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aterosclerosi---> - sangue----> - ossigeno----> + metabolismo anaerobio e acido

lattico
i liquidi responsabili dell aterosclerosi, si localizzano fra intima e media, sotto
l'endotelio. Inizialmente stria lipidica,
---> infiammazione---->citockine, cellule e fattori dell'infiammazione---> placca
ateromasica
aterosclerosi causa sia obliterazioni che cedimenti irreversibili delle arterie
(aneurismi) fino alla rottura del vaso stesso
IL PZ CON PROBLEMA VASCOLARE ALLE GAMBE CE L'AVR� A TUTTI I VASI, POI POSSONO
essere colpiti in maniera diversa, sempre con meno O2
Ormoni femminili fattore protettivo, altro dfattore buona alimentazione*
Dimostrato che lo stile di vita lo determina, non � un fatto genetico, basta
pensare alle generazioni emigrate.
Fattori di rischio fumo, alcol, obesit�, diabete, ipertensione, attivit� fisica:
agendo
su di questi un paziente pu�, se non guarire, almeno smette di peggiorare.
(*relazione con cancro mammella perch� � ormonodipendente, e gli ormoni si
depositano nel tess. adiposo:
+adipe= + ormoni depositati = + stimolo su ghiandola mammaria)
strie lipidiche gi� a 18-20 anni
Complicazione ostruzione completa/rottura dell'intima--->placca scoperta---->
accumulo biaco,piastrine, possibilit� di tromboembolia
in questo caso l'embolo prosegue fino alla rete capillare
Vascolarizzazione periferica: arteriovenosa, polmonare, portale (motivo del perch�
molto frequente sede di metatstasi, specie per tumori intestinali)
Doppler misura la velocit�.
Il flusso del sangue si dice flusso laminare: scorrendo deve evitare la formazione
dei vortici, scorrendo in maniera continua.
Parametri: distanza, pendenza, clima, tempo, tempo di "vetrina": tempo per tornare
da anaerobio ad aerobio
IL pz ricerca inconsciamente una stasi venosa, per avere un aumento del tempo a
disposizione per gli scambi gassosi a lv capillare, in modo che il angue possa
cedere
quantit� sempre maggiori di O2, cosa che poi non si verifica pi� man mano che la
patologika avanza. Zone inizialmente pi� colpite alluce e tallone
Gangrena nelle arteropatie secca, in disturbo venoso umida
Stent nati con l'angioplastica: rete tubulare montata sul palloncino terminale di
un catetere: la maglia evita che si stacchino frammenti di ateroma ed � rivestita
da
farmaci anticoagulanti che portano l'intima a rivestirli. Oggi addirittura si
"stenta" lo stent: � enormemente meno invasiva di un bypass, ovviamente.
L'aneurisma � una dilatazine irreversibile perch� viene lesa la componente
elastica.
Ci� che fa dilatare le arterie cos �: come i vasi di espansione ( la "pompa"
spinge fuori il sangue � provoca la dilatazione delle arterie, ma quando poi la
pompa si contrae e il sangue tenderebbe
a rifluire indietro (pensa alla funzione delle valvole aortiche e semilunari) ma
aquel punto quando cessa l'onda sfigmica la parete si contrae per far continuare lo
scorrimento del
sangue in avanti. Questa contnua dilatazione-contrazione pu� portare in una zona
lesa a una rottura della parete--> dilatazione cronica, ovvero ectasia, quando �
1,5 la dimensione
del vaso si dice aneurisma.

Necrosi mediocistica aoertica per alterazione di un gene --->alterata sintesi di


collagene---> indebolimento parete
Paganini S. di Marfan. L'angiografia non mi fa vedere il diametro: il trombo non
scorre, si deposita
a livello della periferia dell'aneurisma. In un aneurisma a clessidra non riusciamo
a valutare la parte periferica, il sangue scorre al centro, mentre in periferia la
perdita del flusso laminare genera trombi, il sangue scorre
solo al centro, quindi in periferia non c'� opacit�. Dobbiamo usare altre tecniche
come TC, ECO. La tc � pi� precisa nel determinare la morfologia
della dilatazione rispetto all'ECO. L'eco collr doppler evidenzia bene flussi e
turbolenze.
Il cuore nasce a lv cervicale, scendendo nel torace si porta appresso il nervo
ricorrente, che forma un'ansa sotto l'arco aortico. Se coinvolto alterazione del
timbro vocale.
coinvolgimenti di trachea\esofago dipnea o disfagia. Neurismi toracici diagnosi pi�
difficile, sono all'interno della gabbia.
Per l'addome � pi� semplice, specie se pz magro, pu� sentire molto una massa
pulsante, come fosse un altro polso, sincrona. Il vaso non aumenta solo
trasversalmente, ma
anche in lunghezza, pertanto non potendo estendere il suo decorso si incurva.
Pu� andare incontro a rottura completa/fissurazione. Mortalit� va da 78 a 2,4 % se
l'intervento fatto prima della rottura. Essendo retroperitoneale, se si rompe in
questa zona,
la "chiusura relativa" di questa zona pu� limitare in parte l'emorragia.
Se si rompe dopo la formazione di una comunicazione Aorta-Cava, in corrispondenza
di aderenze infiammatorie, il sangue arterioso pu� passar immediatamente nella cava
ascendente
Se si rompe nel peritoneo, sanguinamento nella cavit� peritoneale, molto grave. Pu�
passare nel duodeno, retroperitoneale anch'esso.
shock ipovolemico da rottura, � determinato dal rapporto fra contenuto e
contenente. In questo caso diminuisce il contenuto perch� il sangue fuoriesce,
quindi � uno shock assdoluto.
� relativo quando c'� una vasodilatazione grave, come nello shock anafilattico.
DEA di primo-secondo, basta che ne manca una di specializzazione. Maggiore � il d
del vaso, migliore � l'efficacia della chirurgia vascolare.
Oggi si mette l'endoprotesi infinitamente meno invasiva, la protesi portata con il
catetere si aggancia al colletto dell'aneurisma con uncini, si ritira il catetere,
la protesi inizia a gonfiarsi (coperta da anticoagulanti che evitano formazione di
trombi sino alla ricopertura da parte di cell.endoteliali).
Alcune vie d'accesso possono portare alla formazione di ernie postoperatorie pi�
facilmente. Ad es. la incisione mediana, pi� facile che porti alla parocele perch�
la sutura avviene sul connettivo, non � tess.vitale, non � irroraTO, NON HA BUONA
CAPACIT� DI GUARIGione. Sarebbe meglio non tagliare il muscolo o il tendine, ma di
dissociare il
muscolo. Un pz operato in questo modo quando mobilizzato dovr� essere protetto da
panciera chirurgica (regolabile e solida), cos� la linea di sutura non � troppo
sollec itata da tensioni.
Si devia al di sotto dell'ombelico, perch� la linea alba si comporta
differentemente. Prima inciso cute e sottocute, poi fascia mm, poi peritoneo.
si proteggono anse con le dita e con la forbice si completa l'incisione
peritoneale, poi si ricuce tutto. La cute si pu� ricoprire a punti semplici o doppi
(di Donati), primo passaggio pi� ampio,
secondo pi� vicino all'incisione. Non bisogna stringere troppo (s� emostasi, ma
crei ische ia cutanea e quindi decubito del punto sulla cute, e quindi tutte
piccole cicatrici.
Suture estetiche: es. molto rapida punti da materassaio, continua e incavigliata,
in ogni passaggio il punto attraversa e continua, tensione meglio distribuita su
tutti i punti,
ma se una zona si infetta tutta la sutura si allenta. intradermica migliore, sulla
sup. cutanea non ci sono punti, il punto passa nel derma, e se la fai senza punti
finali rimarr� solo
la cicatrice. La colecisti con un solo taglio all'ombelico si pu� toglier. Anche si
pu� fare con le graffe.
Taglio a Mercedes: ottimo accesso nella zona sottocstale.
Incisione per appendicectomia non fa parocele, perch� la fascia si incide lungo le
fibre, ma le fibre muscolari si divaricano solo, e
dato che la direzione dei muscoli � esattamente trasversale alla linea d'incisione
della fascia,
Una volta richiuso tutto, ci saranno due strutture con linee di forza trasversali
fra loro, e il tutto guarisce molto bene.
meglio farla per via laparoscopica. Se in una donna trovi l'appendice bianca, non
infiammata, devi esaminare l'ovaio dx (stessa sintomatologia).
In entrambi esaminare gli ultimi 40 cm di Ileo, perch� il diverticolo di Meckel pu�
dare sintoomatologia simile. Se � prequamosa, con pus ecc. va lavata molto bene. Se
poi
� retrociecale o sottoepatica da qui molto difficile accedere. In laparoscopia lavi
molto meglio
Taglio di Pfannesteel (cesareo) non fa la parocele, perch� incisioni ...= oggi si
usa come via d'estrazione del pezzo operatorio dopo intervento
Rischio maggiore nel coagulo dfatto male dellen arterie perforanti che pu� causare
grave ematoma postoperatorio. Altro problema la poca luce di accesso: es. in un
fibroma troppo esteso.
In chirurgia open non si fa. Es. si fa per via laparoscopica isolamento dell'utero,
poi estrazione per via anche vaginale. A volte per l'estetica si rischiano
ulteriori danni.
Tre buchi in laparoscopia sono indispensabili: uno per l'ottica, a lv ombelicale,
sottocostale sx e sul fianco dx per cannula detta trocan, un buco per mano.
La laparoscopica � come la open, � solo una via d'accesso differente. Ad es., in
una colecistectomia devo intervenire sulle stesse strutture, legata con laccio in
open, con clip in laparoscopia.
La colecisti sta profondamente al fegato, quindi devo ribaltare il fegato. Nella
laparoscopia mm rilassati dall'anestetista, l'addome si gonfia per iniezione a
pressione di Co2, si forma spazio vuoto
al di sopra delle anse intestinali.

Addome acuto non � una patologia, ma insieme di quadri clinici caratterizzati da


dolore e irritazione peritoneale.
Es. appendicite porta all'addome acuto. Il peritoneo avvolge tutto l'intestino
eccetto il duodeno. Il
peritoneo cresce con l'intestino, quando poi Il peritoneo parietale posteriore e
posteriore del mesocolon
si fondono, formano la fascia di Todd. La sierosa � riccamente innervata, quindi
un'infiammazione si traduce in dolore, prima localizzato e poi diffuso.
Nausea e vomito, perch� diminuisce/scompare la peristalsi, che svuota
progressivamente le porzioni pi� alte del tubo digerente.
Anche se digiuno, la saliva quotidiana e la secrezione gastrica si svuota verso
l'alto, non essendoci peristalsi. Per questo e per esaminare
le caratteristiche della raccolta nello stomaco si utilizza il sondino
nasogastrico, cos� lo stomaco si svuota senza sforzo.
Addome a tavola � un irrigidimento muscolare, l'addome � duro come se stesse
contraendo volontariamente gli addominali. � una reazione
protettiva per la sierosa infiammata, cos� gli stimoli che possono irritarla
ulteriormente diminuiscano: contrattura cosidetta antalgica.
Il dolore viscerale non � come il somatico, dove conosciamo i riferimenti: ci sono
zone d'irradiazione.
Se si rompe l'ulcera gastrica o gastruodedenale, descritta come una pugnalata:
fuoriesce acido cloridrico nella cavit� peritoneale, e si diffonde determinando
irritazione ampia diffondendosi fra
le anse: dapprima infiammazione da sostanza chimica, poi batterica per infezione.
Colecistite � batterica, non � il dolore della cacalcolosi della colecisti (dolore
ipocondrio dx irradiato spalla, ma senza segni irritazione peritoneale: comprimendo
la zona sospetta di coinvolgimento
e chiedendo una respirazione profonda, al tocco delle dita il pz interrompe la
respirazione e sente dolore improvviso- segno di >Blumberg se Appendice, punto
cistico dolente se colecisti)
Morbo di Chron colpisce sempre ultima parte dell'intestino, detto anche ileite
terminale. pz oltre a dolori addominali, ha afte orali e dolori articolari (anche x
qst si protende pensare sia
forma autoimmune)
Diverticolite di Meckel, ultima ansa del tenue. Diverticolo � estroflessione della
parete intestinale. Nella stipsi accumulo di feci, ristagno,
formazione gas, distensione delle anse. Muscolare e sierosa sono irrorate da vasi
perforanti, i cui buchi sono sfalsati, ma se la parete mm si distende i buchi si
allineano e formano zona di minor resistenza,
da cui pu� erniare parte di mucosa. L'intestino pu� essere ostruito da fecalomi, o
oggetti ingeriti, o neoplasie, o stenosi (x es. per erniazione di viscere, detta
ernia strozzata, per compressione
ab estrinseco di un tumore, o diverticolite intestinale protratta che provoca
cicatrice, la cui tendenza a retrarsi � la causa)
Nella donna solitamente rottura cisti ovarica a met� ciclo, c'� del sangue che esce
nel peritoneo.
Salpingite � infezione delle tube. La radiografia dell'addome ci dice soprattutto
se c'� arresto della peristalsi: ci mostra una stratificazione dei contenuti
intestinali solidi, liquidi, gassosi.
Per esempio area passata nel peritoneo dimostra che � scomparsa l'area di occlusit�
epatica, si sente un suono timpanico, significa che c'� una perforazione e quindi
va operata.
Il bersaglio in ECO � dovuto a intossuscezione, un'ernia in se stessa (tipico dei
bambini allo svezzamento per iperperistaltismo).
Conseguenza dell'applicazione di oggetto troppo caldo o freddo /sostanza sulla
cute= ustione. 2 fasi di reazione:
funzionale: vasodilatazione ad es. per scottatura di sole
organica: l'estensione � pi� importante del grado di lesione: da malattia d'organo
passi a malattia d'organismo (basta 20% nell, adulto, altrimenti nel bambino
regola del 9 per calcolarlo: corpo diviso in sottosezioni del 9%, la somma se
supera allora...