
metronidazol puede ser considerado en pacientes con severa
segundo- reacciones lactámicos (Tabla 14). El uso de regímenes
aminoglycosidebased se desaconseja, debido a la evidencia de la disminución de
fi cacia [207,208], así como la toxicidad asociada con estos agentes.
Aunque recomendado por algunos, el grupo de trabajo no aboga por el uso
de la cobertura de rutina para antipseudomona
Mesa 14. Recomendada empírico antimicrobiana
Los regímenes para pacientes pediátricos mayores de un
mes adquirida en la comunidad
La infección intraabdominal *
los pacientes de bajo riesgo pacientes de alto riesgo
regímenes preferidos
Cefotaxima o ceftriaxona Piperacilina-tazobactam
más metronidazol
ertapenem Imipenem-cilastatina
meropenem
Los regímenes alternativos
cefuroxima plus Ceftazidima o cefepima
metronidazol más metronidazol un
Aztreonam más metronidazol
más vancomicina
regímenes opcionales
Cipro fl oxacina o
levo fl oxacina más
metronidazol
* la edad más de 45 semanas post-conceptual.
un El uso de un agente eficaz contra Enterococcus spp. se sugiere en pacientes
con sepsis grave choque / séptico que reciben un régimen a base de cefalosporina.
51
pacientes pediátricos de menor riesgo con CA-IAI. Pseudomonas
spp. ha sido aislado con frecuencia variable a partir de cultivos peritoneales de
pacientes pediátricos con apendicitis complicada. Una serie identi fi ed P.
aeruginosa en 31% de tales cultivos [673], pero la incidencia fue
sustancialmente menor en otras series [20,393,674]. Además, los ECA no han
demostrado mejores resultados en los pacientes pediátricos que recibieron
regímenes con una cobertura antipseudomona comparación con los pacientes
que reciben regímenes sin ese cobertura
[203.205.220.226.675].
Existe evidencia mínima con respecto a la terapia antimicrobiana de los niños
de alto riesgo con CA-IAI o aquellos con HA-IAI. El grupo de trabajo sugiere que
las recomendaciones para pacientes pediátricos de alto riesgo son paralelas a
las de los pacientes adultos de alto riesgo. terapia empírica más amplio espectro
debería proporcionarse inicialmente en pacientes pediátricos con sepsis grave o
choque séptico, debido al potencial para la terapia inadecuada si un organismo
más resistente, tal como Pseudomonas spp., se encuentra. El uso de
piperacilina-tazobactam, imipenemcilastatin o meropenem se sugiere en estos
pacientes. Los regímenes alternativos, no tan bien estudiadas en pacientes
pediátricos, incluyen ceftazidima o cefepime más metronidazol. La cobertura
adicional de Enterococcus spp., MRSA, MDR bacilos gramnegativos, o la
levadura debe ser considerado en pacientes pediátricos con HA-IAI, si tienen
factores de riesgo para la infección con estos microorganismos resistentes.
Anteriormente, los pacientes pediátricos se prescriben con frecuencia
siete o más días de la terapia con antibióticos IV después de control de la
fuente de la apendicitis perforada u otros tipos de IAI [387,673]. Un ECA
reciente indicó que cinco días de terapia antimicrobiana IV fue su fi ciente
para estos pacientes (cuadro complementario W; ver material en línea
suplementario en www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/)
[319]. Otras autoridades han abogado por la interrupción temprana de la
terapia antimicrobiana en pacientes pediátricos con IAI, ya sea sobre la
base de una duración fija de la terapia o la resolución de los signos clínicos
de infección [328661676677]. Aunque ECA han encontrado que un curso
de 3-4 días de la terapia antimicrobiana es adecuado en pacientes adultos
[82,214,623], el grupo de trabajo recomienda un cinco días duración total
de la terapia antimicrobiana en pacientes pediátricos con IAI,
Existe una creciente aceptación de la opción de hacer la transición a los
pacientes pediátricos agentes antibióticos orales una vez que están afebril y
tolerar una dieta regular. Dos ECA en pacientes pediátricos encontraron un
interruptor para equivalente amoxicilina-ácido clavulánico oral a uso de la
terapia IV solamente (Tabla O; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub COM / Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53 /.) [319,320].
Otros estudios retrospectivos sugirieron este agente o una combinación de
trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol eran adecuadas para completar
un curso de terapia antimicrobiana [387388].
No hay datos, sin embargo, lo que indica que la administración de agentes
antibióticos por vía oral después de completar un ciclo completo de agentes
antibióticos IV proporciona cualquier adicional bene fi t [319677]. Por lo tanto, agentes
antibióticos orales deben utilizarse sólo para completar una fi recomendado ve-día
curso de la terapia antimicrobiana y no se extienden más allá de la terapia que
[328678]. Del mismo modo, porque no hay datos que sugieren un beneficio de agentes
antibióticos IV adicionales más allá de cinco días [319,661,678], el uso de la terapia
antimicrobiana ambulatorio IV generalmente sería
52
innecesario para la mayoría de los pacientes pediátricos con IAI. terapia IV para pacientes
ambulatorios para completar un cinco días supuesto podría ser considerado en el paciente
poco frecuentes con IAI a causa de un organismo resistente para el que ningún agente
oral fue adecuado. En general, en ausencia de fracaso del tratamiento, el grupo de trabajo
en contra del uso de agentes antibióticos orales o IV adicionales más allá de cinco días en
pacientes pediátricos con IAI.
En IAI pediátrica, desarrollar complicaciones después del tratamiento de la
apendicitis perforada son los ejemplos más comunes de fracaso del tratamiento. Un
gran estudio observacional documentado un riesgo 13% de un absceso
intra-abdominal en pacientes pediátricos con apendicitis perforada [677]. El drenaje
percutáneo de un absceso proporciona control de la fuente adecuada, aunque
pequeños abscesos pueden ser tratables con agentes antibióticos solos [679,680].
Además terapia antimicrobiana debe seguir los principios esbozados anteriormente
para pacientes adultos con fracaso del tratamiento. No hay evidencia de que la
prolongación de la terapia antimicrobiana pacientes pediátricos bene fi cios con un
absceso postoperatorio. En presencia de control de la fuente adecuada, el grupo de
trabajo sugiere nomore de siete días de tratamiento antimicrobiano para el fracaso
del tratamiento en los niños. Estos pacientes pueden ser convertidos a la terapia
oral para completar su curso de la terapia [319], como se hace para los niños con
IAI primaria. En ausencia de control de la fuente adecuada, sin embargo, tales como
en pacientes con continuo el ensuciamiento del abdomen de una fuga de muñón
apendicular, la terapia antimicrobiana más prolongada puede estar justificada, con
la condición de que de control de la fuente definitiva fi debe intentarse siempre que
sea posible.
IAI en pacientes neonatales developsmost comúnmente como resultado de
NEC o perforación intestinal espontánea; otras etiologías, tales como IAI
post-operatorio, se encuentran también [659]. control de origen en los bebés
prematuros generalmente se considera imprescindible. Tanto laparotomía con
resección y drenaje peritoneal se han utilizado, sin embargo, para tratar pacientes
con perforaciones intestinales espontáneos e inducidos-NEC [681]. Dos ECA
(cuadro complementario X; ver supplementarymaterial línea en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) la comparación de estos dos
enfoques no mostró diferencias en la mortalidad; sin embargo, se observaron
considerablemente diferentes tasas de laparotomía de rescate en pacientes
tratados con drenaje peritoneal inicial en los dos estudios [682,683].
Hay poca evidencia prospectiva respecto a la terapia antimicrobiana óptima para
los bebés con IAI. Unos pocos ECA que compararon regímenes de antibióticos para
pacientes con NEC se han publicado, pero estos han evaluado principalmente
tratamiento de pacientes con evidencia clínica de NEC sin perforación abierta; los
estudios no han abordado la terapia directamente antimicrobiana de los pacientes
con IAI establecido debido a la perforación intestinal [684]. Por lo tanto, las
recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano se basan principalmente en
pruebas indirectas de los estudios de NEC y la opinión de expertos [685-687]. En
general, el grupo de trabajo cree que la terapia antimicrobiana en pacientes
neonatales con IAI debe ajustarse a los principios generales indicados para el
tratamiento de la HA-IAI. combinaciones de múltiples fármacos con frecuencia se
han utilizado en esta población de alto riesgo [688], pero monoterapia proporcionar
cobertura gramnegativos de amplio espectro equivalente es aceptable. adición
selectiva de agentes con actividad frente a enterococos, MRSA, y la levadura se
debe considerar en pacientes con factores de riesgo para estos organismos
resistentes, más comúnmente anterior de amplio espectro uso de antibióticos. La
vancomicina se ha utilizado para las infecciones sospechosos de ser fromMRSA o
enterococos resistente a la ampicilina.
MAZUSKI ET AL.
Mesa 15. Resumen de la terapia antimicrobiana empírica para
pacientes pediátricos Menos de un mes de edad con infección
intra-abdominal *
recomendación general
La ampicilina, gentamicina, más metronidazol
ampicilina, cefotaxima, más metronidazol Meropenem
Los agentes adicionales
patógeno potencial Sugerencia
Enterococcus spp. El uso de ampicilina si E. faecalis
se sospecha, o el uso de vancomicina en lugar
de ampicilina si un penicillinresistant Enterococcus
spp. se sospecha
MRSA El uso de vancomicina si sospecha MRSA
Candida spp. El uso de la anfotericina B o fluconazol
* edad menor de 45 semanas post-conceptual. MRSA = resistente a la
meticilina Staphylococcus aureus.
La anfotericina B y fluconazol se han prescrito para la peritonitis fúngica. Una vez
que se ha logrado control de origen, el grupo de trabajo sugiere que se continuó
la terapia antimicrobiana durante 7-10 días. Estas recomendaciones de consenso
para el tratamiento antimicrobiano de pacientes neonatos de hasta un mes de
edad con IAI se muestran en la Tabla 15.
recomendaciones para los pacientes pediátricos, tanto menores y
mayores de un mes de dosificación se enumeran en la Tabla 16. Siempre
que sea posible, estas recomendaciones de dosificación se derivan de
ECA (cuadro complementario X; ver material en línea suplementario a
www.liebertpub.com/overview/surgicalinfections/53/ ) realizado en
pacientes pediátricos. Otras fuentes incluyen la información de prescripción
de agentes antimicrobianos fi cos aprobados por la FDA [523] y una
farmacología de texto estándar [524]. Al igual que en los pacientes adultos,
la dosificación estándar es adecuada para casi todos los niños de bajo
riesgo con CA-IAI. Las dosis más altas, sin embargo, puede ser razonable
en pacientes pediátricos críticamente enfermos, que pueden tener un
mayor volumen de distribución y / o procedimiento acelerado de
aprobación de los agentes antimicrobianos.
13.1a. Recomendamos ertapenem o una combinación de
cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para el tratamiento antimicrobiano
empírico de la CA-IAI en pacientes pediátricos de menor riesgo mayor de un mes
(45wks edad posterior a la concepción) (Grado 1-A). Sugerimos cefuroxima más
metronidazol como un régimen alternativo para el tratamiento empírico de estos
pacientes pediátricos (Grado 2-B). Sugerimos fl Cipro oxacino o levo fl oxacina más
metronidazol como regímenes aceptables para el tratamiento empírico de pacientes
pediátricos seleccionados con IAI si no se pueden utilizar otros agentes, en
particular para los pacientes pediátricos con que amenaza la vida segundo- reacciones
lactámicos (Grado 2-
SEGUNDO). Sugerimos cefoperazona-sulbactam, donde está disponible, como una
opción aceptable para el tratamiento empírico de la CA-IAI en pacientes pediátricos de
menor riesgo (Grado 2-B).
13.1B. Sugerimos piperacilina-tazobactam, imipenem
cilastatina o meropenem para la terapia antimicrobiana empírica de CA-IAI en
pacientes pediátricos de alto riesgo mayor de un mes (45wks edad posterior a la
concepción) (Grado 2-A). Nosotros también
SIS para la Infección intraabdominal 53

Mesa dieciséis. Las dosificaciones de los agentes antimicrobianos para pacientes pediátricos

Años

Los niños mayores de un recién nacidos a término a

mes de edad un un mes de edad un
Agente

Los aminoglucósidos
amikacina 5-7,5 mg / kg IV cada 8 horas
gentamicina / Kg IV cada 8 h 2,5 mg 4-5mg / kg IV q24-48h
tobramicina 2-2.5mg / kg IV cada 8 horas

aminopenicillin
ampicilina 100-400mg / kg / d IV en dosis divididas cada 6 h / Kg IV q6-12h 50mg
segundo- lactamasas / segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
Ampicilina-sulbactam 100-200mg ampicilina / kg / d IV
en dividida cada 6 h dosis
Ticarcilina-ácido clavulánico 200-300 mg / kg / d IV en dosis divididas q4-6h
(No disponible en la actualidad)
Piperacilina-tazobactam 240-300mg / kg / d IV en dosis divididas q6-8h
cefalosporinas
cefoxitina 80-160mg / kg / d IV en dosis divididas q6-8h
cefotetán 20-40 mg / kg IV cada 12 horas
cefazolina 25-50 mg / kg en 3-4 dividido q6-8h dosis
cefuroxima 75-200mg / kg / d IV en dosis divididas q6-8h
cefotaxima 50-180mg / kg / d IV en dosis divididas q4-6h / Kg IV q8-12h 50mg
para los pacientes <50 kg; las dosis para adultos para
pacientes> 50 kg
ceftriaxona 50-100mg / kg / d IV en 1-2 dosis divididas
ceftazidima 30-50 mg / kg IV cada 8 horas
cefepima cada 12 horas de 50 mg / kg IV ( £ 16 Y y £ 40 kg);
las dosis para adultos para> 16 Y o> 40 kg)

cefalosporina / segundo- combinación lactamasa

Cefoperazona-sulbactam:
relación de 1 40-80 mg / kg / d q6-12h dividido 30-60
2:: 1 relación de 1 mg / kg / d q6-12h dividido
monobactames
aztreonam 30 mg / kg q6-8h IV (> 9 mo)
carbapenems
ertapenem cada 12 horas de 15 mg / kg IV ( £ 12 y); las dosis para adultos para> 12 y
Imipenem / cilastatina 15-25mg / kg IV cada 6 h
meropenem 30-120mg / kg / d IV en dosis divididas cada 8 horas / Kg IV q8-12h 20mg
Las fluoroquinolonas
Cipro fl oxacina 20-30 mg / kg / d IV en dosis divididas cada 12 horas
Levo fl oxacina cada 12 horas de 10 mg / kg IV (6 mo a 5 y);
q24h 10 mg / kg IV ( ‡ 5 y)
Los agentes anti-anaerobias
clindamicina 20-40 mg / kg / d IV en 3-4 dosis divididas 5-7,5 mg / kg IV q8-12h
metronidazol 22.5-40mg / kg / d IV en dosis divididas cada 8 horas / Kg IV q12-24h 15 mg
Los agentes con actividad contra organismos resistentes gram-positivas
vancomicina / Kg IV cada 6 h 10 mg 10-15 mg / kg IV q8-12h
teicoplanina / Kg IV q8-12h 10mg · 3 dosis,
entonces 6-10mg / kg IV cada 24 h
linezolid 10 mg / kg IV cada 8 horas (<12 y)

agentes antifúngicos
La anfotericina B desoxicolato 1-1.5mg / kg IV cada 24 h 1 mg / kg / d IV o
/ Kg IV q48h 1,5 mg
complejo lipídico de anfotericina B, / Kg IV cada 24 horas 5mg / Kg IV cada 24 horas 5mg
anfotericina B, dispersión
coloidal, anfotericina B
liposomal
caspofungina 70 mg / m 2 IV x 1 dosis, 50 mg / m 2 cada 24 horas
fluconazol 3-12mg / kg IV cada 24 h 3-12mg / kg IV cada 24 h

un Mayores o menores de 45 semanas de edad post-conceptual. IV = intravenoso.

54
sugieren que estos agentes para la terapia empírica de HA-IAI en pacientes
pediátricos (Grado 2-B). Sugerimos ceftazidima o cefepima más metronidazol como
regímenes alternativos para el tratamiento empírico de la CA-IAI o HA-IAI en estos
pacientes pediátricos (Grado 2-B). Sugerimos aztreonam más metronidazol más
vancomicina como un régimen aceptable para el tratamiento empírico de los
pacientes pediátricos seleccionados si no se pueden utilizar otros agentes, en
particular para pacientes pediátricos con amenaza la vida segundo-
reacciones lactámicos (Grado 2-B). Sugerimos adición de ampicilina o
vancomicina terapia anti-enterococcal como empírico de CA-IAI en pacientes
de alto riesgo y aquellos con HA-IAI si el paciente no está siendo tratado con
piperacilina-tazobactam o imipenem-cilastatina (Grado 2-B).
13.2a. Recomendamos lo sumo, un cinco días completos (120 h) de
La terapia antimicrobiana de IAI en pacientes pediátricos mayores de un mes (45wks
edad posterior a la concepción) que han tenido suficiente control de código fuente
(Grado 1-A).
13.2b. No recomendamos el uso de an- oral adicional
terapia timicrobial para IAI en pacientes pediátricos que han tenido control de la
fuente adecuada, a menos dado a completar un curso antimicrobiana total de
cinco días (Grado 1-B).
13.2c. No recomendamos el uso de pacientes externos adicionales
terapia antimicrobiana IV para IAI en pacientes pediátricos que han tenido control
de la fuente adecuada, a menos dado a completar un curso antimicrobiana total de
cinco días (Grado 1-B).
13.3. Recomendamos que los pacientes pediátricos con tratamiento
insuficiencia ser gestionados de una manera análoga a pacientes adultos con
fracaso del tratamiento (Grado 1-C). Sugerimos el uso de los medios menos
invasivos de proporcionar control de fuente adecuada y el uso de un curso
estándar de agentes antibióticos IV; un cambio en la clase de antibiótico se
considera en estos pacientes (Grado 2-C). No recomendamos el uso de agentes
antibióticos IV allá de siete días para los niños con apendicitis perforadas que
tienen un absceso postoperatorio (Grado 1-C).
13.4a. Recomendamos ya sea laparotomía o peritoneal
drenaje como control de origen además de la terapia antimicrobiana para los
pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks edad
post-concepcional) con NEC o perforación intestinal (Grado 1-A).
13.4b. Sugerimos el uso de ampicilina, gentamicina y met-
ronidazol o clindamicina; ampicilina, cefotaxima y metronidazol o clindamicina;
ormeropenem en pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks
edad post-concepcional) con IAI. La vancomicina se puede utilizar en lugar de
ampicilina si hay sospecha de infección con resistente a la penicilina Enterococcus más generalizables [26438]. El SIS y organizaciones similares deberían considerar el
spp. o MRSA. Fluconazol o anfotericina B pueden añadirse si hay una
sospecha de infección con Candida spp. (Grado 2-C).
13.4c. Sugerimos un curso de 7-10 días de antimicrobianos
terapia para pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks edad
posterior a la concepción), particularmente para aquellos con NEC (Grado 2-C).
13.5. Recomendamos el uso de dosis pediátricas estándar para
diversos agentes antimicrobianos para pacientes pediátricos de menor riesgo con
CA-IAI (Grado 1-B). Sugerimos uso de dosis más altas pediátricas, en su caso,
para los pacientes de alto riesgo con CAIAI y aquellos con HA-IAI (Grado 2-C).
Recomendaciones para futuras investigaciones
El desarrollo de esta directriz revisada para la gestión de IAI ha descubierto
numerosos problemas para los cuales los datos son insuficientes para permitir
conclusiones fi rm. Preguntas clave
MAZUSKI ET AL.
siendo ambos con respecto al control de fuente óptima y a la utilización de la
terapia antimicrobiana en pacientes con IAI.
Muchas de las recomendaciones de estas guías son estratificación fi cado basado en la
percepción del riesgo de que un paciente dado tendrá un resultado adverso. Un resultado
adverso ha sido de fi nido de forma variable en la literatura y puede referirse al fracaso del
tratamiento o hasta la muerte. El fracaso del tratamiento, a su vez, ha sido variable de fi
nido, que van desde signos persistentes de la infección a una necesidad de intervenciones
más invasivas para control de origen. En la actualidad, todavía no existe una herramienta
sencilla para calcular el riesgo de un fracaso terapéutico o la muerte.
Uno de los objetivos de las investigaciones futuras sería construir y validar
herramientas simples y fiables para evaluar el riesgo de fallo de control de código fuente y
la muerte, de manera que puedan ser utilizados para la planificación de control de código
fuente y la terapia antimicrobiana en el punto de atención. criterios relativamente simples,
revisadas para la identificación de pacientes con sepsis o shock séptico han sido
propuestos por la Sociedad de Críticos CareMedicine y la Sociedad Europea de Medicina
de Cuidados Intensivos [80], lo que puede simplificar la identificación de los pacientes con
IAI con sepsis o shock séptico. A los efectos de tratar a los pacientes con IAI, sin
embargo, se necesitan medidas adicionales, porque no todos los pacientes de alto riesgo
con IAI cumplen estos criterios revisados ​para la sepsis o shock séptico.
Opciones para el control de código fuente en pacientes con IAI siguen evolucionando. Son
relativamente pocos los nuevos procedimientos se han evaluado de forma prospectiva. Hay
pocas dudas de que los procedimientos menos invasivos pueden proporcionar control de la
fuente adecuada para los pacientes con IAI, y que los extensos procedimientos realizados para
maximizar el control de código fuente puede producir una mayor morbilidad y mortalidad que los
procedimientos menos extensos. No obstante, las medidas de control de fuentes menos
invasivos no pueden conducir a mejores resultados de los pacientes. Los nuevos procedimientos
deben ser investigados de manera adecuada y no adoptadas antes de tiempo para el cuidado
del paciente. Un ejemplo es la actual controversia sobre el uso de procedimientos menos
invasivos para la gestión de Hinchey Etapa III y IV diverticulitis complicada [154-159].
Dada la amplia variedad de posibles intervenciones de control de fuente que
podrían ser probados, no es realista esperar ECA se pueden utilizar para analizar
incluso una pequeña fracción de estos enfoques. estudios de cohortes no aleatorios,
sin embargo, pueden proporcionar información valiosa, sobre todo si se tiene
cuidado para asegurar que el control de los pacientes son cuidadosamente
emparejados con respecto a los factores pronósticos. El uso de bases de datos,
multi-institucionales grandes, como la obtenida de la infección intraabdominal
complicada Estudio de Observación, pueden facilitar estas observaciones y hacerlos
desarrollo de bases de datos similares a analizar las mejores prácticas en materia de
control de código fuente.
Los principios de la terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI están bien
establecidos. La creciente prevalencia de ESBLproducing y cepas uoroquinolone
resistente fl de E. coli y otros organismos gram-negativos en pacientes con IAI, sin
embargo, podría tener un impacto importante en la selección antimicrobiana [28]. Estas
preocupaciones de resistencia se extienden a pacientes con CA-IAI, así como aquellos
con HA-IAI. Hasta el momento, no está claro si los resultados de los pacientes de bajo
riesgo con CA-IAI forma significativa generando empeoran debido a estos
microorganismos resistentes. Aunque los datos de un número de ECA sugieren que
más estrecho espectro agentes antimicrobianos empíricos son todavía eficaces en
estos pacientes [204,205,220,225,228-230,252,255,294-296], a mayor escala, se
necesitan investigaciones contemporáneas para determinar el impacto de esta
resistencia cada vez mayor en los resultados en pacientes con IAI.
SIS para la Infección intraabdominal
Las investigaciones futuras deberían centrarse en prevenir el número de muertes en pacientes
de alto riesgo, tanto los que tienen y los que tienen CAIAI HA-IAI. En general, la adecuación del
tratamiento antibiótico empírico inicial ha sido pensado para tener un impacto importante en las
muertes y la morbilidad de los pacientes de alto riesgo [43,54,58,71,187,193-195]. Esta directriz
recomienda el uso de la terapia anti-enterococos y antifúngica empírica en muchos de estos
pacientes, y también recomienda el uso de agentes empíricos que tienen actividad más amplio
espectro contra patógenos gram-negativas. El aumento de microorganismos resistentes hace que la
selección de los agentes antimicrobianos empíricos adecuados para estos pacientes más di fi culto,
pero el uso excesivo de agentes de amplio espectro puede conducir a problemas aún mayores de
resistencia. La hipótesis de que los resultados en pacientes gravemente enfermos con IAI se
mejoran mediante el uso de más amplio espectro antimicrobiano eficaz empírica contra todos los
patógenos esperados deben ser evaluados de forma prospectiva a través de un ensayo
metodológicamente sólido para determinar si el uso empírico de agentes antimicrobianos de amplio
espectro, así como antienterococcal , anti-MRSA, y agentes antifúngicos, en realidad es necesario.
Para examinar mejor esta hipótesis, ECA de nuevos agentes antimicrobianos con actividad frente a
microorganismos resistentes deben incluir un número suficiente de pacientes gravemente enfermos
susceptibles de albergar tales patógenos resistentes. así como antienterococcal, anti-MRSA, y
agentes antifúngicos, en realidad es necesario. Para examinar mejor esta hipótesis, ECA de nuevos
agentes antimicrobianos con actividad frente a microorganismos resistentes deben incluir un
número suficiente de pacientes gravemente enfermos susceptibles de albergar tales patógenos
resistentes. así como antienterococcal, anti-MRSA, y agentes antifúngicos, en realidad es
necesario. Para examinar mejor esta hipótesis, ECA de nuevos agentes antimicrobianos con
actividad frente a microorganismos resistentes deben incluir un número suficiente de pacientes
gravemente enfermos susceptibles de albergar tales patógenos resistentes.
Hay relativamente pocos nuevos agentes anti-infecciosos en el horizonte que
puedan superar estos problemas de resistencia, y ninguno es probable que sea una
panacea. Entre los nuevos agentes sometidos a investigación, están disponibles los
datos de fase II publicados sólo para el uso de eravacycline e imipenem-cilastatina con
relabactam en pacientes con IAI [689,690]. La mayoría de los pacientes con IAI serán,
por tanto, seguir siendo tratados con agentes antimicrobianos convencionales. La
aplicación de los principios de la administración de antimicrobianos será de suma
importancia en la conservación de estos recursos antimicrobianos. Strati fi cación de la
terapia antimicrobiana empírica de acuerdo con el riesgo del paciente y de-escalada de
la terapia de amplio espectro una vez que se han obtenido los resultados del cultivo se
ha hecho hincapié en esta directriz como enfoques para la administración de
antimicrobianos. Hay un gran potencial, sin embargo, que las nuevas modalidades
microbiológicos de diagnóstico, que proporcionan información sobre la presencia de
patógenos importantes en cuestión de horas en lugar de días, permitirán el despliegue
anterior de la terapia antimicrobiana patógeno dirigida. A medida que maduran estas
metodologías, estudios prospectivos deben llevarse a cabo para documentar sus
beneficios potenciales no sólo en la mejora de los resultados en pacientes con IAI, sino
también en la disminución del uso de la terapia antiinfecciosa empírica de amplio
espectro.
Otros medios para promover la administración de antimicrobianos también han
sido respaldados con estas recomendaciones. La disminución de la duración de la
terapia antimicrobiana al mínimo necesario para lograr un máximo beneficio clínico
es otro principio fundamental de la administración de antimicrobianos. El estudio
STOP-IT SIS ha proporcionado valiosos datos que indican que la duración de la
terapia puede ser limitada de forma segura en pacientes adultos con IAI [82]. La
limitación de la duración de la terapia antimicrobiana aún más, por ejemplo, a dos
días en pacientes con apendicitis perforada, se ha propuesto [617]; esta hipótesis
podría ser evaluado rigurosamente en estudios futuros.
La optimización de la dosificación de los agentes antimicrobianos proporciona otro
medio de conservación de los recursos antimicrobianos. parámetros farmacocinéticos
alterados son comunes en pacientes críticamente enfermos, incluyendo aquellos con IAI,
con infradosificación resultante y sobredosis de agentes anti-infecciosos. El uso
prolongado de
55
infusiones para optimizar la farmacodinamia de estos agentes es un enfoque
atractivo, pero aún no se ha demostrado que tienen claros beneficios clínicos en
pacientes con IAI. Optimización de la dosificación antimicrobiano para los pacientes
en los extremos de edad, pacientes obesos, y aquellos con insuficiencia renal o
hepática no se ha investigado su fi cientemente; tales estudios deben ser
considerados, ya que estos son factores de riesgo comunes en los pacientes más
gravemente enfermos con IAI.
Los pacientes con fracaso del tratamiento tienen un mayor riesgo de
morbilidad sustancial y la muerte. El medio ideal de proporcionar control de origen
en estos pacientes no ha sido completamente aclarada. Es evidente que hay un
equilibrio entre los enfoques agresivos menos, lo que puede conducir a control de
código fuente incompleta, y los enfoques más invasivos, que pueden conducir a
exceso de morbilidad y muerte de procedimiento. El desarrollo de enfoques más
estandarizados a la fuente de control en estos pacientes podrían mejorar los
resultados de estos pacientes gravemente enfermos.
También hay numerosas preguntas relacionadas con el tratamiento de pacientes
pediátricos con IAI. El uso de procedimientos menos invasivos para el control de fuente
en pacientes pediátricos con IAI se está generalizando. La evaluación cuidadosa en
cuanto a la e fi cacia de estas intervenciones debe ser continua. Aunque no existe una
buena evidencia de que los regímenes antimicrobianos no basados ​en aminoglucósidos
proporcionan equivalente si los resultados no superiores en la mayoría de los pacientes
pediátricos con IAI, los regímenes basados ​en aminoglucósidos siguen siendo
ampliamente utilizado en pacientes neonatales. Se necesitan estudios de regímenes
alternativos para evitar los efectos secundarios potenciales de estos agentes. Otra
cuestión importante es si o no el tratamiento antimicrobiano puede verse limitada en
pacientes pediátricos con IAI; el tratamiento de duración prolongada todavía se utiliza con
frecuencia en estos pacientes.
Aunque esta directriz se ha centrado en el tratamiento de pacientes con IAI,
investigaciones en curso sobre la fisiopatología de la IAI no deben ser descontados.
Estas investigaciones pueden proporcionar una vía hacia nuevas formas de tratar a
los pacientes con estas infecciones. Los estudios pioneros realizados hace casi 50
años en la importancia de ambos bacilos anaerobios y organismos aeróbicos
gram-negativas en la fisiopatología de IAI condujeron directamente a los principios
utilizados en la actualidad para proporcionar terapia antimicrobiana de estos
pacientes. En la actualidad, algunos de los trabajos más interesantes se refiere al
papel de la microbiota intestinal como factor que contribuye tanto a la enfermedad y
la salud. Con el advenimiento de herramientas cada vez más sofisticadas para
identificar la amplia variedad de microorganismos asociados con la patología del
tracto gastrointestinal, nuestra comprensión de la intrincada relación entre la
población microbiana residente y el anfitrión será muy ampli fi cado. No sería
inesperado que los enfoques de control de fuente de terapia antimicrobiana y
potencialmente para los pacientes con IAI serán modi fi mediante el uso de este
conocimiento. Incluso es posible que en el futuro la terapia de IAI podría implicar el
uso de agentes probióticos para restaurar un ecosistema interno saludable en el
tracto gastrointestinal, en lugar de los agentes antibióticos usados ​actualmente.
Expresiones de gratitud
La guía fue preparada por un grupo de trabajo de la Sociedad de
infecciones quirúrgicas, incluidos los miembros del Comité Terapéutico y
directrices, y aprobado por el Consejo de la Sociedad de infecciones
quirúrgicas como un o fi cial guía desarrollada por la organización.
56
El grupo de trabajo desea reconocer la cuidadosa revisión, sugerencias de
cambios, y la edición de este documento proporcionado por Phil Barie,
WilliamCheadle, o Don Fry, y la ayuda de Lynn Hydo en la coordinación de las
actividades del grupo de trabajo.
Autor Declaración de divulgación
Durante la preparación de la guía, JEM ha recibido apoyo para
investigación de AstraZeneca, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, andMerck
& Co., Y se desempeñó como miembro del Consejo Asesor, consultor, o
representante de Allergan, Bayer Pharmaceuticals y Merck & Co. AKM ha
recibido apoyo a la investigación de Cubist Pharmaceuticals, Inc., Fresenius
Kabi, Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., y Atox Bio Ltd, y ha servido
como un consultor o representante de Laboratorio del Dr. Reddy, Inc., Bayer
HealthCare Pharmaceuticals, Inc., Atox Bio, Ltd. y P fi zer Inc. RGS ha
servido como consultor de Merck & Co. y 3M Co. para los autores restantes,
no existen intereses financieros en competencia.
referencias
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agentes antiinfecciosos para la infección intraabdominal. Una declaración de política
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Dirigir la correspondencia a:
El Dr. John E. Departamento
de Cirugía Mazuski
Escuela de Medicina de la Universidad de Washington
Caja Campus 8109 660
S. Euclid Avenue Saint Louis, MO
63110-1093 E-mail: mazuskij@wustl.edu