A. Identitas Klien
1. Nama : By. DWM
2. Tempat/Tanggal lahir : Klaten/27 Agustus 2004 Jam 01.25 WIB
3. Nama ayah/Ibu : Tn. Radimo/Ny. Agus Rejeki
4. Pekerjaan ayah : Guru SMK
5. Pendidikan ayah : S1
6. Pekerjaan ibu : Karyawan asuransi
7. Pendidikan ibu : SMA
8. Alamat : Bener, Wonosari, Klaten
9. Agama : Islam
10. Kultur : Jawa
11. No. RM : 1151478
12. Tanggal masuk RS : 11 September 2004
B. Keluhan Utama
Observasi takipnea dan kardiomegali kiriman dari RS Dr. Oen Solo. Bayi wanita lahir dari ibu P 2 A0
dengan umur kehamilan 9 bulan (mundur 2 minggu dari perkiraan). Lahir spontan ditolong oleh
dokter kandungan, bayi langsung menangis. Apgar score 6-8-9, air ketuban hijau keruh, tidak
terjadi KPD, BBL 3650 gram. Mekonium keluar < 24 jam, dengan palatoskisis. Bayi dirawat di
kamar bayi fisiologis selama observasi nafas cepat (> 100 kali/menit), jika bayi menangis tampak
biru, akhirnya dirawat di ruang patologis selama 2 hari. Suhu bayi stabil, menangis kuat, refleks
hisap baik, minum ditetesi dan melalui NGT. Rontgent thorak dengan hasil kardiomegali, terapi yang
diberikan amcillin 2x500 mg, sagestam salep mata 3xgtt I. Karena tidak ada perubahan kondisi bayi
dirujuk ke RS Dr. Sardjito.
Seingat ibu dia mendapatkan obat emineton dan elkana, yang lainnya tidak tahu namanya.
i. Riwayat hospitalisasi
Ibu belum pernah dirawat di RS baik sebelumnya maupun selama hamil.
j. Golongan darah ibu
Ibu mengatakan golongan darahnya B.
k. Pemeriksaan kehamilan/Maternal Screening
Ibu menyatakan tidak melakukan tes skrining khusus untuk mengetahui adanya penyakit.
2. Natal
a. Awal persalinan
Ibu menyatakan mulai merasa kenceng-kenceng sekitar pukul 17.00 WIB, ketika dibawa ke
RB pukul 18.00 WIB sudah pembukaaan 2.
b. Lama persalinan
Mulai pukul 18.00 s/d 01.25 WI (7 jam 25 menit).
c. Komplikasi
Tidak mengalami komplikasi persalinan.
d. Terapi yang diberikan
Tidak diketahui, ibu mengatakan tidak tahu.
e. Cara melahirkan
Bayi dilahirkan pervaginam, spontan.
f. Tempat melahirkan
Bayi dilahirkan di rumah bersalin ditolong oleh dokter kandungan.
3. Postnatal
a. Usaha nafas
Bayi bernafas tanpa bantuan, langsung menangis spontan.
b. Kebutuhan resusitasi
1). Jenis dan lamanya
Bayi tidak mendapatkan resusitasi.
2). Apgar skor
Menit 1 apgar skor 6 (asfiksia ringan-sedang).
Menit 5 apgar skor 8 (normal).
Menit 10 apgar skor 9 (normal).
c. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus
Bayi mendapatkan amcillin 2 x 500 mg dan sagestam salep mata 3 x gtt I.
d. Interaksi orang tua dan bayi
1). Kualitas
Selama dirawat di RS interaksi baik, kedua orang tua secara rutin menemui bayinya
terutama ibu untuk memberikan ASI, bayi dipegang, dimasasse, kadang-kadang
digendong, dibersihkan, diajak bicara. Tetapi ekspresi wajah ibu tampak tegang ketika
menemui anaknya dan gelisah ketika diminta mencoba memberikan minum pada
anaknya. Juga tampak gugup ketika menggendong anaknya.
2). Lamanya
Bayi sering ditemui terutama setiap pemberian ASI (pagi, siang, sore, malam) dan juga
waktu lain diluar jam pemberian ASI.
e. Trauma lahir
Tidak terdapat tanda-tanda trauma lahir.
f. Narkosis
Bayi tidak mengalami narkosis
g. Keluarnya urin/bab
Mekonium keluar < 24 jam, disertai bak.
h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
3
Bayi mengalami palatoskisis sehingga harus dirawat terpisah dengan ibunya, bayi tidak
diteteki tapi pemberian minum melalui ditetesi pada mulut dan pemasangan NGT. Selama
observasi bayi mengalami takipnea dan gambaran kardiomegali. Refleks menghisap
lemah.
D. Riwayat Keluarga
Menurut ibu tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa baik dari pihak ibu
maupun dari pihak ayah, juga tidak ada riwayat penyakit keturunan atau penyakit kronis.
Genogram
hs ? hs ? hs ? hs ?
hs 35 th hs 29th hs 25 th hs 20 th hs 32 th hs 29 th hs 25 th hs 22 th
hs 5 th 1bl 7 hr
Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan
: Klien : Tinggal serumah
hs : Hidup sehat ? : Umur tidak diketahui
E. Riwayat Sosial
1. Sistem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi
Jika ada masalah dalam keluarga, selalu minta bantuan dan dukungan dari orang tua dan
saudaranya baik dari pihak ayah maupun dari pihak ibu. Selama anak dirawat di RS ibu mertua
membantu merawat anak pertamanya di rumah.
2. Hubungan orang tua dan bayi
Tindakan Ibu Ayah
Menyentuh Ya Tidak
Memeluk Ya Tidak
Berbicara Ya Tidak
Berkunjung Ya Ya
Kontak mata Ya Ya
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Spontan Lengkap
4. Lingkungan rumah
Ibu menyatakan rumah milik sendiri, bangunan sudah permanen, hanya ditempati oleh
keluarganya (keluarga inti). Memiliki WC sendiri di dalam rumah dengan sumber air PAM,
sumber penerangan malam hari listrik, ventilasi cukup, sinar matahari dapat masuk rumah,
kondisi rumah terang, dan setiap hari dibersihkan. Rumah berada di tepi jalan raya dan
berdekatan dengan tetangga lainnya, di dekat rumah terdapat rumah sakit bersalin.
5. Masalah sosial yang penting
Ibu merasa tidak ada masalah sosial yang cukup mengganggu, hanya merasa heran kenapa
anak pertamanya baik-baik saja tapi anak kedua ini mengalami palatoskisis. Ibu juga tampak
4
sering bingung dan mengatakan kecemasannya akan kondisi anaknya dan bagaimana nanti di
rumah. Kedua orang tua berharap ingin segera membawa anaknya pulang ke rumah.
Tanggal 27-09-2004
WBC 12.77 (N 10-26) MCV 86.2 ( 96-116)
Neut 3.95 ( 5-13) MCH 26.7 (N 24-34)
Lym 7.46 (N 3.5-8.5) MCHC 30.9 (N 30-35)
Mono 0.82 (N 0.5-1.5) PLT 283 (N 150-450)
Eo 0.50 (N 0.1-2.5) PDW 13.3 (N 11.5-17.5)
RBC 5.66 (N 4-6) MPV 10.6 ( 5.3-8.7)
Hb 15.1 (N 13.5-19.5) HCT 48.8 (N 44-64)
Sediaan apus darah tepi: Eritrosit: normositik hipokromik; lekosit: jumlah cukup, granula
toksik netrofil, limfosit atipik; trombosit: jumlah cukup, merata, trombosit besar. Kesan:
Gambaran proses inflamasi.
9. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 11-09-2004
EKG: Sinus takikardia
Foto thorak: Kardiomegali, corakan bronkovaskuler normal.
Tanggal 04-10-2004
Foto thoraks: Bronkopneumonia dekstra membaik.
10. Lain-lain
Bayi mendapatkan program fisioterapi dada sejak 17-09-2004 (sampai sekarang sudah 12 kali).
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a). Kesadaran
PCS E4 M6 A5 (compos mentis)
b). Tanda-tanda vital
Nadi: 144 kali/menit, Suhu; 36,6 oC, RR: 60 kali/menit, TD: -
Saat Lahir Saat Ini
Berat badan 3650 gr 3700 gr
Panjang badan 49 cm 54 cm
Lingkar kepala 35 cm 36 cm
Lingkar dada 34 cm 37 cm
Lingkar perut - 38 cm
Lingkar lengan atas 13 cm 16 cm
2. Refleks
Refleks moro baik, menggenggam baik, menghisap lemah.
3. Tonus/aktivitas
Bayi tampak aktif, dapat menangis keras.
4. Kepala/leher
a). Fontanel anterior: datar.
b). Sutura sagitalis: tepat menyambung.
c). Gambaran wajah: simetris
6
11. Ekstremitas
a). Semua ekstremitas gerak, ROM maksimal.
b). Ekstremitas atas dan bawah simetris, pada tangan kanan terpasang jalur iv unutk injeksi.
12. Umbilikus
Normal, tidak terdapat inflamasi dan tidaka ada pengeluaran cairan.
13. Genital
Perempuan normal.
14. Anus
Paten.
15. Spina
Normal.
16. Kulit
a). Warna kemerahan (pink).
b). Tidak tampak adanya iritasi atau perlukaan.
c). Tidak ada tanda lahir.
17. Suhu
a). Lingkungan: bayi diletakkan bersama bayi yang lain di dalam boks terbuka, dalam ruangan
terpasang pendingin sehingga dilakukan pengaturan suhu.
b). Suhu kulit: 36.6 oC pengukura aksilla.
7
18. Komentar
Bayi mengalami palatoskisis dan didiagnosa menderita bronkopneumonia dengan tanda dan
gejala penumpukan sekresi pada jalan nafas. Selain hal tersebut bayi dalam keadaan baik dan
normal.
ANALISA DATA