ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.A DENGAN ANEMIA

DIRUANG NILAM RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :

KELOMPOK IV

Dina Aulina Nabilah Aulia Sakinah

(PO.62.20.1.15.120) (PO.62.20.1.15.132)

Inda Febriana Dewi Peni Eki Lorencia

(PO.62.20.1.15.124) (PO.62.20.1.15.135)

Muhammad Alkim Riki

PO.62.20.1.15.131) (PO.62.20.1.15.137)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

 PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

KELAS REGULER II

2017

Kata Pengantar

Puji syukur kami haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan karunia-
Nya, kami bisa menyelesaikan Makalah Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan baik tanpa ada
halangan yang berarti.

Makalah ini dibuat dengan bantuan banyak pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah kami ini.
Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan
makalah selanjutnya.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Banjarmasin, Desember 2017

Kelompok 4
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah……………………………………………………………….4

B. Tujuan Penulisan………………………………………………………………………5
C. Metode Penulisan……………………………………………………………………...6
D. Sistematika Penulisan………………………………………………………………….7

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi………………………………………………………………………………...8
B. Etiologi………………………………………………………………………………...8
C. Patofisiologi….………………………………………………………………………..9
D. Manifestasi Klinik…………………………………………………………………….9
E. Pathway ……………………………………………………………………………...12
F. Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………13
G. Penatalaksanaan………………………………………………………………………14

Konsep Asuhan Keperawatan…………………………………………………………... 16

BAB III TINJAUAN KASUS……………………………………………………………...21

BAB IV PEMBAHASAN………………………………………………………………….38

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan……………………………………………………………………...……43
B. Saran……………………………………………………………………………..…...43

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………….44
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Anemia merupakan penyakit yang terbanyak baik di Negara maju maupun berkembang.
Padahal besi merupakan suatu unsur terbanyak pada lapisan kulit bumi, akan tetapi defisiensi besi
merupakan penyebab anemia yang tersering. Hal ini disebabkan oleh tubuh manusia mempunyai
kemampuan terbatas untuk menyerap besi dan seringkali tubuh mengalami kehilangan besi yang
berlebihan diakibatkan oleh perdarahan. (Hofbrand, Pettit and Moss,2005)
Kejadian anemia bervariasi tetapi diperkiakan sekitar 30% penduduk dunia menderita
anemia, dimana prevalensi tertinggi berada di Negara-negara sedang berkembang. Prevalensi
anemia adalah sekitar8-44%, dengan prevalensi tertinggi pada laki-laki usia 85 tahun atau lebih.
Dari beberapa hasil studi lainya dilaporkan bahwa prevalensi anemia pada laki-laki adalah 27-40%
dan wanita adalah 16-21%. Sebagai penyebab tersering anemia pada lansia adalah anemia kronik
dengan prevalensinya sekitar 35%, diikuti oleh anemia defisiensi besi sekitar 15%. Penyebab
lainya yaitu defisiensi viamin B12, defisiensi asam folat, perdarahan saluran cerna dan sindroma
mielodisplastik. Pada lansia penderita anemia berbagai penyakit lebih mudah timbul dan
penyembuhan penyakit lebih mudah timbul dan penyembuhanya akan semakin lama. (WHO,
2015)
Hasil Survey Kesehatan Nasional (Surkesnas) tahun 2015 menemukan prevalensi penyakit
tidak menular di Indonesia anara lain, anemia (46,3%), hipertensi (42,9%), penyakit sendi (39,6%),
penyakit jantung dan pembuluh darah (10,7%).Survey di 12 provinsi pada tahun 2015 menunjukan
anemia yang dirawat di rumah sakit sebanyak 3.251 kasus. Jumlah ini meningkat drastis
dibandingkan dengan tahun lalu yang 1.236 kasus. Diawal tahun 2009 tercatat 2.159 kasus yang
dirawat di rumah sakit.(Depkes,2015). Penderita anemia di bangsal Gladiol Atas RSUD Sukoharjo
dalam 3 bulan terakhir ini mencapai 10 kasus. Pasien dengan anemia yang datang ke RSUD
Sukoharjo rata-rata berusia 45 tahun atau lebih.Berbagai sebab penyakit anemia defisiensi Fe
antara lain adalah factor kekurangan nutrisi, kegagalan sumsum tulang, perdarahan hemolisis dan
kehilangan sel darah merah. Apabila pajanan dilanjutkan setelah tanda gejala muncul, maka
depresi sumsum tulang akan berkembang sampai titik dimana terjadi kegagalan sempurna dan
 irreversibel. Oleh karena itu perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien anemia, serta diharapkan tidak hanya terhadap keadaan fisiknya saja tetapi juga psikologis
penderita. (Kiswari, 2014)

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah penulis uraikan di atas, maka
penulis merumuskan masalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan gangguan
sistem hematologi : anemia di ruang Nilam RSUD Moch Ansari Saleh?”.

C. Tujuan Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penulis mempunyai beberapa tujuan yaitu sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah adalah agar penulis mampu memahami konsep penyakit
anemia serta mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan anemia sesuai dengan
standar keperawatan profesional.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini, agar penulis mampu:
a) Melakukan pengkajian pada pasien anemia.
b) Mengumpulkan data dan menganalisa data pada pasien anemia .
c) Menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien anemia.
d) Menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien anemia.
e) Melakukan implementasi keperawatan pada pasien anemia.
f) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien anemia.

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan Makalah ini menggunakan metode Studi Kasus, dengan pendekatan
proses keperawatan guna mengumpulkan data, analisa data dan menarik kesimpulan untuk
memperoleh bahan atau materi yang digunakan dalam penyusunan Makalah ini.

Teknik penulisan yang digunakan dalam penyusunan Makalah adalah sebagai berikut:

1. Studi Kepustakaan
 Studi kepustakaan adalah cara penelitian dengan mengumpulkan data secara
komprehensif untuk mendapatkan data atau bahan yang berhubungan dengan penderita
Sirosis Hepatis dalam rangka mendapatkan dasar teoritis dengan jalan membaca buku
catatan kuliah, makalah literatur, atau referensi.
2. Tinjauan Kasus
Dengan cara mengadakan observasi pada pasien yang di rawat di Ruang Penyakit Dalam
(Rg. Nilam) lantai 2 di Rumah Sakit H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin khususnya
pada penderita anemia.
3. Studi Dokumentasi
Dokumentasi diambil dari catatan medis untuk menyesuaikan pelaksanaan kegiatan
teori. Dengan teknik studi dokumentasi ini akan lebih mendukung pada data yang telah
diambil dengan cara lain sebagai data yang diperoleh lebih bisa dipercaya. Selain itu,
studi dokumentasi juga mencari dan mempelajari data mengenai hal-hal berupa catatan
resmi, buku atau laporan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostic yang
berhubungan dengan pasien untuk mendukung pelaksanaan studi kasus.
4. Komunikasi dan wawancara
Yaitu dengan mengadakan wawancara dengan penderita maupun keluarganya dengan
tujuan untuk mengumpulkan data mengenai riwayat kesehatan pasien tersebut.
E. Sistematika Penulisan
BAB I Pendahuluan terdiri dari : Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode dan
istematika Penulisan.

BAB II Tinjauan Teori terdiri dari : Pengertian, Etiologi, Patofisiologi, Pathways,

Manifestasi Klinik, Penatalaksanaan, Pemeriksaan Penunjang, Pengkajian, Diagnosa
Keperawatan, Intervensi dan Rasional.

BAB III Tinjauan Kasus, terdiri dari : Pengkajian, Analisa Data, Pathways Keperawatan
Kasus, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.

BAB IV Pembahasan Kasus

BAB V Penutup, terdiri dari : Kesimpulan dan Saran.

DAFTAR PUSTAKA
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel
darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam
membawa oksigen (Badan POM, 2011).
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan
sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari
14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian
pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang
dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut
oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah
rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari,
seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan
untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen
darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta,
2002).
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun
dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
 1. agen neoplastik/sitoplastik
2. terapi radiasi
3. antibiotic tertentu
4. obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5. benzene
6. infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
1. Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll).
2. Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3. Morfologis: anemia normositik normokromik
4. Anemia pada penyakit ginjal
5. Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
6. Hematokrit turun 20-30%
7. Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
 Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
b. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis
dan berbagai keganasan
c. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1. Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2. Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3. Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,
hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
1. Atropi papilla lidah
2. Lidah pucat, merah, meradang
3. Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4. Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
d. Anemia megaloblastik
Penyebab:
1. Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2. Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
 3. Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing
pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi
sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
 Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/Dl

C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin
C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia
karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup
persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan
vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin,
anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan
vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
 6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan
anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia
karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri
yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis)
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang
belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang
akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas
1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi
plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas)
untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran
sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh
dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah
muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
 Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
 b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang
dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan
vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATA
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
1. Kelemahan otot
2. Mudah lelah
3. Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
1. Sakit kepala
2. Pusing
3. Kunang-kunang
4. Pakai rangsang
5. Proses berpikir lambat
6. Penurunan lapang pandang
7. Apatis
8. Depresi
c. Syok (anemia kehilangan darah)
1. Perfusi perifer buruh
2. Kulit lembab dan dingin
3. Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
4. Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi
Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Keletihan b.d anemia
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIANGOSA
N KEPERAWATA TUJUAN DAN KRITERIA RASIONAL
INTERVENSI
O N DAN HASIL
KOLABORASI
1 Risiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Tingkatkan cuci 1. mencegah
terhadap infeksi keperawatan selama ………jam tangan yang baik ; kontaminasi
berhubungan perfusi jaringan klien adekuat oleh pemberi silang/kolonisasi
dengan tidak dengan kriteria :- perawatan dan bacterial.
adekuatnya 1. perilaku untuk pasien. 2. menurunkan risiko
pertahanan mencegah/menurunkan 2. Catatan : pasien kolonisasi/infeksi
sekunder risiko infeksI. dengan anemia bakteri
(penurunan 2. meningkatkan berat/aplastik 3. : menurunkan risiko
hemoglobin penyembuhan luka, bebas dapat berisiko kerusakan
leucopenia, atau drainase purulen atau akibat flora normal kulit/jaringan dan
penurunan eritema, dan demam. kulit. infeksi.
granulosit (respons Pertahankan 4. meningkatkan
inflamasi tertekan) - teknik aseptic ketat ventilasi semua
pada segmen paru dan
prosedur/perawata membantu
n luka. memobilisasi sekresi
3. Berikan perawatan untuk mencegah
kulit, perianal dan pneumonia.
oral dengan 5. membantu dalam
cermat. pengenceran secret
4. Motivasi pernapasan untuk
perubahan mempermudah
posisi/ambulasi pengeluaran dan
yang sering, mencegah stasis
latihan batuk dan cairan tubuh
napas dalam. misalnya pernapasan
5. Tingkatkan dan ginjal
masukkan cairan 6. membatasi
adekuat. pemajanan pada
6. Pantau/batasi bakteri/infeksi.
pengunjung. Perlindungan isolasi
Berikan isolasi bila dibutuhkan pada
memungkinkan. anemia aplastik, bila
7. Pantau suhu respons imun sangat
tubuh. Catat terganggu.
adanya menggigil 7. adanya proses
dan takikardia inflamasi/infeksi
dengan atau tanpa membutuhkan
demam. evaluasi/pengobatan.
8. Amati 8. indikator infeksi
eritema/cairan lokal. Catatan :
luka. pembentukan pus
9. Ambil specimen mungkin tidak ada
untuk bila granulosit
kultur/sensitivitas tertekan.
sesuai indikasi 9. membedakan adanya
(kolaborasi) infeksi,
khusus dan mengidentifikasi
 mempengaruhi pathogen khusus dan
pilihan mempengaruhi
pengobatan. pilihan pengobatan.

2 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji riwayat 1. Mengidentifikasi

kurang dari keperawatan selama 1 x jam nutrisi, termasuk defisiensi,
kebutuhan tubuh Tujuan : kebutuhan nutrisi makan yang memudahkan
berhubungan terpenuhi disukai. intervensi.
dengan kegagalan Kriteria hasil : - menunujukkan 2. Observasi dan 2. mengawasi
untuk mencerna peningkatan/mempertahankan catat masukkan masukkan kalori
atau ketidak berat badan dengan nilai makanan pasien. atau kualitas
mampuan laboratorium normal. 3. Timbang berat kekurangan
mencerna makanan - tidak mengalami tanda mal badan setiap hari konsumsi
/absorpsi nutrient nutrisi. 4. Berikan makan makanan.
yang diperlukan - Menununjukkan perilaku, sedikit dengan 3. mengawasi
untuk pembentukan perubahan pola hidup untuk frekuensi sering penurunan berat
sel darah merah. meningkatkan dan atau dan atau makan badan atau
mempertahankan berat badan diantara waktu efektivitas
yang sesuai. makan. intervensi nutrisi.
5. Observasi dan 4. menurunkan
catat kejadian kelemahan,
mual/muntah, meningkatkan
flatus dan dan pemasukkan dan
gejala lain yang mencegah
berhubungan. distensi gaster.
6. Berikan dan 5. gejala GI dapat
Bantu hygiene menunjukkan
mulut yang baik ; efek anemia
sebelum dan (hipoksia) pada
sesudah makan, organ.
gunakan sikat 6. meningkatkan
gigi halus untuk nafsu makan dan
penyikatan yang pemasukkan oral.
lembut. Berikan Menurunkan
pencuci mulut pertumbuhan
yang di encerkan bakteri,
bila mukosa oral meminimalkan
luka. kemungkinan
7. Kolaborasi pada infeksi.
ahli gizi untuk 7. membantu dalam
rencana diet. rencana diet
8. Kolaborasi ; untuk memenuhi
pantau hasil kebutuhan
pemeriksaan individual.
laboraturium. 8. meningkatakan
efektivitas
program
pengobatan,
termasuk sumber
diet nutrisi yang
dibutuhkan.
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan 1. mempengaruhi
berhubungan keperawatan ADL pasien. pilihaan
dengan selama ……….jam dihaarapka 2. Kaji kehilangan
ketidakseimbangan n klien dapat atau gangguan intervensi/bantuan.
antara suplai mempertahankan/meningkatkan keseimbangan, 2. menunjukkan
oksigen ambulasi/aktivitas. gaya jalan dan perubahan
(pengiriman) dan Kriteria hasil : - melaporkan kelemahan otot neurology karena
kebutuhan. peningkatan toleransi aktivitas 3. Observasi tanda- defisiensi vitamin
(termasuk aktivitas sehari-hari) tanda vital B12 mempengaruhi
- menunjukkan penurunan tanda sebelum dan keamanan
intolerasi fisiologis, misalnya sesudah pasien/risiko
nadi, pernapasan, dan tekanan aktivitas.. cedera
darah masih dalam rentang 4. Berikan 3. manifestasi
normal. lingkungan kardiopulmonal
tenang, batasi dari upaya jantung
pengunjung, dan dan paru untuk
kurangi suara membawa jumlah
bising, oksigen adekuat ke
pertahankan tirah jaringan.
baring bila di 4. meningkatkan
indikasikan. istirahat untuk
5. Gunakan teknik menurunkan
menghemat kebutuhan oksigen
energi, tubuh dan
anjurkan pasien menurunkan
istirahat bila regangan jantung
terjadi kelelahan dan paru
dan kelemahan, 5. meningkatkan
anjurkan pasien aktivitas secara
melakukan bertahap sampai
aktivitas normal dan
semampunya memperbaiki tonus
(tanpa otot/stamina tanpa
memaksakan kelemahan.
diri). Meingkatkan harga
diri dan rasa
terkontrol.

4 Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda 1. memberikan

jaringan keperawatan vital kaji informasi tentang
berhubungan selama ……….jam diharapkan pengisian kapiler, derajat/keadekuata
dengan penurunan peningkatan perfusi jaringan warna n perfusi jaringan
komponen seluler Kriteria hasil : - menunjukkan kulit/membrane dan membantu
yang diperlukan perfusi adekuat, misalnya tanda mukosa, dasar menetukan
untuk pengiriman vital stabil. kuku. kebutuhan
oksigen/nutrient ke 2. Tinggikan intervensi.
sel. kepala tempat 2. meningkatkan
tidur sesuai ekspansi paru dan
toleransi. memaksimalkan
3. Awasi upaya oksigenasi untuk
pernapasan ; kebutuhan seluler.
auskultasi bunyi Catatan :
napas perhatikan kontraindikasi bila
bunyi ada hipotensi.
adventisius. 3. dispnea, gemericik
menununjukkan
4. Selidiki keluhan gangguan jajntung
nyeri karena regangan
dada/palpitasi. jantung
lama/peningkatan
5. Hindari kompensasi curah
penggunaan botol jantung.
penghangat atau 4. iskemia seluler
botol air panas. mempengaruhi
Ukur suhu air jaringan
mandi dengan miokardial/
thermometer. potensial risiko
6. Kolaborasi infark.
pengawasan hasil 5. termoreseptor
pemeriksaan jaringan dermal
laboraturium. dangkal karena
Berikan sel darah gangguan oksigen.
merah 6. mengidentifikasi
lengkap/packed defisiensi dan
produk darah kebutuhan
sesuai indikasi. pengobatan
7. Berikan oksigen /respons terhadap
tambahan sesuai terapi.
indikasi. 7. memaksimalkan
transport oksigen
ke jaringan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
Jl. George Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 – Kalimantan Tengah – telp/Fax (0536) 3221768, 3230730

Website : www.poltekkes-palangkaraya.ac.id E-mail : poltekkespalangkaraya@gmail.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Pengkajian diambil : Tgl. 02 Desember 2017 Pukul : 11.40 WIB

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN
Nama : Ny. A Tgl. Masuk RS : 30 - 11- 2017
Umur : 54 tahun Diagnosa : Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan No. M.R. : 36.97.xx
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Tembus banjar

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Hubungan Keluarga : Ibu mertua
Alamat : Jln. Tembus banjar
II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]
2.1 Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing berputar seminggu sebelum masuk rumah sakit, mual
(+), muntah (+), pusing masih dirasakan sama mual
2.2 RIWAYAT PENYAKIT

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

2.2.2 Riwayat penyakit Sekarang : Pasien mengalami pusing yang berputar sejak satu minggu yang lalu dibawa
kerumah sakit umum Dr H Moch ansari saleh lalu masuk IGD diberikan terapi obat Inf. NaCl 20 tpm, injeksi
pantoprazole 2x40 mg, p.o : sukralfat syr 3x1 cth, pro transfuse PRC 1x/24jam 3d, setelah itu pasien dirawat inap
diruang nilam.

2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasein tidak ada mengalami penyakit yang sama.

Genogram Keluarga 3 generasi:

5
1 2 3 4

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Sakit
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1 KEADAAN UMUM : Pasien dalam keadaan lemah dan terbaring dengan posisi supinasi, terpasang
infus NaCl 0,9 20 tpm ditangan sebelah kiri.

3.2 TANDA-TANDA VITAL

S : 38.1 °C N : 124 x / mnt T : 106/63 mmHg

√ Axila √ Teratur Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur √ Lengan Kanan

Oral Kuat Berbaring

Lemah Duduk

RR : 24 x / mnt HR : 80 x / mnt

Normal √ Teratur

Cyanosis Tidak Teratur

Cheynestoke

Kusmaul

Lainnya, sebutkan : Tidak ada

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi

Sekret Patent
 Lain-lain : Tidak ada

.
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan

Lain-lain : Tidak ada

c. Bentuk Rongga Dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest

Lain-lain : Tidak ada

d. Type pernapasan
√ Normal Orthopnea Chyne Stokes

Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
√ Vesikuler Ronchi Crecels

Wheezing Rales

Lokasi : .........................................................
Keluhan Lain:

Batuk, Sejak pasien mengatakan tidak ada batuk

Berdarah, sejak ...........................

Sputum, sejak ............................

3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan
 √ Berkurang Kabur Ganda Buta

Gerakan bola mata : ....................

Visus : VOD

VOS

Sklera : Normal Ikterus Merah/hifema

Konjungtiva : Merah Muda √ Pucat/Anemis

Kornea : Bening Keruh

Alat Bantu :
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga
Pendengaran √ Normal Berkurang

Tinitus, sejak/saat : ..................

Otalgia, sejak/saat :

Otorhea, sejak ........ Warna: ................

Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........

Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................

Membran timpani : ................

c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris
 Lesi, lokasi : ..................

Patensi :

Obstruksi, lokasi: ................

Nyeri tekan sinus

Cavum masal, warna ........................ Integritas: .......................

Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada : Tidak ada

√ Pusing Palpitasi Clubbing finger

Kram kai Letus Cordis 1) Cafilary Refill Time

√ Sakit kepala > 2 detik

√ < 2 detik

Suara jantung

√ Normal

Ada kelainan, sebutkan : ...........................

Suara jantung

Palpebra Extremitas atas Aseitas

Anasarka Extremitas bawah Tidak ada

Grade : ...........................................
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopr Apatis

Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 Spontan membuka mata
V : 5 Berorientasi dengan baik
M : 6 Mengikuti perintah dengan baik
Total Nilai : 15 Compos Mentis / Sadar Penuh

Pupil : √ Isokor Anisokor

Midriasis Meiosi

Refleks cahaya : √ Kanan √ Positif Negatif

√ Kiri √ Positif Negatif

√ Vertigo Gelisah Keping Tremor

Bingung Dysanhria Kesemuan

Pelo Aphasia Positif

 c. Penilaian fungsi syaraf cranial
Syaraf cranial I : Penciuman baik
Syaraf cranial II : Penglihatan baik
Syaraf cranial III : Tidak ada gangguan pergerakan pada mata
Syaraf cranial IV : Tidak ada gangguan pergerakan ke atas dan ke bawah
Syaraf cranial V : Fungsi mengunyah baik
Syaraf cranial VI : Tidak ada gangguan pergerakan ke samping
Syaraf cranial VII : Tidak ada gangguan padaekspresi wajah
Syaraf cranial VIII : Pendengaran baik
Syaraf cranial IX : Tidak ada gangguan menelan
Syaraf cranial X : Pita suara pasien berfungsi dengan baik
Syaraf cranial XI : Pergerakan leher baik
Syaraf cranial XII : Pergerakan lidah baik

d. PEMERIKSAAN SENSORIK DAN MOTORIK

Fungsi Sensorik : Baik.
Fungsi Motorik : Membutuhkan bantuan Aktivitas
Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Baik
Refleks patologis : Baik

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : 500 cc
2. Warna : Kuning
3. Bau : Amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah keluh : Tidak ada
Olguria Menetes Cystotonomi

Poliuria Nyeri Inkontinensia

Disuria Pans Nokturia

Terpasang keteter Sering Hematuria

Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Tidak ada masalah pada mulut dan gigi
2. Tenggerokan : Tidak ada masalah pada tenggorokan
3. Abdomen ; Tidak ada masalah pada abdomen
4. Rectum / Anus : Tidak ada masalah pada anus
5. BAB : 2x sehari
6. Konsistensi :-
7. Masalah / keluhan : Tidak ada keluhan
√ Muntah, sejak 1 minggu lalu Malabsorbsi Konstipasi

√ Mual, sejak 1 minggu lalu Diare Obstipasi

Feses berdarah, sejak ....... Tidak terasa Wasir

Melena Haus Lendir

Sukar menelan Colostomi

Obat pencahar : Tidak Ya ...................

Lavement : Tidak Ya ...................

3.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : Kekuatan tulang dan otot pada kaki lemah
b. Pergerakan : Pergerakan terbatas karena terpasang infus dan lemas
c. Bentuk tulang : Bentuk tulang dan otot baik
d. Masalah / keluhan : Tidak ada keluhan
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

 Tidak ada kelainan x x x

x x x
 Patah tulang
x x x
 Peradangan x x x
 Perlukaan x x x
x x x
 Parese
x x x
 Paralise
 Hemiparese

2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku

1. Warna Sawo Matang Hitam campu putih Putih

Baik Baik Baik

2. Turgor
Baik Baik Baik
3. Kebersihan
Tidak ada Tidak ada
4. Masalah/Keluhan Tidak ada

3.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testis :
d. Lainnya, sebutkan :
2. Perempuan
a. Vagina : Tidak dikaji
b. Urethra : Tidak dikaji
c. Payudara : Tidak dikaji
d. Axilia : Tidak dikaji
e. Siklus haid : Tidak dikaji
 f. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Klien selalu berdoa atas penyakitnya dan percaya
kalau manusia sudah punya jalannya masing-masing.

3.3.9.2 Fungsi Kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi – Metabolisme
a. Frekuensi 2x/hari 1hari setengah piring
b. Nafsu makan Baik Kurang
c. Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi lembek & lauk
d. Jenis minuman Air teh, air putih Air putih, teh
e. Jumlah makanan 1 setengah / 2 piring Separo piring
f. Jumlah minuman Aqua \tanggung habis Setengah gelas
g. Kebiasaan minum Tidak ada Tidak ada
h. Kebiasaan makan Ketika lapar 3x sehari
i. Berat badan 49 kg 45 kg
j. Tinggi badan 147 cm 147 cm
k. Diit khusus Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dan istirahat

a. Makan Baik Sering terbangun
b. Siang Baik Sering terbangun
c. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

Keluhan : Nafsu makan klien berkurang selama sakit

3.3.9.3 Kognitif : Pasien dan keluarga mengerti akan penyakit yang dialami.

3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : Pasien kadang sedih dengan penyakitnya.

3.3.9.5 Peran / berhubungan : pasien sebagai orang ibu, serta berhubungan baik dengan
sekitar dan dukungan keluarga mampu mengatasi stres yang dialami pasien.

3.3.9.6 Koping – Toleransi streess : Dengan motivasi dan dukungan keluarga mampu membuat
pasien menghilangkan kejenuhannya dalam menghadapi penyakitnya.
 3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : Pasien beragama islam, sebelum sakit dapat beribadah
dengan baik setelah sakit beribadah terganggu.

3.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : Bahasa banjar

Berbicara
√ Normal Gagap Parau

Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah

Hubungan dengan keluarga : klien menjalani hubungan dengan keluarga sangat baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik, dapat bekerja sama dan kooperatif
Expresi efek dan emosi
Senang √ Sedih Marah

Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah : Klien tidak menjalankan ibadah selama masuk rumah sakit tetapi klien
selalu berdoa untuk sembuh.

3.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

Tanggal 30 November 2017
WBC : 12.200 x 10^3/uL Nilai normal : 4.00 – 5.00
RBC : 3,23 x 10^6/uL Nilai normal : 3.50 – 5.50
HGB : 6,5 g/dL Nilai normal : 11,0 – 16.0
PLT : 326 x 10^3/uL Nilai normal : 150 – 400
Tanggal 30 November 2017
Glukosa sewaktu : 73 mg/dL Nilai normal :<200
Ureum : 19 mg/dL Nilai normal : 21- 53
Kreatinin : 1,1 mg/dL Nilai normal : 0,17 – 1,5
SGOT/AST : 12 U/L Nilai normal : L < 37 ; P < 31
SGPT/ALT : 17 U/L Nilai normal : L< 42 ; P < 32
Natrium (Na) : 138 mmol/L Nilai normal : 135 – 148 mmol/L
 Kalium (K) : 3,0 mmol/L Nilai normal : 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) : 1,06 mmol/L Nilai normal : 0,98 – 1,2 mmol/L
HbsAg : Negatif (-)

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

1. Omeprazole obat yang mampu menurunkan kadar asam lambung yang diproduksi di dalam
lambung
2. Metoclopramide meningkatkan aktivitas otot pada saluran pencernaan sehingga makanan lebih
cepat terdorong dari lambung menuju usus
3. Sukralfat bekerja dengan membentuk lapisan pelindung pada dinding doudenum sehingga dapat
melindungi tukak dari asam lambung
4. Tranfusi darah berguna untuk menambah sel darah yang kurang

Banjarmasin, 02 Desember 2017

Kelompok 4
 Inisial Pasien : Ny. A

No. Reg : 36.97.xx

ANALISA DATA
Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)

DS : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Mual

klien mengeluh mual
klien mengatakan nafsu makan berkurang
Mual dapat merangsang output dari dalam tubuh
DO : Muntah – muntah
Klien tampak mual,lemas
Klien mampu menghabiskan makanan ½ porsi
Tubuh kekurangan nutrisi
BB klien menurun 45 kg
Tinggi Badan = 147 cm
IMT = Berat badan /( Tinggi badan x Tinggi badan Intek tidak terpenuhi
)
45/(147 x 147) =2.082
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Inisial Pasien : Ny. A

No. Reg : 36.97.xx

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

1. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
 Inisial Pasien : Ny. A

No. Reg : 36.97.xx

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor
Tujuan / kriteria
No. Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Rasional
Hasil
Keperawatan

2. 02/12/2017 DX 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan 1. Mengidentifikasi defisiensi,
keperawatan selama 3 x 7 jam yang disukai. memudahkan intervensi.
Tujuan : kebutuhan nutrisi 2. Observasi dan catat masukkan makanan 2. Mengawasi masukkan kalori atau
pasien. kualitas kekurangan konsumsi
terpenuhi
3. Timbang berat badan setiap hari. makanan.
Kriteria hasil : 4. Berikan makan sedikit dengan frekuensi 3. Mengawasi penurunan berat badan atau
sering dan atau makan diantara waktu efektivitas intervensi nutrisi.
1. Menunujukkan
makan. 4. Menurunkan kelemahan, meningkatkan
peningkatan/mempertahankan 5. Observasi dan catat kejadian mual, pemasukkan dan mencegah distensi
berat badan flatus dan dan gejala lain yang gaster.
2. Tidak mengalami tanda mal berhubungan. 5. Gejala GI dapat menunjukkan efek
nutrisi. 6. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang anemia (hipoksia) pada organ.
3. Menununjukkan perilaku, baik ; sebelum dan sesudah makan, 6. Meningkatkan nafsu makan dan
perubahan pola hidup untuk gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan pemasukkan oral. Menurunkan
yang lembut. Berikan pencuci mulut yang pertumbuhan bakteri, meminimalkan
meningkatkan dan atau
di encerkan bila mukosa oral luka. kemungkinan infeksi.
mempertahankan berat badan 7. Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana 7. Membantu dalam rencana diet untuk
yang sesuai. diet. memenuhi kebutuhan individual.
 Inisial pasien : Ny. A

No Reg : 36.97.xx

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No. Tanggal/jam No DX Pelaksanaan / Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan / Respon Klien
Perawat mahasiswa

2. 02/12/2017 DX 2 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai. S : Pasien mengatakan badanya
2. Observasi dan catat masukkan makanan pasien.
masih lemah, lemas.
3. Timbang berat badan setiap hari.
4. Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering. Pasien mengatakan nafsu makan
5. Observasi dan catat kejadia mual
berkurang hanya mampu
6. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ;
sebelum dan sesudah makan. menghabiskan ½ porsi
7. Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet
O : Pasien masih tampak lemah,
lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervens
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nomor Diagnosa Paraf/ Nama Perawat
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
Keperawatan Mahasiswa

S : Pasien mengatakan badanya masih lemah, lemas.

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang hanya mampu menghabiskan ½ porsi
O : Pasien masih tampak lemah, lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervens
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 2007. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7.Jakarta : EGC