Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN


(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:
Usia:
Alamat :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut
sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul :
“PELAKSANAAN PUSAT INFORMASI KONSELING KESEHATAN
REPRODUKSI REMAJA”
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa
paksaan.

Bulukumba,
Yang menyatakan
Peserta penelitian

( )
KUESIONER PENELITIAN
PELAKSANAAN PUSAT INFORMASI KONSELING KESEHATAN
REPRODUKSI REMAJA

IDENTITAS RESPONDEN
1. NAMA :
2. UMUR :
3. JENIS KELAMIN :
Petunjuk Pengisian:
Brilah Tanda “X” pada pilihan jawaban yang menurut anda benar.
PENGETAHUAN
1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi?
a. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan
sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan
segala hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi (10)
b. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan
sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan
segala hal yang berkaitan dengan fungsi reproduksi (10)
c. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan
sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan
segala hal yang berkaitan dengan proses reproduksi. (10)
d. Tidak tahu (1)
2. Manakah dibawah ini yang termasuk dalam organ reproduksi?
a. Uterus (Kandungan) (10)
b. Vas deferens (saluran sperma) (10)
c. Testis (buah pelir) (10)
d. Tidak Tahu (1)
3. Menurut anda, usia berapakah seseorang dikatakan remaja?
a. 11 – 21 (10)
b. 10 – 24 (10)
c. 10 – 19 (10)
d. Tiadak Tahu (1)
4. Menurut anda, menstruasi adalah
a. Perdarahan yang keluar pada alat kelamin wanita dan teratur
setiap bulan (10)
b. Tanda bahwa organ kandungan telah berfungsi baik (10)
c. Mempunyai siklus rata-rata 28 hari (10)
d. Tidak tahu (1)
5. Dibawah ini yang termasuk tanda-tanda pubertas adalah
a. Mimpi basah (10)
b. Menstruasi (10)
c. Munculnya keinginan/hasrat seksual (10)
d. Tidak tahu (1)
6. Bagaimana cara menjaga kesehatan organ reproduksi?
a. Memakai pakaian dalam yang bersih, tidak bergonta-ganti
pasangan, menghindari seks pra nikah (10)
b. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus
dengan air (10)
c. Mencukur atau merapikan rambut kemaluan (10)
d. Tidak tahu (1)
7. Ovarium.
a. Untuk menghasilkan telur (10)
b. Ada 2, kiri dan Kanan (10)
c. Dipengaruhi oleh hormon-hormon (10)
d. Tidak tahu (1)
8. Seksulalitas
a. Kenikmatan yang merupakan Bentuk interaksi antara pikiran dan
tubuh (10)
b. Untuk meningkatkan kesejahteraan kehidupan manusia (10)
c. Dipengaruhi oleh fungsi hormone (10)
d. Tidak tahu (1)
9. Menurut anda apa yang termasuk penyimpangan perilaku seksual ?
a. Eksibisionisme (10)
b. Masokisme seksual (10)
c. Homoseksual (10)
d. Tidak tahu (1)
10. Kehamilan
a. Bertemunya sperma dan ovum pada saat ovulasi (10)
b. Sperma membuahi ovum di tuba fallopii (saluran telur) (10)
c. Tidak dapat terjadi jika sperma dikeluarkan di luar kelamin wanita
(10)
d. Tidak tahu (1)
11. Kerhamilan Tidak Diinginkan (KTD).
a. Kehamilan yang tidak dikehendaki oleh wanita yang bersangkutan
maupun lingkungannya (10)
b. Sangat berbahaya (10)
c. Akan mengganggu perencanaan masa depan (10)
d. Tidak tahu (1)
12. Risiko yang timbul akibat KTD
a. Aborsi yang tidak aman (10)
b. Rasa bersalah (10)
c. Tekanan dari masyarakat yang mencela (10)
d. Tidak tahu (1)
13. Yang termasuk infeksi menular seksual adalah
a. Gonorrhoe (kencing nanah) (10)
b. HIV/AIDS (10)
c. Sifilis (10)
d. Tidak tahu (1)
14. Infeksi menular seksual biasanya ditularkan melalui apa?
a. Jarum suntik (10)
b. Hubugan seksual (10)
c. Alat tusuk tato (10)
d. Tidak tahu (1)
15. Menurut anda apakah gejala atau tanda-tanda yang dialami jika
tertular infeksi menular seksual?
a. Gatal disekitar alat kelamin (10)
b. Kemerahan disekitar alat kelamin (10)
c. Mengeluarkan nanah dari alat kelamin (10)
d. Tidak tahu (1)
16. Aborsi
a. Berbeda dengan keguguran (10)
b. Mempunyai resiko tinggi bila tidak sesuai dengan standar profesi
medis (10)
c. Dapat dikucilkan di masyarakat (10)
d. Tidak tahu (1)

SIKAP
1. Mengetahui letak dan fungsi organ reproduksi sangat bermanfaat bagi
remaja?
a. Setuju (1)
b. Tidak setuju (0)
2. Tindakan ingin mencoba hubungan intim/seks, memberikan akibat
buruk dan merugikan masa depan?
a. Setuju (1)
b. Tidak setuju (0)
3. Hubungan seksual yang dilakukan remaja hanya berpengaruh pada
remaja wanita saja?
a. Setuju (0)
b. Tidak setuju (1)
4. Bila remaja mendapat masalah tentang kesehatan reproduksi, tidak
perlu dibicarakan dengan siapapun
a. Setuju (0)
b. Tidak setuju (1)
5. Keingintahuan remaja pubertas tinggi pada masalah seksual?
a. Setuju (1)
b. Tidak setuju (0)
6. Pengenalan masalah seksualitas kepada remaja masih tabu di
Indonesia?
a. Setuju (1)
b. Tidak setuju (0)
7. Perlunya penyuluhan masalah kesehatan reproduksi sejak dini?
a. Setuju (1)
b. Tidak setuju (0)
8. Setujukah anda dengan adanya aborsi
a. Setuju (0)
b. Tidak setuju (1)
PERILAKU
1. Apakah anda pernah ikut program penyuluhan kesehatan reproduksi
di sekolah?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
2. Anda selalu membersihkan alat kelamin setelah buang air besar (BAB)
dan buang air kecil (BAK) dengan air besih?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
3. Apakah anda selalu melakukan pemeriksaan ke dokter kulit dan
kelamin jika terdapat luka, lecet ataupun gatal pada daerah sekitar
kelamin?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
4. Apakah anda telah melakukan hubungan seksual?
a. Ya (0)
b. Tidak (1)
5. Apakah anda mengganti pakaian dalam anda lebih dari 2x sehari?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
6. Jika ingin bertanya tentang kesehatan reproduksi, apakah anda akan
bertanya pada pakar (dokter,guru,orang tua)?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
7. Jika ingin bertanya tentang kesehatan reproduksi, apakah anda akan
melihat pada media (tv, internet)?
a. Ya (0)
b. Tidak (1)