PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKAYUN
Alamat : Jl. Raya Desa Sekayun Mudik Kec. Bang Haji Bengkulu Tengah kode Pos 38372

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Peserta Pendidikan dan Pelatihan
Prajabatan CPNS Formasi Kemenkes dan THLBT Penyuluhan Pertanian Tahun 2017 :
Nama Lengkap : Desti Astuti, Amd. Keb
NIP : 19871213 201704 2 008
Tempat/Tgl Lahir : Bengkulu, 13 Desember 1987
Instansi Induk : Dinas Kesehatan
Unit Kerja/Tempat Tugas : Puskesmas Sekayun
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat Kantor : Jl. Raya Desa Sekayun Mudik Kecamatan Bang Haji Kabupaten
Bengkulu Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mentaati setiap
ketentuan dan kebijaksanaan Kepala Badan kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Bengkulu Tengah selaku penyelenggara Pendidikan dan Pelatihan sebagai
berikut :
1. Mentaati segala peraturan, disiplin dan tata tertib yang ditetapkan Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Bengkulu Tengah
2. Menghadiri dan mengikuti setiap program perkuliahan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
3. Melaksanakan segenap tugas dan kegiatan yang telah ditetapkan
4. Membantu terselenggaranya setiap langkah kebijaksanaan lembaga yang berkaitan dengan
program Pendidikan dan pelatihan
5. Menerima fasilitas yang tersedia sesuai dengan kemampuan lembaga Diklat
6. Menjalin kerjasama dan menjaga kekompakan dengan sesama peserta Diklat
Jika ternyata pada saat mengikuti Pendidikan dan Pelatihan saya melanggar/menyalahi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh penyelenggara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
demi terciptanya suasana tertib dan kelancaran penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan.

Karang Tinggi, 15 Maret 2018

Peserta,

Desti Astuti, Amd. Keb

Nip. 19871213 2017 2 008