UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KRIDA WACANA CHRISTIAN UNIVERSITY

FAKULTAS KEDOKTERAN
FACULTY OF MEDICINE
Jl. Arjuna Utara No. 6, Tel. 56942061 (Hunting), Fax 5631731, Jakarta 11510

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN ANEMIA DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN PADA IBU

HAMIL PENGUNJUNG PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH PADA BULAN
JULI 2016

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………….

Umur :……………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………….

Telp/HP :……………………………………………………………….

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Semua keterangan yang
saya sampaikan adalah benar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, … Juli 2016

Yang membuat pernyataan

( ......................................... )
 UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KRIDA WACANA CHRISTIAN UNIVERSITY
FAKULTAS KEDOKTERAN
FACULTY OF MEDICINE
Jl. Arjuna Utara No. 6, Tel. 56942061 (Hunting), Fax 5631731, Jakarta 11510

A. Identitas Responden No. Responden :

1. Nama ibu : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. Alamat : …………………………………………
4. Pendidikan terakhir : …………………………………………

B. Riwayat Penyakit Sebelumnya

5. Apakah ibu pernah menderita penyakit di bawah ini? (Boleh lebih dari 1)
 Hemofilia  Hepatitis B
 Thalassemia  Tuberkulosis Paru
 Gagal ginjal kronik  Malaria
 Perdarahan saluran cerna  …………
 Anemia aplastik

C. Riwayat Kehamilan
6. Lingkar Lengan Atas (LILA) : ......... cm
7. Sampai sekarang ibu sudah mengalami :
 Kehamilan …………. kali
 Persalinan ………….. kali
 Keguguran …………. kali
8. Jarak kehamilan dengan anak sebelumnya : ……. Tahun

D. Pengetahuan tentang anemia dan tablet Fe pada ibu hamil

9. Untuk mengetahui anemia dilakukan pemeriksaan :
a. Darah
b. Kencing
c. Tinggi badan

10. Minuman yang sebaiknya dikonsumsi oleh ibu hamil adalah :

a. Kopi
b. Teh
c. Susu

11. Sayuran yang paling baik dikonsumsi ibu hamil adalah :

a. Kembang kol
b. Nangka muda
c. Bayam
 UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KRIDA WACANA CHRISTIAN UNIVERSITY
FAKULTAS KEDOKTERAN
FACULTY OF MEDICINE
Jl. Arjuna Utara No. 6, Tel. 56942061 (Hunting), Fax 5631731, Jakarta 11510

12. Sebutkan yang ibu tahu tentang tanda-tanda anemia :

a. Pusing, mata berkunang-kunang dan cepat lelah
b. Kaki kram, pinggang sakit, pusing dan mual
c. Tidak tahu

13. Ibu hamil sering mengalami anemia daripada ibu yang tidak hamil.
a. Benar
b. Ragu-ragu
c. Salah

14. Jenis-jenis makanan apa saja yang dapat membantu mencegah anemia?
a. Sayuran, kacang-kacangan, ikan dan buah-buahan
b. Sayuran dan buah-buahan
c. Tidak ada

15. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi?

a. Tablet tambah darah yang berwarna merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet penambah nafsu makan

16. Menurut ibu fungsi zat besi adalah :

a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah
b. Menambah nafsu makan
c. Sebagai vitamin

17. Jumlah suplemen tablet zat besi minimal yang diperlukan ibu hamil selama
kehamilan adalah :
a. 30 tablet
b. 80 tablet
c. 90 tablet

18. Berapa tablet tambah darah yang dianjurkan di minum perhari oleh ibu hamil :
a. 2 tablet selama 90 hari
b. 2 tablet selama 60 hari
c. 1 tablet selama 90 hari

E. Kecukupan mengkonsumsi tablet Fe

19. Apakah ibu sudah mendapat tablet tambah darah pada kehamilan ini?
Bila ya, …….. bulan
20. Jumlah tablet tambah darah sisa : … tablet
 UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KRIDA WACANA CHRISTIAN UNIVERSITY
FAKULTAS KEDOKTERAN
FACULTY OF MEDICINE
Jl. Arjuna Utara No. 6, Tel. 56942061 (Hunting), Fax 5631731, Jakarta 11510

21. Jumlah tablet tambah darah yang diminum pada kehamilan ini:
a. < 90 tablet
b. ≥ 90 tablet