ASUHAN KEPERAWATAN PADA .........

DENGAN GANGGUAN SISTEM…………………………

…………..........................................................................................
DI RUANG ................................. RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :
Jam :
a. Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Suku Bangsa : …………………………………………………………………………
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………………
NO CM : …………………………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………………………

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Klien: ………………………………………………………………………...
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit sekarang

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit keluarga

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Nutrisi Metabolik
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet Khusus
Kesulitan Menelan
Nafsu Makan
Keluhan
2 Pola Minum
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Pantangan

c. Pola Eliminasi
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1 BAB
Frekuensi
Warna
Masalah
2 BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Masalah
d. Pola Aktifitas Sehari-hari
Sehat Selama dirawat
No Jenis
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja
8. Memasak
9. Naik tangga
10. Pemeliharaan rumah
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara
Bahasa
Kemampuan membaca
Tingkat ansietas
Kemampuan Berinteraksi
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

f. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum dirawat Selama Dirawat
1. Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
2. Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan
 g. Pola Konsep Diri
Konsep Diri : …………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………
Ideal Diri : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Harga Diri : …………………………………………………………………………
Identitas Diri : …………………………………………………………………………
Peran Diri : …………………………………………………………………………

h. Pola Peran dan Hubungan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

i. Pola Reproduksi dan seksual

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

j. Pola Pertahanan Diri atau Koping

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

k. Pola Keyakinan dan Nilai

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
 □ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................
Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi
□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................
Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah
□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............
Tanda vital
Tekanan darah : ..................mmHg
Suhu : ..................ºC
Nadi : ..................X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : □ Reguler/ □ Ireguler ,

Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR..............X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu □ Takipneu □ Hiperventilasi
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot □ Ataksia
Keluhan yang dirasakan :
…………………………………………………………………………………………………….
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : .............................
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor (□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahaya redup
□ Reaksi lambat □ Midriasis
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - )
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask, □
RM
□ NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman, □ Pecah2,
□ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □ Ada lesi,
□ Perdarahan
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal
Keluhan yang dirasakan : ......................................................................................

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : ...................................................................................................
Fungsi Saraf Cranial
I. Olfaktorius : Respon dan interpretasi bau ( + / - ),
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
II. Optikus : Ketajaman visual dan lapang pandang ( + / - ),
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
III. Okulomotor : Pergerakan mata ekstraokular, elevasi kelopak mata, kontriksi pupil, bentuk
lensa
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
IV. Troklearis : Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam,
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
V. Trigeminalis : Sensasi pada wajah, kulit kepala, kornea, dan membran mukosa oral serta
pergerakan rahang untuk mengunyah,
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
VI. Abdusens : Pergerakan mata ke lateral
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
VII. Fasialis : Rasa pada 2/3 anterior lidah, pergerakan wajah, penutupan mata, pergerakan
bibir saat bicara
Alat ukur : ............................................................................................................................
Hasil : ...................................................................................................................................
VIII. Vestibulokoklear : Pendengaran (Keseimbangan)
Alat ukur : ..........................................................................................................................
Hasil : .................................................................................................................................
IX. Glassofaringeus : Rasa pada 1/3 posterior lidah, refleks tersedak faring, sensasi dari
gendang telinga dan saluran telinga, menelan dan otot – otot fonasi pada laring
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
X. Vagus : Sensasi dari faring, visera, badan karotis, dan sinus karotis
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
XI. Assesorius Spinal : Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur : .............................................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................................................
XII. Hipoglossus : Pergerakan lidah saat bicara, artikulasi suara, dan menelan, Pergerakan
otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur : ............................................................................................................................
Hasil : ...................................................................................................................................
Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi □ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta...............
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □ pigeon chest □
funnel chest
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan □ dullness
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )

Jantung
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba (□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : ...........................................................................................................

Abdomen
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................) □ tidak
Luka/lesi : ada / tidak
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya...............)
Ginjal : □ teraba □ tidak
Perkusi : □ Timpani □ Pekak
Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes ( + / - )
Undulasi (+/-)

Genitalia
Genitalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ), Benjolan ( + / -)
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( +
/-)
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ), Benjolan ( + ./ - ), Cairan...............
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum ...................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimal Mass/Nodularyti
( + / - ), Epididimistis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genitalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ),
Peradangan ( +/ - ), Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ), Perdarahan ( + / - ),
perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / -)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
Deformitas : ada tidak
Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )
Oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Krepitasi : ada tidak
Skala Kekuatan .......................................................................
 Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan
obeservasi atau palpasi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya kelelahan otot
(Kekuatan otot normal)
Nyeri tekan : ada tidak

Integumen
Inspeksi
Warna kulit :
Lesi/luka :
Palpasi
Akral :
Turgor kulit :
Tekstur :

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

 Radiologi

Dan lain-lain

5. Therapy
Obat yang Jenis Golongan Frekuensi Cara
No Dosis Obat
diberikan Obat Pemberian Pemberian
B. ANALISA DATA
No Tanggal Symptom Etiologi Problem
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
D. NURSING CARE PLANNING
NO NIC
TGL/JAM NOC
DP
E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

F. EVALUASI

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF