STATUS PASIEN

Nama : Tn. J
Umur : 38 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Tingkat pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Tanggal MRS : 24Agustus 2014
Tanggal Pemeriksaan : 24 Agustus 2014
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS dr. Ernaldi Bahar
MRS : datang sendiri bersama istri dan anaknya
Riwayat Psikiatri
Riwayat Psikiatri diperoleh dari:
Autoanamnesis dengan penderita pada 24 Agustus 2014 pukul 22.30 WIB
Alloanamnesis dengan istri pasien pada 24 Agustus 2014 pukul 22.30 WIB

A. Sebab Utama
Os tidak tahan lagi mendengar bisikan-bisikan yang semakin kuat
B. Keluhan Utama
Sudah tidak tahan lagi melawan semua bisikan yang datang
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pada tahun 2008 os pernah dirawat di RS dr. Ernaldi Bahar. Setelah keluar
dari RS os selalu kontrol teratur sampai sekarang.
Sejak 2 bulan yang lalu, os mendapatkan masalah. Setelah itu os menjadi
pendiam, namun masih dapat di atasi dengan meminta bantuan kepada
istrinya.
Sejak 2 minggu yang lalu, os sudah mulai gelisah, mengalami gangguan
tidur, makan dan minum os menunggu ajakan dari istrinya.

1
 Sejak 1 minggu yang lalu menurut istri, os pernah tiba-tiba beristighfar
dan mengatakan kalau dia mendengar bisikan agar dia memeluk agama
lain. Os mengaku pernah terpikir untuk bunuh diri.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (+)
2. Riwayat gangguan medis umum:
a) Riwayat trauma kapitis (-)
b) Riwayat asma (-)
c) Riwayat Alergi (-)
d) Riwayat Kejang (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-)
E. Riwayat Premorbid
Remaja os cukup pendiam. Saat dewasaa os terkenal pendiam dan jika
memiliki masalah akan pergi ke suatu tempat untuk menenangkan pikiran. Saat
menikah os memanng terlihat pendiam.
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama tidak ada.

Os. Sudah menikah 2 kali, perkawinan pertama mengalai perceraian dan

memiliki 1 anak perempuan, riwayat yang sama dalam keluarga disangkal. Sejak
tiga hari yang lalu os sudah tinggal di rumah orang tuanya bersama anak dan
istrinya karena os mengaku tidak nyaman berada di rumahnya sendiri. Os bekerja
sebagai perawat di salah satu rumah sakit tetapi mengambil cuti sementara untuk
berobat.

2
 Os sadar sepenuhnya bahwa dirinya sakit dan ingin segera mendapat
ketenangan. Os meminta untuk dirawat sementara ini dengan tujuan untuk
menghilangkan bisikan-bisikan yang semakin jelas belakangan ini.
F. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Os datang bersama istri dan anaknya pada malamm hari. Os berambut
pendek mengenakan baju kaos dan celana jeans. Os memakai jaket
saat pertama memasuki ruangan UGD. Os memakai sepatu sandal.
Rapi dan bersih. Os nampak sedikit mengantuk.
2. Kesadaran: Kompos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang, terkendali
4. Sikap terhadap pemeriksaa: kontak (+), kooperatif, adekuat
G. Keadaan Afek
1. Afek: Eutimik
2. Ekspresi emosi: normal
3. Keserasian: serasi
4. Empati: dapat dirabarasakan
H. Kelainan/Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi: Halusinasi auditorik (+), visula (-), ilusi (-)
2. Depersonalisasi dan derealisasi: (-)
I. Proses Pikir
1. Arus pikiran: produktif, jelas, kontinu dan tidak ada hendaya
berbahasa
2. Isi pikiran: preokupasi ada ide bunuh diri, terdapat waham curiga (+)
J. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : sesuai
2. Daya konsentrasi : dapat fokus pada satu tujuan
3. Orientasi : Waktu, orang dan tempat tak terganggu
4. Daya ingat : daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan
daya ingat segera tak terganggu.
5. Kemampuan menolong sendiri cukup baik

3
 K. Pengendalian Impuls
terkendali
L. Pertimbangan tilikan
Daya nilai sosial : baik
Uji nilai daya : baik
Penilaian realitas : RTA terganggu dalam hal pikiran dan perasaan
serta perilaku.
Tilikan : Derajat 6, sadar sepenuhnya dirinya sakit
disebabkan oleh sesuatu dalam dirinya
M. Taraf dapat dipercaya
Penjelasan yang diberikan pasien dapat dipercaya.

Status Internus

Keadaan Umum:
1. Kesadaran : Kompos mentis
2. Tekanan Darah : 128/76 mmHg
3. Nadi : 81x/menit
4. RR : 20x/menit
5. Temp : 37,10c
Sistem kardiovaskular : tidak ada kelainan
Sistem respirasi : tidak ada gangguan
Sistem urogenital : tidak ada gangguan
Sistem gastrointestinal : tidak ada gangguan
Ekstrapiramidal sindrom : (-)
- Kepala : normosefali, conj. palpebra anemis (-/-)
sklera ikterik (-)
- Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)

4
 - Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

A. Status Neurologikus
GCS: 15
E : Membuka mata spontan (4)
V : Orientasi waktu dan tempat baik (5)
M : Gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot
5 5 n N
5 5 n N
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-
), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Berdasarkan wawancara dengan penderita, laki-laki berusia 38 tahun,

beragama islam dengan pendidikan terakhir S1 bekerja sebagai perawat di sebuah
rumah sakit di Palembang. Penderita datang sendiri bersama istri dan anaknya
Penderita mengeluh sudah tidak tahan lagi dengan bisikan yang datang.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
berambut pendek hitam dan berpakaian rapi menggunakan kaos, celana panjang
jeans, memakai sandal sepatu. Selama pemeriksaan, penderita kooperatif, eutimik.
Kontak mata penderita dengan pemeriksa ada, adekuat.
Suasana mood penderita didapatkan tampak eutimik dengan afek stabil.
Penderita tampak serasi dimana irama emosional sesuai dengan gagasan, pikiran
dan pembicaraanya. Empati bisa diraba rasakan. Selama pembicaraan penderita
tampak Gaya bicara lancar. Tampak gangguan persepsi berupa halusinasi

5
auditorik. Proses dan bentuk pikiran pada penderita produktivitas produktif,
kontinuitas baik, hendaya berbahasa tidak ada. Ditemukan gangguan pikiran pada
penderita berupa waham curiga. Dalam penilaian realitas pada penderita
terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, derajat 6 yaitu sadar
sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam dirinya lah yang mendasari gejala-
gejala tersebut.

Formulasi Diagnostik
Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan
kejiwaan serta pasien bahaya mencederai dirinya sendiri. Dengan demikian
dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan.
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan pada
penderita. Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan
adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini.
Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 – F09) dapat disingkirkan.
Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat
perokok. Serta diketahui penderita tidak pernah minum-minuman beralkohol
serta penderita dinilai tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga
kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 – F19) juga dapat
disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi auditorik.
Pada penderita ditemukan berbagai gejala utama yaitu gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan waham curiga. Secara
pedoman diagnostic, pasien ini masuk kedalam F20 Skizofrenia. Waham terlihat
begitu menonjol, maka dapat ditentukan subtipe dari Skizofrenia, yaitu paranoid
(F20.0).

6
 Pada diagnosis multiaksial aksis II pasien cenderung menghindar setiap
mendapatkan masalah, maka dapat ditarik kepribadian pasien cenderung
menunjukkan kepribadian cemas menghindar.
Pada aksis III didapatkan penderita tidak mempunyai riwayat penyakit
lainnya.
Pada aksis IV didapatkan bahwa penderita mempunyai masalah di
rumah.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
terendah 20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, karena mempunyai ide bunuh
diri. Tertinggi 80-71.

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
 Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
 Tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan
gangguan jiwa.

B. Psikologik
 Mood : eutimik
 Afek : stabil
 Keserasian : Serasi
 Empati : Bisa dirbarasakan
 Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik.
 Isi pikir : Preokupasi (+) rencana bunuh diri
 RTA : Terganggu
 Tilikan : Derajat 6

VIII. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : bonam
B. Quo ad functionam : bonam
C. Quo ad sanasionam : bonam

7
 Diagnosis Multiaksial
Axis I : skizofrenia paranoid
Axis II : kepribadian cenderung cemas menghindar
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : stresor ada masalah di rumah
Axis V : GAF scale terendah saat ada ide bunuh diri 20-11, saat MRS 50-
41, tertinggi 80-71

Terapi
Psikofarmaka : Risperidon 2x2 mg sehari
Psikoterapi : memberikan anjuran kepada pasien agar selalu bercerita kepada
istri jika mengalami suatu masalah yang dirasa memerlukan bantuan orang lain.
Lalu menjelaskan kepada istri untuk mendukung suami agar dapat menyelesaikan
masalah bersama-sama dan membangun kepercayaan suami terhadap orang-orang
disekitarnya juga.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

XIV. DISKUSI
Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik. Selama wawancara
psikiatri, terdapat kontak yang baik dari penderita, sikap penderita kooperatif,
ekspresi wajah eutimik, artikulasi jelas, dan volume suara rendah, pandangan

8
adekuat terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak berbicara. Ada riwayat
episode psikotik pada masa lampau.
Pada penderita dengan kondisi ini diberikan anti psikotik atipikal golongan
antagonis dopamin serotonin, risperidone dengan dosis 0,02 mg/kgBB, dengan
berat badan penderita sekitar 50 kg, maka bagi penderita diberikan sekitar 1 mg
per oral. Onset kerja obat berkisar sekitar ± 12 jam, maka penderita diberikan 2
x 1 tab 1 mg per hari.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan

yang berasal dari kata yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

“Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin)”. (QS. Yunus : 57)
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat. Intervensi langsung dan dukungan terhadap penderita untuk meningkatkan
rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup
yang baik. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam
menjalani hidup.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-
edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita

9
 serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan
mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga
pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena pasien patuh untuk
kontrol dan minum obat. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi
penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka
akan membantu perbaikan penderita.

Follow Up

Pada tanggal 26 Agustus 2014, bisikan yang didengar os sudah mulai berkurang.
Keadaan umum kompos mentis, tekanan darah 120/80, nadi 87x/ menit,
temperatur tidak dilakukan, RR 19x/menit.
Pada tanggal 2 September 2014, bisikan semakin menghilang dan os
diperbolehkan pulang oleh dokter.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis, W.S. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Presss :

Surabaya. 1994.
2. Kaplan, I. H. and Sadock, J. B. Sinopsis Psikiatri Ilmu Perilaku Psikiatri
Klinis, Edisi Ketujuh. Binarupa Aksara Publisher: Jakarta.
3. Stuart, G. W. dan Sundeen, S. J. Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 3.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998.
4. Olfson, Mark. Treatment Patterns for Schizoaffective Disorder and
Schizophrenia Among Medicaid Patients. Diakses melalui:
www.psychiatryonline.org/data/Journals/
5. American Psychiatric Association. Diagnosis dan Statistical Manual of
Mental disorders (DSM IV TM). American Psychological Association
(APA): Washington DC. 1996.

11