Farmacia
FORMACIÓN CONTINUADA Espacio de Salud
Terapia hormonal
de reemplazo
Enfoque en la menopausia
En los últimos años hemos asistido a la proliferación estudios como el Million Women Study
(MWS) y el Women Health Initiative
de noticias y resultados de estudios contradictorios (WHI), la Asociación Española para el
sobre los balances beneicio-riesgo de la terapia hor- Estudio de la Menopausia (AEEM) de-
monal de reemplazo como opción de tratamiento y clara que el balance beneicio-riesgo de
la terapia hormonal de reemplazo (THR)
prevención de algunos de los problemas asociados a sigue siendo favorable para el tratamien-
la menopausia. En este artículo se analiza el trasfon- to de los síntomas climatéricos. La in-
do de dichas polémicas a partir de un análisis riguro- quietud e incertidumbre creada a nivel
cientíico y social acerca de la terapia
so de información cientíica actualizada al respecto. hormonal tuvo su origen en el inade-
cuado manejo de la información obteni-
da de estos estudios, y las publicaciones
SAGRARIO MARTÍN-ARAGÓN
Doctora en Farmacia.
posteriores sólo generaron controversia,
aunque paulatinamente estimularon el
JUANA BENEDÍ estudio de los múltiples factores que in-
Profesora Titular de Farmacología. Universidad Complutense de Madrid.
ciden en el estado isiológico de la mujer
en la menopausia. Por ello, «orientar a
Esquemas de THR
y vías de
administración
adecuado con una alimentación correc- icios y los riesgos. La dosis debe ser la La calidad de vida y la sexualidad son
ta y actividad física regular, además de dosis efectiva más baja. Se han utilizado factores clave que hay que considerar
mantener una presión arterial ≤ 130/80 dosis de terapia hormonal más bajas que en el manejo individualizado del enve-
mmHg y unos niveles de colesterol total pueden mantener la calidad de vida en jecimiento. El tratamiento con terapia
≤ 200, lipoproteína de alta densidad por una gran proporción de mujeres. hormonal individualizada, incluyendo
encima de 50 mg/dL, triglicéridos ≤ 150 Aún no se dispone de datos suicientes preparaciones androgénicas cuando sea
μg/dL y la glucosa en ayunas ≤ 120 mg/ acerca de las implicaciones cardiovascu- necesario, mejora la sexualidad y la cali-
dL. Por supuesto, no hay que olvidar la lares y el riesgo de fractura asociados a dad de vida en general.
necesidad de erradicar los hábitos del dosis bajas a largo plazo. En general, los
tabaquismo y alcoholismo. progestágenos deben ser adicionados a
los estrógenos sistémicos en todas las Osteoporosis posmenopáusica
Terapia individualizada. Esta terapia mujeres que poseen útero, con el in de
debe ser individualizada y prescrita de prevenir la hiperplasia y el cáncer endo- La THR es efectiva para la prevención
acuerdo a los síntomas, necesidades de metrial. Además, la progesterona y algu- de la pérdida ósea asociada con la me-
prevención, historia personal y familiar, nas progestinas presentan efectos benei- nopausia y disminuye la incidencia de
resultados de las investigaciones más re- ciosos especíicos que podrían justiicar todas las fracturas relacionadas con la
levantes y a la aceptación y expectativas su uso además de la acción beneiciosa osteoporosis, incluyendo las vertebrales
de la mujer. Los riesgos y beneicios de previsible en el endometrio. La adminis- y de cadera, incluso en pacientes con
la terapia hormonal son diferentes en las tración de estrógenos vaginales a dosis bajo riesgo. Aunque la magnitud de la
mujeres en edades próximas al momen- bajas para aliviar la atroia urogenital no disminución en el recambio óseo se co-
to de la menopausia en comparación requiere medicación con progestágenos. rrelaciona con las dosis de estrógenos,
con las mujeres mayores. La liberación directa de progestágenos se ha comprobado que dosis más bajas
Para el tratamiento con terapia hor- en la cavidad uterina desde la vagina o que las estándar también inluyen posi-
monal existen numerosos productos por un sistema intrauterino puede mini- tivamente en los índices del hueso en la
hormonales que se administran por di- mizar los efectos adversos sistémicos. mayoría de las mujeres.
ferentes vías y que presentan diferentes La terapia de reemplazo con andróge- Atendiendo a datos recientes sobre
riesgos y beneicios potenciales. Las mu- nos se debe reservar para aquellas mu- efectividad, coste y seguridad, la THR es
jeres que experimentan una menopausia jeres que presenten signos y síntomas una terapia apropiada de primera línea
espontánea o yatrogénica antes de los clínicos de deiciencia androgénica. La en las mujeres posmenopáusicas que
45 años, y sobre todo antes de los 40, se terapia de reemplazo con andrógenos presentan un riesgo elevado de fractura,
encuentran en una mayor situación de produce efectos beneiciosos signiicati- particularmente antes de los 60 años de
riesgo de enfermedad cardiovascular y vos, en particular en la calidad de vida edad. La continuación de la THR des-
osteoporosis y se podrían beneiciar de o en la función sexual, en mujeres con pués de los 60 años, por la única razón
la THR, que debería ser administrada, al ooforectomía bilateral o falla adrenal. de prevenir fracturas, debe ser replan-
menos, hasta la edad normal de apari- teada teniendo en cuenta los posibles
ción de la menopausia. efectos adversos a largo plazo de la dosis
Beneicios de la terapia especíica y métodos de administración
Indicación. La terapia hormonal no debe hormonal frente a otras terapias de comprobada
recomendarse sin una indicación clara eicacia como los bifosfonatos.
para su uso. Las mujeres que reciben La terapia hormonal constituye la opción
THR deben pasar una revisión anual, más efectiva para tratar los síntomas va-
como mínimo, que incluya examen fí- somotores y de deiciencia estrogénica Enfermedad cardiovascular
sico, actualización del historial médico, urogenital. Otros síntomas relacionados
exámenes de laboratorio e imágenes y con la menopausia, como dolores arti- La enfermedad cardiovascular es la prin-
discusión de su estilo de vida. No está culares y musculares, cambios de estado cipal causa de morbilidad y mortalidad
justiicado establecer de modo obliga- ánimo, disturbios del sueño, disfunción de las mujeres posmenopáusicas. Las
torio la limitación sobre la duración del sexual y disminución de la libido pue- principales medidas de prevención pri-
tratamiento con terapia hormonal en den mejorar durante el tratamiento con maria, junto con la suspensión del hábi-
aquellas mujeres que empezaron el reem- la terapia hormonal. to de fumar y el control de la dieta, son
plazo durante la transición a la meno-
pausia y que siguen asintomáticas en la
menopausia.
La continuación o no del tratamiento Las mujeres que reciben THR deben pasar una
debe ser una decisión de la mujer que revisión anual, como mínimo, que incluya examen
está siendo tratada y del facultativo bien físico, actualización del historial médico,
informado sobre la terapia hormonal, exámenes de laboratorio e imágenes y discusión
dependiendo de las metas especíicas y
de una estimación objetiva de los bene- de su estilo de vida
la pérdida de peso, la reducción de la dente cerebrovascular (ACV) y eventos deben recibir un suplemento de proges-
presión sanguínea y el control de la dia- coronarios. terona. Los regímenes combinados de
betes y de los niveles de lípidos. Parece estrógenos-progestágenos están asocia-
ser que la terapia hormonal puede ejer- dos con una incidencia menor de hiper-
cer efectos cardioprotectores si se inicia Cáncer de mama plasia endometrial y de cáncer que la de
alrededor del tiempo de la menopausia la población general.
y se continúa por un largo período. La incidencia de cáncer de mama va- Los sistemas de liberación intraute-
La terapia hormonal que ofrece me- ría en los diferentes países. El grado de rina pueden presentar ventajas. Los re-
nor riesgo es la parenteral (nasal, trans- asociación entre cáncer de mama y la gímenes que contienen dosis bajas de
dérmica, cutánea, vaginal), en especial si terapia hormonal posmenopáusica es estrógenos y progestágenos causan una
se administra a dosis bajas de estradiol. controvertido. Y así, la morbilidad de menor estimulación endometrial y un
Cuando haya necesidad de agregar un la mujer en edades comprendidas entre menor sangrado.
progestágeno (si hay útero), habrá que los 50 y 79 años por cáncer de mama es
evitar el uso de medroxiprogesterona. La considerable con o sin tratamiento con
terapia hormonal por vía oral, en par- terapia hormonal, ya que con la edad Tromboembolismo y eventos
ticular de estrógenos conjugados, libera aumenta la probabilidad de sufrir un cardiovasculares
mayor número de citoquinas preinla- cáncer de mama. El riesgo de cáncer de
matorias y factores de coagulación que mama asociado con la terapia hormonal Los riesgos relacionados con eventos
afectan negativamente al aparato cardio- es pequeño (menor del 0,1% por año). tromboembólicos serios aumentan con
vascular. Los datos de estudios controlados la obesidad y la tromboilia. Mediante
La terapia hormonal reduce el riesgo aleatorizados como el Women’s Health la administración de estrógenos por vía
de diabetes y ejerce un efecto positivo Initiative (WHI) indican que no hay un transdérmica se evita el efecto de primer
sobre otros factores de riesgo de la en- aumento del riesgo en mujeres al inicio paso hepático y, por tanto, el riesgo aso-
fermedad cardiovascular, como el peril de la terapia hormonal durante más de ciado con la terapia hormonal oral. La
lipídico y el síndrome metabólico. siete años. Debe tenerse en cuenta que la terapia hormonal parece descender la
En las mujeres menores de 60 años, mayoría de las mujeres del estudio WHI enfermedad coronaria en mujeres próxi-
con menopausia reciente sin enfermedad tenían sobrepeso y eran obesas. mas en el tiempo a la menopausia; sin
cardiovascular prevalente, el inicio de la Los datos del WHI y del Nurse’s embargo, en mujeres mayores el inicio
terapia hormonal puede reducir la mor- Health Study sugieren que la adminis- tardío con dosis estándar de THR puede
bilidad y la mortalidad cardiovascular. tración de estrógenos solos durante un suponer un incremento en el riesgo de
La continuación de la terapia hormonal largo período, de 7 y 15 años, respecti- eventos coronarios. El riesgo de se co-
más allá de los 60 años puede decidirse vamente, no aumenta el riesgo de cáncer rrelaciona con la edad. La THR puede
analizando el balance beneicio-riesgo. de mama en mujeres. aumentar el riesgo de ACV isquémico.
Estudios europeos observacionales En este sentido, los datos de seguridad
recientes sugieren que el riesgo puede de los estudios de regímenes de estróge-
Otros beneicios aumentar después de cinco años. No nos y progestágeno a dosis bajas y ultra
hay suicientes datos para evaluar las bajas parecen ser esperanzadores.
La terapia hormonal presenta beneicios posibles diferencias en la incidencia de
para el tejido conectivo, la piel, las arti- cáncer de mama al usar diferentes tipos
culaciones y los discos intervertebrales. o vías de administración de estrógenos, Contraindicaciones
Además, puede reducir el riesgo de cán- progestinas y andrógenos. de la THR
cer de colon. La terapia hormonal ini- La densidad mamográica basal se
ciada alrededor de la menopausia o por correlaciona con el riesgo de cáncer de Hasta hace algunos años, la hiperten-
mujeres posmenopáusicas más jóvenes mama. Esto no se aplica necesariamen- sión arterial ha sido considerada una
está asociada con una disminución del te al aumento de densidad mamográ- contraindicación para la THR por vía
riesgo de enfermedad de Alzheimer. ica inducida por la terapia hormonal. oral, y se indicaba siempre la vía trans-
El aumento de la densidad mamaria dérmica. Cuando los estrógenos se ad-
relacionado con la terapia combinada ministran por vía oral experimentan
Efectos adversos estrógeno-progestágeno puede impedir un efecto de primer paso hepático,
potenciales de la terapia la interpretación diagnóstica de la ma- ocasionando un incremento en la sín-
hormonal mografía. tesis de renina, y por medio del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona,
Los estudios sobre los riesgos de la utili- mayor probabilidad de retención de
zación de hormonas en la posmenopau- Cáncer de endometrio sodio y agua, con el consecuente in-
sia se han centrado principalmente en el cremento de la presión arterial. Con
cáncer de endometrio, cáncer de mama, Los estrógenos inducen una estimula- la aparición de la drospirenona, un
tromboembolismos venosos (embolis- ción del endometrio relacionada con progestágeno derivado de la espiro-
mo pulmonar o venoso profundo), acci- la dosis. Las mujeres con útero intacto lactona, la vía oral ha dejado de ser
Conclusión
La clave de la terapia hormonal en
mujeres menopáusicas es el reempla-
zo temprano (en la transición a la me-
nopausia, debido principalmente al
efecto beneicioso de esta terapia en el
riesgo de enfermedad cardiovascular y
en la función cognitiva) e individuali-
zado para mantener su función acti-
va, evitando una terapia generalizada.
Mediante regímenes terapéuticos de
dosis bajas se puede adecuar el tra-
tamiento hormonal a las necesidades
individuales de cada paciente.
Previamente al tratamiento con THR
se deben evaluar: la indicación de la
terapia, su balance beneicio-riesgo,
la información que se procura a la pa-
ciente y la aceptación del tratamiento
por parte de ésta. La dosis y el régi-
men de la THR deben ser individuali-
zados, en concordancia con el princi-
pio de elección de la dosis apropiada
más baja y en relación con la gravedad
de los síntomas y a la edad de la me-
nopausia.
Bibliografía general
Johansen OE, Qvigstad E. Rationale for Low-Dose
Systemic Hormone Replacement Therapy and Re-
view of Estradiol 0.5 mg/NETA 0.1 mg. Adv Ther.
2008;6:525-51.
Palacios S. Advances in hormone replacement therapy:
making the menopause manageable. BMC Women’s
Health. 2008,8:22. doi:10.1186/1472-6874-8-22.
Pines A, Sturdee DW, Birkhäuser MH, Schneider HP,
Gambacciani M, Panay N. International Meno-
pause Society. Updated recommendations on
postmenopausal hormone therapy. Climacteric.
2007;10(3):181-94.
Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D,
Barnabei VM, Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Ste-
fanick ML. Postmenopausal hormone therapy and
risk of cardiovascular disease by age and years since
menopause. JAMA. 2007;13:1465-77.