Palangka Raya, 07 April 2018

Kepada,
Yth. Bapak/Ibu Koordinator Akademik
Prodi DIV Keperawatan
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NI KADEK AYU DWI LESTARI
NIM : PO.62.20.1.15.133
Kelas : REGULER 2
Program Studi : DIV KEPERAWATAN
Semester : VI (ENAM)

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti Ujian Akhir
Semester (UAS) untuk mata kuliah Bahasa Inggris pada hari sabtu, 7 April 2018, dikarenakan
saya harus menghadiri acara keluarga di desa Basarang. Maka dengan surat permohonan ini
diharapkan saya dapat diperbolehkan mengikuti Ujian Akhir Semester (UAS) Susulan untuk
mata kuliah Bahasa Inggris.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik, Koordinator Mata Kuliah,

Yongwan Nyamin, SKM, MM Ns. Reny Sulistyowati, S.Kep, M.Kep

NIP. 19560926 198102 1 001 NIP. 19760907 200112 1 002

Hormat saya,
Mahasiswa

Ni Kadek Ayu Dwi Lestari

NIM. PO.62.20.1.15.133